BAB III

TINJAUAN KASUS
A PENGKAJIAN
Tanggal masuk

: 06 Februari 2015 jam 22.13 wib

Tanggal pengkajian

: 06 Februari 2015 jam 22.13 wib

Identitas
a

Identitas Klien
Nama

: Ny.Y

Usia

: 51 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Tumpang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Diagnose medis

: Penurunan kesadaran, hipertensi

emergency, suspek Stroke nonhemoragi

No. register

: B3xxx57

b Penanggung jawab
Nama

: Tn.S

Alamat

: Tumpang

Hubungan dengan klien : Suami

Pengkajian Primer
a

Airway
Terdengar bunyi snoring, terdapat banyak mukus di jalan nafas,
terlihat sekret berwarna putih kekuningan dan kental.

Breathing
RR : 34x/menit, nafas cepat dan dangkal, irama irregular, terlihat
adanya penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan
cuping hidung , terdengar bunyi ronki pada seluruh lapang paru.

Circulation
TD 230/91 mmHg, HR 106 x/menit, MAP 77, SpO2 82 %, akral
dingin, konjungtiva anemis, capillary refill > 3 detik

Disability

KU lemah, GCS E2V1M2

Pupil isokor 3/3 mm

Kekuatan otot
1 1
1 1

Exposure

Suhu 37,0C, tidak ada fraktur, tidak ada tanda-tanda dekubitus,

tidak ada jejas.

Pengkajian Sekunder
a Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
b Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan terdapat anggota keluarga yang
mempunyai hipertensi dan diabetes mellitus yaitu ayah dan kakak
klien.
c Allergi : keluarga mengatakan Ny.S tidak memiliki riwayat alergi
d Medikasi : keluarga mengatakan Ny.S sedang menjalani pengobatan
yaitu valsartan dan glimepiride

e Last meal : keluarga mengatakan klien makan terakhir jam 18.30

WIB.
f Event : Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat
diabetes melitus dan tekanan darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah dirawat di rumah
sakit RSUP Dr. Kariyadi pada bulan Desember 2014 karena gula
darah tinggi. Keluarga klien mengatakan 2 jam yang lalu sebelum
masuk rumah sakit klien mengeluh sesak nafas hingga tidak
sadarkan diri di atas tempat tidur klien.
Pengkajian Fisik
Bagian
Kepala

Keterangan
Bentuk kepala mesochepal, rambut beruban, lurus,
tidak ada perdarahan, tidak teraba massa
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil

Mata

isokor, diameter 3/3 mm, reflek terhadap cahaya mata

Telinga

kanan dan kiri positif

Kedua telinga simetris kanan dan telinga kiri, tidak
ada discharge, tidak ada serumen, tidak ada massa,

Mulut & Gigi

Bibir terlihat kering, tidak ada perdarahan pada gusi,

beberapa gigi tanggal, tidak ada sariawan.

Leher

Jantung

tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid,

tidak terdapat kaku kuduk
I : lctus cordis tidak tampak, adanya palpitasi
Pa: lctus cordis teraba di ICS 5
Pe: Terdengar bunyi pekak
A :

Dada & Paru

bunyi SI (lub) dan S2 (dub) reguler, tidak

terdengar bunyi murmur

I : ekspansi dada simetris kanan dan kiri, nafas
3

dangkal, cepat, irama teratur, terdapat retraksi otot

intercostalis, pergerakan dada simetris,
P : Traktil fremitus kanan dan kiri simetris, tidak
terdapat krepitasi pada tulang dada
Pe : sonor diseluruh lapang paru
Au: Terdengar suara ronki di seluruh lapang paru
I: perut datar, tidak ada lesi

Abdomen

A: peristaltik usus 10x/menit

Pe: terdengar bunyi timpani
Pa: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Kulit dan kuku

Kulit pucat, CRT : 3 detik, akral dingin

Genetalia

terpasang kateter, genitalia normal

Pemeriksaan saraf kranial

a

Nervous I (Olfaktorius)
Sensasi hidung kanan

Tidak dapat terkaji

Sensasi hidung kiri

Tidak dapat terkaji

Keterangan: + : ada
- : tidak ada
b

Nervous II (Optikus)
Mata kanan

Mata kiri

Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna
Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna

Tidak dapat terkaji

Tidak dapat terkaji
Tidak dapat terkaji
Tidak dapat terkaji
Tidak dapat terkaji
Tidak dapat terkaji

Keterangan: + : ada
- : tidak ada
c

Nervous III (Okulomotorius)

Mata kanan
Mata kiri

Bentuk
Reflek cahaya
Bentuk

Bulat isokor
+ (positif)
Bulat isokor
4

Reflek cahaya
Keterangan: + : ada

+ (positif)

- : tidak ada
d

Nervous IV (Trochlearis)
Mata kanan

Pergerakan mata ke atas dan kebawah

Tidak
dapat

terkaji
- Tidak
Mata kiri

Pergerakan mata ke atas dan kebawah

dapat
terkaji

Keterangan : + : ada
- : tidak ada
e

Nervous V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit

Dahi

Dagu

Pipi kanan

Sensasi wajah: dengan

benda

halus,

kasar,

tumpul, runcing.

Keterangan: + : ada

Pipi kiri
- : tidak ada

f. Nervous VI (Abdusen)
Mata kanan
Mata Kiri
Keterangan : + : ada

Pergerakan mata lateral

Pergerakan mata lateral

- : tidak ada
g

Nervous VII (Fasialis)

Mengerutkan dahi
Tersenyum
Mengangkat alis
Menutup mata
Keterangan : + : Dapat

- : Tidak dapat
5

Nervous VIII
Suara bisikan
Detik arloji
Suara bisikan
Telinga kiri
Detik arloji
Keterangan : + : terdengar

Telinga kanan

Tidak dapat terkaji

Tidak dapat terkaji
Tidak dapat terkaji
Tidak dapat terkaji

- : tidak terdengar
i. Nervous IX (Glosofaringeus)
Merasakan asam
Merasakan asin
Keterangan : + : Bisa

Tidak dapat terkaji

Tidak dapat terkaji

- : Tidak bisa
j

Nervous X (Vagus)
Menelan
Bicara
Keterangan : + : Dapat

- Tidak dapat terkaji

-

- : Tidak dapat
k. Nervous XI (Accesorius)
Mengangkat bahu
Mengangkat kepala

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Keterangan : + : ya
- : tidak
l. Nervous XII (Hypoglosus)
Menjulurkan lidah
Menggerakkan lidah

Ke kanan
Ke kiri

Keterangan : + : ya
- : tidak
Hasil pemeriksaan EKG

Gambaran EKG menunjukkan sinus takikardi dengan prematur ventrikular

kompleks, kemungkinan pembesaran pada atrial kiri abnormal pada segmen
ST dan gelombang T serta terdapat iskemia lateral.
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 6 Februari 2015
Jam : 23. 31 WIB
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Keteranga
n

Hematologi paket
Hemoglobin

9,9

g/dl

12,00-15,00

Hematokrit

29,6

35-47

Eritrosit

3,3

10^6/uL

4,4-5,9

MCH

29,7

Pg

27,00-32,00

MCV

88,5

fL

76-96

MCHC

33,5

g/dl

29,00-36,00

Leukosit

10,7

10^3/uL

3,6-11

Trombosit

392,5

10^3/uL

150-400

RDW

14,0

11,60-14,80

MPV

7,9

fL

4,00-11,00

Glukosa sewaktu

418

mg/dL

80-160

SGOT

449

U/L

15-34

SGPT

222

U/L

15-60

Ureum

82

mg/dL

15-39

Kreatinin

1,89

mg/dL

0,60-1,30

Magnesium

1,12

mg/dL

0,74-0,99

Calcium

2,14

mg/dL

2,12-2,52

Kimia klinik

Elektrolit
Natrium

144

mmol/L

136-145

Kalium

4,7

mmol/L

3,5-5,1

Clorida

112

mmol/L

98-107

Keteranga
n

IMMUNOSEROLOG
I
HbsAg

-/ negatif

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Sil Epitel

Negatif

/LPK

Negatif

Sil. Eritrosit

Negatif

/LPK

Negatif

Sil. Leukosit

Negatif

/LPK

Negatif

Bakteri

+ / positif

Negatif

Lain-lain

Benang
mucus +/
positif

Negatif

SEKRESI-EKSKRESI

Urine Lengkap
Warna

Kuning

Kejernihan

Jernih

Berat jenis

>= 1.030

1.003-1.025

Ph

5,5

4,8-7,4

Protein

>= 300

mg/ dl

Negatif

Reduksi

Negatif

mg/ dl

Negatif

Urobilinogen

0,2

mg/dl

Negatif

Bilirubin

Negatif

mg/dl

Negatif

Aseton

Negatif

mg/dl

Negatif

Nitrit

Negatif

Sedimen
Epitel

8-10

/LPK

Epitel
Tubulus: 0-2/
LPB Oval Fat
Bodies +/Pos
Leukosit

3-5

/ LPB

Eritrosit

2-4

/LPB

Ca. Oxalat

+/ Pos

Negatif

Asam urat

Negatif

Negatif

Triple fosfat

Negatif

Negatif

Amorf

Negatif

Negatif

Sil. Hialin

0-3

/LPK

Negatif

Sil. Granula

0-1

/LPK

Negatif

0-2

/LPK

Negatif

11,5
10,5

Detik
Detik

9,4-11,3

33,6
32,0

Detik
Detik

23,4-36,8

Kasar
Sil. Granula
KOAGULASI
Plasma Prothombin
Time (PPT)
Waktu prothombin
PPT control
Partial Thromboplastin
Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin
APTT Kontrol
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Keteranga
n
9

BGA kimia
Temp

37,0

Hb

9,9

g/dL

FiO2

10,0

PH

7,06

PCO2

43

PO2

111

PH (T)

7,06

PCO2 (T)

43

mmHg

PO2(T)

111

mmHg

HCO3-

12,2

mmol/L

18-23

HCO3 std

11,2

mmol/L

18-23

TCO2

13,5

mmol/L

Beecf

-18,1

mmol/L

BE (B)

-17,6

mmol/L

-2 - (3)

SO2 c

96

95-100

A-Ado2

93

mmHg

R1

0,8

7,37 7,45

mmHg

35-45

mmHg

83,0 108,0
7,35-7,45

PO2 pasien tinggi, PCO2 normal, HCO3 turun dan pH pasien rendah hal tersebut
menunjukkan pasien mengalami asidosis metabolik murni.

10

Pemeriksaan Radiologi
Jenis Pemeriksaan: X photo Thorax AP:
Klinis
SH

: Penurunan Kesadaran, hipertensi emergensi, suspek

Tampak terpasang ET dengan ujung distal setinggi V.Thoraks 4.

Cor

: Apeks jantung bergeser ke laterocaudal

Pulmo

: Corakan vaskuler meningkat disertai blurring

Tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan

kiri
Tampak opasitas pada lapangan atas paru kanan yang
sebagian disertai air bronkhogram di dalamnya
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri suram
Kesan

: ET terpasang dengan ujung distal setinggi V.Th.4

Kardiomegali (LV)
Gambaran edema pulmonum
Opasitas pada lapangan atas paru kanan yang sebagian
disertai air bronkhogram didalamnya curiga
gambaran pneumonia, DD/ atelektasis
Efusi pleura dupleks

Jenis Pemeriksaan: MSCT Kepala tanpa kontras

Klinis

: Penurunan kesadaran, hipertensi emergensi, suspek

SH
Tampak lesi hipodens pada corona radiata kanan,genu
kapsula interna kanan, dan pons paramedian kanan
Differensiasi substansia alba dan grisea baik
Sulkus kortokalis dan fissura sylvii kanan kiri baik
Ventrikel lateral kanan kiri,III, dan IV baik
Cisterna perimesenchepalic baik
11

Tak tampak midline shifting

Cerebellum baik
Kesan
: infark pada corona radiata kanan, genu kapsula
interna kanan, dan pons paramedian kanan. Tak tampak peningkatan
tekanan intrakranial

12

Terapi medis
No

Nama
obat

Dosis

1.

Rl
(ringer
laktat)

20
tpm

2.

Furose
mid

20
mg

Cara
pemberia
n
IV

IV

Kontraindika
si

Indikasi

Ringer laktat
menjadi
kurang disukai
karena
menyebabkan
hiperkloremia
dan
asidosis
metabolik,
karena
akan
menyebabkan
penumpukan
asam
laktat
yang
tinggi
akibat
metabolisme
anaerob.

Indikasi :
Mengembalikan
keseimbangan
elektrolit pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik.
Cara Kerja :
Keunggulan terpenting dari larutan
Ringer Laktat adalah komposisi
elektrolit dan konsentrasinya yang
sangat serupa dengan yang
dikandung cairan ekstraseluler.
Natrium merupakan kation utama
dari plasma darah dan menentukan
tekanan
osmotik.
Klorida
merupakan anion utama di plasma
darah. Kalium merupakan kation
terpenting di intraseluler dan
berfungsi untuk konduksi saraf dan
otot.
Elektrolit-elektrolit
ini
dibutuhkan untuk menggantikan
kehilangan cairan pada dehidrasi
dan syok hipovolemik termasuk
syok perdarahan.
Indikasi :
Pengobatan edema yang menyertai
payah jantung kongestif, sirosis hati
dan gangguan ginjal termasuk
sindrom
nefrotik.
Pengobatan
hipertensi, baik diberikan tunggal
atau kombinasi dengan obat
antihipertensi. Furosemida sangat
berguna untuk keadaan-keadaan
yang membutuhkan diuretik kuat.
Pendukung
diuresis
yang
dipaksakan pada keracunan.
Cara Kerja :
Furosemida adalah diuretik derivat
asam antranilat. Aktivitas diuretik
furosemida terutama dengan jalan
menghambat absorpsi natrium dan
klorida, tidak hanya pada tubulus
proksimal dan tubulus distal, tapi
juga pada loop of Henle.

Gangguan fungsi
ginjal, oliguria
(pengeluaran air
seni
yang
berkurang,
dibandingkan
dengan cairan
yang
masuk),
anuria
(tidak
dibentuknya air
seni oleh ginjal),
hipokalemia
(kadar Kalium
dalam
darah
rendah),
hiponatremia
(kadar Natrium
dalam
darah
rendah), hipotensi
(tekanan darah

13

Edema jaring
volume yang
paru-paru.

Gangguan fu
(pengeluaran
berkurang, d
cairan yang m
dibentuknya a
hipokalemia (
darah rendah),
natrium dala
hipotensi (teka

rendah).

3.

Ceftriax
one

1 gr

IV

4.

Phenyto
in

200
mg

IV

Tempat kerja yang spesifik ini

menghasilkan efektivitas kerja yang
tinggi. Efektivitas kerja furosemida
ditingkatkan
dengan
efek
vasodilatasi
dan
penurunan
hambatan vaskuler sehingga akan
meningkatkan aliran darah ke
ginjal.
Furosemida
juga
menunjukkan aktivitas menurunkan
tekanan darah sebagai akibat
penurunan volume plasma.
Hipersensitif
Indikasi :
terhadap
Untuk infeksi-infeksi berat dan
cephalosporin yang disebabkan oleh kumandan penicillin kuman gram positif maupun gram
(sebagai reaksi negatif yang resisten terhadap
alergi silang).
antibiotika lain, seperti infeksi
saluran pernafasan, saluran kemih,
gonoreal, septisemia bakter, tulang
dan jaringan kulit.
Cara Kerja :
Ceftriaxone merupakan golongan
sefalosporin yang mempunyai
spektrum luas dengan waktu paruh
eliminasi 8 jam. Efektif terhadap
mikroorganisme gram positif dan
gram negatif. Ceftriaxone juga
sangat stabil terhadap enzim beta
laktamase yang dihasilkan oleh
bakteri.
Hipersensitif
Kejang umum tonik klonik, kejang
terhadap
parsial, status epileptikus
fenitoin atau
hidantoin lain,
komponen
sediaan obat,
kehamilan

Gangguan pen
muntah, stom
dermatitis,
edema, eritem
reaksi anafil
eosinofil,
a
trombositosis,
granulositopen
saraf pusat:
samping loka
peradangan da
yang diinjeks
ginjal: untuk
peningkatan
fungsi hati: un
peningkatan.

Gangguan sal
nyeri kepala,
neuropati
gingiva, ataks
nistagmus,
ruam, akne,
hepatitis,
lu
eritema
hematologik
trombositopen

B ANALISA DATA
No
1.

Data Fokus
DS : DO :

Etiologi
Penumpukan sekret pada Ketidakefek
jalan nafas
nafas (0003
14

2.

3.

a Terdengar bunyi snoring

b Terdengar suara ronki di seluruh lapang paru
c Terdapat banyak mukus di jalan nafas.
d Terlihat sekret berwarna putih kekuningan dan kental
e Tidak ada refleks batuk
f RR : 34x/menit (tachipneu)
DS : DO :
a GCS: E2V1M2 (penurunan kesadaran)
b Riwayat stroke non hemoragik, dan HT
c TD : 230/91 mmHg (Hipertensi grade III )
d SpO2 : 82%
e Hasil MSCT: infark pada corona radiata kanan, genu
kapsula interna kanan, dan pons paramedian kanan, tak
tampak peningkatan tekanan intrakranial
DS : DO :
a RR: 34 x/menit
b SpO2 82 %
c Akral teraba dingin
d Capillary refill > 3 detik
e X Fotothoraks AP:
Gambaran edema pulmonum
Opasitas pada lapangan atas paru kanan yang sebagian
disertai air bronkhogram didalamnya curiga gambaran
pneumonia, DD/ atelectasis
Efusi pleura dupleks
f Hasil BGA: asidosis respiratorik murni
g P/F rasio?

Tidak adekuat sirkulasi Ketidakefek

serebral
jaringan ota

Perubahan membrane
alveolar-kapiler

C PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada
jalan nafas (00031)
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d tidak adekuat sirkulasi cerebral (00201)
3 Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-paru (00030)

15

Gangguan
(00030)