LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP-1

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP - RSDK SEMARANG
Nama Pasien

: Ny. Saryati

No CM

: 6799470

Umur

: 74 tahun

Ruang

: THT

Alamat

: Randusari RT 4/6, Semarang

Status

: Jamkesmas

Masuk RS Tgl : 16 Desember 2011

I.

DATA DASAR

I.A. SUBYEKTIF
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama

: mencret

Lokasi

: -

Onset dan kronologis : + 3 hari pasien mendadak mencret, cair (+), ampas (-), lendir (+), darah (+).
Setiap BAB sedikit-sedikit. Nyeri setelah BAB (+). Penderita tidak berobat, hanya membeli obat
Paramex saja, karena tidak ada perubahan kemudian penderita dibawa ke RSUP Dr Kariadi
Kualitas

: mencret menyebabkan aktivitas pasien sehari-hari terganggu.

Kuantitas

: mencret sehari hingga lebih dari 5x

Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : Gejala penyerta

: demam (+) sudah 3 hari, terus menerus, menggigil (+), lemas (+), sakit kepala

(+) selama 1 minggu terakhir, batuk (-), pilek (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-), perut terasa
kembung (+), nyeri ulu hati (-), mulas (+) seperti diremas-remas, sebelum ataupun sesudah BAB..
BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat makan makanan tertentu yang menyebabkan diare (-)
- Riwayat mondok di RS sebelumnya (-)
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga/ tetangga/ teman kerja yang sakit seperti pasien

- Riwayat darah tinggi (-)

- Riwayat kencing manis (-)
Riwayat Sosio-Ekonomi
Penderita ibu rumah tangga, mempunyai 6 orang anak yang sudah menikah. Saat ini pasien tinggal
bersama salah satu anaknya, biaya hidup ditanggung oleh anaknya. Rencana biaya RS ditanggung
oleh Jamkesmas. Kesan Sosio-Ekonomi kurang
I.B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: tampak lemas
kesadaran : E4M6V5=15 Composmentis

: Pinggang jantung cekung

Au : HR=104x/mnt, reguler, BJ I-II murni, bising (-),

Tanda vital :
T

gallop (-)

: 160/80 mmHg

Paru Depan :

N : 104 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit

Pa : Stem Fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

: 39 C (axiler)

Kulit

: turgor kulit kembali lambat

Mata

: konjungtiva palpebra pucat -/sklera ikterik

-/-

kelopak mata cekung -/-

: Simetri statis dinamis

Au : SD vesikuler, Ronki basah kasar (+) setinggi

SIC IV-V pada hemitoraks kanan
Paru belakang :
I

: Simetri statis dinamis

Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus -/-

Pa : Stem Fremitus kanan = kiri

Hidung : epistaksis (-)

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

Mulut : mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-),

Au : SD vesikuler, ST: -/-

perdarahan gusi (-)

Abdomen :

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)

: datar, venektasi (-)

Leher : pembesaran nnll -/-

Au : BU (+) meningkat

trakea di tengah

Pe : Timpani, PS (+) N, PA (-), area trobe timpani

JVP tidak meningkat

Pa : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan

Jantung :

epigastrium (-), nyeri tekan (+) di R. Abdominal

lateralis sinistra, NT suprapubik (-)

: Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS

Ekstremitas : Superior

Pe : Batas kanan : SIC V LPS dextra

Oedem

- /-

- /-

Batas atas : SIC II LPS sinistra

Akral dingin

-/-

- /-

Batas kiri

Petechiae

-/-

-/-

: SICV 2 cm medial LMCS

Inferior

R. Fisiologis

+N/+N

R. Patologis

-/-

+N/+N
-/-

2. Pemeriksaan Penunjang yang mendukung

Hb

: 12,10 gr %

Urin rutin :

X Foto Thorax :

Ht

: 36 %

Kesan :

Eritrosit

: 4,26 jt/mmk

Bentuk dan letak jantung normal

MCH

: 28,40 pg

Gambaran Bronkopneumonia

MCV

: 84,40 fL

Curiga Efusi Pleura Kanan

MCHC

: 33,60 g/dL

Electrocardiografi

Lekosit

: 17200 / mmk

Irama: Sinus

Trombosit : 327000 / mmk

Frekuensi: 136 x/mnt

GDS

: 154 mg/dL

Axis: Normoaksis

Ureum

: 25 mg/dL

Zona transisi: V3

Creatinin : 0,79 mg/dL

Gel P: durasi 0.08 dtk

Natrium

: 129 mmol/L

PR interval : 0.2 detik

Kalium

: 3,6 mmol/L

Komplek QRS: 0,08 dtk

Chlorida : 98 mmol/L

Q patologi : -

Calcium

Segmen ST : Isoelektrik.

: 2,17 mmol/L

Magnesium : 0,81 mmol/L

Gel T : inverted (-), Tall T (-)

R

/S V1 < 1 R di V5 + S V1 < 35 mm.

Kesan: Sinus Takikardi

Osmolaritas = 2 (Na+ + K+) + GDS + Ur
18
6
= 2 (129 + 3.6) + 154/18 + 25/6
= 265,2 + 8,5 + 4,16 = 277,86
Fluid Deficit : -

No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kriteria
Umur :

Score
> 60 tahun

-2

50 59 th

-1
0
0
1
0
0
0
0
0

Muntah
Ekstremitas dingin
Turgor kurang
Washer womans hand
Facies Cholerica
Sianosis
Vox Cholerica/Serak
Nadi > 120 x/menit
Tekanan Sistolik :

< 80 mmHg

< 60 mmHg
11.
Apatis
12.
Somnolen
13.
RR > 30 x/menit
Dehidrasi Ringan Score < 5

0
0
0

II. DAFTAR MASALAH

No
Masalah aktif
1 Febris 3 hari dengan Diare
2.
3.

Akut Dehidrasi Ringan

Hipertensi Stage II
Pneumonia

Tgl
17-12-2011

No
1.

17-12-2011
17 12-2011

2.

Masalah Pasif

III. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Febris 3 hari dengan Diare akut Dehidrasi Ringan
Assessment :

Disentriform
Choleriform.

IP Dx : Kultur feses, Feses Rutin.

IP Tx :
Drip Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv [Tes Dahulu]
Paracetamol 3 x 500 mg
Diit lunak Rendah Garam 1500 Kkal.
New Diatab 3 x 2 tab.

Tgl

Zink 1 x 1 tab.
IP Mx : Frekuensi dan jumlah BAB cair, Balance cairan/24 jam, t0C tiap 8 jam
IP Ex

: Mencuci tangan jika akan makan.

Problem
Ass

2 : Hipertensi Stage II

: Faktor resiko : Penyakit Jantung Iskemik.

IP Dx : Cholesterol total, Trigiserid, HDL, LDL, Asam Urat,

IP Tx

: Diet rendah garam Lunak 1.500 Kkal,.

Captopril 3 x 12 mgr

IP Mx : Tekanan darah tiap 8 jam, nadi, RR.

IP Ex

: diet rendah garam [mengurangi makan makanan asin], Menganjurkan pada penderita untuk

minum obat secara teratur.

Problem 3.
RESIDEN

dr. Nanindita Fauzia M

PEMBIMBING

dr. Soedarsono, SpPD-KR