LAPORAN KASUS

VERTIGO E.C. SUBDURAL HYGROMA

FELIX HARTANTO
030.10.104

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Misan
Umur
: 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan
: SLTA
Alamat
: Kembangan Utara No. 102
A, Jakarta Barat
Tanggal masuk : 6 Januari 2015
Nomor RM
: 12.41.98
Ruang rawat
: P. Numfor kelas III

KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala berputar sejak 1 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
OS mengeluhkan nyeri kepala berputar sejak 1 bulan yang

lalu, post jatuh dari motor Tidak ingat posisi saat jatuh
dan bagian mana yang terkena lebih dulu.
Nyeri dirasakan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat

tidak dapat duduk ataupun berdiri.

OS mengatakan tidak pernah muntah sejak kecelakaan

tersebut. Kejang dan demam juga disangkal.

Mata kiri menjadi tidak bisa dibuka sejak kecelakaan sejak 1

bulan yang lalu.

Tidak terdapat gangguan BAB dan BAK.

Setelah kecelakaan, OS sempat dirawat di

RS Pelni selama +/- 2 minggu dan

dilakukan operasi ORIF pada clavicula kiri
OS.
Hasil CT Scan kepala pada tanggal 1

Desember 2014 di RS Pelni menyatakan

bahwa terdapat subdural hematoma
Pasien dipulangkan dari RS Pelni tetapi
keluhan nyeri kepala tetap ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

OS tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
OS menyangkal adanya riwayat DM,

hipertensi, asma, penyakit jantung, dan

alergi.

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak terdapat riwayat penyakit DM, hipertensi,
asma, dan alergi pada keluarga OS.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

OS merupakan seorang tukang ojek yang

sudah berkeluarga dan mempunyai

seorang anak (sudah kuliah).
OS menggunakan asuransi BPJS.

STATUS GENERALIS
Kesadaran

: GCS 15 (E4V5M6)
compos mentis
Tekanan darah : 110/70
Nadi
: 90x / menit
Pernafasan
: 26x / menit,
abdominotorakal
Suhu
: 36,70 C

Kepala : Normosefali
Leher

Jantung

: Pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-),

KGB tidak teraba membesar
: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-,

wheezing
-/-

Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-),

hepar
Ekstremitas

dan lien tidak teraba

: dbn

STATUS NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk

: (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque
: (-)
Kernig : (-)

Kepala :
Bentuk : normosefali
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
Simetri : (+)

Leher :
Sikap: Normal, kaku (-)
Pergerakan : Baik

Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)
Disartria : (-)

N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan

Subjektif
:
Dengan beban :

N. II (Optikus)
Tajam penglihatan : baik / kabur
Lapang penglihatan : luas / menyempit
Melihat warna : baik / baik
Penglihatan ganda : (-) / (-)

N. III (Okulomotorius)
Sela mata : 2 cm / Pergerakan mata

: (+) / terhambat

(ke dalam)
Strabismus
: (-) / (-)
Nistagmus : (-) / (-)
Eksoftalmus : (-) / (-)
Pupil
Besarnya

: 3 mm / 1 cm (anisokor)
Bentuknya
: bulat / bulat

Refleks cahaya : RCL (+) / << , RCTL (+) / <<

Melihat kembar : (-) / (-)

N. IV (Troklearis)
Pergerakan mata : (+) / terhambat
(ke bawah dalam)
Sikap bulbus :
Melihat kembar : (-) / (-)

N. V (Trigeminus)
Membuka mulut : (+) / (+)
Mengunyah : (+) / (+)
Menggigit : (+) / (+)
Refleks kornea : (+) / (+)
Sensibilitas muka : dbn / dbn

N. VI (Abducens)
Pergerakan mata : (+) / (+)
(ke lateral)
Sikap bulbus :
Melihat kembar : (-) / (-)

N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi : (+) / (+)
Menutup mata
: (+) / (+)
Memperlihatkan gigi
: (+) / (+)
Perasaan lidah (2/3 depan)
: tidak dilakukan
Hiperakusis : (-) / (-)

N. VIII (Vestibulokoklearis)
Detik arloji
:
Suara berisik
: (+) / (+)
Tes Swabach
: tidak dilakukan
Tes Rinne
: tidak dilakukan
Tes Weber
: tidak dilakukan

N. IX (Glosofaringeus) tidak dilakukan

Perasaan lidah (1/3 belakang) :
Sensibilitas faring
:

N. X (Vagus)
Arkus faring
: Simetris
Berbicara
: Baik
Menelan
: Baik, tersedak (-)
Nadi
:
Refleks Okulokardiak : tidak dilakukan

N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : (+)
Memalingkan kepala : (+)

N. XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah : baik ke segala arah
Tremor lidah
: (-)
Artikulasi
: baik

Badan
Respirasi
: Simetris
Gerak kolumna vertebralis :
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu

: (+) / (+)
: (+) / (+)
: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

Anggota gerak atas

Motorik
Pergerakan : baik / baik
Kekuatan : 5 / 5
Trof : normotrof / normotrof
Tonus
: normotrof / normotrof

Refleks fisiologis
Biseps : (+) / (+)
Triseps : (+) / (+)
Radius : tidak dilakukan
Ulna : tidak dilakukan

Refleks patologis
Hoffman Tromner : (-) / (-)
Sensibilitas
Taktil
: (+) / (+)
Nyeri
: (+) / (+)
Suhu
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik: tidak dilakukan

Angota gerak bawah

Motorik
Pergerakan
: baik / baik
Kekuatan
:5/5
Trof
: normotrof / normotrof
Tonus
: normotonus / normotonus

Refleks fisiologis
Patella
: (+) / (+)
Achilles
: (+) / (+)

Refleks patologis
Babinski
: (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Mendei : (-) / (-)
Bechterew : (-) / (-)
Rossolimo : (-) / (-)
Klonus
Paha : (-) / (-)
Kaki : (-) / (-)

Sensibilitas
Taktil
: (+) / (+)
Nyeri
: (+) / (+)
Suhu
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik: tidak dilakukan

Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan

Cara berjalan :
Tes Romberg :
Disdiadokinesia :
Ataksia :
Rebound Phenomenon :
Dismetri
:

Gerak abnormal
Tremor : (-) / (-)
Athetose : (-) / (-)
Mioklonik : (-) / (-)
Chorea : (-) / (-)

Alat vegetative
Miksi
Defekasi

: baik

: baik
Refleks anal
: tidak dilakukan
Refleks kremaster
: tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus
: tidak dilakukan

Laseque

: (-)
Patrick
: (-)
Kontra Patrick
: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
6/1/15

7/1/15

17/1/15

18/1/15

19/1/15

Hemoglobin

11,0

10,8

10,4

10,7

Hematokrit

32

34

31

32

Trombosit

335.000

254.000

299.000

321.000

Leukosit

7.100

6.600

12.100

14.400

Ureum

35

32

46

Kreatinin

1,2

1,2

1,2

CT Scan (tanggal 1 Desember 2014)

CT Scan (tanggal 13 Januari 2015)

DIAGNOSIS
Diagnosa klinis : vertigo + gangguan

penglihatan mata sinistra

Diagnosa etiologis : trauma
Diagnosa topis : subdural
Diagnosa patologis : subdural hematoma

TREATMENT
Inj. Neulin 2 x 500 mg
Betahistine 3 x 1
Dramamine 3 x 1
Drip Neurobion 5000 1 x 1
Pro MRI kepala

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad malam
Ad sanationam : ad bonam

6 Januari 2015 ( hari perawatan ke 1)

7 Januari 2015 ( hari perawatan ke 2)

Mata kiri tidak dapat membuka

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

Mata kiri tidak dapat membuka

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

RCL +/<< ; RCTL + / <<

RCL +/<< ; RCTL + / <<

Nyeri kepala berputar (+)

Nyeri kepala berputar (+)

Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak

bola mata ke arah medial

bola mata ke arah medial

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

TRM : (-)

LNK : parese N. III totalis

LNK : parese N. III totalis

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Etiologi : trauma

Etiologi : trauma

Topis : subdural

Topis : subdural

Patologis : subdural hematom

Patologis : subdural hematom

Inj. Neulin 2 x 500 mg

Betahistine 3 x 1

Betahistine 3 x 1

Dramamine 3 x 1

Dramamine 3 x 1

Drip Neurobion 5000 1 x 1

Drip Neurobion 5000 1 x 1

Pro MRI kepala

Pro MRI kepala

Konsul mata

8 Januari 2015 ( hari perawatan ke 3)

9 Januari 2015 ( hari perawatan ke 4)

Nyeri kepala berputar (+)

Nyeri kepala berputar (+)

Mata kiri tidak dapat membuka

Mata kiri tidak dapat membuka

BAB (-) sejak 3 hari

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

RCL +/<< ; RCTL + / <<

RCL +/<< ; RCTL + / <<

Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak

bola mata ke arah medial

bola mata ke arah medial

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

TRM : (-)

LNK : parese N. III totalis

LNK : parese N. III totalis

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Etiologi : trauma

Etiologi : trauma

Topis : subdural

Topis : subdural

Patologis : subdural hematom

Patologis : subdural hematom

Betahistine 3 x 1

Betahistine 3 x 1

Dramamine 3 x 1

Dramamine 3 x 1

Drip Neurobion 5000 1 x 1

Drip Neurobion 5000 1 x 1

Pro MRI kepala

Pro MRI kepala tidak dapat dilakukan karena

terdapat pen pada clavicula kiri

S
O

10 Januari 2015 ( hari perawatan ke 5)

11 Januari 2015 ( hari perawatan ke 6)

Nyeri kepala berputar (+) terasa seperti melayang

Nyeri kepala berputar (+)

Mata kiri tidak dapat membuka

Mata kiri tidak dapat membuka

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

RCL +/<< ; RCTL + / <<

RCL +/<< ; RCTL + / <<

Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak

bola mata ke arah medial

bola mata ke arah medial

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

TRM : (-)

LNK : parese N. III totalis

LNK : parese N. III totalis

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Etiologi : trauma

Etiologi : trauma

Topis : subdural

Topis : subdural

Patologis : subdural hematom

Patologis : subdural hematom

As. Mefenamat 3 x 500 mg

As. Mefenamat 3 x 500 mg

Betahistine 3 x 1

Betahistine 3 x 1

12 Januari 2015 ( hari perawatan ke 7)

13 Januari 2015 ( hari perawatan ke 8)

Nyeri kepala berputar (+)

Nyeri kepala berputar (+)

Mata kiri tidak dapat membuka

Mata kiri tidak dapat membuka

Hidung tersumbat

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

RCL +/<< ; RCTL + / <<

RCL +/<< ; RCTL + / <<

Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak

bola mata ke arah medial

bola mata ke arah medial

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

TRM : (-)

LNK : parese N. III totalis

LNK : parese N. III totalis

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Etiologi : trauma

Etiologi : trauma

Topis : subdural

Topis : subdural

Patologis : subdural hematom

Patologis : subdural hematom

As. Mefenamat 3 x 500 mg

As. Mefenamat 3 x 500 mg

Betahistine 3 x 1

Betahistine 3 x 1

Tramadol 3 x 100 mg

Tramadol 3 x 100 mg

Ondansentron 3 x 1

Ondansentron 3 x 1

Pro CT Scan kepala ulang

14 Januari 2015 ( hari perawatan ke 9)

15 Januari 2015 ( hari perawatan ke 10)

Mata kiri tidak dapat membuka

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

Mata kiri tidak dapat membuka

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

RCL +/<< ; RCTL + / <<

RCL +/<< ; RCTL + / <<

Nyeri kepala berputar (+)

Nyeri kepala berputar (+)

Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak

bola mata ke arah medial

bola mata ke arah medial

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

TRM : (-)

LNK : parese N. III totalis

LNK : parese N. III totalis

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Etiologi : trauma

Etiologi : trauma

Topis : subdural

Topis : subdural

Patologis : subdural hematom

Patologis : subdural hematom

As. Mefenamat 3 x 500 mg

As. Mefenamat 3 x 500 mg

Betahistine 3 x 1

Betahistine 3 x 1

Tramadol 3 x 100 mg

Tramadol 3 x 100 mg

Ondansentron 3 x 1

Ondansentron 3 x 1

Menunggu hasil CT Scan kepala ulang

Menunggu hasil CT Scan kepala ulang

16 Januari 2015 ( hari perawatan ke 11)

17 Januari 2015 ( hari perawatan ke 12)

Mata kiri tidak dapat membuka

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

Mata kiri tidak dapat membuka

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

RCL +/<< ; RCTL + / <<

RCL +/<< ; RCTL + / <<

Nyeri kepala berputar (+)

Nyeri kepala berputar (+)

Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak

bola mata ke arah medial

bola mata ke arah medial

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

TRM : (-)

LNK : parese N. III totalis

LNK : parese N. III totalis

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Etiologi : trauma

Etiologi : trauma

Topis : subdural

Topis : subdural

Patologis : subdural higroma

Patologis : subdural higroma

As. Mefenamat 3 x 500 mg

As. Mefenamat 3 x 500 mg

Betahistine 3 x 1

Betahistine 3 x 1

Tramadol 3 x 100 mg

Tramadol 3 x 100 mg

Ondansentron 3 x 1

Ondansentron 3 x 1

Hasil CT Scan kepala ulang : Subdural hygroma

Pro Op. Kraniotomi konsul jantung, anestesi,

yang meluas dibanding CT scan sebelumnya

dan penyakit dalam

Konsul bedah saraf

18 Januari 2015 ( hari perawatan ke 13)

19 Januari 2015 ( hari perawatan ke 14) ICU

craniotomy
S

Post craniotomy H+1

Nyeri kepala (+) berkurang

Mata kiri tidak dapat membuka

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm
RCL +/<< ; RCTL + / <<
Palpebra sinistra tidak dapat diangkat + hambatan gerak bola mata ke arah
medial
R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)
R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)
Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)
Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)
TRM : (-)
LNK : parese N. III totalis

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan mata kiri

Etiologi : trauma
Topis : subdural
Patologis : subdural higroma

Instruksi post operative :

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram

Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul

Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul

Transamin 3 x 500 mg

Transamin 3 x 500 mg

Inj. Vit. K 3 x 1 ampul

Inj. Vit. K 3 x 1 ampul

Citikoline 2 x 500 mg

Citikoline 2 x 500 mg

Gentamisin 1 x 320 mg

Gentamisin 1 x 320 mg

Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul

Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul

TERIMA KASIH