PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUBAAN KECAMATAN TABALAR
Tubaan 26 Mei 2012
Nomor
Lampiran
Perihal

:
/ PKM-TBN/VER/
/ 2012..................................................................
: -..........................................................................................................................
: Hasil Pemeriksaan atas korban bernama Nely Yuliana......................................

PRO JUSTITIA
..........................................................Visum Et Repertum..........................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Chairun Nisa, Dokter Umum Puskesmas Tubaan,
Kecamatan Tabalar, Kabupaten Berau, Menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Resor Berau Sektor Tubaan No Pol : B / 07 / V / 2012 / Sek-Tbn, tertanggal 26
Mei 2012, maka pada tanggal Dua Puluh Enam Mei Dua Ribu Dua Belas pukul Tujuh Belas
lewat Lima Belas Menit waktu Indonesia bagian Tengah, bertempat diruang Balai
Pengobatan Puskesmas Tubaan telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut
surat tersebut adalah :...................................................................................................................
Nama
: Nely Yuliana..........................................................................................
Umur
: 24 tahun..................................................................................................
Jenis Kelamin
: Perempuan.............................................................................................
Agama
: Islam.......................................................................................................
Suku
: Indonesia/Bugis.....................................................................................
Pekerjaan
: PNS........................................................................................................
Alamat
: Pisang-pisangan Kp. Semurut Kec. Tabalar Kab. Berau.......................
Keterangan kejadian menurut korban
.........................................................HASIL PEMERIKSAAN..................................................
1. Korban datang dalam keadaan sadar dan keadaan umum baik........................................
2. Pada korban ditemukan luka-luka :..................................................................................
a. Luka bakar derajat satu di seluruh dahi, pipi kiri, dan pipi kanan.............................
3. Pada korban diberikan pengobatan secukupnya...............................................................
4. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.....................................................
5. Korban dipulangkan dalam keadaan baik........................................................................
...........................................................KESIMPULAN..........................................................
Telah diperiksa korban perempuan bernama Nely Yuliana berumur Dua Puluh Empat
tahun, pada pemeriksaan tidak ditemukan luka-luka akibat kekerasan.................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaikbaiknya...................................................................................................................................

Dokter tersebut diatas

dr. Chairun Nisa