BAB I

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTIFIKASI
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Tn. B
: 75 Tahun
: Laki-laki
: Petani
: Islam
: Jl. Olahraga III Dusun IV Seri Tanjung, Tanjung Batu

No. Rekam Medis

MRS Tanggal

Kab. Ogan Ilir

: 873372
: 1 Februari 2015

ANAMNESIS (Autoanamnesis, 2 Februari 2015)

Penderita dirawat dibagian Neurologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang karena pusing berputar sejak tiga jam sebelum masuk rumah
sakit.
Sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh pusing
berputar secara tiba-tiba, terjadi saat penderita sedang bekerja. Penderita
masih sadar. Penderita merasa benda-benda disekitarnya berputar. Pusing
berputar dipengaruhi posisi yang semakin berat ketika miring ke kanan atau
ke kiri dengan posisi telinga di bawah. Pusing berputar berkurang jika
penderita menutup mata. Penderita mengeluh mual dan muntah, muntah
frekuensi 3 kali, isi apa yang dimakan. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat trauma disangkal. Rasa berdenging pada telinga disangkal.
Pandangan ganda disangkal. Kelemahan sesisi tubuh disangkal.
5 tahun yang lalu penderita pernah menderita stroke. Penderita
dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin selama dan pulang dengan
perbaikan. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien tidak
minum obat teratur. Riwayat minum obat antituberkulosis (+) selama 6 bulan
dan telah dinyatakan sembuh. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat
gangguan dan penurunan pendengaran disangkal.
Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
Kesadaran
: GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8 C
Nadi
: 86 kali/menit
1

Pernapasan : 20 kali/menit
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
Kepala
: Normocephali
Mata
: Konjungtiva palpebra anemis (-)
Telinga
: Jejas (-), MAE lapang, sekret (-), membran timpani intak
Jantung
: HR = 86 kali/menit, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising
usus normal
Anggota Gerak: Lihat status neurologikus
Genitalia
: Tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap
Ekspresi Muka
Perhatian
Kontak Psikik

: Kooperatif
: Ada, VAS = 4
: Ada
: Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Normochepali
Ukuran : Normal
Simetris : Simetris
Hematom: (-)
Tumor : (-)
LEHER
Sikap : Lurus
Torticolis: (-)
Kaku kuduk: (-)

Deformitas
: (-)
Fraktur
: (-)
Nyeri fraktur
: (-)
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Pulsasi
: (-)
Deformitas
: (-)
Tumor
: (-)
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran.

Saraf-Saraf Kranial
N. Olfaktorius
Penciuman
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
N. Optikus
Visus
Campus visi

Anopsia

Kanan
Tidak ada kelainan
-

Kiri
Tidak ada kelainan
-

Kanan

Kiri

V.O.D

V.O.S

Tidak ada

Tidak ada

Hemianopsia
Fundus Oculi

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

pemeriksaan

Kanan

Kiri

Diplopia

Tidak ada

Tidak ada

Celah mata
Ptosis
Sikap bola mata

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Strabismus

Tidak ada

Tidak ada

Exophtalmus

Tidak ada

Tidak ada

(-)
Enophtalmus

Tidak ada

Tidak ada

(-)
Deviation conjugae

Tidak ada

Tidak ada

Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Bentuk

Bulat

Bulat

Diameter

3 mm

3 mm

Isokor
Tidak ada

Isokor
Tidak ada

Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada

Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina

N. Occulomotorius,
Trochlearis,
&Abducens
Kelainan mata

Pupil

Isokor/anisokor
Midriasis/miosis
Refleks cahaya
Langsung
Konsensuil
Akomodasi

N. Trigeminus
Motorik
M. masseter
M. temporalis
M. pterygoideus
Trismus
Refleks kornea

Kanan

Kiri

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada
Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada
Tidak ada kelainan

Dahi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Pipi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Dagu
N. Fasialis
Motorik

Tidak ada kelainan

Kanan

Tidak ada kelainan

Kiri

Sensorik

Kerutan dahi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Lagophtalmus
Lipatan nasolabialis
Bentuk muka
Istirahat
Berbicara/bersiul

Tidak ada
Tidak ada kelainan

Tidak ada
Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Sensorik
2/3 depan lidah

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Salivasi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Lakrimasi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Vestibulocochlearis

Tidak ada kelainan

Kiri

Nistagmus
- Arah
- Latensi
N. Glossopharingeus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Otonom

dan N. Vagus
Arcus pharingeus

Kanan

Kiri
Simetris

Uvula
Gangguan menelan

Di tengah
Tidak ada

Suara serak/sengau

Tidak ada

Denyut jantung
Refleks

Tidak ada kelainan

Muntah
Batuk

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Okulokardiak
Sinus karotikus
Sensorik

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

1/3 belakang lidah

Tidak ada kelainan

N. Accessorius
Mengangkat bahu

Kanan

Memutar kepala

N. Hypoglossus
Menjulurkan lidah
Fasikulasi
Atrofi papil
Disatria

Kiri
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri
Tidak ada kelainan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Fungsi Motorik
Lengan
Gerakan
Kekuatan
Tonus

Kanan
Cukup
5
Normal

Kiri
Cukup
5
Normal

Biceps
Triceps
Radius
Ulna
Refleks patologis
Hoffman tromner

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Tungkai
Gerakan

Kanan
Cukup

Kiri
Cukup

Kekuatan

Normal

Normal

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Normal

Normal

Refleks fisiologis

Tonus
Klonus
Paha
Kaki
Refleks fisiologis
KPR

APR
Refleks patologis
Babinsky
Chaddock

Normal

Normal

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Oppenheim

Tidak ada

Tidak ada

Gordon

Tidak ada

Tidak ada

Schaeffer
Rossolimo

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Refleks kulit perut

Atas
Tengah
Bawah
Refleks cremaster
Trofik

Fungsi Sensorik
Normal
Gambar

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif
Miksi
Defekasi
Ereksi

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

Kolumna Vertebralis
Kyphosis
: Tidak ada
Lordosis
: Tidak ada
Gibbus
: Tidak ada
Deformitas
: Tidak ada
Tumor
: Tidak ada
Meningocele
: Tidak ada
Hematoma
: Tidak ada
Nyeri ketok
: Tidak ada
Gejala Rangsang Meningeal
Kaku kuduk
: Tidak ada
Kerniq
: Tidak ada
Lasseque
: Tidak ada
Brudzinsky
Neck
: Tidak ada
Cheek
: Tidak ada
Symphisis
: Tidak ada
Leg I
: Tidak ada
Leg II
: Tidak ada
Gait dan Keseimbangan
Gait
Ataxia
: Belum dapat dinilai
Hemiplegic : Belum dapat dinilai
Scissor
: Belum dapat dinilai

Keseimbangan dan Koordinasi

Romberg : belum dapat dinilai
Dysmetri : jari hidung: negatif
Rebound phenomen: Belum dapat

Propulsion

dinilai
Dysdiadochokinesis

: Belum dapat dinilai

Histeric
: Belum dapat dinilai
Limping
: Belum dapat dinilai
Steppage
: Belum dapat dinilai
Astasia-Abasia: Belum dapat dinilai
Gerakan Abnormal
Tremor
Chorea
Athetosis
Ballismus
Dystoni
Myocloni

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

: Belum dapat

dinilai
Trunk Ataxia: Belum dapat dinilai
Limb Ataxia : Belum dapat dinilai

Fungsi Luhur
Afasia motorik
Afasia sensorik
Apraksia
Agrafia
Alexia
Afasia nominal
IV.

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan Kepala

Kesan
: Atropi cerebri
Rontgen Thoraks

Kesan: Perselubungan di kedua lapang paru

V.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi
Hb
: 11,4 g/dl
Eritrosit
: 3,37 x 106/mm3
Leukosit
:4,8 x 106/mm3
Hematokrit : 34%
Trombosit : 151 x 103/uL
DC
: 0/3/0/60/20/17

Kimia Klinik
Prot. Total
Albumin
Globulin
CK NAC
CK MB
Kolesterol total

: 7,1 g/dL
: 3,5 g/dL
: 3,6 g/dL
: 84 U/L
: 13 U/L
: 148 mg/dL

10

Faal Hemostasis
PT
: 12,6
INR
: 0,96
APTT
: 31,8
Fibrinogen : 367
D-dimer
:0,31

HDL
LDL
Trigliserida
Ureum
As. Urat
Kreatinin

: 65 mg/dL
: 72 mg/Dl
: 43 mg/dL
: 30 mg/dL
: 4,9 mg/dL
: 1,34 mg/dL

Elektrolit
Ca
P
Mg
Na
K
Cl

VI.

: 8,4 mg/dL
: 4,9 mg/dL
: 2,23 meq/L
: 146 meq/L
: 3,8 meq/L
: mmol/L

RESUME
Penderita dirawat dibagian Neurologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang karena pusing berputar sejak tiga jam sebelum masuk rumah
sakit.
Sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh pusing
berputar secara tiba-tiba, terjadi saat penderita sedang bekerja. Penderita
masih sadar. Penderita merasa benda-benda disekitarnya berputar. Pusing
berputar dipengaruhi posisi yang semakin berat ketika miring ke kanan atau
ke kiri dengan posisi telinga di bawah. Pusing berputar berkurang jika
penderita menutup mata. Penderita mengeluh mual dan muntah, muntah
frekuensi 3 kali, isi apa yang dimakan. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat trauma disangkal. Rasa berdenging pada telinga disangkal.
Pandangan ganda disangkal. Kelemahan sesisi tubuh disangkal.
5 tahun yang lalu penderita pernah menderita stroke. Penderita
dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin selama dan pulang dengan
perbaikan. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien tidak

11

minum obat teratur. Riwayat minum obat antituberkulosis (+) selama 6 bulan
dan telah dinyatakan sembuh. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat
gangguan dan penurunan pendengaran disangkal.
Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.
Status Generalis
Kesadaran
: GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8 C
Nadi
: 86 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
Jantung
: HR = 86 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising
usus normal
Anggota Gerak: Lihat status neurologikus
Genitalia
: Tidak diperiksa
Status Neurologikus
Nervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran
pupil pada kedua mata 3 mm.
N. VII : Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII : Nistagmus (-)
N XII : Deviasi lidah (-)
Fungsi
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
R.Fisiologis
R.Patologis

Lengan kanan

Lengan kiri

Tungkai kanan

Tungkai kiri

Cukup
5
Normal

Cukup
5
Normal

(+) Normal
-

(+) Normal
-

Cukup
5
Normal
(+) Normal
-

Cukup
5
Normal
(+) Normal
-

Fungsi Sensorik
Fungsi Luhur
Fungsi Vegetatif
GRM
Gerakan abnormal
Gait dan Keseimbangan
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Diagnosis Tambahan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada kelainan

: Vertigo tipe perifer

: Canalis Semisircularis
: BPPV
:-

12

VIII. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis:
- Edukasi : penyakit yang diderita, penyebab dan pencetus, pengobatan yang
akan diberikan
- Bedrest
- Informed consent rujuk Spesialis Saraf
Farmakologis
Inj. Ranitidin 2x1
Betahistin 3 x 6 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Aspilet 1 x 80 mg
X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
XI. FOLLOW UP

: bonam
: bonam

13

3 Februari 2015
S Pusing berputar (+), mual (+), muntah (-)
O
Status Generalis
Kesadaran
: GCS 15 (E4M6V5)
Suhu Badan
: 36,4 C
Nadi
: 81 kali/menit
Pernapasan
: 20 kali/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata
positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.
N. VII : Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII : Nistagmus (-)
N XII : Deviasi lidah (-)
Fungsi
Motorik

Lengan Lengan Tungkai Tungkai

kanan
kiri
Gerakan
Cukup Cukup
Kekuatan
5
5
Tonus
Normal Normal
Klonus
R.Fisiologis
(+)
(+)
R.Patologis

kanan
Cukup
5
Normal
(+)

kiri
Cukup
5
Normal
(+)

Normal Normal Normal

-

Normal
-

Fungsi Sensorik
Fungsi Luhur
Fungsi Vegetatif
GRM
Gerakan abnormal
Gait dan Keseimbangan
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Diagnosis Tambahan
Inj. Ranitidin 2x1
Betahistin 3 x 6 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Aspilet 1 x 80 mg

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada Kelainan
: Vertigo tipe perifer
: canalis semisircularis
: BPPV
:-

14

4 Februari 2015
S Pusing berputar (+) berkurang, mual (+), muntah (-)
O
Status Generalis
Kesadaran
: GCS 15 (E4M6V5)
Suhu Badan
: 36,8 C
Nadi
: 84 kali/menit
Pernapasan
: 19 kali/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata
positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.
5 Februari 2015 N. VII : Lipatan plica nasolabialis simetris
S
Pusing2015
berputar
(+): berkurang,
6 Februari
N VIII
Nistagmus mual
(-) (-), muntah (-)
O
Status
Generalis
N XII(+): berkurang,
Deviasi lidah
(-) (+), muntah (-)
S Pusing berputar
mual
Kesadaran
:
GCS
15
(E
4M6V5)
O
Status Generalis
Lengan Lengan Tungkai Tungkai
Suhu
BadanFungsi:: 36,3
Kesadaran
GCS C
15 (E4M6V5)
Motorik
Nadi
:
80
kali/menit
kiri
kanan
kiri
Suhu Badan
: 36,8 C kanan
Pernapasan
:: 20
Gerakan
Cukup Cukup Cukup
Cukup
Nadi
84 kali/menit
kali/menit
Tekanan
Darah
:: 140/90
mmHg
Kekuatan
5
5
5
5
Pernapasan
19 kali/menit
Nervus
cranialis
: Normal
Tonus
Tekanan
Darah
: 140/90
mmHg Normal Normal Normal
N.
III Klonus
:cranialis
Pupil bulat,
isokor, Refleks cahaya- pada kedua
- mata
Nervus
:
(+) pada
(+)
(+)pada
(+) mata
N. III R.Fisiologis
:positif,
Pupil ukuran
bulat, isokor,
Refleks
cahaya
kedua
pupil
kedua
mata
3 mm.
N. VII :positif,
Lipatan
plica
nasolabialis
simetris
Normal
Normal
Normal
Normal
ukuran
pupil pada
kedua
mata
3 mm.
N
VIII
:
Nistagmus
(-)
- simetris N. VIIR.Patologis
: Lipatan plica nasolabialis
N
XII :: Deviasi
lidah
N VIII
Nistagmus
(-)(-)

A
P

Fungsi
Sensorik
N Fungsi
XII
: Deviasi
lidah (-)
Lengan
Fungsi Luhur
Motorik
Fungsi
Lengan
kanan
Fungsi Vegetatif
Motorik
Gerakan
Cukup
GRM
kanan
Kekuatan
5
Gerakan abnormal
Gerakan
Cukup
Tonus
Normal
Gait dan
Keseimbangan
Kekuatan
5
Klonus
Tonus
Normal
R.Fisiologis
(+)
Diagnosis
Klinis
Klonus
Diagnosis
Topik Normal
R.Fisiologis
(+)
Diagnosis
Etiologi
R.Patologis
Normal
Diagnosis
Tambahan
Fungsi
Sensorik
R.Patologis
Inj.Luhur
Ranitidin 2x1
Fungsi
Betahistin 3 x 6 mg
Fungsi
Fungsi Vegetatif
Sensorik
Amlodipin 1 x 10 mg
GRM
Fungsi Luhur
Aspilet
1 x 80 mg
Gerakan
abnormal
Fungsi Vegetatif
Gait
GRMdan Keseimbangan

Gerakan abnormal
Diagnosis
Klinis
Gait dan Keseimbangan
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Diagnosis
Diagnosis Tambahan
Klinis
Diagnosis Topik
Inj.
Ranitidin
2x1
Diagnosis
Etiologi
Betahistin
3
x
6 mg
Diagnosis Tambahan
Amlodipin 1 x 10 mg
Aspilet
1 x 802x1
mg
Inj. Ranitidin
Betahistin 3 x 6 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Aspilet 1 x 80 mg

ada kelainan
Lengan : Tidak
Tungkai
Tungkai
: Tidak ada kelainan
Lengan
Tungkai
Tungkai
kiri : Tidak
kanan
kiri
ada kelainan
Cukup
Cukup
ada Cukup
kiri : Tidak
kanan
kiri
5
5
5
ada Cukup
Cukup : Tidak
Cukup
Normal
Normal
Normal
5 : Tidak
5 ada kelainan
5
Normal Normal Normal
(+)
(+)
(+)
: Vertigo tipe- perifer : (+)
canalis Normal
semisircularis
(+)
(+)
Normal
Normal
: BPPV
Normal
Normal
Normal
: - : Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
:: Tidak
Tidak ada
ada kelainan
kelainan
:: Tidak
Tidak ada
ada kelainan
:: Tidak
Tidak ada
ada kelainan
Tidakada
ada kelainan
:: Tidak

: Tidak ada
Vertigo tipe
perifer (+)
: :dysmetria
jari-hidung
: Romberg
canalis semisircularis
test (+)
: BPPV
:: Vertigo
tipe perifer
: canalis semisircularis
: BPPV
:-