PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jompo Kulon Rt 01/Rw I. Sokaraja Banyumas.

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Tgl masuk RSMS

: 04 Agustus 2003

No CM

: 54-57-50

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama

: Nyeri perut kanan atas

B. Keluhan tambahan

: Mual dan muntah saat makan

C. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poliklinik RSMS dengan keluhan nyeri perut kanan atas.
Nyeri dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri perut berlokasi di perut
kanan atas. Nyeri ini menjalar ke punggung kanan. Pasien tidak dapat
menunjukkan secara tepat lokasi nyeri, namun hanya menunjukkan daerah
sepanjang perut kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri
sering terasa, rasa nyeri itu hilang timbul secara tiba-tiba. Pasien merasakan nyeri
sekarang lebih berat daripada nyeri yang dirasakan sekitar 2 tahun yang lalu.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit yang berbeda sebanyak 3 kali
dengan keluhan yang sama. Nyeri terus timbul dan hampir terus menerus datang
dengan jeda waktu yang singkat. Nyeri bisa sampai kurang lebih 1 jam. Pasien
merasakan

nyeri

bertambah

jika

melakukan

aktifitas

tertentu

seperti

membungkukkan badan, memiringkan badan, tidur terlentang dan saat berjalan.

Pasien mengakui menyukai makan makanan berlemak seperti gorengan,

makanan bersantan dan jeroan. Dan dapat menimbulkan nyeri jika makan
makanan yang berlemak banyak. Nyeri juga muncul kadang-kadang jika
terlambat makan. Gejala nyeri ini agak berkurang jika pasien makan obat
penghilang rasa sakit. Keluhan disertai dxengan mual dan muntah. Hal tersebut
timbul ketika nyerimuncul dan ketika makan. Muntah berwarna cair dan jernih,
kadang muntah makanan.
Pasien sebelumnya tidak pernah terbentur pada daerah tersebut. Nyeri juga
muncul kadang-kadang jika telat makan.
Pasien tidak meneluh demam, namun pada hari-hari pertama nyeri, badan
agak demam. BAK biasa, tidak terasa panas jika BAK, tidak nyeri dan tidak
anyang-anyangan. BAK tetap kuning jernih dan tidak seperti air teh.
Pasien tidak mengalami gangguan BAB, namun perut agak kembung dan
kadang sulit kentut. BAB tidak berubah warna dan tidak merasa sakit kuning
Pasien agak lemah, sedikit lelah, agak pusing dan mudah mengantuk.

C. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit maag kronis
Riwayat pernah modok 3 kali di rumah sakit yang bebeda dengan keluhan yang
sama.
Riwayat operasi tidak ada
Riwayat kecelakaan atau terbentur di daerah abdomen tidak ada
Riwayat penyakit kuning tidak ada.
D. Riwayat penyakit keluarga:
Tidak punya riwayat penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: T: 130/80 mmHg
R: 20 x/menit
N: 80 x/menit
S: 36,5 C

Tinggi badan

: 153 cm

Berat badan

: 65 kg

Status generalis
1. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala

: mesocephal, muka tidak udem, simetris.

- Rambut

: warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata

tidak mudah rontok

- Nyeri tekan

: tidak ada

2. Pemeriksaan Mata
- Palpebra

: tidak ada udem

- Konjungtiva

: tidak anemis

- Sklera

: tidak ikterik

- Pupil

: reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter 3 mm

3. Pemeriksaan Telinga : tidak ada otorhae

tidak ada deformitas
tidak ada discharge
4. Pemeriksaan Hidung : tidak ada deviasi septum
tidak ada discharge
tidak ada nafas cuping hidung
5. Pemeriksaan Mulut

: bibir tidak sianosis, tepi tidak hiperemis, bibir tidak

Kering, lidah tidak kotor.

6. Pemerksaan Leher
Inspeksi

: struma tak tampak membesar, eksperium tidak

memanjang

Palpasi

: trakea di tengah
pembesaran kelenjar limfe tidak ada

tekanan vena jugularis tidak meningkat

7. Pemeriksaan thorak
Pulmo
Inspeksi

: dada simetris, statis dan dinamis (kiri lebih cembung dari kanan),
retraksi intercosta tidak ada, spider nevi tidak ada

ketinggalan gerak tidak ada

Palpasi

: vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: lobus dextra

lobus sinistra

Apex

: sonor

Apex

: sonor

Medial

: sonor

Inferior

: sonor

Inferior

: sonor

Batas paru hepar di SIC VII LMC dekstra

Auskultasi

: SD: vesikuler
ST: tidak ada

Jantung
Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis tidak kuat angkat, tidak teraba

Perkusi

: batas jantung Kiri atas

: SIC II LSB

Kanan atas

: SIC II RSB

Kiri bawah

: SIC V 1 cm medial LMC

sinistra

Kanan bawah : SIC IV RSB

Auskultasi

: S1> S2, reguler, bising tak ada, gallop tak ada

8. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

: cembung, caput medusa tidak tampak, venektasi tidak ada,

sikatrik tidak ada

Auskultasi

: peristaltik usus terdengar

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) pada right upper kwadran

Hepar teraba 1 jari BAC. Permukaan halus tepi tajam,

lien tak teraba, murphy sign (+), Couvisier sign (+)

Perkusi

: tympani di seluruh lapang pandang

Undulasi tak ada

Pekak beralih tak ada
9. Pemeriksaan ektremitas
Superior

: deformitas tak ada, eritema palmaris tidak ada

sianotik tak ada

Inferior

: deformitas tak ada, eritema tak ada, tak ada

sianotik

10. Pemeriksaan Flank

Inspeksi

: skoliosis tak ada, lordosis tak ada, kifosis tak ada

Palpasi

: nyeri tekan costovertebrata tak ada

Perkusi

: nyeri ketok tak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah :
- tanggal 4 Agustus 2003
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

- Hemoglobin

11,5 g/dl

13-16 g/dl

- Leukosit

9600 / l

5000-10000/l

35 %

p40-48, w37-43%

4,54 jt/l

p4,5-5,5 w4-5jt/l

271.000 /l

15000-400000/l

- MCV

78,2 pg

82-92 pg

- MCH

25,3 %

37-31 %

32,4 g/dl

32-36 g/dl

69

p0-10 w0-15 mm/jam

0-1 %

A. Darah Lengkap

- Hematokrit
- Eritrosit
- Trombosit

- MCHC
- LED
- Hitung Jenis
Leukosit

Eosinofil

Basofil

1-3 %

Batang

2-6 %

Segmen

73

50-70 %

Limfosit

27

20-40 %

Monosit

2-8 %

B. Protein total
-Albumin
-Globulin
-Bilirubin total
-Bilirubin direk
-Bilirubin indirek
-

SGOT/AST

SGPT/ALT

Alkali
fosfatase

Gamma GT

Kolesterol
total

Trigliserida

Ureum
darah

Kreatinin
Darah

Asam urat

C. GDS
D. Sedimen
-Eritrosit
-Leukosit
-Epitel
-Silinder Hialin

7,5
4,05
3,45
0,46
0,28
0,18
16 UI/l

25 UI/l

13 UI/l

29 UI/l

264
38
185
105
38,1 mg/dl

10-50 mg/dl

1,76 mg/menit

0,5-1,2 mg/menit

2,4
103 mg/dl

< 200 mg/dl

1-3

negatif

3-5

negatif

10-15

negatif

negatif

negatif

negatif

negatif

negatif

-Silinder Lilin

++

negatif

-Granuler Halus

negatif

-Granuler Kasar

negatif

-Kristal Ca Oksalat
-Bakteri
-Trikomonas

7,0
25/ml

-Candida

Kimia Urin

pH Urin

normal

Lekosit

normal

Nitrogen

Protein

Glukosa

kuning

Urobilinogen

jernih

Bilirubin
Eritrosit
Warna urin
Kekeruhan

V.KESIMPULAN
1. Anamnesa
-

Nyeri perut kanan atas

Nyeri menjalar ke punggung kanan

Nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum

Nyeri hilang timbul kurang lebih 1 jam, muncul tiba-tiba dan lebih berat daripada
2 tahun yang lalu

Nyeri diperberat saat membungkukkan badan, miring,terlentang, berjalan dan

sulit kentut

Suka makan berlemak, nyeri bertambah saat makan berlemak atau saat telat
makan

Mual dan muntah saat nyeri dan makan

Muntah cair dan jernih, kadang bersama makanan

Tidak ada demam, pasien agak lelah, lemah dan sedikit pusing dan agak ngantuk

BAK normal, BAB normal tapi kadang sulit kentut

Riwayat 3 kali rawat inap dengan keluhan yang sama

Tidak pernah sakit kuning, tidak pernah trauma.

2. Pemeriksaan fisik
- Vital Sign T: 120/80 mmHg.
N: 80 x/ menit.
Leher

R: 24x/ menit
S : 37,8 C

: trakea bergeser ke kiri

Pemeriksaan thorak
Pulmo
- Inspeksi

: dada kiri lebih cembung

ketinggalan gerak pada dada kanan

- Palpasi

: vokal fremitus kanan berkurang daripad kiri

- Perkusi

: redup di lobus media dan inferior pada pulmo dextra

- Auskultasi

: vesikuler diperlemah di lobus media dan inferior pulmo

dextra

3. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium darah dan urin
Pemeriksaan

Hasil

Perubahan

- Hemoglobin

11,5 g/dl

Turun

- Globulin

3,45 / l

Naik

- Alkali Fosfatase

264

Turun

- Kreatinin darah

1,76

Turun

Darah Lengkap

- MCV

78,2

Naik

- MCH

25,3 %

Turun

- LED

69

Turun

E. Urinalisa

memanjang

-Eritrosit

1-3

Positif

-Leukosit

3-5

Positif

-Epitel

10-15

Positif

-Bakteri

++

Positif

VI. Diagnosa
-

Colisistitis et causa colelithiasis, Gastritis

Anemia ringan

Suspek ISK

VII. Diagnosis Banding

-

Pancreatitis

Kholangitis

VIII. Terapi
-

Konservatif non farmakologi

1. Istirahat total
2. Pemberian nutrisi parenteral IVFD D5%
3. Diet TKTP rendah lemak
-

Konservatif farmakologis

1. Antispasmodik unthecol (hiosin N-butil bromida 10 mg & dipiron 250 mg) 3x1
tab
2. Antibiotika Bactesyn (Sulbactam 500 mg & Ampisilin 1000 mg) 3x1 gr iv
3. Analgetik Kaltrofen (Ketoprofen 200 mg0 2x1 tab
4. Antispasmodik Sesden (tinepidium bromida 30 mg) 2x1 tab

5. Adsorben, antasida, protektan dan atau dengan antispasmodikum Librox

(Klordiazepoxida 5 mg, klidinium bromid 2,5 mg0 2x1 tab
-

Operatif

1. Kolesistektomi

IX. Usulan Pemeriksaan

-

USG

Apusan darah tepi

X. Prognosis
-

Dubia ad Bonam

10