BEDSITE TEACHING

KETERANGAN UMUM
Nama

: Ny. N

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 48 tahun

Alamat

: Jl. Inggit Garnasih

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Tanggal pemeriksaan

: 26 April 2006

ANAMNESIS
Keluhan utama

: keluar cairan dari telinga kanan

Anamnesa khusus

Sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan adanya cairan
yang keluar dari telinga kanan, hilang timbul, dalam jumlah cukup banyak, berwarna
putih, kental, tidak berbau dan tidak bercampur darah. Keluhan disertai dengan
pendengaran menjadi lebih berkurang, dan telinga kanannya terasa penuh. Keluhan tidak
disertai dengan panas badan, telinga terasa berdenging dan nyeri telinga. Karena
keluhannya penderita lalu berobat ke Puskesmas Pasundan.
Dua minggu sebelum keluhan utama timbul, penderita menderita batuk pilek
tanpa disertai panas badan. Riwayat mengorek-ngorek telinga diakui oleh penderita.
Riwayat kemasukan air, berenang, dan kemasukan benda asing sebelumnya tidak ada.
Riwayat hidung tersumbat dan keluar ingus jernih, encer, tanpa disertai rasa gatal dan
bersin-bersin yang disebabkan alergi tidak ada. Riwayat nyeri menelan disertai nyeri
tenggorokan, nyeri telinga, demam yang berulang disertai tidur mengorok tidak ada.
Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Tidak ada riwayat sering nyeri telinga
apabila demam atau nyeri tenggorokan. Untuk keluhannya saat ini, penderita belum
pernah berobat. Tidak ada nyeri di belakang telinga, bengkak pada belakang telinga,

keluar cairan dari belakang telinga, mulut mencong, penglihatan ganda, pusing berputar,
mual, muntah, kejang, maupun penurunan kesadaran. Tidak ada riwayat demam yang
disertai penurunan berat badan dan keringat malam. Tidak ada riwayat trauma atau
pembedahan pada telinga sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: kesadaran kompos mentis, tampak sakit ringan

Tanda vital

: T : 130/70 mmHg
N : 96 x/menit, regulaer, equal, isi cukup
R : 24 x/menit
S : 36,6c

Status generalis
Kepala

: Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Dada

: Bentuk dan gerak simetris

Pulmo : sonor, VBS kiri = kanan, wheezing -/-, ronkhi -/Cor : BJ S1, S2 murni regular, murmur (-)

Abdomen

: Datar, lembut
BU (+) normal

Ekstremitas

: Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Telinga

Kanan

Kiri

Preaurikuler
- Kelainan kongenital

- Radang dan tumor

- Trauma

- Nyeri tekan tragus

Auris
- Kelainan kongenital

- Radang dan tumor

- Trauma

Retroaurikuler

Kanan

Kiri

- Edema

- Hiperemis

- Nyeri tekan

- Sikatriks

- Kelainan kongenital

- Kulit

Tenang

- Serumen

- Sekret

putih kental, bau (-)

- Edema

Kanalis akustikus eksterna

Tenang

Membran Timpani
- Intak

perforasi sentral

- Warna

- Refleks cahaya

+
jernih
+

Hidung
- Bentuk dan dasar

Normal

Normal

- Mukosa

Tenang

Tenang

- Sekret

- Concha

Eutrofi

Rhinoskopi anterior
Eutrofi

- Septum Deviasi

- Polip tumor

- Pasase udara

Rhinoskopi posterior
- Mukosa

Tenang

Tenang

- Koane

Terbuka

Terbuka

- Sekret

- Torus Tubarius

Tenang

Tenang

- Fossa Rosenmuller

Tenang

Tenang

Mulut dan Orofaring

- Mukosa mulut

: Tenang

- Lidah

: Simetris

- Gigi geligi

: Karies (-), halitosis (-)

- Palatum molle

: dalam batas normal

- Uvula

: di tengah

- Faring

: tidak hiperemis

Tonsil palatina
- Ukuran
- Mukosa
- Kripta

Kanan

Kiri

T1

T1

Tenang
Tidak melebar

- Detritus

Tenang
Tidak melebar
-

- Pilar anterior

Tenang

Tenang

- Pilar posterior

Tenang

Tenang

Maksilo Facial
Bentuk

: Simetris

Parese Nervus Cranialis

: (-)

Leher
- KGB

: Tidak teraba membesar

RESUME
Seorang wanita berusia 48 tahun, datang ke poliklinik THT Puskesmas Pasundan
dengan keluhan utama keluar cairan dari telinga kanan.
Dari anamnesis didapatkan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, os
merasakan otorrhea dari telinga kanan, hilang timbul, berwarna putih kental, berjumlah
cukup banyak, bau(-), darah (-). Keluhan disertai dengan pendengaran menjadi lebih

berkurang, dan telinga kanannya terasa penuh. Penderita lalu berobat ke Puskesmas
Pasundan. Dua minggu sebelum keluhan utama timbul, penderita menderita batuk pilek,
panas badan (-). Riwayat mengorek-ngorek telinga diakui oleh penderita. Penderita baru
pertama kali sakit seperti ini. Untuk keluhannya saat ini, penderita belum pernah berobat.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita kesadaran kompos mentis,
tampak sakit ringan, tanda vital dalam batas normal, status generalis dalam batas normal.
Status lokalis didapatkan CAE AD sekret putih kental tidak berbau, membran timpani
perforasi sentral, reflex cahaya (-). Lain-lain dalam batas normal.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Tes pendengaran

: tes bisik : kesan gangguan dengar sedang

tes suara : kesan gangguan dengar sedang

DIAGNOSIS BANDING

: Otitis Media Supuratif Kronis AD

DIAGNOSIS KERJA

: Otitis Media Supuratif Kronis AD

USUL PEMERIKSAAN

: - Tes kultur dan resistensi

-

BERA

Foto rontgen schuller-stenver

:-

Menjaga kebersihan telinga

PENATALAKSANAAN
Umum

Khusus

Jangan mengorek-ngorek telinga

Jangan sampai kemasukan air

Segera berobat bila batuk pilek

Menjaga daya tahan tubuh

:-

Spooling dengan H2O2

H2O2 3% 3x5 gtt AD

Amoxicillin 3x500 mg po

Kloramfenikol e.d 3x4 gtt AD

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam