Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Gangguan Obsesif Kompulsif
2.1.1 Berdasarkan Buku Ajar Psikiatri FKUI :
Obsesi adalah aktivitas mental seperti pikiran, perasaan, ide, impuls
yang berulang dan intrusive.
Kompulsi adalah pola perilaku tertentu yang berulang dan disadari
seperti menghitung, memeriksa dan menghindar.tindakan kompulsi
merupakan usaha untuk meredakan kecemasan yang berhubungan
dengan obsesi, namun tidak selalu berhasil meredakan ketegangan.
Gangguan obsesif-kompulsif digambarkan sebagai pikiran dan
tindakan

yang

berulang

yang

menghabiskan

waktu

atau

menyebabkan distress dan hendaya yang bermakna. Pasien dengan

gangguan ini menyadari bahwa pengalaman obsesi dan kompulsi
tidak beralasan sehingga bersifat egodistonik.
2.1.2 Berdasarkan Kaplan dan Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis edisi 2:
Obsesi adaalah pikiran, perasaan,gagasan, atau sensasi berulang dan
mengganggu.
Kompulsi adalah perilaku yang disadari, standar, dan berulang,
seperti menghitung, memeriksa, atau menghindar.
2.1.3 Berdasarkan Davison & Neale :
Gangguan obsesif-kompulsif adalah gangguan cemas, dimana
pikiran seseorang dipenuhi oleh gagasan-gagasan yang menetap dan
tidak terkontrol, dan ia dipaksa untuk melakukan tindakan tertentu
berulang-ulang, sehingga menimbulkan stres dan mengganggu
fungsinya dalam kehidupan sehari-hari.
2.1.4 Berdasarkan Dorland :
Obsession adalah pikiran, bayangan, atau dorongan yang berulangulang,

menetap,

yang

tidak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

diinginkan

dan

menyusahkan

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

(egodistonik) serta muncul secara involuntar dalam pikiran meskipun

sudah diupayakan untuk mengabaikan atau menekannya.
Obsessive adalah berkenaan atau ditandai dengan obsesi.
Compulsion adalah (1) Suatu impuls yang tidak tertahankan, untuk
melakukan sejumlah aksi yang bertentangan dengan pertimbangan
atau kehendak yang lebih baik. (2) Suatu tindakan kompulsif atau
ritual : suatu tindakan repetitif dan stereotipik, seperti mencuci
tangan, menyentuh, menghitung, dan memeriksa, dicetuskan untuk
suatu tujuan yang tidak disadarinya dan tidak ada tujuan.
Compulsive adalah (1) Berkenaan atau ditandai dengan kompulsi. (2)
Sifat perfeksionis, kaku, keras kepala, ragu-ragu, preokupasi dengan
pekerjaan : sifat pribadi dari gangguan personalitas obsesifkompulsif.
Obsessive Compulsive adalah berkenaan dengan obsesi dan
kompulsi, gangguan obsesi kompulsif, atau gangguan kepribadian
obsesif kompulsif.
2.2 Epidemiologi Gangguan Obsesif Kompulsif
Prevalensi gangguan obsesi kompulsif sebesar 2-2,4%. Sebagian besar
gangguan dialami pada saat remaja atau dewasa muda (umur 18-24 tahun),
tetapi bisa terjadi pada masa kanak. Perbandingan laki-laki : perempuan
berimbang, meskipun gangguan lebih umum terjadi pada laki-laki di masa
kecil atau masa remaja, sedangkan pada wanita terjadi di usia dua puluhan
dan seringkali dilatar belakangi oleh ciri kepribadian anankastik yang
menonjol.
2.3 Etiologi Gangguan Obsesif Kompulsif
2.3.1 Faktor Biologis
2.3.1.1 Neurotransmiter
2.3.1.1.1 Sistem Serotonergik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

Banyak percobaan obat klinis yang telah dilakukan

menyokong hipotesis bahwa disregulasi serotonin
terlibat di dalam pembentukan gejala obsesi dan
kompulsi pada gangguan ini. Data menunjukkan
bahwa obat serotonergik lebih efektif daripada obat
yang mempengaruhi sistem neurotransmiter lain
tetapi tidak jelas apakah serotonin terlibat sebagai
penyebab OCD. Studi klinis memeriksa kadar
metabolit

serotonin

hidroksiindolasetat

(contoh:

[5HIAA]

asam

didalam

5cairan

serebrospinal (CSS) serta afinitas dan jumlah tempat

ikatan trombosit pada imipramin yang telah dititrasi
dan melaporkan sebagai temuan dari hal ini pada
pasien dengan OCD. Pada satu studi, konsentrasi 5HIAA pada cairan serebrospinal menurun setelah
terapi dengan clomipramine, sehingga memberikan
fokus perhatian pada sistem serotonergik.
2.3.1.1.2 Sistem Noradrenergik.
Baru-baru ini, lebih sedikit bukti yang ada untuk
disfungsi sistem noradrenergik pada OCD. Laporan
yang tidak resmi menunjukkan sejumnlah perbaikan
gejala OCD dengan klonidin oral.
2.3.1.1.3 Neuroimunologi.
Terdapat

hubungan

positif

antara

infeksi

streptokokus dengan OCD. Infeksi streptokokus

grup A -hemolitik dapat menyebabkan demam
reumatik dan sekitar 10 hingga 30 persen pasien
mengalami chorea Syndenham dan menunjukkan
gejala obsesif kompulsif. Awitan infeksi biasanya
terjadi pada usia sekitar 8 tahun untuk menimbulkan
gejala sisa itu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

2.3.1.2 Studi Pencitraan Otak

Berbagai studi pencitraan otak fungsional-contohnya positron
emission

tomography (PET), menunjukkan

peningkatan

aktivitas dilobus frontalis, ganglia basalis, dan cingulum pada

pasien dengan OCD. Terapi farmakologis dan perilaku
dilaporkan dapat membalikkan abnormalitas

ini. Studi

computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging

(MRI) menemukan berkurangnya ukuran kaudatus bilateral
pada pasien dengan OCD. Prosedur neurologis

yang

melibatkan cingulum kadang-kadang efektif di dalam terapi

pada pasien OCD.2
2.3.1.3 Genetik
Data genetik yang tersedia mengenai OCD menyokong
hipotesis bahwa gangguan ini memiliki komponen genetik
yang

signifikan.

Meskipun demikian,

data

ini

belum

membedakan pengaruh budaya dan efek perilaku terhadap

transmisi gangguan ini. Studi kembar untuk gangguan ini
secara konsisten menemukan angka kejadian bersama yang
lebih tinggi bermakna untuk kembar monozigot daripada
dizigot. Studi keluarga pada pasien OCD menunjukkan bahwa
35 persen kerabat derajat pertama pasien OCD juga mengalami
gangguan ini.2
2.3.2 Faktor Perilaku
Menurut ahli teori pembelajaran, obsesi adalah stimulus yang
dipelajari. Stimulus yang relatif netral menjadi dikaitkan dengan rasa
takut atau ansietas melalui suatu proses pembelajaran responden yaitu
memasangkan stimulus netral dengan peristiwa yang berbahaya sifatnya
atau menimbulkan ansietas. Dengan demikian, objek dan pikiran yang
tadinya netral menjadi stimulus dipelajari yang mampu mencetuskan
ansietas atau ketidaknyamanan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

Kompulsif dibentuk dengan cara yang berbeda. Ketika seseorang

menemukan bahwa suatu tindakan tertentu mengurangi ansietas yang
melekat dengan pikiran obsesional, ia akan mengembangkan strategi
penghindaran aktif dalam bentuk kompulsi atau perilaku ritualistik
untuk mengendalikan ansietasnya. Secara bertahap, karena efisiensinya
dalam mengurangi dorongan sekunder yang menyakitkan (ansietas),
strategi penghindaran menjadi terfiksasi seperti pola perilaku kompulsif
yang dipelajari. Teori pembelajaran memberikan konsep yang berguna
untuk menjelaskan aspek tertentu fenomena obsesif-kompulsif, contoh;
gagasan yang mampu mencetuskan ansietas tidak harus menakutkan
dengan sendirinya dan pembentukan pola perilaku kompulsif.2
2.3.3 Faktor Psikososial
2.3.3.1 Faktor kepribadian
OCD berbeda dengan gangguan kepribadian obsesi kompulsif.
Sebagian besar orang dengan OCD tidak memiliki gejala
kompulsif pramorbid dan ciri kepribadian seperti itu tidak
perlu atau tidak cukup untuk menimbulkan OCD. Hanya
sekitar 15 sampai 35 persen pasien OCD memiliki ciri
obsesional pramorbid.
2.3.3.2 Faktor Psikodinamik
Sigmund Freud awalnya mengkonsepkan keadaan yang
sekarang kita sebut OCD sebagai neurosis obsesif kompulsif.
Ia

menganggap

terdapat

kemunduran

defensif

dalam

menghadapi dorongan oedipus yang mencetuskan ansietas. Ia

mendalilkan bahwa pasien dengan neurosis obsesif kompulsif
mengalami regresi perkembangan psikoseksual ke fase anal.
Walaupun terapi psikoanalitik tidak akan mengubah
obsesi atau kompulsi yang berkaitan dengan penyakit secara
langsung, tilikan psikodinamik dapat memberikan banyak
bantuan dalam memahami masalah dengan kepatuhan terapi,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

10

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

kesulitan interpersonal, dan masalah kepribadian yang

menyertai gangguan Aksis I.
Meskipun gejala OCD dapat didorong secara biologis,
pasien

dapat

menjadi

tertarik

simtomatologi

karena

adanya

untuk

mempertahankan

keuntungan

sekunder.

Contohnya, pasien laki-laki yang tinggal dirumah untuk

merawatnya, secara tidak sadar dapat ingin bertahan pada
gejala OCD-nya karena gejala tersebut berarti ibunya tetap
memperhatikannya.
Kontribusi pemahaman psikodinamik lainnya melibatkan
dimensi interpersonal. Sejumlah studi menunjukkan bahwa
kerabat akan mengakomodasi pasien melalui partisipasi aktif
didalam ritual atau modifikasi kegiatan rutin sehari-hari yang
signifikan. Bentuk akomodasi keluarga ini berhubungan
dengan tekanan di dalam keluarga, sikap penolakan terhadap
pasien, dan fungsi keluarga yang buruk. Seringkali, anggota
keluarga terlibat dalam upaya mengurangi ansietas pasien atau
mengendalikan ekspresi kemarahan pasien. Pola keterkaitan ini
dapat terinternalisasi dan dimunculkan kembali ketika pasien
memasuki lingkungan terapi.
Akhirnya, satu kontribusi pemikiran psikodinamik
lainnya adalah mengenali presipitan yang memulai atau
memperberat

gejala.

Seringkali,

kesulitan

interpersonal

meningkatkan ansietas pasien sehingga juga meningkatkan

simtomatologi pasien. Riset mengesankan bahwa OCD dapat
dicetuskan oleh sejumlah stresor lingkungan, khususnya yang
melibatkan kehamilan, kelahiran anak, atau perawatan anak
oleh orang tua. Pengertian akan stresor tersebut dapat
membantu klinisi dalam rencana terapi keseluruhan yang
mengurangi peristiwa yang membuat stres itu sendiri atau
maknanya bagi pasien.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

11

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

2.3.3.3 Faktor Psikodinamik Lain.

Di dalam teori psikoanalitik klasik, OCD dianggap sebagai
regresi dari fase oedipus ke fase perkembangan psikoseksual
anal. Ketika pasien dengan gangguan ini merasa terancam oleh
ansietas, mereka akan mengalami regresi ke tahap yang
berkaitan dengan fase anal.
Salah satu ciri yang menonjol pada pasien dengan OCD
adalah derajat preokupasi yang mereka alami terhadap agresi
atau kebersihan baik secara nyata dalam gejala maupun dalam
hubungan yang terletak di baliknya. Dengan demikian,
psikogenesis OCD dapat terletak pada gangguan pertumbuhan
dan perkembangan normal terkait fase perkembangan analsadistik.
Ambivalensi.

Ambivalensi

adalah

hasil

langsung

perubahan ciri kehidupan impuls. Ambivalensi merupakan ciri

penting pada anak normal selama fase perkembangan analsadistik; anak merasakan cinta dan kebencian yang kejam pada
objek yang sama, kadang-kadang bersamaan. Pasien dengan
OCD sering secara sadar mengalami cinta dan benci pada
suatu objek. Konflik emosi yang berlawanan ini terlihat pada
pola perilaku melakukan dan tidak melakukan pola perilaku
dan di dalam keraguan yang melumpuhkan dalam menghadapi
pilihan.
Pikiran Magis. Didalam pikiran magis, regresi membuka
cara berpikir awal bukannya impuls; yaitu fungsi ego,
dipengaruhi oleh regresi. Kelekatan terhadap pikiran magis
merupakan omnipotensi pikiran. Banyak pasien dengan OCD
yakin bahwa hanya dengan memikirkan suatu peristiwa di
dunia eksternal, mereka dapat menyebabkan suatu peristiwa
terjadi

tanpa

tindakan

fisik

perantara.

Perasaan

ini

menyebabkan mereka takut memiliki pikiran agresif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

12

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

2.4 Gambaran Klinis Gangguan Obsesif Kompulsif

Pada umumnya obsesi dan kompulsif mempunyai gambaran tertentu seperti :
1. Adanya ide atau impuls yang terus-menerus menekan ke dalam kesadaran
individu.
2. Perasaan cemas/takut akan ide atau impuls yang aneh
3. Obsesi dan kompulsi yang egoalien
4. Pasien mengenali obsesi dan kompulsif merupakan sesuatu yang abstrak
dan irasional
5. Individu yang menderita obsesi kompulsif merasa adanya keinginan kuat
untuk melawan
Ada 4 pola gejala utama gangguan obsesi kompulsif yaitu :
1. Kontaminasi; pola yang paling sering terjadi yang diikuti oleh perilaku
mencuci dan menghindari obyek yang dicurigai terkontaminasi
2. Sikap ragu-ragu yang patologik; obsesi tentang ragu-ragu yang diikuti
dengan perilaku kompulsi mengecek/memeriksa. Tema obsesi tentang
situasi berbahaya atau kekerasan (seperti lupa mematikan kompor atau
tidak mengunci rumah).
3. Pikiran yang intrusif; pola yang jarang, pikiran yang intrusif tidak disertai
kompulsi, biasanya pikiran berulang tentang seksual atau tindakan agresif.
4. Simetri; obsesi yang temanya kebutuhan untuk simetri, ketepatan sehingga
bertindak lamban, misalnya makan memerlukan waktu berjam-jam, atau
mencukur kumis dan janggut.
Pola yang lain : obsesi bertema keagamaan, trichotilomania, dan menggigitgigit jari.
2.5 Pedoman Diagnostik Gangguan Obsesif Kompulsif
2.5.1 Berdasarkan Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ III
Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesional dan
tindakan kompulsif, atau kedua-duanya, harus ada hampir setiap hari

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

13

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

selama sedikitnya dua minggu berturut-turut, dan merupakan sumber

distres dan gangguan aktivitas.
Hal tersebut merupakan sumber penderitaan atau mengganggu
aktivitas penderita.
Gejala-gejala obsesional harus memiliki ciri-ciri berikut :
a)

Harus dikenal/disadari sebagai pikiran atau impuls dari

diri individu sendiri;

b)

Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang masih

tidak berhasil dilawan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi
dilawan oleh penderita;

c)

Pikiran untuk melaksanakan tindakan tersebut di atas

bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan
(sekadar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas tidak
dianggap sebagai kesenangan seperti dimaksud di atas);

d)

Pikiran,

bayangan,

atau

impuls

tersebut

harus

merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan.

Ada kaitan erat antara gejala obsesif, terutama pikiran obsesif,
dengan depresi. Penderita gangguan obsesif-kompulsif, seringkali
juga menunjukkan gejala depresif, dan sebaliknya penderita
gangguan depresi berulang (F33) dapat menunjukkan pikiran-pikiran
obsesif selama episode depresifnya. Dalam berbagai situasi dari
kedua hal tersebut, meningkatnya atau menurunnya gejala depresif
umunya dibarengi secara paralel dengan perubahan gejala obsesif.
Bila terjadi episode akut dari gangguan tersebut, maka diagnosis
diutamakan dari gejala-gejala yang timbul lebih dahulu. Diagnosis
gangguan obesesif-kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada
gangguan depresif pada saat gejala obsesif kompulsif tersebut
timbul. Bila dari keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik
menganggap depresi sebagai diagnosis yang primer. Pada gangguan
menahun, maka prioritas diberikan pada gejala yang lebih bertahan
saat gejala yang lain menghilang.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa
Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

14

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

Gejala obsesif sekunder yang terjadi pada gangguan skizofrenia,

sindrom tourette, atau gangguan mental organik, harus dianggap
sebagai bagian dari kondisi tersebut.
2.5.1.1 Predominan Pikiran Obsesional Atau Pengulangan
Dapat berupa gagasan, bayangan mental atau dorongan
untuk berbuat. Meskipun isi pikiran tersebut berbeda-beda,
tetapi

umumnya

hampir

selalu

menyebabkan

distress.

Kadanga-kadang berupa pikiran yang sepele yang tidak ada

habisnya

untuk

dipertimbangkan.

mengambil

keputusan

atas

berbagai

Ketidakmampuan
alternatif

tersebut

merupakan unsur penting dalam banyak penanggulangan

obsesional lainnya dan sering kali disertai ketidakmampuan
untuk mengambil keputusan mengenai hal-hal kecil tetapi
perlu dalam kehidupan sehari-hari.
2.5.1.2 Predominan Tindakan Kompulsif
Mayoritas

tindakan

kompulsif

berkaitan

dengan

kebersihan (khususnya mencuci tangan), memeriksa berulang

untuk meyakinkan bahwa situasi yang dianggapnya berpotensi
bahaya tidak dibiarkan terjadi, atau masalah kerapian dan
keteraturan. Perilaku ini dilandasi perasaan takut terhadap
bahaya yang mengancam dirinya atau yang bersumber dari
dirinya, dan tindakan ritual yang dilakukan merupakan ikhtiar
simbolik untuk menghindari bahaya tersebut. Tindakan ritual
kompulsif tersebut bisa menyita banyak waktu sampai
beberapa jam setiap hari dan kadang disertai ketidakmampuan
mengambil keputusan dan kelambanan yang mencolok. Secara
keseluruhan gejala-gejala tersebut di atas terjadi secara
seimbang pada laki-laki dan perempuan.
Tindakan ritual kompulsif lebih jarang disertai
depresi dan lebih responsive terhadap terapi perilaku.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

15

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

2.5.1.3 Campuran Tindakan dan Pikiran Obsesional

Kebanyakan

dari

pasien

obsesif-kompulsif

memperlihatkan unsur dari pikiran yang obsesional maupun

tindakan yang kompulsif. Subkategori ini digunakan apabila
keduanya secara seimbang sama menonjol. Namun jika salah
satu memang lebih jelas dominan, sebaiknya dinyatakan dalam
satu kategori yang spesifik, karena pikiran dan tindakan dapat
menunjukkan respon yang berbeda terhadap pengobatan yang
berbeda.
2.5.2 Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV
(DSM-IV-TR)
a. Salah satu obsesi atau kompulsi :
Obsesi didefinisikan sebagai berikut:
1. Pikiran, impuls, atau layangan yang berulang dan menetap yang
dialami, pada suatu saat selama gangguan, dirasakan mengganggu
dan tidak sesuai, dan menyebabkan kecemasan dan penderitaan
yang jelas.
2. Pikiran, impuls, atau bayangan tidak hanya kekhawatiran
berlebihan tentang masalah kehidupan yang nyata.
3. Orang berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran,
impuls, atau bayangan tersebut untuk menetralkannya dengan
pikiran atau tindakan lain.
4. Orang menyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan
obsesional adalah hasil dari pikirannya sendiri (tidak disebabkan
dari luar seperti penyisipan pikiran).
Kompulsi didefinisikan oleh (1) dan (2) :
1. Perilaku berulang (misalnya, mencuci tangan, mengurutkan,
memeriksa) atau tindakan mental (misalnya, berdoa, menghitung,
mengulangi kata-kata dalam hati) yang dirasakannya mendorong
untuk melakukan sebagai respon terhadap suatu obsesi, atau
menurut dengan aturan yang harus dipatuhi secara kaku.
2. Perilaku atau tindakan mental ditujukan untuk mencegah atau
mengurangi penderitaan atau mencegah suatu kejadian atau

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

16

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

situasi yang menakutkan; akan tetapi, perilaku atau tindakan

mental tersebut tidak dihubungkan dengan cara yang realistik
dengan apa yang mereka maksudkan untuk menetralkan atau
mencegah, atau secara jelas berlebihan.
b. Pada suatu waktu selama perjalanan gangguan, orang menyadari
bahwa obsesi atau kompulsi adalah berlebihan atau tidak beralasan.
Catatan : hal ini tidak berlaku untuk anak-anak.
c. Obsesi atau kompulsi menyebabkan penderitaaan yang jelas,
menghabiskan waktu (lebih dari 1 jam sehari), atau secara bermakna
mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik),
atau kegiatan atau hubungan sosial biasanya.
d. Jika terdapat gangguan Aksis I lainnya, isi dari obsesi dan kompulsi

tidak terkait dengan gangguan tersebut.

e. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat

(misal, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis

umum.
Kondisi khusus jika :
Dengan tilikan buruk: jika selama episode, individu tidak menyadari
bahwa obsesi dan kompulsinya berlebihan atau tidak beralasan.
2.5.3 Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th
edition (DSM-5)
Diagnostic criteria :
a. Presence of obsessions, compulsion, or both :
Obsessions are defined by (1) and (2) :
1. recurrent and persistent thoughts urges, or images that or
experience, at some time during the disturbance, as intrusive an
unwated, and that is most individuals cause market anxiety or
distress.
2. the individual attempts to ignore or suppress such thoughts, urges,
or images, or to neutralize them with some other thought or action
(i.e., by performing a compulsion).
Compulsion are defined by (1) and (2) :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

17

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

1. repetitive behaviours (e.g., hand washing, ordering, checking) or

mental acts (e.g., praying, counting, repeating words silently) that
the individual feels driven to perform in response to an onsession
or according to rules that must be applied rigidly.
2. the behaviour or mental acts are aimed at preventing or reducing
anxiety or distress or preventing some dreaded even or situation ;
however, this behaviours or mental acts are not connected in a
realistic way with what they are designed neutralize or prevent, or
are clearly excessive.
b. the obsession or compulsion are time-consuming (e.g., take more
than one hour per day) or cause clinically significant distress or
impairment in social, occupational, or other important areas of
functioning.
c. The obsessive-compulsive symptoms are not attributable to the
physiological affect of a substance (e.g., a drug of abuse, a
medication) or another medical condition.
d. The disturbance is not better explained by the symptoms of another
mental disorder (e.g., excessive worries, as in generalized anxiety
disorder, preoccupation with appearances, as in body dismorphic
disorder; hair pulling, as in trichotillomania (hair pulling disorder) ;
skin picking as in excoriation ( skin-picking) disorder; stereotypes,
as in stereotypic movement disorder ; ritualized eating behaviour, as
in eating disorder ; preoccupation with substance or gambling, as in
substance-related and additive disorder ; sexual urges or fantasies, as
on paraphilic disorder ; impulse, as in disruptive, impulse control,
and conduct disorder ; guilty ruminations as in major deppresive
disorder, thought insertion or delusional preoccupation, as in
schizophrenia spectrum and other psychotic disorder ; or repetitive
patterns of behaviour, as in autism spectrum disorder.
300.3 (F42) : Obsessive Compulsive Disorder

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

18

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

Specify if: With good or fair insight: wiht poor insight: with absent
insight/ delusional beliefs; Tic-related.
2.6 Diagnosa Banding Gangguan Obsesif Kompulsif
2.6.1 Keadaan medis
Persyaratan diagnostik DSM-IV-TR pada distres pribadi dan gangguan
fungsional membedakan OCD dengan pikiran dan kebiasaan yang
sedikit

berlebihan

atau

biasa.

Gangguan

neurologis

utama

dipertimbangkan dan diagnosis banding adalah gangguan Tourette,

gangguan tic lainnya, epilepsy lobus temporalis dan kadang-kadang
trauma serta komplikasi pasca ensefalitis.
2.6.2 Gangguan Tourette
Gejala khas gangguan Tourette adalah tik motorik dan vokal yang
sering terjadi bahkan setiap hari. Gangguan Tourette dan OCD memiliki
awitan dan gejala yang serupa. Sekitar 90 persen orang dengan
gangguan Tourette memiliki gejala kompulsif dan sebanyak dua pertiga
memenuhi kriteria diagnostik OCD.
2.6.3 Keadaan Psikiatri Lain
Keadaan psikiatri lain yang dapat terkait erat dengan OCD adalah
hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan mungkin gangguan
pengendalian impuls lain, seperti kleptomania dan judi patologis. Pada
semua gangguan ini, pasien memiliki pikiran berulang (contohnya
kepedulian akan tubuh) atau perilaku berulang ( contohnya mencuri).

2.7 Perjalanan Penyakit dan Prognosis Gangguan Obsesif Kompulsif

Lebih dari 50% pasien dengan gangguan obsesif kompulsif gejala
awalnya muncul mendadak. Permulaan gangguan terjadi setelah adanya
peristiwa yang menimbulkan stres, seperti kehamilan, masalah seksual,
kematian keluarga. Seringkali pasien merahasiakan gejala sehingga terlambat
datang berobat. Perjalanan penyakit bervariasi, sering berlangsung panjang,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

19

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

beberapa pasien mengalami perjalanan penyakit yang berfluktuasi sementara

sebagian lain menetap dan terus-menerus ada.
Kira-kira 20-30 % pasien mengalami perbaikan gejala yang bermakna,
sementara 40-50% perbaikan sedang, sedangkan sisanya 20-40% gejalanya
menetap atau memburuk. Sepertiga gangguan obsesif kompulsif disertai
gangguan depresi, dan semua pasien dengan gangguan obsesif kompulsif
memiliki risiko bunuh diri.
Indikasi prognosis buruk adalah: kompulsi yang diikuti, awitan masa
kanak, kompulsi yang bizarre, memerlukan perawatan rumah sakit, ada
komorbiditas dengan gangguan depresi, adanya kepercayaan yang mengarah
ke

waham

dan

adanya

gangguan

kepribadian(terutama

kepribadian

skizotipal). Indikasi adanya prognosis yang baik adalah adanya penyesuaian

sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa yang menjadi pencetus,
gejaja yang episodik.
2.8 Tatalaksana Gangguan Obsesif Kompulsif
Mengingat faktor utama penyebab gangguan obsesif kompulsif adalah
faktor biologik, maka pengobatan yang disarankan adalah pemberian
farmakoterapi dan terapi perilaku. Banyak pasien gangguan obsesif kompulsif
yang resisten terhadap usaha pengobatan yang diberikan baik dengan obat
maupun terapi perilaku. Walaupun dasar gangguan obsesif kompulsif adalah
biologik, namun gejala obsesif kompulsifnya mungkin mempunyai makna
psikologis penting yang membuat pasien menolak akan pengobatan.
Eksplorasi psikodinamik terhadap resistensi pasien terhadap pengobatan
sering memperbaiki kepatuhan berobat. Respon penderita gangguan obsesif
kompulsif terhadap farmakoterapi sering kali hanya mencapai pengurangan
gejalasekitar 30 60% dan kebanyakan masih menunjukkan gejala secara
menahun. Namun demikian, umumnya penderita sudah merasa sangat
tertolong. Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang lebih baik, perlu
disertai dengan terapi perilaku (behaviour therapy).
2.8.1 Terapi Farmakologi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

20

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

Obat-obatan yang umum digunakan pada gangguan obsesifkompulsif adalah golongan trisiklik (clomipramine) dan SSRI
(contohnya

fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, dan

citalopram). Efek awal umumnya terlihat setelah 4 sampai 6 minggu

terapi walaupun 8 hingga 16 minggu biasanya diperlukan untuk
memperoleh keuntungan terapeutik maksimal.
2.8.1.1 Obat Anti Obsesif Kompulsif Trisiklik
Dari semua obat trisiklik, clomipramine adalah yang
paling selektif untuk ambilan kembali serotonin versus
ambilan kembali norepinefrin. Clomipramine merupakan obat
lini pertama untuk terapi OCD. Penggunaan dosis harus
dititrasi meningkat selama 2 sampai 3 minggu untuk
menghindari efek samping. Efek sampingnya antara lain :
Efek anti-histaminergik
Sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja
psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll.
Efek anti-kolinergik
Mulut kering, keluhan lambung, retensi urin, disuria,
pengliatan kabur, konstipasi, gangguan fungsi seksusal,
sinus takikardia, dll.
Efek anti-adrenergik alfa
Perubahan EKG, hipotensi ortostatik, dll.
Efek neurotoksis
Tremor halus, kejang-epileptik, agitasi, insomnia, dll.
Untuk pencegahan terhadap akibat yang merugikan dari efek
samping tersebut, sebelum penggunaan obat perlu dilakukan
pemeriksaan fisik dan laboratorium, terutama fungsi hati dan
fungsi ginjal, serta pemeriksaan EKG dan EEG, khususnya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

21

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

pada anak-anak atau dewasa dengan riwayat kejang, dan pada

pasien usia lanjut.
Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari
penderita), umumnya dapat ditoleransi oleh penderita dan akan
menghilang dalam waktu sekitar 3 minggu bila tetap diberikan
dalam dosis yang sama. Efek samping yang tersering
dikeluhkan adalah mulut kering dan konstipasi. Pada keadaan
overdosis dapat terjadi intoksikasi trisiklik dengan gejala
eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic
confusional state (confusion, delirium, disorientation).
Clomipramine mulai diberikan dari dosis rendah untuk
penyesuaian efek samping, mulai dengan 25-50 mg/hari (dosis
tunggal pada malam hari, waktu paruh 10 20 jam), dinaikkan
secara bertahap dengan penambahan 25mg/h, sampai tercapai
dosis efektif. Dosis efektif biasanya sampai 200-300 mg/h
(sangat tergantung toleransi penderita terhadap efek samping
obat). Dosis pemeliharaan umumnya agak tinggi meskipun
sifatnya individual, sekitar 100-200 mg/h. lethal dose
Clomipramine = lebih dari 1-2 gr/h (lebih kecil pada anak
anak dan usia lanjut atau sudah ada penyakit organik sebagai
penyulit). Batas lamanya pemberian obat bersifat individual,
umunya diatas 6 bulan sampai tahunan, kemudian dihentikan
secara bertahap ddengan penurunan dosis berkala (tapering
off).
2.8.1.2 Obat anti Obsesif Kompulsif SSRI
Fluvoxamine, paroxetine, setraline, dan fluoxetin diindikasikan
untuk terapi gangguan obsesif kompulsif (OCD) pada orang
berusia diatas 18 tahun. Fluvoxamine dan sertraline juga
disetujui untuk terapi gangguan obsesfi kompulsif pada
pediatrik (usia 6 17 tahun). Dosis SSRI yang efektif untuk
gangguan obsesif kompulsif lebih tinggi dibandingkan dosis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

22

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

yang diperlukan untuk menterapi depresi. Fluoxetin efektif

untuk gangguan obsesif kompulsif pada dosis sebsar 20, 40,
dan 60 mg/ hari, dengan gradasi respon yang bergantung dosis.
Dosis sebesar 60 mg secara signifikan lebih efektif
dibandingkan dosis 20mg. Paroxetin efektif pada dosis sebesar
40 dan 60 mg ; dosis 20 mg tidak lebih baik dibandingkan
dengan plasebo. Respon dapat dinilai pada beberapa minggu
pertama terapi, tetapi 15 20% orang berespon hanya setelah
terapi yang lama. Gejala depresif komorbid berespon secara
signifikan

lebih

baik

terhadap

SSRI

dibandingkan

clomipramine, nortriptiline, atau amitriptilin. Tampaknya tidak

ada peran penambahan lithium untuk terapi OCD. Kombinasi
SSRI dan clomipramine berpotensi berbahaya karena potensi
kardiotoksisitasnya.
2.8.2 Terapi Perilaku
Terapi perilaku pada seseorang dengan gangguan obsesifkompulsif dapat berupa exposure and response prevention dimana
pasien dipanjankan dengan stimulusnya namun diingatkan dan diawasi
untuk menahan perasaan kompulsifnya. Desensitisasi, thought stopping,
dan thought flooding, merupakan terapi yang dapat digunakan pada
pasien dengan gangguan obsesif kompulsif. Untuk keberhasilan dari
terapi perilaku, sebaiknya terapi ini digabungkan dengan obat-obatan,
psikoterapi, dan yang terutama memerlukan tingkat komitmen pasien
yang tinggi. Dalam proses terapi, diperlukan dukungan dari keluarga
yang

cukup

sehingga

pasien

dapat

mempertahankan

tingkat

komitmennya terhadap terapi yang dijalaninya. Dalam kondisi tertentu,

terapi kelompok juga dapat membantu seorang pasien dalam terapinya.
2.8.2.1 Terapi Psikoanalisis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

23

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

Terapi psikoanalisis untuk obsesif kompulsif mirip dengan

fobia dan kecemasan menyeluruh, yaitu mengangkat represi
dan memberi jalan pada pasien untuk menghadapi hal yang
benar-benar ditakutkannya. Karena pikiran yang menggangu
dan perilaku kompulsif melindungi ego dari konflik yang
ditekan, serta, keduanya merupakan target yang sulit untuk
intervensi

terapeutik,

dan

prosedur

psikoanalisis

serta

psikodinamika terkait tidak efektif untuk menangani gangguan

ini

(Esman,1989).

Salah

satu

pandangan

psikoanalisis

mengemukakan hipotesis bahwa keragu-raguan yang tampak

pada sebagian besar penderita obsesif-kompulsif berasal dari
kebutuhan terhadap kepastian benarnya suatu tindakan
sebelum tindakan tersebut dilakukan (Salzman,1985). Dengan
demikian,

pasien

harus

belajar

untuk

mentoleransi

ketidakpastian dan kecemasan yang dirasakan semua orang

seiring mereka menghadapi kenyataan bahwa tidak ada sesuatu
yang pasti atau dapat dikendalikan secara mutlak dalam hidup
ini. Fokus akhir dalam terapi tetap berupa insight atas berbagai
penyebab simptom.
2.8.2.2 Pendekatan

Behavioral

Pemaparan

dan

Pencegahan

Ritual (ERP-Exposure and Ritual prevention)

Pendekatan behavioral yang paling banyak digunakan,dinilai
cukup efektif bagi lebih dari separuh pasien penderita OCD
dan diterima secara umum untuk ritual kompulsif, dalam
metode ini (kadang disebut flooding) seseorang memaparkan
dirinya pada situasi yang menimbulkan tindakan kompulsif,
kemudian menghindari untuk tidak melakukan ritual yang
biasa dilakukannya. Asumsinya adalah bahwa ritual tersebut
merupakan penguatan negatif karena mengurangi kecemasan
yang ditimbulkan oleh suatu stimulus atau peristiwa dalam
lingkungan. Mencegah seseorang melakukan ritual akan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

24

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

memaparkannya pada stimulus yang menimbulkan kecemasan

sehingga memungkinkan terhapusnya kecemasan tersebut.
Kadangkala pemaparan dan pencegahan ritual ini dilakukan
melalui imajinasi, terutama jika tidak memungkinkan untuk
melakukannya secara nyata, contohnya, bila seseorang percaya
bahwa ia akan sakit parah apabila tidak melakukan ritual
tertentu.
2.8.2.3 Terapi Perilaku Rasional Emotif
Beberapa bukti mendukung efektivitas terapi perilaku rasional
emotif untuk mengurangi OCD (a.l., Emmelkamp
Beens,1991).

Pemikirannya

adalah

membantu

&

pasien

menghapuskan keyakinan bahwa segala tindakan yang mereka

lakukan harus mutlak memberikan hasil sempurna. Terapi
kognitif dari beck dapat bermanfaat (Van Oppen dkk.,1995).
Dalam pendekatan ini, pasien didorong untuk menguji
ketakutan mereka bahwa sesuatu yang mengerikan akan terjadi
jika mereka tidak melakukan ritual kompulsif. Jelaslah, bagian
ini tidak terpisahkan dalam terapi kognitif semacam itu adalah
pemaparan dan pencegahan respon (atau ritual), karena untuk
mengevaluasi apakah tidak melakukan ritual kompulsif akan
memberikan konsekuensi yang mengerikan, pasien harus
menahan diri untuk tidak melakukan ritual tersebut.
2.8.3 Terapi elektro-konvulsi dan bedah psikis
Pada kasus-kasus yang ekstrim, dapat dipertimbangkan terapi elektrokonvulsi dan bedah psikis. Yang umumnya digunakan terkait dengan
kasus gangguan obsesif-kompulsif adalah cingulotomy yang sukses
pada 25-30 % pasien. Selain itu juga terdapat capsulotomy. Teknik
bedah nonablasi dimana menanamkan elektrode-elektrode pada
nukleus-nukleus ganglia basal. Terapi-terapi ini dilakukan dengan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

25

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

bantuan MRI. Komplikasi dari terapi bedah tersebut umumnya adalah

kejang, yang dapat diterapi dengan fenitoin.
2.8.3.1 Operasi otak (Brain Surgery)
Perawatan ini termasuk operasi yang menghancurkan jaringan
otak dalam jumlah yang sangat kecil.
Intervensi ini hanyalah untuk individu yang tidak merespon
dengan baik terapi perilaku atau obat-obatan untuk OCD.
Jenis operasi otak ini terdiri dari:
Anterior cingulotomy
Ini adalah operasi otak yang melibatkan pengeboran melalui
tulang tengkorak dan menggunakan probe yang dipanaskan
untuk membakar sebuah wilayah di bagian otak yang disebut
korteks cingulate anterior. Sekitar 50% dari mereka yang tidak
merespon terapi perilaku atau obat-obatan

untuk

OCD

mendapatkan manfaat dari prosedur ini.

Anterior capsulotomy
Prosedur ini sangat mirip dengan operasi yang tercantum diatas
. Namun, dalam operasi ini, dokter beroperasi pada bagianyang
berbeda dari otak, yang disebut anterior limb kapsul internal.
Sekitar 50-60% dari orang-orang
terapi perilaku atau obat-obatan

yang

tidak

merespon

untuk

OCD

mendapat

manfaat dari prosedur ini.

Gamma Knife
Prosedur ini tidak perlu membuka tulang

tengkorak. Pada

prosedur gamma knife, beberapa sinar gamma melewati tulang

tengkorak. Dengan sendirinya, papahan sinar gamma tunggal
tidak

menimbulkan

bahaya

untuk

jaringan

otak.

Namun, ketika sinar gamma berpotongan, tingkat energinya

cukup tinggi untuk menghancurkan jaringan otak yang
ditargetkan. Versi terbaru dari prosedur ini disebut gamma
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa
Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

26

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

ventral capsulotomy. Hal ini karena prosedur dibatasi hanya

bagian ventral (bawah) setengah dari area otak yang disebut
kapsul anterior. Sekitar 60% dari orang-orang yang tidak
merespon

terapi perilaku

atau obat-obatan

untuk

OCD

mendapatkan manfaat dari prosedur ini.

2.8.3.2. Stimulasi otak dalam (DBS)
DBS telah digunakan sejak pertengahan 1980-an untuk
mengobati gejala gangguan pergerakan seperti penyakit
Parkinson.
DBS melibatkan penempatan elektroda di daerah-daerah sas
aran otak. Setelah elektroda ditempatkan,
mereka terhubung dengan kabel bawah kulit ke pulse
generator di bawah kulit (biasanya di bawah tulang
selangka). Digunakan dengan izin oleh Medrotonic, Inc
Pulse generator, kadang-kadang disebut "implan
neurostimulator," berisi baterai untuk daya dan microchip
untuk mengendalikan stimulasi. Dokter menggunakan handheld wand dan komputer kecil untuk mengontrol pulse
generator melalui kulit.
Pulse Generator ini mirip dengan alat pacu jantung.
Perbedaan terbesar adalah bahwa DBS elektrodanya di otak
bukan di jantung.
Di akhir 1990-an, berdasarkan hasil penelitian positif dalam
anterior capsulotomies, peneliti DBS

pertama kalinya

menanamkan elektroda di kapsul anterior pada pasien OCD

yang resisten. Hasil awal yang menjanjikan. Tiga dari empat
pasien

merasakan manfaatnya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

Sejak itu, percobaan

lebih

27

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

besar dilakukan dan area target otak telah pindah

sedikit

ke bagian otak lain yang disebut kapsul ventral / striatum

ventral (VC/VS).
Sebuah studi di
26 penderita

seluruh

OCD

yang

dunia

menemukan

bahwa dari

resisten terhadap

pengobatan,

61,5% menanggapi positif DBS. Tingkat respon ini sangat

mirip dengan operasi lain yang dijelaskan di atas. Namun,
perbandingan harus tentatif karena jumlah pasien yang diobati
dengan DBS ini masih relatif kecil.
DBS perlu membuka tulang

tengkorak, tetapi tidak

menghancurkan jaringan otak apapun.

Dalam operasi lain yang tercantum di

atas,

ada

sejumlah

jaringan otak yang hancur. DBS memungkinkan untuk

memberikan jumlah muatan listrik yang berbeda, memberikan
para dokter kebijakan dalam perawatan.
FDA baru menyetujui DBS untuk terapi pasien OCD yang
resisten di

bawah Humanitarian

Device

Exemption (HDE). Persetujuan HDE mengasumsikan jumlah

pasien relatif kecil yang akan menerima perawatan.
Penempatan elektroda dan keputusan tentang berapa banya
k rangsangan yang diberikan sangat penting. Karena DBS
untuk terapi pasien OCD yang resisten adalah prosedur yang
sangat khusus, disarankan terapi ini diberikan oleh lembaga
yang sudah pengalaman melakukan DBS sebelumnya.
Pasien yang memenuhi syarat untuk DBS memiliki sangat
sedikit atau tidak berespon sama sekali pada semua obatobatan yang tersedia saat ini dan perilaku perawatan untuk
OCD.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

28

Terapi pada Gangguan Obsesif Kompulsif

Pada titik ini, tampaknya bahwa DBS perlu dilanjutkan

terus tanpa

batas untuk terus merasakan

penting

bahwa

seorang

keahlian dalam DBS akan secara

manfaat.

psikiater
langsung

terlibat

Sangat
dengan
dalam

perawatan pasien selama bulan-bulan dan tahun-tahun setelah

operasi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Periode 20 Oktober 22 November 2014

29