LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa

: Subhan

NIM

: 010030170 B

Ruangan

: Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.

Pengkajian diambil tanggal

: 4 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 4 Juni 2002

1.

No. Regester

: 10169216

Diagnosa Medis

: Meningoencephalitis.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn Rahmad.

Umur

: 43 Tahun.

Jenis Kelamin

: Laki-laki.

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Status Marietal

: Kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Swasta

Bahasa yang digunakan

: Indonesia

Alamat

: Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo.

Cara Masuk

: Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Keluhan Utama
2.

: Demam dan Sakit kepala.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Sebelum Sakit
Satu bulan yang lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala typhoid.
Selain itu klien juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari
sebelum MRS (30 Mei 2002) Klien mengeluh demam dan sakit kepala
kemudian dibawa ke dokter praktek dan diberikan obat tetapi tidak sembuhsembuh kemudian tanggal 3 juni 2002 klien dibawa ke RS Anwar Medika
Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada sore harinya jam 16.00 klien mulai
menurun

kesadarannya

dan

tidak

bisa

bicara

sehingga

sulit

untuk

berkomunikasi. Karena terbentur masalah biaya sehingga keluarga klien

meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr Soetomo dan pada malam harinya
klien dibawa ke RSUD dr Soetomo

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Hari Senin tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang Saraf A
RSUD dr Soetomo dengan kesadaran yang menurun.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang diderita klien saat ini.
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup
bersih.
3.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : lemah
2) Tanda-tanda vital
Suhu

: 36,8 0C

Nadi

: 80 X/menit. Kuat dan teratur

Tekanan darah

: 90/60 mmHg.

Respirasi

: 20 x/menit

3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada
kelainan. Terdapat retraksi dada, napas dangkal. Suara tambahan terdengar
bunyi ronchi. Bentuk dada simestris.
Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :
Cor

: besar dan bentuk normal.

Pulmo

: Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu.

Kedua sinus phrenicocostalis tajam.

Kesimpulan

: TB Milier.

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu 36,8
0

C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal.

Edema : tidak ada.

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran : Delirium.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2)
Motorik : Melokalisasi nyeri (5)
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine kuning muda.

Bau : Khas.

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Terpasang NGT sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen
normal, Peristaltik normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah
beberapa hari belum buang air besar.
Diet sonde TKTP.
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas
Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+)
Ekstrimitas :
Atas :
Kanan

: Tidak ada kelainan

Kiri

: Tidak ada kelainan

Kanan

: Tidak ada kelainan

Kiri

: Terdapat kelainan akibat dislokasi pada

Bawah :

panggul akibat Kecelakaan Lalulintas

sebelumnya.
Tulang Belakang

: Tidak ada kelainan.

Warna kulit

: Kuning kecoklatan.

Akral

: Dingin basah.

Turgor

: Lambat.

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal

: 3 Juni 2002.

Hb

: 15,0 mg/dl

(L 13,5 18,0 P 11,5 16,0 mg/dl).

Leukosit

: 24.000

(4000 11.000)

Trombosit

: 777.000/cmm

(150.000 450.000/cmm).

Hematokrit/PCV : 0,44 %

(L : 40 54 %

LED

(L 0 15/jam P 0 20/jam

P : 37 47 %)

Gula darah
-

Glukosa ad random

: 169 mg/dl ( 140 mg/dl)

Faal Hati
-

SGOT

: 55 U/L

(L < 37 P < 31 U/L)

Faal Ginjal
-

Serum Creatinin

: 1,52 mg/dl (L : 0,9 1,5 P : 0,7 1,3)

Elektrolit
-

Natrium

: 154 mmol/l (135 145 mmol/l)

Kalium

: 4,08 mmol/l (3,5 5,5 mmol/l)

Clorida

: 114

( 97 113 ).

Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni 2002.

Jumlah Sel

: 352/3

Nonna

: Positif (+3).

Pandy

: Positif (+4).

: 112/3

Jumlah protein: 300.

Glukose

: 26,3.

Eritrosit

: 2560/3

Bentuk

: Normal.

TERAPI :
1.

Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam.

2.

Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler.

3.

Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv.

: 240/3.

4.

Dexamethasone 2 x 1 amp,iv.

5.

Cimetidin 3 x 1 amp,iv.

6.

Novalgin 3 x 1 amp,iv.

7.

Neurobion 1 x 1 amp, IM.

8.

Paracetamol 3 x 500 mg.

9.

OAT :
-

Rifampisin

: 1 x 450 mg.

INH

: 1 x 300 mg.

Pyrazinamide

: 1 x 1000 mg.
Tanda tangan mahasiswa

(Subhan)

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO
1.

2.

3.

4.

5.

D ATA
S:

KEMUNGKINAN
ETIOLOGI
Sekresi
tracheobronchial.

O:
Terdapat retraksi dada,
napas dangkal, Suara
tambahan
terdengar
bunyi
ronchi,
Kesimpulan hasil foto
Thorax PA tanggal 3 Juni
2002 :TB Milier.
S:
Kesukaran mengunyah
dan menelan.
O:
Turgor kulit jelek
Membran Mukosa kering
Terpasang NGT sejak
MRS, Diet sonde TKTP,
klien sudah beberapa hari
belum
buang
air
besar.obstipasi (+),
S:
Kurangnya pengetahuan
Keluarga Klien
tentang resiko potogen.
mengatakan kurang
mengetahui tentang
proses penularan
penyakit serta sifat
penyakit.
O:
Kesimpulan hasil foto
Thorax PA tanggal 3 Juni
2002 :TB Milier. Hasil
pemeriksaan
laboratorium Leukosit :
24.000
S:
kelumpuhan
anggota
gerak.
O:
Keadaan Umum : lemah.
Kesadaran yang
menurun, Tingkat
kesadaran : Delirium.
Kemampuan pergerakan
sendi lengan dan tungkai
terbatas.
Parese (+), Paralise (+),
Hemiparese (+)
S:
Ancaman terhadap status
kesehatan.
O:

MASALAH
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Resiko tinggi terhadap

penyebaran infeksi

Kerusakan
fisik

Cemas

mobilitas

6.

S:
Keluarga Klien
mengatakan kurang
mengetahui tentang
proses penyakit, sifat
penyakit, pemeriksaan
diagnostik, tujuan
tindakan perawatan
maupun pengobatan yang
diprogramkan. serta
kurangnya pengetahuan
tentang diet dan
Lamanya perawatan,
banyaknya biaya
perawatan dan
pengobatan.
O:

Kurangnya
informasi
tentang proses penyakit
dan
penatalaksanaan
perawatan.

Kurangnya
pengetahuan mengenai
kondisi,
aturan
pengobatan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tracheobronchial.

2.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kesukaran mengunyah dan menelan.

3.

Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang resiko potogen.

4.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak.

5.

Cemas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.

6.

Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan

dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan
perawatan.

RENCANA TINDAKAN
NO
1.

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan Sekresi
tracheobronchial.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.

TUJUAN
Tujuan :
1.
Tidak terjadi gangguan pada
bersihan jalan napas klien dalam
waktu 7 x 24 jam
2.
Kriteria hasil :
RR teratur, tidak ada stridor,
3.
ronchi, whezing, RR: 16 20 x /
mnt, reflek batuk klien ada.
4.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi

dapat terpenuhi dalam waktu
7x24 jam.
Kriteria hasil :
1. Turgor baik, intake dapat
masuk sesuai kebutuhan,
terdapat kemampuan
menelan, sonde dilepas, BB
meningkat 1kg.
2. Berat badan dan tinggi
badan ideal.
3. Keluarga Klien mematuhi
dietnya.

RENCANA TINDAKAN
Observasi kecepatan, kedalaman dan suara
napas klien.

1.

Lakukan suction dengan ekstra hati-hati

bila terdengar stridor.
Pertahankan posisi duduk , tidak
menekan ke salah satu sisi.

2.

Lakukan chest fisioterapi.

4.

3.

5.

Jelaskan pada keluarga tentang perubahan

posisi tiap 2 jam sekali.

1.
2.
3.
4.

Observasi texture, turgor kulit.

Observasi intake out put.
Observasi posisi dan kebersihan sonde.
Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

1.
2.
3.
4.

5.

Anjurkan kaluarga klien untuk mematuhi

diet yang telah diprogramkan.

5.

6.

Timbang berat badan setiap seminggu

sekali.

6.

RASIONAL
kecepatan pernapasan menunjukkan adanya
upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan
O2
reflek batuk yang menurun menyebabkan
hambatan pengeluaran sekret
ventilasi lebih mudah bila posisi kepala
dalam posisi netral, penekanan ke satu titik
menyebabkan peningkatan TIK.
claping dan vibrating merangsang cilia
bronkus untuk mengeluarkan sekret

mengetahui status nutrisi klien.

mengetahui keseimbangan nutrisi klien.
untuk menghindari resiko infeksi / iritasi.
Untuk mengetahui tentang keadaan dan
kebutuhan nutrisi klien sehingga dapat
diberikan tindakan dan pengaturan diet
yang adekuat.
Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah
komplikasi terjadinya
hipoglikemia/hiperglikemia.
Mengetahui perkembangan berat badan
pasien (berat badan merupakan salah satu
indikasi untuk menentukan diet).

4.

Kadar gula darah dalam

batas normal.
Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemia
.

7.

Identifikasi perubahan pola makan.

7.

8.

Kerja sama dengan tim kesehatan lain

untuk pemberian diet sonde TKTP.

8.

Tujuan : klien mengalami

penurunan potensi untuk
menularkan penyakit
seperti yang ditunjukkan
oleh kegagalan kontak
klien untuk mengubah tes
kulit positif.
Kriteria hasil : Klien
mengalami penurunan
resiko menularkan penyakit
yang ditunjukkan oleh
kegagalan kontak klien.

1.

Identifikasi orang lain yang berisiko.

Contah anggota rumah, sahabat.

1.

2.

Anjurkan klien untuk batuk / bersin dan

mengeluarkan pada tisu dan hindari
meludah serta tehnik mencuci tangan yang
tepat.
Kaji tindakan. Kontrol infeksi sementara,
contoh masker atau isolasi pernafasan.

2.

4.

Identifikasi faktor resiko individu terhadap

pengatifan berulang tuberkulasis.

4.

5.

Tekankan pentingnya tidak menghentikan

terapi obat.

5.

6.

Kolaborasi dan melaporkan ke tim dokter.

6.

5.

3.

Resiko tinggi terhadap penyebaran

infeksi berhubungan dengan
Kurangnya pengetahuan tentang
resiko potogen.

3.

3.

Mengetahui apakah keluarga klien telah

melaksanakan program diet yang
ditetapkan.
Pemberian diet sonde TKTP yang sesuai
dapat mempercepat pemulihan terhadap
kekurangan kalori dan protein dan
membantu memenuhi kebutuhan nutrisi
klien karena klien terjadi penurunan reflek
menelan.
Orang yang terpajan ini perlu program
terapi obat intuk mencegah penyebaran
infeksi.
Perilaku yang diperlukan untuk mencegah
penyebaran infeksi.
Dapat membantu menurunkan rasa
terisolasi klien dengan membuang stigma
sosial sehubungan dengan penyakit
menular.
Pengetahuan tentang faktor ini membantu
klien untuk mengubah pola hidup dan
menghindari insiden eksaserbasi.
Periode singkat berakhir 2 sampai 3 hari
setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya
rongga atau penyakit luas, sedang resiko
penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3
bulan.
Membantu mengidentifikasi lembaga yang
dapat dihubungi untuk menurunkan
penyebaran infeksi.

4.

Kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelumpuhan
anggota gerak

Tujuan : kerusakan mobilitas

fisik dapat membaik selama
dalam perawatan
Kriteria hasil : Klien mampu
menggerakkan
extremitas
bagian atas dan bawah baik
sebelah kanan maupun sebelah
kiri secara minimal, tidak terjadi
kontraktur sendi, klien mampu
mempertahankan
posisi
seoptimal mungkin

1.

Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi

dengan skala 0 4.

1.

2.

Pertahan posisi klien dalam letak anatomis

dengan memberi ganjal bantal sewaktu
posisi miring.
Jelaskan pada keluarga klien tentang
mobilisasi pasif.
Lakukan mobilisasi pasif pada kedua
extremitas.
Rubah posisi dengan mengangkat sisi yang
tidak berfungsi.
Lakukan masage, kompres hangat,
perawatan kulit.
Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh
pasien.

2.
3.

3.
4.
5.
6.

5.

Cemas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.

Tujuan : rasa cemas

berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab
kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.

1.

2.
3.

Beri kesempatan pada pasien untuk

mengungkapkan rasa cemasnya.
Gunakan komunikasi terapeutik.

4.
5.
6.

2
3

4.

5.

Beri informasi yang akurat tentang proses

penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut
serta dalam tindakan keperawatan.
Berikan keyakinan pada pasien bahwa
perawat, dokter, dan tim kesehatan lain
selalu berusaha memberikan pertolongan
yang terbaik dan seoptimal mungkin.

Memantau tingkat ketergantungan klien

serta mengobservasi fungsi sensorik
motorik.
Mencegah terjadinya kontraktur.
.
mengurangi atropi otot, meningkatkan
sirkulasi, mencegah kontraktur
merangsang perfusi pada sisi yang lumpuh.
merangsang vasodilatasi untuk
memperlancar peredaran darah
a. Untuk menentukan tingkat
kecemasan yang dialami pasien
sehingga perawat bisa
memberikan intervensi yang
cepat dan tepat.
Dapat meringankan beban pikiran pasien.
Agar terbina rasa saling percaya antar
perawat-pasien sehingga pasien kooperatif
dalam tindakan keperawatan.
Informasi yang akurat tentang penyakitnya
dan keikutsertaan pasien dalam melakukan
tindakan dapat mengurangi beban pikiran
pasien.
Sikap positif dari timkesehatan akan
membantu menurunkan kecemasan yang
dirasakan pasien.

6.
7.

6.

Kurangnya pengetahuan tentang

proses penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi.

Tujuan :
Keluarga Klien tahu mengenai
kondisi dan aturan pengobatan.
Keluarga klien memperoleh
informasi yang jelas dan benar
tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
1. Keluarga Klien menyatakan
pemahaman penyebab
masalah.
2. Keluarga Klien mampu
mengidentifikasi tanda dan
gejala yang memerlukan
evaluasi medik.
3. Keluarga Klien mengikuti
program pengobatan dan
menunjukkan perubahan
pola hidup yang perlu
untuk mencegah
terulangnya masalah.
4. Keluarga Klien
memperlihatkan
peningkatan tingkah
pengetahuan mengenai

Berikan kesempatan pada keluarga untuk

mendampingi pasien secara bergantian.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman.

6
7

1.

Kaji patologi masalah individu.

1.

2.

Identifikasi kemungkinan kambuh atau

komplikasi jangka panjang.

2.
3.

3.

4.

Kaji ulang tanda atau gejala yang

memerlukan evaluasi medik cepat (contoh,
nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress
pernafasan).
Kaji ulang praktik kesehatan yang baik
(contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan).

4.
5.

5.
6.
7.

Kaji kemampuan keluarga klien untuk

belajar mengetahui masalah, kelemahan,
lingkungan, media yang terbaik bagi klien. 6.
Identifikasi gejala yang harus dilaporkan
keperawatan, contoh demam, sakit kepala
atau kesulitan bernafas.
7.
Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian,
kerja yang diharapkan dan alasan
pengobatan lama, kaji resiko interaksi

Pasien akan merasa lebih tenang bila ada

anggota keluarga yang menunggu.
Lingkung yang tenang dan nyaman dapat
membantu mengurangi rasa cemas pasien.
Informasi menurunkan takut karena
ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan
dasar untuk pemahaman kondisi dinamik
dan pentingnya intervensi terapeutik.
Penyakit paru yang ada seperti Tuberkulosa,
penyakit paru infeksi dan keganasan dapat
meningkatkan insiden kambuh.
Berulangnya demam dan sakit kepala
memerlukan intervensi medik untuk
mencegah, menurunkan resiko komplikasi.
Mempertahankan kesehatan umum
meningkatkan penyembuhan dan dapat
mencegah kekambuhan.
Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan
fisik dan ditingkatkan pada tahapan
individu.
Dapat menunjukkan kemajuan atau
pengaktifan ulang penyakit atau efek obat
yang memerlukan evaluasi lanjut.
Meningkatkan kerjasama dalam program
pengobatan dan mencegah penghentian obat
sesuai perbaikan kondisi klien.

5.

6.

perawatan diri.
Keluarga Klien mengetahui
tentang proses penyakit,
diet, perawatan dan
pengobatannya dan dapat
menjelaskan kembali bila
ditanya.
Keluarga Klien dapat
melakukan perawatan diri
sendiri berdasarkan
pengetahuan yang
diperoleh.

8.

dengan obat lain.

8.
Kaji resiko efek samping pengobatan dan
pemecahan masalah.

9.
Dorong klien atau orang terdekat untuk
menyatakan takut akan masalah, jawab
pertanyaan secara nyata.
10.
10. Berikan instruksi dan imformasi tertulis
khusus pada keluarga klien untuk rujukan
contoh jadwal obat.
11.
11. Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien
tentang penyakit Tuberkulosa.
9.

12.
12. Kaji latar belakang pendidikan
keluargaklien .
13.
13. Jelaskan tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatan pada keluarga
klien dengan bahasa dan kata-kata yang
mudah dimengerti.
14. Jelasakan prosedur yang akan dilakukan,
manfaatnya bagi klien dan libatkan
keluarga klien didalamnya.

Mencegah dan menurunkan

ketidaknyamanan sehubungan dengan terapi
dan meningkatkan kerjasama dalam
program.
Memberikan kesempatan untuk
memperbaiki kesalahan konsepsi /
peningkatan ansietas.
Informasi tertulis menurunkan hambatan
klien untuk mengingat sejumlah besar
informasi. Pengulangan penguatkan belajar.
Untuk memberikan informasi pada
pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui
sejauh mana informasi atau pengetahuan
yang diketahui pasien/keluarga.
Agar perawat dapat memberikan penjelasan
dengan menggunakan kata-kata dan kalimat
yang dapat dimengerti keluarga klien sesuai
tingkat pendidikan keluarga klien .
Agar informasi dapat diterima dengan
mudah dan tepat sehingga tidak
menimbulkan kesalahpahaman.

14. Dengan penjelasan yang ada dan ikut secra

langsung dalam tindakan yang dilakukan,
keluarga klien akan lebih kooperatif dan
cemasnya berkurang.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA
1.

2.

KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
berhubungan dengan
Sekresi
tracheobronchial.

Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake makanan yang
kurang.

TINDAKAN KEPERAWATAN
1.

Mengobservasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien.

S:

2.
3.

Melakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor.

Mempertahankan posisi duduk , tidak menekan ke salah satu sisi.

O : RR teratur, stridor (+), ronchi (+), whezing (-),

RR: 16 20 x / mnt, reflek batuk klien ada (-).

4.

Melakukan chest fisioterapi.

A : Tujuan tercapai sebagian

5.

Menjelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam

sekali.

P : Intervensi terus dilakukan

1.
2.
3.
4.
5.

Mengobservasi texture, turgor kulit.

Mengobservasi intake out put
Mengobservasi posisi dan keberhasilan sonde
Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Menganjurkan keluarga klien untuk mematuhi diet yang telah
diprogramkan.
Menimbang berat badan setiap seminggu sekali.
Mengidentifikasi perubahan pola makan.
Bekerjasama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet sonde
TKTP.

S:

a. Mengidentifikasi orang lain yang berisiko. Contah

S:

6.
7.
8.

3.

Resiko terhadap

EVALUASI (SOAP)

O:
1. Turgor membaik, intake dapat masuk sesuai
kebutuhan, belum terdapat kemampuan
menelan, sonde masih terpasang.
2. Berat badan dan tinggi badan belum dapat
ditimbang dan diukur.
3. Keluarga Klien mematuhi dietnya.
4. Kadar gula darah dalam batas normal.
5. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/
hipoglikemia.
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan.

transmisi infeksi yang

berhubungan dengan
kurangnya
pengetahuan tentang
resiko potogen.

4.

5.

Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kelumpuhan
anggota gerak

1.
2.

Cemas berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan tentang
penyakitnya.

1.
2.

3.
4.
5.
6.

3.
4.
5.

anggota rumah, sahabat.

b. Menganjurkan klien untuk batuk / bersin dan
mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta tehnik
mencuci tangan yang tepat.
c. Mengkaji tindakan. Kontrol infeksi sementara, contoh
masker atau isolasi pernafasan.
d. Mengidentifikasi faktor resiko individu terhadap
pengatifan berulang tuberkulasis.
e. Menekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
f. Mengkolaborasikan dan melaporkan ke tim dokter.
Mengkoreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 4.
Mempertahankan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi
ganjal bantal sewaktu posisi miring.
Menjelaskan pada klien tentang mobilisasi pasif.
Melakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas.
Merubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi.
Melakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit.

Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

Memberi kesempatan pada keluarga klien untuk mengungkapkan
rasa cemasnya.
Menggunakan komunikasi terapeutik.
Memberikan informasi yang akurat tentang proses penyakit dan
anjurkan keluarga klien untuk ikut serta dalam tindakan
keperawatan.
Memberikan keyakinan pada keluarga klien bahwa perawat, dokter,

O : Klien mengalami penurunan resiko

menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh
kegagalan kontak klien.
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
S:
O:
1. Klien belum mampu menggerakkan
extremitas bagian atas dan bawah baik
sebelah kanan maupun sebelah kiri secara
minimal.
2. Tidak terjadi kontraktur sendi.
3. Klien belum mampu mempertahankan posisi
seoptimal mungkin
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan.
S:
O:
1. keluarga klien dapat mengidentifikasikan
sebab kecemasan.
2. Emosi keluarga klien stabil., keluarga klien
tenang.
3. Istirahat cukup.

6.
6.

Kurangnya
pengetahuan tentang
proses penyakit, diet,
perawatan, dan
pengobatan
berhubungan dengan
kurangnya informasi.

7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan

yang terbaik dan seoptimal mungkin.
Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi klien
secara bergantian.
Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Mengkaji patologi masalah individu.
Mengidentifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka
panjang.
Mengkaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik
cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan).
Mengkaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik,
istirahat, latihan).
Mengkaji kemampuan keluarga klien untuk belajar mengetahui
masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik bagi klien.
Mengidentifikasi i gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh
demam, sakit kepala atau kesulitan bernafas.
Menjelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan
dan alasan pengobatan lama, kaji resiko interaksi dengan obat lain.
Mengkaji resiko efek samping pengobatan dan pemecahan masalah.
Mendorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut akan
masalah, jawab pertanyaan secara nyata.
Memberikan instruksi dan imformasi tertulis khusus pada keluarga
klien untuk rujukan contoh jadwal obat.
Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga klien tentang penyakit
Tuberkulosa.
Mengkaji latar belakang pendidikan keluarga klien.
Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan pada keluarga klien dengan bahasa dan kata-kata yang
mudah dimengerti.
Menjelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi
pasien dan libatkan keluarga klien didalamnya.

A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi dihentikan.
S:
O:
1. keluarga klien mengetahui tentang proses
penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya
dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
2. keluarga klien dapat melakukan perawatan
diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang
diperoleh.
A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi dihentikan