Wawancara

Observasi
Kehamilan Risiko Tinggi
1. Apakah riwayat kehamilan sebelumnya 1. Bila Ya, lakukan pemeriksaan fisik (TD)
dengan hipertensi saat hamil?
PE ringan TD < 140/90 mmHg, edema dan
( ) Ya
proteinuria +1 atau + 2
( ) Tidak
PEB TD 160/110 mmHg atau lebih, edema,
2. Apakah diantara keluarga mempuyai
proteinuria 5 gr atau lebih per liter
riwayat hipertensi saat hamil?
( ) Ya
( ) Tidak
3. Jika Tidak, apakah ada penyakit selain
hipertensi :
( ) Kencing manis
( ) penyakit ginjal
( ) reumatik arthritis
4. Saudari termasuk suku :
( ) Jawa
( ) Madura
5. Bila Ya, lakukan pemeriksaan laboratorium karena
( ) Lain-lain
kalsium berfungsi membantu mempertahankan
5. Saudari tergolong usia :
vasodilatasi dari pembuluh darah
( ) kurang dari 35 tahun
( ) lebih dari 35 tahun
6. Apakah saudari suka mengkonsumsi
susu yang mengandung kalsium tinggi
saat hamil
( ) Ya
( ) Tidak
7. Apakah
saudari
memeriksakan
kehamilan minimal sekali dalam
sebulan
( ) Ya
( ) Tidak
8. Kemana saudara memeriksakan
kehamilan
( ) Dukun
( ) Petugas kesehatan
9. Apakah kondisi medan untuk
menjangkau tempat layanan kesehatan
sulit
( ) Ya
( ) Tidak
10. Berapa kali saudari melakukan
pemeriksaan
( ) tidak pernah
( ) sekali dalam sebulan

11. Apakah saudari bekerja?

( ) Ya
( ) Tidak
12. Jika Tidak, sumber penghasilan berasal
dari siapa?
( ) Suami
( ) Mertua
( ) Lain-lain, sebutkan?
13. Apakah pekerjaan?
( ) Tidak bekerja
( ) Petani
( ) Buruh tani
( ) PNS
( ) Wiraswasta
( ) Lain-lain, sebutkan?
14. Berapa jumlah penghasilan?
( ) kurang dari Rp 500.000,( ) Rp 500.000, - Rp 1.000.000,( ) Rp 1.000.000, - Rp 2.500.000,( ) Rp 2.500.000, - Rp 5.000.000, ( ) lebih dari Rp 5.000.000, 15. Jenis transportasi yang saudari gunakan
untuk ke pelayan kesehatan?
( ) sepeda
( ) sepeda motor
( ) mobil
( ) lain-lain, sebutkan
16. Apakah ada aturan daerah setempat
terkait penundaan kehamilan dibawah
usia kurang dari 20 tahun dan lebih
lebih dari 35 tahun?
( ) Ya
( ) Tidak
17. Apakah ada perkumpulan ibu-ibu yang
share-kan untuk mencegah kehamilan
berisiko tinggi?
( ) Ya
( ) Tidak
18. Apakah saudari mengetahui tentang
kehamilan berisiko tinggi?
( ) Ya
( ) Tidak
19. Jika Ya, dari mana sumber informasi
tersebut
( ) Kader
( ) Elektronik : Televisi, radio

( ) lain-lain , sebutkan?
20. Apakah ada sarana rekreasi ditempat
saudari?
( ) Ya
( ) Tidak
21. Apakah pendapat masyarakat tentang
banyak anak banyak rejeki masih ada?
( ) Ya
( ) Tidak
22. Apakah masyarakat disekitar saudari
banyak yang mempunyai anak lebih
dari 2 dengan jarak kelahiran < 1
tahun?
( ) Ya
( ) Tidak
23. Masalah yang dapat teridentifikasi pada
ibu yang hamil?
( ) Usia muda
( ) Usia Tua
( ) Jarak kelahiran terlalu dekat