I.

Keterangan Umum
Nama

: Ny. M. A.

Usia

: 57 tahun

Alamat

: Bandung

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Guru Sekolah

Agama

: Islam

Tanggal pemeriksaan

: 5 Mei 2011

II. Anamnesis
Keluhan utama

: Keluar lendir dari hidung

Anamnesa khusus

Sejak + 3 hari SMRS, pasien mengeluh hidung kanan dan kiri

sering keluar lendir. Lendir yang keluar jernih, encer dari hidung yang
sering dan tidak berbau. Keluhan disertai hidung tersumbat, bersinbersin, rasa gatal pada kedua hidung dan di bawah kelopak mata.
(pathogenesis)
Keluhan hilang timbul dan dirasakan terutama pada pagi hari atau
ketika udara dingin. 2 hari yang lalu, pasien mengaku mengakui
mengemas rumah dan menjemur bantal serta selimut yang berdebu.
Penderita juga sering merasa ada dahak yang mengalir dari hidung ke
tenggorokan (Post nasal drip pathophysiology). Keluhan tidak disertai
panas, mata merah dan terasa gatal.
Riwayat sering pilek yang hilang timbul dan riwayat sering bersin
diakui sejak penderita usia remaja. Riwayat penyakit asma pada
keluarga ada yaitu nenek penderita. Pasien mempunyai riwayat alergi
terhadap debu, serta tidak kuat di ruangan berAC. Riwayat gangguan
pendengaran, keluar cairan dari telinga dan nyeri telinga disangkal.
Riwayat nyeri menelan tidak ada. Penderita kadang sulit tidur dan sulit
berkonsentrasi dalam pekerjaannya akibat keluhan-keluhannya. Pasien

adalah pasien kontrol di poliklinik dan ini merupakan kali ke-3 datang
untuk mendapat pengobatan

III. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum
Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah
Nadi

: 140/80mmHg

: 88x/mnt,

Respirasi

: 24x/m,

Suhu

: afebris

Status Generalis
Kepala

: Mata : - konjungtiva tidak anemis

- sklera tidak ikterik

Leher

: JVP tidak meningkat

KGB tidak teraba membesar.

Thorak

: Bentuk dan gerak simetris

Pulmo : sonor, VBS kiri=kanan
Cor

Abdomen

: bunyi jantung murni reguler

: Datar, lembut
Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat

Deformitas (-)
Neurologis : Refleks fisiologis +/+
Refleks patologis -/-

Status Lokalis

a) Telinga
Bagian

Auris

Kelainan

Dextra
-

Sinistra
-

Radang & tumor

Trauma
Kongenital

Radang & tumor

Retroaurikul

Trauma
Edema

Hiperemis

Nyeri tekan

Sikatriks

Fistula

Canalis

Fluktuasi
Kongenital

Acustikus

Kulit

Externa

Sekret

Tenang

Tenang

Preaurikula

Aurikula

Kongenital

Serumen
Edema
Jaringan
Membrana

granulasi
Warna

Timpani

Intak

Putih keabuan
Intak

Refleks cahaya

Putih keabuan
Intak
+

b) Hidung
Pemeriksaan

Nasal
Dextra
Dalam batas

Sinistra
Dalam batas

ukuran
Mukosa

normal
Hiperemis

normal
Hiperemis

Sekret

Krusta

Eutrofi (batas)

eutrofi

Keadaan

Bentuk &

Luar
Rhinoskopi
Anterior

Concha Inferior
Septum deviasi

Tidak ada deviasi

Polip

(hidrofik)/tumor

Tenang

Tenang

Pasase udara

Rhinoskopi

Mukosa

Posterior

Choana

Terbuka

Sekret
Torus Tubarius
Fossa
Rosenmuller

Tenang

Tenang

Tenang

Tenang

- Transiluminasi (kuadran)
-definisi 1 2 3 4
c) Mulut dan Orofaring
Bagian
Mulut

Kelainan
Mukosa

Keterangan
Tenang

mulut

Bersih, basah, gerakan normal ke

Lidah

segala arah

Palatum

Tenang

molle

Caries (-)

Gigi geligi

Simetris

Uvula
Tonsil

Faring

Halitosis
Mukosa

Tenang

Besar

T1- T1

Kripta

Tidak melebar

Detritus

(-/-)

Perlengketan

(-/-)

Mukosa

Tenang

Granula

Tidak ada

Post nasal

drip

d) Laring (Laringoskopi indirek)

Laring

Epiglotis

Tenang, massa (-)

Kartilago

Tenang, massa (-)

aritenoid

Tenang, massa (-)

Plika ariepiglotis

Tenang, massa (-)

Plika vestibularis

Tenang, massa (-)

Plika vokalis

Terbuka cukup lebar

e) Maxillofacial : Simetris, parese Nervus cranialis (-)

Nyeri tekan pada pipi (+/+)

f) Leher

: KGB tidak teraba membesar

g) Pemeriksaan khusus:
Tes Pendengaran
Tes Suara
Tes Rhinne
Tes Weber

Bisa mendengar bisikan

+/+
Tidak ada lateralisasi

Kesan:
Pendengaran normal pada kedua telinga.
IV. Pemeriksaan penunjang
Nasoendoskopi
-

Concha inferior

: mukosa livid +/+ (pathogenesis), polipoid +/

+, hipertrofi +/+
-

Septum nasal

Nasofaring

: deviasi (-), spur +/+

: mucosa tenang, massa (-), adenoid (-), PND

(-)
-

Concha media

: mucosa livid +/+, eutrofia +/+

Meatus media

: terbuka sempit +/+, sekret -/-

Bulla ethmoid

: -/-

Processus uncinatus

Concha superior : sdn/sdn

: -/-

Recessus sfenoethmoidalis

: sdn/sdn

V. Diagnosis Banding
1. Rhinosinusitis kronis ec susp alergi intermiten moderate severe
2. Rhinitis alergi intermitten moderte severe
VI. Diagnosis kerja
Rhinitis alergi intermitten moderte severe
VI. Usulan Pemeriksaan
1. Roentgen Waters
2. Tes Alergi (Skin Prick Test)
VII. Terapi
A. Umum
1. Bila ada nyeri telinga, nyeri menelan atau sakit kepala hebat
segera periksa ke dokter
2. Menghindari faktor pencetus
B. Khusus
1. Ambroxol l 3x 30 mg
2. Loratadine 1x10 mg
3. Kortikosteroid
4. Decongestant
5. Imunosupresi
6. Operasi dari komplikasi
X. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
6