KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN

NOMOR : ........./............/........./2016

TENTANG

PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yang sesuai
harapan pasien, diperlukan pemahaman akan hak dan kewajiban
pasien baik oleh petugas pemberi layanan klinis maupun oleh pasien
dan keluarga.

b. Bahwa dalam penyusunan rencana layanan klinis pasien memiliki hak

untuk dilibatkan dan diberi peluang untuk bekerjasama dan mengambil
keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas PENANGGALAN
tentang Pelibatan Pasien dalam Penyusunan Rencana Layanan Klinis.

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

c. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008

Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

d. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKA N

Menetapkan PELIBATAN PASIEN PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN

KLINIS.
Menentukan penyusunan rencana layanan klinis sebagaimana
Kesatu terlampir dalam keputusan ini.
Mewajibkan semua petugas kesehatan untuk melibatkan pasien dalam
Kedua penyusunan rencana layanan klinis yang akan dilakukan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
Ketiga dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Penanggalan
Pada tanggal :

KEPALA UPTD
PUSKESMAS PENANGGALAN

Dr. H. SARIFIN USMAN

KOMBIH
 NIP. 19791106 200803 1 001

Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas PENANGGALAN
Nomor :
Tanggal :

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

Dalam menyusun rencana layanan klinis, pemberi layanan klinis harus:

1. Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan diberikan kepada
pasien.
2. Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan.
3. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit yang diderita pasien.
4. Memberikan informed consent sebagai bukti tertulis telah dilakukan pelibatan pasien dalam
penyusunan rencana layanan klinis.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS PENANGGALAN

Dr. H. SARIFIN USMAN

KOMBIH
NIP. 19791106 200803 1 001