C H A P T E R 45

Kontrasepsi

Istilah "kontrasepsi" didefinisikan sebagai pencegahan disengaja kehamilan. Oleh karena

itu, kontrasepsi adalah obat-obatan atau perangkat yang mencegah kehamilan. Tujuan kontrasepsi
"terapi" adalah untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan tanpa menimbulkan efek samping
dan mempertahankan kesuburan, bila diinginkan. Secara medis, kehamilan didefinisikan oleh US
Food and Drug Administration (FDA) dan National Institute of Health (NIH) sebagai sinonim
dengan implantasi. Kehamilan yang tidak diinginkan (juga disebut sebagai kehamilan yang tidak
direncanakan) adalah kehamilan yang tidak direncanakan atau tidak diinginkan pada saat
pembuahan dan kehamilan yang terjadi termasuk pada wanita yang menggunakan kontrasepsi
selama bulan kehamilan terjadi.
Di Amerika Serikat, hampir setengah dari semua kehamilan setiap tahun (~ 3 juta) adalah
unintended.1 Tingkat kehamilan yang tidak diinginkan di Amerika Serikat lebih tinggi
dibandingkan dengan negara-negara maju lainnya dengan resources.2 medis sebanding, 3
Unintended kehamilan umum di Amerika Serikat dan mempengaruhi perempuan dari segala usia
dan kelompok sosial ekonomi. Meskipun sejumlah besar (47%) dari kehamilan yang tidak
diinginkan terjadi pada 7% dari perempuan pada risiko kehamilan yang tidak menggunakan metode
kontrasepsi, kehamilan yang tidak diinginkan yang paling (53%) terjadi pada 94% dari perempuan
pada risiko kehamilan yang menggunakan metode kontrasepsi selama bulan mereka menjadi angka
kehamilan yang tidak diinginkan pregnant.4 yang tertinggi di kalangan wanita <18 tahun dan
menurun dengan usia sampai usia 40. Lebih dari satu-setengah dari kehamilan yang tidak
diinginkan di Amerika Serikat yang diakhiri oleh elektif abortion.5 Sebuah kehamilan yang tidak
diinginkan memiliki konsekuensi negatif yang signifikan untuk kedua wanita itu dan untuk
masyarakat. Konsekuensi dengan seorang wanita dari kehamilan yang tidak diinginkan yang jelas.
Konsekuensi bagi masyarakat adalah masalah kesehatan masyarakat. Sebuah hasil kehamilan yang
tidak diinginkan dalam kesempatan yang hilang untuk mempersiapkan kehamilan dengan cara yang
mengurangi morbiditas dan mortalitas janin dan ibu, termasuk suplemen asam folat, manajemen
kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan perubahan gaya hidup, seperti menghindari alkohol atau
tembakau.
Pilihan Kontrasepsi memiliki pertimbangan medis, pribadi dan kesehatan masyarakat.
Aspek personal meliputi isu-isu yang berkaitan dengan seksualitas, agama, atau keyakinan budaya.
Kondisi medis yang mempengaruhi pemilihan kontrasepsi atau risiko yang terkait dengan
kehamilan juga harus diperhatikan. Masalah kesehatan masyarakat termasuk risiko relatif dari
penggunaan kontrasepsi, komplikasi medis melahirkan anak, dan tingkat aborsi. Keamanan dan
kemanjuran pilihan kontrasepsi telah meningkat secara signifikan; Namun, kesalahpahaman tentang
kontrasepsi yang umum. Sebuah jajak pendapat Gallup 1993 menemukan bahwa 65% wanita
percaya bahwa kontrasepsi oral setidaknya sama beresikonya seperti pregnancy.6 Risiko kematian
akibat kehamilan lebih dari lima kali risiko kematian dari penggunaan kontrasepsi oral pada wanita
yang tidak merokok. Dalam survei Gallup yang sama, 58% responden tidak bisa menyebutkan satu

manfaat tanpa kontrasepsi dari menggunakan kontrasepsi oral. Survei tersebut juga menemukan
bahwa 29% wanita percaya kontrasepsi oral menyebabkan kanker dan 31% percaya bahwa tingkat
kegagalan setidaknya 10%; kedua hal ini tidak benar. Sebagai anggota tim kesehatan, apoteker
dapat memainkan peran penting dalam membantu perempuan dan pasangan mereka memilih dan
menggunakan dari metode yang tersedia seaman dan seefektif mungkin.
Apakah memperkirakan bahwa hampir 20% remaja telah melakukan hubungan seks
sebelum usia 15. Sekitar 15% anak perempuan 14 tahun yang telah memiliki laporan seks yang
telah pregnant.7 kebijakan Kontrasepsi di Amerika Serikat dan di seluruh dunia akan membantu
menentukan seberapa cepat penduduk akan tumbuh dan dapat membantu mengurangi jumlah
kehamilan yang tidak diinginkan.
Menstruasi Siklus Fisiologi
Mekanisme umpan balik biologis yang melibatkan hipotalamus, kelenjar hipofisis
anterior, ovarium, dan lapisan endometrium rahim mengontrol rata-rata 28-hari cycle.8 menstruasi,
9 Hipotalamus mensintesis gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dan mengeluarkan hormon
secara pulselike dengan berbagai frekuensi selama siklus menstruasi. GnRH merangsang hipofisis
anterior untuk memproduksi dan melepaskan follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing
hormone (LH). FSH dan LH bertindak atas ovarium untuk menghasilkan estrogen dan progesteron.
Estrogen pada gilirannya bertindak pada hipotalamus dan hipofisis anterior, dengan cara umpan
balik negatif, untuk menghentikan sekresi FSH dan LH (Gambar 45-1).
Siklus menstruasi dibagi menjadi tiga fase: fase folikuler, ovulasi, dan fase luteal
(Gambar 45-2) .8,9 Dengan konvensi, pendarahan hari dimulai disebut sebagai hari pertama (atau
hari 1) siklus menstruasi. Perdarahan menstruasi biasanya terjadi antara hari 1 sampai 5 siklus. Fase
folikuler dimulai pada awal menstruasi (fase menstruasi) dan berlangsung sekitar 10 sampai 14 hari
(Gambar 45-2). Juga pada awal fase folikuler, beberapa folikel mulai berkembang di dalam
ovarium. Di babak kedua dari fase folikuler, sebagian besar folikel berkembang atrofi kecuali satu
"dominan" follicle yang akan mengembangkan lebih lanjut dan menghasilkan peningkatan jumlah
estrogen. Peningkatan kadar estradiol menyebabkan lonjakan baik LH dan FSH. Lonjakan LH ini
bertanggung jawab untuk pertumbuhan akhir-panggung dan pematangan folikel, ovulasi, dan
pembentukan korpus luteum. Ovulasi biasanya terjadi 14 hari sebelum hari terakhir dari siklus.
Setelah ovulasi, folikel dominan mengembangkan lebih lanjut dan memproduksi estrogen dan
progesteron dalam jumlah yang meningkat. Dalam 90% wanita, fase luteal berlangsung 13 sampai
15 hari dan adalah yang paling variabel bagian dari siklus reproduksi manusia. Selama fase
progesteron dominan, korpus luteum menghasilkan progesteron dan estrogen baik. Progesteron
mempersiapkan endometrium untuk implantasi dari ovum yang telah dibuahi. Jika implantasi tidak
terjadi, regresi korpus luteum menyebabkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Ketika
kadar hormon ini menurun, endometrium tidak dapat dipertahankan dan sloughed off (fase
menstruasi). Menggunakan siklus 28-hari rata-rata sebagai contoh, hari ke-28 adalah hari terakhir
dari siklus dan hari sebelum perdarahan dimulai lagi untuk siklus menstruasi berikutnya.

Gambar 45-1 menstruasi siklus fisiologi. GnRH, gonadotropin-releasing hormone; FSH,

follicle-stimulating hormone; LH, hormon luteinizing.
Perbandingan Efektivitas Metode Kontrasepsi
Efektivitas metode kontrasepsi tergantung pada mekanisme kerjanya, ketersediaan
(misalnya, jika resep diperlukan, biaya), kepatuhan, dan penerimaan (misalnya, efek samping,
kemudahan penggunaan, keyakinan agama dan sosial). Salah satu atau semua alasan ini dapat
menjelaskan perbedaan antara tarif terendah yang diamati kegagalan (disebut "penggunaan yang
sempurna") dan tingkat kegagalan yang sebenarnya pada pengguna khas diamati dalam praktek
klinis. Tabel 45-1 membandingkan tingkat kegagalan pertama tahun berbagai methods.9 kontrasepsi
Kontrasepsi Hormonal Farmakologi
Estrogen mencegah perkembangan folikel dominan dengan menekan sekresi FSH.
Estrogen juga menstabilkan lapisan endometrium untuk meminimalkan perdarahan terobosan
dilihat dengan kontrasepsi oral (OC) gunakan.

Gambar 45-2 Siklus menstruasi. FSH, follicle-stimulating hormone; hCG, human chorionic
gonadotropin; LH, hormon luteinizing. (Diadaptasi dari Kontrasepsi Teknologi Hatcher RA et
al 18th ed New York: Media Ardent, tahun 2004, dengan izin....)

sebuahAntara

khas pasangan yang memulai penggunaan suatu metode (tidak harus untuk pertama
kalinya), persentase yang mengalami kehamilan tak diinginkan pada tahun pertama jika mereka tidak
hentikan penggunaan untuk alasan lain.
bDi antara pasangan yang memulai penggunaan suatu metode (tidak harus untuk pertama kalinya)
dan yang menggunakannya benar-benar (Baik secara konsisten dan benar), persentase yang
mengalami
kehamilan tak diinginkan pada tahun pertama jika mereka tidak menghentikan penggunaan untuk
alasan lain. Patch dan cincin, persentase berasal dari paket insert.
cDi antara pasangan yang berusaha menghindari kehamilan, persentase yang terus menggunakan
metode untuk 1 tahun.
dPersentase yang mengalami kehamilan pada kolom (2) dan (3) didasarkan pada data dari populasi di
mana kontrasepsi tidak digunakan dan dari wanita yang berhenti menggunakan kontrasepsi
untuk hamil. Di antara populasi tersebut, sekitar 89% hamil dalam waktu 1 tahun. Perkiraan ini sedikit
diturunkan (menjadi 85%) untuk mewakili persentase yang akan
hamil dalam waktu 1 tahun di antara mereka mengandalkan metode kontrasepsi reversibel jika
semuanya berhenti menggunakan kontrasepsi.
eBusa, krim, gel, supositoria vagina, dan Film vagina.
fMetode lendir serviks (ovulasi) dilengkapi dengan kalender dalam suhu tubuh basal preovulasi dan
dalam fase postovulatory.
gDengan krim spermisida atau jeli.
hTanpa spermisida.
iJadwal pengobatan adalah satu dosis dalam 72 jam setelah hubungan seksual tanpa pelindung, dan
dosis kedua 12 jam setelah dosis pertama. US Food and Drug Administration telah
menyatakan merek berikut kontrasepsi oral menjadi aman dan efektif untuk kontrasepsi darurat:
Ovral (1 dosis adalah 2 pil putih); Alesse (1 dosis adalah 5 pil merah muda); Nordette
atau Levlen (1 dosis adalah 4 pil oranye terang); Lo / Ovral (1 dosis adalah 4 pil putih); Triphasil atau
Tri-Levlen (1 dosis adalah 4 pil kuning).
jNamun, untuk mempertahankan efektivitas perlindungan terhadap kehamilan, metode kontrasepsi
lain harus digunakan segera setelah menstruasi resume, frekuensi atau durasi
ASI berkurang, feed botol diperkenalkan, atau bayi mencapai usia 6 bulan. Diadaptasi dari Hatcher RA
et al. Kontrasepsi Teknologi. Ed-18. New York: Ardent
2004.

Kombinasi Kontrasepsi Oral Pills (COC)

Memanipulasi mekanisme umpan balik fisiologis normal dari siklus menstruasi
menggunakan estrogen dan progestin telah terbukti menjadi metode kontrasepsi yang efektif. COC
yang mengandung estrogen dan progestin dan yang paling umum digunakan metode reversibel
kontrasepsi di Amerika Serikat. Pada tahun 1960, US Food and Drug Administration (FDA) merilis
COC pertama, Enovid 10.3,9 Enovid 10 (yang mengandung 150 mcg mestranol dan 9,85 mg
norethynodrel) mengandung dosis jauh lebih tinggi dari estrogen dan progestin dalam pil daripada
hari ini. Efek samping yang disebabkan oleh COC dosis tinggi awal diminta mencari dosis yang
lebih rendah, produk yang lebih baik ditoleransi. Tabel 45-2 berisi banyak tersedia merek-nama
generik dan kontrasepsi oral kombinasi.
COC yang tersedia saat ini sangat efektif dalam mencegah kehamilan. Rentang tingkat
kegagalan dari 0,1 sampai 5 kehamilan per 100 perempuan-tahun (Tabel 45-1) .9 Hampir semua
kontrasepsi oral kombinasi yang tersedia di Amerika Serikat mengandung sintetik estrogen etinil
estradiol (EE). Mestranol adalah estrogen lain yang telah digunakan. Mestranol tidak aktif (prodrug)
dan dikonversi dalam tubuh untuk EE. Mestranol 50 mcg memiliki sekitar aktivitas yang sama
seperti EE 35 mcg.3, 9 COC berisi salah satu dari progestin sintetik berikut: diasetat ethynodiol,
desogestrel, drosperinone, levonorgestrel, norethindrone, norethindrone asetat, norgestimate, atau
norgestrel. Norgestrel adalah campuran dari dextronorgestrel dan levonorgestrel. Dextronorgestrel
tampaknya progestationally lembam dibandingkan dengan levonorgestrel.3, 10 progestin ini
berbeda secara signifikan dalam potensi progestasional mereka dan juga di tingkat metabolisme
mereka terhadap zat estrogenik. Progestin memiliki kedua efek estrogenik dan antiestrogenik.
Karena progestin memiliki struktur kimia yang mirip dengan yang dari 19-nortestosteron, mereka
memiliki berbagai tingkat aktivitas androgenik (Tabel 45-3) .10 Efek androgenik sebagian besar
dapat diatasi dengan kenaikan estrogen-induced seks-hormone binding globulin (SHBG ), yang
mengikat progestin. Perubahan struktural kecil dalam semua progestin dapat menyebabkan
perubahan signifikan dalam progestasional mereka, estrogenik, antiestrogenik, dan kegiatan
androgenik dalam kultur jaringan. Signifikansi klinis perbedaan ini dapat bervariasi secara luas
berlaku dari wanita dengan wanita (Tabel 45-2).
Tabel 45-3 estrogenik, progestogenic, dan Androgenic Efek Pil Kontrasepsi Oral

Progestin memiliki beberapa mekanisme aksi yang menyediakan kontrasepsi. Progestin dapat
mencegah ovulasi dengan menekan sekresi LH. Selain itu, progestin dapat menghambat transportasi
sperma melalui saluran leher rahim dengan penebalan lendir serviks. Progestin juga dapat
menghambat implantasi dengan menyebabkan perubahan atau transformasi dari lapisan
endometrium atau mengubah pengangkutan sperma atau ovum dalam tuba s tubes.9

Efek estrogenik

Progestogenic Efek
Efek androgenik
Baik estrogenik dan komponen Semua dosis rendah pil gabungan
progestasional kontrasepsi oral menekan produksi wanita
Mual
dapat berkontribusi untuk
testosteron, yang memiliki efek
pembangunan
menguntungkan pada jerawat,
Peningkatan ukuran dari merugikan berikut
kulit berminyak, dan hirsutisme.
payudara (duktal dan
Efek:
Komponen progestin mungkin
jaringan lemak)
memiliki androgenic serta efek
progestasional:

Nyeri payudara
Berat badan Cyclic
karena retensi cairan
Leukorrhea
Eversi serviks atau
ektopi

Sakit kepala

Hipertensi

Infark miokard (jarang)

Peningkatan nafsu makan

dan berat badan

Depresi, kelelahan,
kelelahan

Penurunan libido dan / atau

kenikmatan hubungan
seksual

Jerawat, kulit berminyak

Peningkatan nyeri payudara

atau payudara ukuran

Peningkatan low-density
lipoprotein (LDL) tingkat
kolesterol

Penurunan high-density
lipoprotein (HDL)
kolesterol

Hipertensi
Kenaikan
konsentrasi kolesterol
dalam kandung empedu
empedu
Pertumbuhan
leiomyomata
Telangiectasia
Adenoma
hepatoseluler atau kanker
hepatoseluler (jarang)
Kecelakaan
serebrovaskular (jarang)
Komplikasi
tromboemboli termasuk

Penurunan toleransi
karbohidrat; resistensi
insulin meningkat

emboli paru (jarang)

Pruritus

Stimulasi payudara
neoplasia (sangat langka)
(Kebanyakan pil dengan> 50
mcg etinil estradiol tidak
menghasilkan efek samping
merepotkan estrogenmediated atau komplikasi.)

Terminologi yang berbeda digunakan untuk menggambarkan kelas pil yang telah disetujui
selama bertahun-tahun. The kontrasepsi oral kombinasi yang paling umum digunakan saat ini juga
disebut "dosis rendah" COC. Mereka mengandung <35 mcg / hari EE. Dalam literatur, kontrasepsi
oral kombinasi telah disebut oleh "generasi," sebagai well.8, 11 generasi pertama kontrasepsi oral
kombinasi mengandung> 50 mcg / hari EE dan tidak sedang digunakan. COC generasi kedua berisi
30 sampai 35 mcg EE dengan salah satu dari berikut progestin levonorgestrel, norgestimate,
norethindrone, norethindrone asetat, atau diasetat ethynodiol. Kontrasepsi oral kombinasi generasi
ketiga mengandung desogestrel dan 20 sampai 30 mcg EE. Ada juga referensi untuk generasi yang

berhubungan dengan progestin yang digunakan. Progestin generasi pertama termasuk norethindrone
dan turunannya. Progestin generasi kedua termasuk levonorgestrel dan norgestrel, dan progestin
generasi ketiga termasuk desogestrel, norgestimate, dan Gestodene (Gestodene tidak tersedia di
Amerika Serikat) .3,10
Kontraindikasi Kontrasepsi Oral Gunakan
1. MF, seorang wanita sehat 32 tahun, ingin tahu apakah dia adalah calon yang baik untuk
COC. Dia merokok satu bungkus rokok per hari. Apa kontraindikasi terhadap terapi COC
harus dipertimbangkan? Apakah dia calon yang baik untuk COC?
Untuk menentukan apakah ada kontraindikasi atau pencegahan ada, dokter harus terlebih
dahulu memperoleh informasi kesehatan dasar dari MF10 (Tabel 45-4). M.F. harus didorong untuk
berhenti merokok. Dia saat ini tidak memiliki kontraindikasi pada penggunaan COC, tapi dia harus
diberitahu bahwa kontrasepsi oral kombinasi mungkin tidak lagi diresepkan untuk dirinya dalam
beberapa tahun jika ia terus merokok (lihat Pertanyaan 8). Karena dia tidak memiliki masalah
medis, dia adalah calon yang dapat diterima untuk COC.
Pilihan
2. M.F. telah memutuskan untuk memulai COC. Yang COC harus dipilih untuknya?
Semua kontrasepsi oral kombinasi dianggap sama-sama efektif. Bagi kebanyakan wanita,
pemilihan produk yang mengandung 35 mcg atau kurang dari EE lebih disukai. Beberapa penelitian
telah membandingkan satu produk dengan yang lain. Bagi beberapa wanita, pembatasan
formularium mungkin juga perlu dipertimbangkan. Informasi dalam Gambar 45-3 dapat digunakan
untuk memilih COC awal atau untuk mengubah formulasi pil jika efek samping menjadi
intolerable.10 Setiap pil yang mengandung 20 sampai 35 mcg EE dapat digunakan untuk MF
karena dia adalah seorang wanita yang sehat tanpa komplikasi medis. Tekanan darah dan berat
badan harus diperoleh sebelum memulai pil Sebuah berat badan> 70,5 kg telah dikaitkan dalam
beberapa penelitian dengan peningkatan kegagalan COC, oleh karena itu produk dengan dosis yang
lebih tinggi dari EE (misalnya, 35 mcg) mungkin menjadi pilihan yang lebih baik jika dia beratnya
lebih dari 70,5 kg.

21 hari dibandingkan siklus 28 hari

Kebanyakan 28 hari kemasan pil COC mengandung 21 hari pil aktif (pil yang mengandung estrogen
dan progestin) diikuti dengan 7 hari dari plasebo atau besi tablet. Paket pil 21-hari hanya berisi pil
aktif. Banyak dokter lebih suka menggunakan 28 hari siklus COC untuk meminimalkan
kebingungan dan untuk mempromosikan kepatuhan. Dengan paket 28 hari, pengguna mengambil
satu tablet setiap hari terlepas dari apakah itu adalah dalam fase aktif atau plasebo siklus. Setelah
mengambil tablet terakhir dari paket 28 hari, paket baru harus dimulai pada hari berikutnya. Ketika
supresi ovarium kontinyu digunakan untuk siklus diperpanjang atau untuk mengobati gangguan
tergantung estrogen, seperti endometriosis, paket siklus 21-hari mungkin lebih disukai. Banyak
produk hanya tersedia di 28 hari paket siklus. Jika M.F. tidak akan mengambil COC terus menerus,
paket 28-hari dianjurkan.
Kontrasepsi Oral Multiphasic
3. Harus M.F. memulai COC monophasic atau triphasic? Apa keuntungan dan kerugian dari
produk triphasic relatif terhadap rejimen lain?
Karena metabolisme dan efek fisiologis yang berkaitan dengan komponen progestin
kontrasepsi oral kombinasi monophasic, produk biphasic dan trifasik diformulasikan mengandung
total dosis bulanan yang lebih rendah dari progestin daripada produk monophasic (dengan
pengecualian Mircette). Produk ini berusaha untuk menurunkan dosis progestin dan memberikan
dukungan endometrium yang memadai sementara juga menyediakan contraception.11 memadai
Produk multifase mengandung berbagai jumlah progestin dan estrogen selama masingmasing fase aktif. Saat ini, Necon 10/11, Ortho-Novum 10/11, dan Jenest 28 adalah satu-satunya
kontrasepsi oral kombinasi biphasic dipasarkan di Amerika Serikat, dan mereka jarang digunakan.
Mircette dapat diklasifikasikan sebagai OC monophasic atau biphasic. Mircette menyediakan
rejimen baru yang berisi 21 hari dari 0,15 desogestrel mg ditambah 20 mcg EE (dosis tetap seperti

produk monophasic), maka hanya 2 hari dari plasebo, dan akhirnya diikuti oleh 5 hari dari 10 mcg
EE saja. Wanita itu tidak perlu mengambil kehilangan 10 mcg dosis EE atau menggunakan metode
cadangan jika orang-tablet yang tidak terjawab. 5 hari dari 10 mcg EE saja membantu
meminimalkan pendarahan terobosan dengan produk ini dan mungkin berguna bagi wanita yang
telah estrogen gejala defisiensi, seperti sakit kepala, selama minggu bebas hormon.
The COC triphasic (misalnya, Ortho-Novum 7/7/7, Tri-Levlen, Triphasil, Ortho TriCyclen) muncul untuk mendukung endometrium lebih konsisten daripada COCs.13 biphasic ada
penelitian, bagaimanapun, menunjukkan keberhasilan unggul satu triphasic atas yang lain atau lebih
COC monophasic. Isi progestin Menurunnya mungkin diinginkan bagi wanita yang mengalami efek
samping progestin berhubungan disebabkan oleh terlalu banyak progestin atau bagi wanita yang
memiliki penyakit jantung atau abnormalities.9 metabolik, 14 Wanita dengan efek samping yang
berhubungan dengan defisiensi progestin (misalnya, akhir-siklus perdarahan ) yang menginginkan
siklus diperpanjang atau yang memiliki kondisi yang memerlukan progestin dominasi (misalnya,
penyakit payudara jinak) dapat berbuat lebih baik dengan formulasi monophasic.
Satu kelemahan yang terkait dengan penggunaan COC triphasic adalah kebingungan yang
disebabkan oleh tablet yang berbeda-berwarna masing-masing tiga fase yang berbeda, membuat
petunjuk terjawab dosis yang lebih rumit. Formulasi monophasic lebih disukai untuk wanita yang
akan mengambil pil terus menerus (yaitu, melewatkan pil plasebo). M.F. dapat dimulai pada salah
satu monophasic atau produk triphasic.

Gambar 45-3 Memilih pil. Dicetak ulang dengan izin dari Zieman M, Hatcher RA, Managing
Kontrasepsi 2007-2009 (ara 26-2).
Pasien Instruksi
4. M.F. telah mendengar bahwa dia dapat melewati periode dengan melewatkan plasebo. Apa
yang bisa Anda ceritakan padanya tentang hal ini? Instruksi apa yang harus diberikan
kepada M.F. tentang COC nya?
Kapan Mulai Kontrasepsi Oral
M.F. harus mulai siklus pertama pil sesuai dengan petunjuk paket produsen atau menurut salah satu
dari rekomendasi berikut: 9,10

Hari 1 Mulai: Ambil tablet pertama dalam kemasan pada hari pertama menstruasi. Hal ini
menawarkan keuntungan lebih efek kontrasepsi cepat.

Minggu mulai: Ambil tablet pertama dalam kemasan pada hari Minggu pertama setelah
awal menstruasi. Jika menstruasi dimulai pada hari Minggu, mulai hari itu. Kontrasepsi
back-up harus digunakan untuk setidaknya 7 hari pertama. Keuntungannya adalah bahwa
perdarahan biasanya tidak terjadi pada akhir pekan.

Quick Start: Ini adalah metode baru untuk memulai COC.15 Dalam Quick Start, wanita
tersebut menggunakan tablet COC pertamanya pada setiap titik dalam siklus nya. Dia juga
menggunakan kontrasepsi cadangan selama setidaknya 7 hari. Metode ini dapat meminimalkan
kebingungan tentang kapan untuk memulai paket pertama dan dapat meningkatkan tingkat metode
kelanjutan. Metode mulai cepat memberikan perlindungan kontrasepsi cepat dan, oleh karena itu,
kemungkinan akan menurunkan risiko kehamilan yang tidak diinginkan.
Setiap wanita yang merupakan kandidat untuk kontrasepsi oral kombinasi dapat
menggunakannya terus menerus (yaitu melewatkan tablet plasebo dan tidak mengambil istirahat
antara kemasan pil). Setiap produk dapat digunakan terus menerus, namun pil monophasic biasanya
dipilih. Setiap durasi penggunaan pil terus menerus dapat diterima, tapi banyak penyedia
merekomendasikan mengambil pil aktif dari 3 sampai 4 bungkus pil dan kemudian berhenti selama
2-7 hari. Atau, penyedia mungkin meresepkan produk yang secara khusus dikemas untuk terus
digunakan (Seasonale dan generik, Seasonique, Lybrel). Terus menerus menggunakan pil biasanya
menghasilkan lebih banyak terobosan perdarahan atau bercak (lihat pertanyaan 8) penggunaan pil
dari biasanya, sehingga perempuan harus diberitahu tentang hal ini. Jika M.F. bersedia untuk
mentolerir perdarahan yang lebih teratur selama 6-12 bulan pertama penggunaan COC terus
menerus, maka dia bisa menggunakannya terus menerus.
Kapan Gunakan Up Back-Metode Kontrasepsi
Beberapa dokter menyarankan agar wanita menggunakan metode alternatif kontrasepsi
(back-up) untuk seluruh siklus pertama. Menggunakan metode back-up untuk satu siklus penuh
dianjurkan karena banyak pengguna baru kontrasepsi oral kombinasi tidak menyelesaikan siklus
pertama pil. Kebanyakan sisipan paket pil menyatakan bahwa metode back-up kontrasepsi
(misalnya, kondom) tidak diperlukan jika wanita menggunakan Day 1 start method.9, 16 Bila
menggunakan hari Minggu mulai atau metode Quick start, kontrasepsi back-up harus digunakan
untuk minggu pertama (7 hari) dari siklus. Sebuah metode back-up juga dianjurkan ketika dosis
yang tidak terjawab, seperti yang dijelaskan dalam bagian berikut. M.F. telah memutuskan untuk
menggunakan metode start hari Minggu, jadi dia akan perlu menggunakan metode back-up
(misalnya, kondom, diafragma) untuk minggu pertama dari siklus.
Proper Pill Taking
M.F. harus mengambil tablet COC tepat pada waktu yang sama setiap hari. Jika dia mengalami
mual, ia mungkin menemukan bahwa mual berkurang jika ia mengambil pil nya pada waktu tidur
atau dengan makanan. Waktu terbaik untuk pil yang akan diambil tergantung pada jadwalnya.
Waktu optimal untuk M.F. adalah waktu ketika dia akan memiliki masalah yang paling sedikit
mengingat untuk mengambil pil nya. Pil terjawab yang umum di pengguna COC; perkiraan setinggi
40% dari pengguna kehilangan satu pil pada setiap siklus, sehingga meninjau petunjuk untuk pil
yang terlewat adalah bagian penting dari konseling obat.
Jika M.F. lupa untuk mengambil satu pil, ia harus mengambil pil terjawab segera setelah
dia ingat dan lihat petunjuk dalam paket insert untuk information.9 lanjut, 10,16 Kebanyakan
produsen merekomendasikan bahwa jika satu pil yang tidak terjawab, wanita harus mengambil dua

pil ketika dia ingat (misalnya, jika dia lupa untuk mengambil satu pil nya pada hari Senin, ia harus
mengambil dua pil pada hari Selasa ketika dia ingat). Kemudian, ia harus mengambil pil yang
tersisa dalam paket seperti biasa. Sebuah metode back-up kontrasepsi biasanya tidak diperlukan.
Jika dia merindukan dua tablet berturut-turut pada minggu 1 atau 2 pak, dia harus mengambil dua
pil pada hari dia ingat dan dua hari berikutnya (misalnya, jika dia lupa pil nya pada hari Senin dan
Selasa, ia harus mengambil dua pil pada hari Rabu dan Kamis dua). Kemudian, ia harus mengambil
pil yang tersisa seperti biasa. Dia harus menggunakan metode alternatif kontrasepsi selama 7 hari
mengkonsumsi pil aktif.
Jika seorang wanita merindukan dua tablet berturut-turut pada minggu ketiga (untuk Hari
1 pemula), dia bisa baik membuang sisa pak dan memulai paket baru pada hari yang sama atau terus
mengambil satu pil setiap hari sampai dia berhenti hari biasa ( melewatkan plasebo) dan memulai
paket baru. Untuk Minggu pemula, dia bisa terus mengambil satu pil setiap hari sampai hari
Minggu dan memulai paket baru pada hari Minggu tanpa mengambil plasebo. Dia harus
menggunakan metode alternatif kontrasepsi selama 7 hari setelah hilang pil. Dia mungkin tidak
memiliki periode menstruasi bulan ini.
Jika seorang wanita melewatkan tiga atau lebih pil berturut-turut kapan saja selama
periode minum pil aktif dia mungkin akan mengalami perdarahan atau bercak. Pada saat dia ingat,
dia bisa membuang sisa ranselnya dan mulai paket baru pada hari yang sama; atau Minggu pemula
harus terus mengambil satu pil setiap hari sampai hari Minggu, kemudian memulai paket baru pada
hari Minggu. Setelah hilang tiga pil, ia harus menggunakan metode alternatif kontrasepsi selama 7
hari mengkonsumsi pil aktif. Dia mungkin tidak memiliki periode menstruasi bulan ini. Dia
mungkin juga ingin mempertimbangkan kontrasepsi darurat jika dia sudah aktif secara seksual (lihat
Pertanyaan 44).
Interaksi Obat
Antibakteri
5. G.H. adalah seorang wanita 26 tahun yang lalu menstruasi periode (LMP) adalah 7 minggu
yang lalu. Dia memiliki sejarah siklus menstruasi yang teratur baik sebelum dan selama
penggunaan COC. Enam minggu yang lalu, dia mengembangkan infeksi saluran kemih
Escherichia coli dan diperlakukan dengan oral (PO) sulfamethoxazole trimethoprim (TMPSMX) BID 3 hari selama 7 hari. Hal ini bertepatan dengan tujuh pertama tablet siklus nya.
Dia telah mengambil Ortho-Novum 1/35 selama 3 tahun dan tetrasiklin 250 mg PO setiap
hari (QD) untuk jerawat. Apa signifikansi klinis dari interaksi obat yang potensial di GH?
Etinil estradiol terkonjugasi dalam hati, diekskresikan dalam empedu, dihidrolisis oleh
bakteri usus, dan diserap sebagai drug.17 aktif tertentu antibiotik spektrum luas, dengan
mengurangi populasi bakteri usus, dapat mengganggu sirkulasi enterohepatik estrogen, sehingga
konsentrasi menurun sirkulasi estrogen. Adanya interaksi antibiotik yang sama dengan progestin
kontrasepsi tidak mungkin. Meskipun mekanisme ini untuk interaksi obat tidak mapan, berbagai
antibiotik telah dilaporkan untuk mengurangi efikasi COC, mengakibatkan kehamilan yang tidak
diinginkan atau pola perdarahan abnormal. Antibiotik rifampisin dan griseofulvin diketahui
menyebabkan kegagalan kontrasepsi, tapi tidak dengan mekanisme ini. Agen ini mengurangi
efektivitas kontrasepsi dengan meningkatkan metabolisme estrogen.

Secara teoritis, setiap antimikroba spektrum luas dengan efek yang signifikan pada flora
bakteri usus dapat mempengaruhi keberhasilan COC dengan mengganggu daur ulang enterohepatic
estrogen eksogen. Sejumlah laporan perubahan pola perdarahan dan kegagalan kontrasepsi telah
documented.17 Sekitar 30 laporan kasus kegagalan kontrasepsi dengan COC bersamaan dan
penggunaan antibiotik telah diterbitkan. Antibiotik dalam laporan kasus termasuk rifampisin,
ampisilin, penisilin G, tetrasiklin, dan minocycline.17a Selain itu, survei perempuan di klinik telah
mengungkapkan sekitar 20 kasus lain kegagalan OC. Keterbatasan utama dari data survei adalah
bahwa hal itu bergantung pada ingatan pasien, yang sering tidak dapat diandalkan. Komite
Keselamatan Obat di Inggris menerima 63 laporan dari kehamilan yang tidak direncanakan antara
1968 dan 1984 pada wanita antibiotik dan COC. Penisilin, tetrasiklin, sulfamethoxazole
trimethoprim-, metronidazole, sefalosporin, dan eritromisin berada di antara antibiotik yang
digunakan. Akhirnya, lebih dari 200 laporan dari kegagalan COC telah didokumentasikan pada
wanita yang mencari layanan keluarga berencana.
Kemungkinan interaksi obat yang signifikan secara klinis antara COC dan antimikroba
tergantung pada beberapa faktor: isi hormonal dari COC relatif terhadap kebutuhan wanita, dosis
dan durasi penggunaan berinteraksi obat, variasi dalam respon terhadap perubahan flora bakteri, dan
kesuburan yang melekat padanya. Jumlah dan kompleksitas dari variabel-variabel ini membuat
prediksi dari hasil pada wanita tertentu sangat sulit. Bahkan jika obat menghasilkan peningkatan
beberapa kali lipat dalam kehamilan yang tidak diinginkan pada wanita mengambil COC,
kemungkinan kehamilan pada wanita yang diberikan masih rendah karena COC sangat efektif.
Jangka panjang, dosis rendah digunakan untuk terapi jerawat tetrasiklin GH ini (tetrasiklin 250 mg
sehari) tidak mungkin untuk mengganggu keberhasilan COC-nya, tetapi tidak ada data yang baik
ada untuk mendukung anggapan ini. Antibiotik topikal sering dapat mengontrol jerawat, jangan
mengganggu COC, dan dapat direkomendasikan sebagai alternatif tetracycline.17 lisan
Sebuah pendekatan praktis untuk mengelola penggunaan bersama dari COC dan
antibiotik adalah untuk mendidik perempuan tentang potensi peningkatan risiko kehamilan dan
untuk merekomendasikan metode back-up kontrasepsi sampai menstruasi terjadi. Selain itu, dokter
harus mendiskusikan apa yang dijelaskan dalam literatur tentang interaksi ini (Tabel 45-5). Apakah
TMP-SMX menghambat keberhasilan COC tidak pasti; Namun, data klinis konsisten dengan
premis bahwa kadang-kadang merusak khasiat COC. Dalam hal ini, G.H. harus mengambil tes
kehamilan.
Enzim Hati Induksi
6. SR, seorang wanita 22 tahun, adalah mengambil fenitoin (Dilantin) 300 mg PO QD dan
fenobarbital 60 mg PO dua kali sehari (BID). Konsentrasi serum nya obat ini telah secara
konsisten dalam kisaran terapi untuk minimal 2 tahun, dan dia tidak mengalami kejang
selama 18 bulan. Apakah S.R. calon yang baik untuk COC?
Etinil estradiol adalah substrat sitokrom P450 3A4 (CYP3A4); Oleh karena itu, obat-obat
yang menginduksi CYP3A4 dapat menurunkan efektivitas kontrasepsi oral kombinasi. Dengan
lebih tua kontrasepsi oral kombinasi dosis tinggi, keberhasilan tidak menurun secara signifikan oleh
banyak interaksi obat-obat karena kandungan hormon yang tinggi. Dosis estrogen dan progestin
dalam COC baru jauh lebih rendah. Laporan kasus ketidakteraturan menstruasi (misalnya spotting,

perdarahan terobosan [BTB]) dan kehamilan yang tidak diinginkan disebabkan interaksi obat telah
meningkat dengan formulasi dosis yang lebih rendah (Tabel 45-5).
Carbamazepine, phenytoin, fenobarbital, dan primidone inducers CYP3A4 diketahui
menyebabkan peningkatan metabolisme kontrasepsi oral kombinasi. Inducer CYP3A4 lain adalah
St John The wort.20 baru antikonvulsan topiramate dan oxcarbazepine juga telah ditunjukkan untuk
tingkat serum yang lebih rendah estrogen.
Meskipun interaksi obat yang mengurangi efektivitas kontrasepsi dari perhatian terbesar,
COC juga dapat mempengaruhi aktivitas obat lain. Kontrasepsi oral kombinasi telah dilaporkan
untuk menambah atau mengurangi tingkat serum lamotrigin dan dapat mempengaruhi kontrol
kejang. Kontrasepsi oral kombinasi dapat meningkatkan aktivitas beberapa benzodiazepin. Satu
laporan mengklaim bahwa kontrasepsi oral kombinasi dapat meningkatkan konsentrasi fenitoin
serum secara substansial.

Tidak seperti banyak kelas obat yang secara hati-hati dosis untuk mempertahankan
berbagai terapi tingkat darah dipantau, estrogen dan progestin tingkat darah kontrasepsi diperoleh
hanya dalam studi klinis obat. Oleh karena itu, pengguna dikelola dengan memantau efek samping
dan dengan perubahan pola menstruasi. Hal ini tidak mengherankan, karena itu, bahwa sastra
interaksi obat kurang memuaskan dan pengelolaan interaksi sebagian besar empiris. Meskipun
beberapa resep menyarankan menggunakan formulasi EE 50-mcg pada wanita mengambil obat
enzim-merangsang, kebanyakan orang lain akan merekomendasikan bahwa SR menggunakan
metode kontrasepsi lain selain COC. Sebuah rekomendasi alternatif adalah dengan menggunakan
metode kedua kontrasepsi selama 3 bulan dari terapi gabungan dan memonitor pola perdarahan.
Jika tidak ada perdarahan intracycle terjadi, metode sekunder dapat discontinued.9
Risiko Kontrasepsi Oral dan Efek Samping
Beberapa wanita mungkin tidak menjadi kandidat untuk COC karena risiko dan efek
samping terkait dengan penggunaan. Perempuan lain mungkin mengalami efek samping ringan
dengan COC yang dapat dikelola dengan mengubah formulasi dengan jenis atau dosis estrogen atau
progestin.
Pendarahan terobosan, Bercak, dan Amenore
7. V.S. datang ke klinik keluarga berencana setelah mengambil Ovcon-35 selama 2 bulan. Dia
telah dimulai pada Ovcon-35 untuk membantu dengan jerawat nya. Satu-satunya keluhan
nya adalah bercak di berbagai kali selama dua siklus menstruasi masa lalunya. Tindakan apa
yang harus diambil untuk memperbaiki pola perdarahan VS itu?
Perdarahan selama pil aktif hari dari siklus (perdarahan intermenstrual) yang memerlukan
penggunaan pad atau tampon ditunjuk terobosan perdarahan (BTB), sedangkan jumlah yang lebih
rendah perdarahan intermenstrual yang tidak memerlukan perlindungan disebut bercak. Bercak dan
BTB adalah alasan yang paling sering dikutip oleh perempuan untuk penghentian COCs.21
Kebanyakan dokter akan melanjutkan dengan formulasi yang sama untuk setidaknya 3
bulan jika perdarahan yang tidak teratur adalah satu-satunya keluhan karena BTB atau bercak
biasanya sembuh tanpa intervensi. Awal siklus perdarahan intermenstrual, yang biasanya dimulai
sebelum hari ke-14 dari siklus menstruasi (atau tidak pernah berhenti sepenuhnya setelah
menstruasi), dapat disebabkan oleh tidak cukup estrogen. Akhir-siklus perdarahan intermenstrual,
yang terjadi setelah hari ke-14, mungkin disebabkan oleh dukungan progestasional cukup
endometrium. Penyebab paling umum dari BTB atau bercak, terutama pada pengguna jangka
panjang kontrasepsi oral kombinasi, pil yang tidak terjawab atau tidak teratur mengambil pil.
Sebelum membuat penyesuaian formulasi, kepatuhan harus dinilai. Penyebab lain yang mungkin
dari BTB atau bercak termasuk interaksi obat (lihat Pertanyaan 5 dan 6) atau infeksi.
Keseimbangan antara estrogen dan progestin dalam kontrasepsi oral kombinasi komponen
menentukan aktivitas endometrium dan, oleh karena itu, kemungkinan masalah perdarahan
intermenstrual. Hal ini membantu untuk membayangkan komponen estrogen sebagai blok bangunan
dasar atau "bata" endometrium dan komponen progestasional menyediakan mortar yang memegang
batu bata bersama-sama. Selain itu, aktivitas estrogenik dari komponen progestasional
meningkatkan jumlah batu bata, sedangkan aktivitas antiestrogenic yang menurunkan jumlah

mereka. Jika batu bata atau mortar tidak mencukupi atau jika mereka hadir dalam proporsi yang
salah, dinding akan runtuh dan perdarahan akan terjadi (Tabel 45-2).
Jika perdarahan intermenstrual VS terus terjadi di akhir siklus setelah 3 bulan penggunaan
konsisten, formulasi dengan dosis estrogen yang sama dan lebih progestin harus diresepkan.
Desogen atau Ortho-Cept akan menjadi pilihan yang baik karena aktifitas progestasional akan
meningkat dan aktivitas estrogenik akan dipertahankan dengan kewajiban androgenic minimal
(Tabel 45-2). Jika V.S. mengembangkan intermenstrual pendarahan di awal siklus setelah beberapa
bulan penggunaan, ia harus diubah menjadi pil dengan rasio yang lebih tinggi dari estrogen
progesteron atau harus mencoba Mircette, yang menyediakan dosis rendah estrogen selama minggu
plasebo.
Beberapa wanita mengalami amenore saat mengambil COC. Jika hal ini terjadi,
kehamilan pertama harus dikesampingkan. Jika dia tidak hamil dan amenore diterima padanya,
maka formulasi tidak perlu diubah. Jika dia lebih suka periode menstruasi bulanan, maka produk
dengan lebih banyak estrogen atau kurang progestin atau formulasi triphasic bisa dicoba.
Penyakit Kardiovaskular
8. M.F. (Dari Pertanyaan 1, 2, 3, 4) dan tunangannya, yang dengan dia di kantor penyedia
perawatan kesehatan, telah membaca di lay pers tentang risiko kardiovaskular estrogen. Apa
potensi risiko nya untuk penyakit jantung dari mengambil COC?
Pada wanita yang tidak merokok atau menggunakan COC, risiko kematian akibat
penyakit kardiovaskular adalah 0,59 per 100.000 perempuan <35 tahun dan 3,18 per 100.000
wanita> 35 tahun age.23 Risiko ini meningkat sebesar 0,06 dan 3,03 untuk COC pengguna <35
tahun atau> 35 tahun, masing-masing. Untuk pengguna COC yang merokok, risiko meningkat
dengan 1,73 dan 19,4 untuk wanita <35 atau> 35, masing-masing.
Baik Royal College of Dokter Umum dan studi OC Oxford Asosiasi Keluarga Berencana
menunjukkan bahwa wanita <35 tahun mengambil COC dosis rendah baru tidak memiliki risiko
kematian meningkat secara signifikan dari penyakit kardiovaskular, terlepas dari status merokok.
Peningkatan kematian dilaporkan dari COC signifikan hanya untuk perokok> 35 tahun.
Beberapa penelitian telah melaporkan efek COC pada konsentrasi lipoprotein serum
karena hubungan antara lipoprotein dan penyakit kardiovaskular aterosklerotik. Konsentrasi serum
tinggi kolesterol total (TC), trigliserida (TG), low-density lipoprotein (LDL) kolesterol, dan sangatlow-density lipoprotein (VLDL) kolesterol berhubungan dengan risiko pengembangan penyakit
peredaran darah aterosklerotik, sedangkan high density lipoprotein (HDL) kolesterol memiliki
hubungan terbalik. Tingkat apolipoprotein juga mempengaruhi risiko aterosklerosis (misalnya, Lp
(a) peningkatan meningkatkan risiko) .29
Estrogen cenderung meningkatkan konsentrasi serum HDL. Progestin, tergantung pada
dosis dan potensi, dapat menurunkan HDL concentrations.27, 28 Progestin dapat memodifikasi
komposisi total HDL dengan mengubah jumlah relatif HDL2 dan HDL3.30, 31 HDL2 adalah
perlindungan terhadap penyakit kardiovaskular, seperti HDL3.32 Mengurangi HDL berkaitan
dengan bertambahnya usia, berat badan, dan merokok. Peningkatan konsentrasi trigliserida serum
yang terkait dengan konten estrogen dari COC serta efek antiestrogenik dari komponen progestin.
Studi mengevaluasi dampak dari COC pada lipid telah melaporkan results.27 yang sama, 28,29 Satu
studi menemukan peningkatan HDL dari baseline dengan progestin androgenik rendah

dibandingkan dengan progestin.27 tinggi-androgenik Studi lain dibandingkan COC dengan phasic
EE dan levonorgestrel atau desogestrel.26 Setelah enam siklus, peningkatan yang signifikan dalam
HDL3 dan apolipoproteins (apo AI, apo A-II, dan apo B) terlihat pada kedua kelompok. HDL2 juga
meningkat secara signifikan pada kelompok desogestrel tetapi menurun pada kelompok
levonorgestrel. Setelah sembilan siklus, kadar TG dan VLDL pada kedua kelompok dan HDL pada
kelompok desogestrel secara signifikan meningkat dari baseline. HDL tidak berubah secara
signifikan pada kelompok levonorgestrel setelah enam siklus. Dalam studi lain, pengurangan dosis
COC dari EE dan levonorgestrel oleh sepertiga tingkat peningkatan LDL, TG, Lp (a), dan HDL.28
Konsentrasi lipid serum juga diubah pada remaja (usia 12-17 tahun) pengguna. Remaja ini memiliki
tingkat signifikan lebih tinggi dibandingkan TC dengan nonusers, meskipun jenis COC yang
digunakan tidak specified.33
Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung levonorgestrel
mungkin lebih cenderung memiliki infark miokard (MI) dibandingkan pengguna kontrasepsi oral
kombinasi yang mengandung desogestrel atau gestodene.34 Ketika faktor pembaur untuk penyakit
kardiovaskular dipertanggungjawabkan, wanita yang menggunakan levonorgestrel yang
mengandung COC adalah 2,5 kali lebih mungkin untuk memiliki MI daripada bukan pengguna.
Studi lain menemukan efek sebaliknya dari dua jenis COC, tapi hasilnya tidak significant.35
merokok berat, terutama pada wanita> 35 tahun, meningkatkan risiko MI.
M.F. dan tunangannya harus memahami bahwa risiko efek samping kardiovaskular dapat
ditingkatkan dengan penggunaan COC, tetapi risiko masih sangat rendah terlepas dari COC
digunakan. Merokok adalah jauh lebih signifikan faktor risiko untuk MI, menyebabkan dilaporkan 8
sampai 13 kali peningkatan risiko.
Displasia Serviks dan Kanker Serviks
9. JM, seorang wanita 24 tahun, memiliki seorang kakak yang memiliki displasia serviks yang
berkembang menjadi karsinoma in situ. Adiknya tidak pernah mengambil OC. Apa yang bisa
Anda ceritakan JM tentang risiko displasia serviks dan kanker yang berhubungan dengan
kontrasepsi oral kombinasi?
Sebuah diperkirakan 11.070 kasus baru, dan 3.870 kematian akibat kanker serviks akan
terjadi di Amerika Serikat pada 2.008,36 The human papilloma virus (HPV) infeksi adalah
penyebab paling umum dari kanker serviks. Wanita pada risiko tertinggi untuk kanker serviks yang
positif untuk subtipe tertentu dari HPV, yang imunosupresi, atau perilaku seksual smokers.9 yang
meningkatkan risiko infeksi HPV dan kanker serviks meliputi mulai aktivitas seksual pada usia
muda, memiliki banyak pasangan seksual laki-laki , atau memiliki pasangan seksual laki-laki yang
telah memiliki banyak pasangan. Perempuan beresiko rendah untuk kanker serviks memiliki dua
atau lebih sedikit pasangan, menggunakan kondom, dan tidak smoke.5
Data yang diperoleh dari delapan studi kasus-kontrol pada risiko kanker serviks bagi
pengguna COC yang positif untuk HPV menunjukkan mereka lebih cenderung untuk
mengembangkan Wanita cancer.37 serviks yang pernah menggunakan COC dan mereka yang telah
menggunakan COC untuk> 5 tahun yang 1,5 dan 3,4 kali, masing-masing, lebih mungkin untuk
mengembangkan kanker serviks. Hal ini konsisten dengan studi yang lebih tua yang menunjukkan
bahwa pengguna COC memiliki peningkatan risiko mengembangkan atau meninggal karena kanker
serviks; Namun, kontrasepsi oral kombinasi tidak diduga menyebabkan kanker serviks. Sebaliknya,

sebuah studi kohort besar yang dilakukan di Inggris menemukan tidak ada peningkatan yang
signifikan dalam kematian yang disebabkan oleh kanker serviks pada wanita yang pernah
digunakan OC.38
Perbandingan epidemiologi prevalensi kanker serviks pada pengguna COC dibandingkan
bukan pengguna sering sulit untuk ditafsirkan karena faktor selain penggunaan hormon perlu
dipertimbangkan. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi cenderung memiliki mitra
menggunakan kondom dan lebih cenderung untuk memiliki pemeriksaan medis yang teratur
(misalnya, Pap smear), sehingga deteksi dini dan pengobatan penyedia lesions.39 perawatan
kesehatan prakanker mungkin ingin melakukan Pap smear setiap 6 bulan pada wanita yang telah
menggunakan COC untuk> 5 tahun yang berada pada risiko yang lebih tinggi karena banyak
pasangan atau riwayat penyakit menular seksual (PMS) .8 JM harus diberi konseling tentang
menghindari faktor risiko untuk kanker serviks dan harus didorong untuk memiliki Pap smear setiap
tahun. Perempuan antara 9 dan 26 tahun, seperti JM, adalah kandidat untuk vaksin HPV. Vaksin,
diberikan sebagai rangkaian dari tiga suntikan, memberikan perlindungan substansial (tapi tidak
lengkap) dari kanker serviks. Penggunaan vaksin pada wanita yang lebih tua atau pada pria saat ini
tidak disetujui tetapi sedang dipelajari.
Sakit kepala
10. GR, seorang wanita 32 tahun, datang ke klinik mengeluh sakit kepala, yang sebagian
besar terjadi selama fase plasebo 7 hari nya siklus 28-hari Nordette. Sakit kepala berdenyut
didahului oleh penglihatan kabur, mual, dan muntah. Aspirin dan acetaminophen, yang
biasanya meringankan sakit kepala yang lain, tidak efektif. Berbaring di ruangan gelap
memberikan beberapa bantuan. Sejarah keluarganya yang bersangkutan karena ibu dan
neneknya ibu memiliki sakit kepala migrain. Apakah sakit kepala ini kontraindikasi relatif
untuk terus menggunakan COC?
Sakit kepala adalah keluhan umum pada wanita, termasuk mereka yang memakai COC.
Sakit kepala dapat terjadi saat mengambil pil aktif (estrogen terkait) atau plasebo selama seminggu,
karena penarikan estrogen.21 Wanita dengan migrain mungkin menemukan bahwa sakit kepala
mereka baik mengurangi atau memperburuk ketika COC yang dimulai.
Sakit kepala ringan mungkin mereda dari waktu ke waktu atau jika wanita tersebut
berubah menjadi pil dengan estrogen atau progestin kurang. Sakit kepala yang terjadi selama
minggu plasebo dapat dikelola dengan mencoba Mircette atau mengambil COC terus menerus
(yaitu, melompat-lompat pil plasebo). Wanita dengan sakit kepala berat harus menghentikan
penggunaan COC dan harus dievaluasi oleh penyedia layanan kesehatan mereka.
Stroke iskemik adalah lebih mungkin terjadi pada pengguna COC dengan riwayat migrain
klasik (migrain dengan aura), terutama jika mereka smokers.40 Wanita dengan migrain klasik harus
menggunakan kontrasepsi oral kombinasi dengan hati-hati atau tidak sama sekali, terutama jika
mereka merokok, adalah> 35 tahun, atau memiliki masalah medis lainnya yang signifikan.
Pengalaman klinis menunjukkan bahwa perempuan memiliki peningkatan serangan migrain dengan
kontrasepsi oral kombinasi tidak mungkin untuk memiliki bantuan dari mereka ketika formulasi
diubah menjadi satu dengan keseimbangan hormon yang berbeda. Wanita dengan menstrual
migraine (migrain yang berhubungan dengan menstruasi) mungkin memiliki sedikit sakit kepala
saat mengambil COC dan mungkin lebih suka terus digunakan.

Gejala GR adalah khas migrain klasik dan, karena dia juga memiliki riwayat keluarga
sakit kepala migrain, ia mungkin perlu untuk menghentikan COC dan menggunakan metode
kontrasepsi lain. Setelah evaluasi medis menyeluruh sakit kepala, dia harus dipantau secara hati-hati
jika COC dilanjutkan.
Hipertensi
11. AM, seorang wanita gemuk 26 tahun, mengalami hipertensi selama semua kehamilannya.
Dia restart Lo-Ovral setelah kehamilan terakhirnya. Dia terus merokok setengah bungkus
rokok per hari. Tekanan darahnya (BP) sebelum memulai COC adalah 126/76 mmHg. Hari
ini, BP-nya adalah 146/96 mmHg. Bagaimana mekanisme dari COC-induced hipertensi?
Bisakah dia melanjutkan pengambilan Lo-Ovral mengingat sejarah nya hipertensi selama
kehamilan?
Mekanisme yang mendasari untuk COC-induced hipertensi mungkin natrium dan retensi
air dan peningkatan activity.41 renin, 42 Hipertensi sekunder penggunaan COC dapat berkembang
perlahan-lahan selama 3-36 bulan dan mungkin tidak menurun selama 3 sampai 6 bulan setelah
menghentikan use.43 mereka
Wanita yang menggunakan kontrasepsi yang lebih tua dan lebih kuat oral (misalnya, 50
mcg EE) telah dilaporkan memiliki dua sampai tiga kali insiden yang lebih tinggi hipertensi (BP>
140/90 mmHg) dibandingkan nonusers.42, 43,44 studi kecil telah menemukan sistolik BP
meningkat 7 sampai 8 mmHg dan diastolik BP meningkat sebesar 6 mmHg di women.43 berbasis
populasi, studi kasus-kontrol darah normal atau sedikit hipertensi telah menunjukkan hasil yang
berbeda pada apakah wanita dengan hipertensi yang menggunakan COC lebih mungkin untuk
memiliki MI daripada bukan pengguna. Sebuah studi kecil wanita remaja menunjukkan sistolik
sama dan diastolik BP pada pengguna dibandingkan nonusers.33
Untuk AM, adalah wajar untuk mempertimbangkan menggunakan formulasi EE 20-mcg
seperti Alesse / Apri / Levlite atau satu dengan kurang progestin dan estrogen seperti Ortho
TriCyclen Lo. Dampak dari perubahan ini dalam pengobatan pada BP nya harus dipantau untuk
menentukan apakah terus menggunakan diindikasikan.
Efek Hati
12. Dokter TA adalah prihatin tentang kemungkinan tumor hati. Apa risiko hepatoma pada
pasien yang menggunakan COC?
Insiden tumor hati jinak untuk wanita yang menggunakan dosis rendah COC sangat
rendah, 3,3 per 100.000 pengguna per tahun dibandingkan dengan 0,1 per 100.000 pengguna per
tahun pada bukan pengguna atau jangka pendek users.45 Peningkatan kejadian setelah 4 tahun
penggunaan. Meskipun tumor umumnya jinak, kematian bisa terjadi akibat pecahnya tumor
intrahepatik atau ekstrahepatik dan hemorrhagic shock.46, 47 Karena studi hewan menunjukkan
bahwa estrogen dan progestin dapat mempercepat proliferasi sel hati yang abnormal, terendah
efektif dosis COC ditoleransi harus used.45 , 48 Sebuah peningkatan yang signifikan dalam
kematian dari penyakit hati atau kanker tidak terlihat dalam satu kelompok besar study.37
Ikterus kolestatik juga telah dikaitkan dengan COC use.49 TA dapat memonitor tandatanda atau gejala penyakit kuning kolestatik, karena gangguan ini biasanya muncul sebagai malaise,

mual, anoreksia, dan pruritus; ini biasanya muncul 4 minggu setelah inisiasi penggunaan COC.
Hasil penghentian dalam remisi klinis lengkap dalam waktu satu bulan.
Acara tromboemboli
13. BC, seorang wanita 21 tahun, tertarik untuk memulai COC. Setelah mengambil sejarah
lengkap, penyedia belajar bahwa adik dan ibunya memiliki keduanya memiliki deep vein
thrombosis (DVT). Apakah COC berkontribusi pada pengembangan DVT atau pulmonary
embolism (PE)? Jika demikian, yang perempuan pada risiko tertinggi? Harus SM mulai
COC?
Kontrasepsi oral berkontribusi terhadap kejadian tromboemboli melalui beberapa
mekanisme. Estrogen meningkatkan koagulabilitas dan dengan demikian meningkatkan
kemungkinan pembentukan bekuan. Meskipun mereka telah terbukti secara signifikan
meningkatkan beberapa faktor pembekuan, penelitian lain telah menunjukkan tidak ada perubahan
atau penurunan factors.27 prothrombotic, 30 jangka panjang penggunaan OC dikaitkan dengan
jumlah trombosit meningkat dan peningkatan agregasi platelet mirip dengan yang terlihat pada
akhir kehamilan ; ini umumnya diduga disebabkan oleh komponen estrogen. Data terakhir
menunjukkan lebih meningkatkan tingkat trombosis pada pengguna progestin generasi ketiga
[desogestrel dan Gestodene (tidak tersedia di AS)] menunjukkan bahwa progestin juga mungkin
memiliki peran dalam tromboemboli risk.4
Risiko dasar trombosis vena rendah, pada 4-8 untuk setiap 100.000 wanita per year.50, 51
Studi terbaik melihat tromboemboli pada pengguna OC menemukan bahwa sebagian besar
pengguna memiliki risiko tiga sampai enam kali lipat peningkatan mengembangkan dangkal atau
trombosis vena dalam atau PE. Oleh karena itu, risiko masih cukup rendah, kira-kira 10 sampai 30
per 100.000 wanita per tahun; kurang dari risiko selama kehamilan dari 60 per 100.000 wanita per
tahun. Pasien yang membutuhkan pembedahan darurat utama saat kontrasepsi oral lebih rentan
terhadap tromboemboli daripada bukan pengguna. Risiko trombosis vena tampaknya tidak
dikaitkan dengan lamanya penggunaan OC, penggunaan OC terakhir, obesitas ringan, atau
merokok. Sebuah risiko yang lebih besar dikaitkan dengan dosis EE> 35 meg.
Wanita dengan mutasi pada faktor pembekuan V (juga disebut faktor V Leiden) atau
defisiensi protein C, protein S, atau antitrombin lebih mungkin untuk mengembangkan trombosis
vena dengan penggunaan OC dibandingkan wanita tanpa keturunan Wanita defect.51 prothrombotic
dengan darah jenis selain O juga mungkin lebih rentan terhadap pembekuan karena tingkat yang
lebih tinggi dari faktor VIII.
Apakah progestin generasi ketiga (desogestrel, Gestodene) berhubungan dengan risiko
yang lebih tinggi tromboemboli vena (VTE) relatif terhadap progestin lain adalah controversial.50,
51 Ia percaya bahwa risiko trombosis dengan progestin generasi ketiga akan lebih rendah daripada
yang lain progestin karena mereka memiliki efek yang lebih menguntungkan pada HDL. Namun,
kebanyakan studi yang membandingkan risiko trombosis dengan generasi ketiga progestin progestin
untuk generasi kedua menemukan bahwa desogestrel dan Gestodene berhubungan dengan risiko
VTE yang lebih besar. Meskipun risiko dapat ditingkatkan, tingkat keseluruhan trombosis masih
rendah. Semua pasien yang menggunakan kontrasepsi oral harus diberi konseling tentang tandatanda peringatan VTE (nyeri, Tabel 45-6).

Risiko minimal trombosis terkait dengan kontrasepsi oral pada populasi umum tidak
membenarkan biaya skrining rutin untuk kekurangan dalam sistem koagulasi; Namun, ketika
seorang pasien memiliki riwayat keluarga trombosis, pengukuran antitrombin III, protein C, protein
ratio diaktifkan resistensi C, protein S, antibodi anticardiolipin, protrombin G mutasi, dan kadar
homosistein harus considered.51

Sebelum Masehi harus dievaluasi untuk cacat prothrombotic turun-temurun. Jika

ada pun, ia harus menghindari penggunaan OC. Jika tidak ada, ia mungkin masih ingin
mempertimbangkan metode tanpa estrogen tetapi harus dididik tentang tanda-tanda dan
gejala trombosis jika dia memutuskan untuk memulai kontrasepsi oral.
Manfaat Kontrasepsi Oral
Jerawat
14. DS, seorang wanita 20 tahun, telah memiliki jerawat parah sejak menarche pada
usia 13. Dia saat ini tidak mengambil obat-obatan tetapi ingin memulai COC. Apa
efek, jika ada, akan kontrasepsi oral terhadap jerawat nya? Yang formulasi akan
Anda rekomendasikan untuk D.S.?
Tergantung pada wanita, penggunaan COC dapat menyebabkan jerawat muncul,
menghilang, atau secara signifikan improve.12, 16 Kebanyakan wanita akan memiliki
peningkatan jerawat dengan COC digunakan, hanya beberapa formulasi yang disetujui

FDA untuk indikasi ini. Progestin dengan aktivitas androgenik yang lebih tinggi lebih
mungkin untuk meningkatkan jerawat karena mereka merangsang kelenjar sebaceous
untuk menghasilkan sebum lebih banyak. Dosis tinggi estrogen dapat menurunkan
jerawat dengan menekan aktivitas kelenjar sebaceous, mengurangi produksi androgen,
dan meningkatkan sintesis SHBG. SHBG mengikat androgen dan dengan demikian
mengurangi effects.52 The triphasics yang sederhana kontrasepsi estrogen-dominan, lebih
rendah dalam potensi progestin, dan secara signifikan dapat mengurangi kejadian
keseluruhan jerawat. Kedua desogestrel-dan norgestimate mengandung COC kurang
androgenik, sehingga meningkatkan kadar SHBG dan penurunan acne.53
D.S. 's jerawat harus meningkatkan dengan penggunaan COC. Produk
mempertimbangkan dimulai dengan yang OrthoTriCyclen, Estrostep, dan Ovcon 35.
Penyakit Payudara Jinak
15. Seorang wanita muda memiliki riwayat keluarga penyakit payudara fibrokistik.
Apa pengaruh yang COC terhadap penyakit payudara fibrokistik?
Penurunan 50% sampai 75% dalam risiko fibroadenoma, penyakit payudara
kistik kronis, dan biopsi payudara tampak ada dalam Perlindungan users.15 COC
tampaknya langsung berhubungan dengan lamanya penggunaan. Karena komponen
progestin mungkin terutama bertanggung jawab untuk perlindungan ini, progestindominan kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung progestin kurang estrogenik,
seperti levonorgestrel, adalah preferred.9, 14,54 The progestin-only minipil bisa
digunakan di sini, kecuali bahwa progestin- pil kontrasepsi adalah kurang efektif daripada
COC. Selain itu, tidak menyediakan tingkat yang sama stabilitas endometrium (yang
mengarah ke lebih BTB dan bercak) atau manfaat lainnya dari COC seperti penurunan
dismenore, anemia defisiensi besi, jerawat, dan hirsutisme (perdarahan yang lebih
teratur).
Dismenore dan Premenstrual Syndrome
16. C.P. memiliki sejarah sindrom pramenstruasi (PMS) dan memperburuk kram
menstruasi dengan alat kontrasepsi tembaga (IUD). Apa efek pada PMS dan
dismenore mungkin dia harapkan dari COC a?
Dismenore, atau menstruasi yang menyakitkan, mungkin etiologi tidak
diketahui; itu mungkin disebabkan oleh endometriosis atau uterine fibroid. Keluhan nyeri
haid bisa dikurangi dengan> 60% setelah mulai COCs.10 formulasi A dengan penurunan
estrogenik dan peningkatan aktivitas progestasional mungkin menjadi yang terbaik dalam
menghilangkan dismenore.
Ketegangan pramenstruasi telah dilaporkan harus dikurangi 29% pada pengguna
COC, dan gejala pramenstruasi lainnya tampaknya lega sebagai well.55, 56 Namun
demikian, efek kontrasepsi oral kombinasi pada gejala PMS tidak konsisten dan tak

terduga, mungkin karena gejala PMS yang tidak konsisten dan tidak diprediksi. Mungkin
ada augmentasi depresi dan perubahan suasana hati oleh komponen progestasional.
Meskipun kemungkinan efek ini rendah dengan produk dosis rendah, CP harus dipantau
untuk perubahan gejala PMS-nya. (Lihat Bab 47, Gangguan Terkait dengan Siklus
Menstruasi, untuk pembahasan lebih lanjut dismenore dan PMS.)
Kanker endometrium
17. C.P. ragu-ragu untuk mengambil COC karena neneknya, yang telah menerima
terapi pengganti estrogen selama 5 tahun, meninggal karena kanker endometrium
pada tahun 1970. Apa hubungan antara penggunaan COC dan kanker
endometrium?
Data klinis menunjukkan bahwa kontrasepsi oral kombinasi siklik mengandung
progestin yang cukup untuk mencegah hiperplasia endometrium dan untuk mengurangi
risiko kanker endometrium sekitar 50% sampai 70% .39 Perlindungan secara langsung
berkaitan dengan durasi penggunaan dan dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah
penghentian. Sebuah meta-analisis dari 11 studi menunjukkan 56%, 67%, dan 72%
penurunan risiko kanker endometrium setelah 4, 8, dan 12 tahun penggunaan COC,
respectively.57
C.P. harus diyakinkan bahwa penggunaan COC tidak akan menyebabkan kanker
endometrium dan kemungkinan akan mengurangi peluangnya untuk terkena penyakit ini.
Dia mungkin ingin mengetahui lebih lanjut tentang kanker neneknya, karena mungkin
telah disebabkan oleh mengobati gejala menopause-nya dengan estrogen saja bukan
dengan estrogen plus progestin.
Menorrhagia (Heavy Menstruasi Perdarahan)
18. M.V. memiliki anemia defisiensi besi dikaitkan dengan menstruasi berat
sekunder untuk penggunaan sebelumnya dia dari IUD tembaga. Apa yang akan
menjadi dampak penggunaan COC pada anemia defisiensi besi nya?
Jumlah total aliran menstruasi pada pengguna COC didirikan menurun hingga
40%, 58,59,60 yang mungkin disebabkan oleh penipisan progresif dari endometrium yang
disebabkan oleh penggunaan atau kurangnya perdarahan yang tidak teratur. Perdarahan
mungkin akan menurun paling oleh COC yang memiliki rasio tinggi progestin dengan
estrogen, karena penipisan endometrium adalah maximized.8 Pilihan lain adalah untuk
memiliki dia mengambil COC terus menerus sehingga ia memiliki episode perdarahan
sedikit.
Kanker ovarium dan Kista ovarium Fungsional
19. C.P. (Dari Pertanyaan 16 dan 17) yang bersangkutan juga tentang kista ovarium
dan kanker. Bisa COC menyebabkan masalah ovarium?

Risiko mengembangkan kista ovarium fungsional menurun, kista yang sudah ada
lebih cepat diselesaikan, dan tingkat operasi untuk massa ovarium berkurang pada wanita
mengambil COCs.60, 61,62 Hal ini mungkin karena mengurangi ovulasi, menekan
produksi androgen, atau meningkatkan tingkat progesteron.
Setiap tahun penggunaan COC menurunkan risiko relatif terkena kanker ovarium
sebesar 7% menjadi 9% .60 The pengurangan risiko terus terlihat pada wanita
menggunakan COC untuk> 15 tahun dan terus berlanjut setelah penghentian.
C.P. harus diyakinkan bahwa penggunaan COC akan berkurang, bukan
meningkat, kemungkinan dia terkena kanker ovarium.
Penyakit inflamasi panggul dan Kehamilan ektopik
20. MA, seorang wanita 20 tahun yang memiliki beberapa mitra seksual, tiba di
gawat darurat dengan suhu 38,2 C (normal, 37 C) dan kram perut bagian bawah.
Pemeriksaan kompatibel dengan diagnosis penyakit radang panggul (PID),
berdasarkan kelembutan nya serviks gerak, sakit perut, dan adneksa (ovarium dan
tuba falopi) kelembutan. Bisa COC digunakan untuk M.A.?
Banyak dokter lebih memilih untuk meresepkan kontrasepsi oral kombinasi
dengan kondom untuk perlindungan STD untuk wanita muda dengan berganti-ganti
pasangan seksual karena PID telah ditemukan kurang lazim dengan kombinasi
kontrasepsi methods.8, 63 Dalam sebuah penelitian, pengguna COC setengah mungkin
untuk mengembangkan PID sebagai nonusers.64 Meskipun studi awal gagal untuk
membedakan antara gonokokal dan nongonococcal PID, efek protektif PID kontrasepsi
oral kombinasi tergantung pada organisme. Sebuah penelitian di Swedia menemukan
bahwa COC melindungi terhadap kedua gonokokal dan klamidia PID.65 Sebaliknya, satu
laporan menyatakan bahwa kontrasepsi oral kombinasi dapat mempromosikan klamidia
PID; dan lain menyimpulkan bahwa pengguna COC adalah tidak lebih dan tidak kurang
mungkin mengembangkan PID.66, 67 A 1990 studi kasus-kontrol menunjukkan
perlindungan terhadap gejala PID pada wanita terinfeksi klamidia tetapi tidak pada
mereka yang terinfeksi dengan gonococcus.68
Meskipun data yang kontradiktif, adalah logis bahwa penebalan lendir serviks
yang disebabkan oleh kontrasepsi oral kombinasi dapat mencegah bakteri naik ke dalam
rahim dan tuba tabung, sehingga meminimalkan rawat inap serta kematian berasal dari
PID. Risiko kehamilan ektopik lebih besar bagi perempuan yang sudah memiliki PID, dan
penggunaan COC telah terbukti untuk mencegah rawat inap dan kematian yang berasal
dari pregnancies.69 ektopik, 70
Mengingat data ini, COC yang dapat dimulai untuk MA jika tidak ada
kontraindikasi yang hadir. Pasien dan dokter harus waspada untuk gejala servisitis atau
salpingitis pada wanita yang berisiko tinggi untuk penyakit menular seksual.

Masalah lain dengan Kontrasepsi Oral

Kanker Payudara
21. Riwayat medis dan pemeriksaan fisik dari SM negatif untuk penyakit payudara,
kecuali riwayat kanker payudara pada nenek dari pihak ibunya. Bagaimana
penggunaan COC akan mempengaruhi risiko kanker payudara?
Studi tentang penggunaan kontrasepsi oral kombinasi dan kanker payudara telah
menghasilkan hasil yang bertentangan. Beberapa studi telah menyarankan peningkatan
risiko kanker payudara pada remaja, wanita nulipara menggunakan COC dengan
progestin tinggi activity.71, 72 Selain itu, Royal College of Dokter Umum 'Oral
Kontrasepsi Studi pada tahun 1981 melaporkan peningkatan yang signifikan pada risiko
kanker payudara pada perempuan 30 hingga 34 tahun yang menggunakan COCs.73 Studi
lain menemukan peningkatan risiko kanker payudara pada wanita dengan riwayat
keluarga tingkat pertama dari kanker payudara yang pernah digunakan COC.74 a
Sebaliknya, penelitian lain tidak menemukan hubungan antara penggunaan atau
mantan dan cancer.37 payudara, 75 Selain itu, kedua Oxford / Family Planning
Association Kontrasepsi Studi pada tahun 1977 dan Walnut Creek Kontrasepsi Studi Obat
pada tahun 1981 tidak menemukan hubungan antara kanker payudara dan penggunaan
COC dalam group.76 usia, 77,78 Pusat Pengendalian Penyakit Kanker dan Steroid
Hormone Studi pada tahun 1983 melaporkan risiko relatif 0,9 untuk pengguna COC
dibandingkan dengan tidak pernah pengguna, meskipun faktor-faktor risiko lain untuk
kanker payudara, seperti awal menarche, kemudian usia pada kelahiran pertama dan
menopause, riwayat keluarga kanker payudara, atau payudara jinak disease.79 The Nurses
berkelanjutan 'Health Study mengidentifikasi 3.383 kasus kanker payudara 1976-1992
antara 1,6 juta orang tahun penggunaan COC dan menemukan bahwa penggunaan COC
masa jangka panjang (10 tahun), baik secara keseluruhan atau sebelum kehamilan penuh
panjang pertama, tidak akan meningkatkan risiko kanker payudara pada wanita> 40 tahun
age.80
Pengguna kontrasepsi oral kombinasi cenderung memiliki kesadaran yang lebih
besar dari kanker payudara, memeriksa payudara mereka lebih sering, dan diperiksa oleh
dokter lebih sering daripada bukan pengguna. Dengan demikian, deteksi dini kelainan
payudara dapat menghalangi perkembangan kelainan ini menjadi kanker lesions.81 A
COC tidak akan diharapkan dapat meningkatkan risiko kanker payudara di SM Dia harus
diinstruksikan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri setiap bulan dan kembali
setiap tahun untuk pemeriksaan fisik oleh penyedia layanan kesehatan nya.
Depresi
22. K.G. adalah seorang wanita 24 tahun dengan depresi ringan persisten.
Memperhatikan depresinya, akan formulasi dengan estrogen tinggi atau rendah
atau keseimbangan progestin lebih disukai untuknya?

Biasanya wanita melihat peningkatan mood atau gejala pramenstruasi saat

mengambil depresi COC.16 COC terkait telah dikaitkan dengan progestin atau kelebihan
estrogen, namun. Beberapa pengguna mengalami penurunan COC dalam suasana hati
selama periode bebas pil. Penyebab lain dari depresi, seperti hypothyroidism atau
kekurangan vitamin B6, juga harus dipertimbangkan. Jika depresi memburuk atau parah,
COC dapat dihentikan.
Pada pertanyaan lebih lanjut, K.G. menyatakan bahwa ia melihat hanya perubahan kecil
dalam suasana hati, menyangkal ideations bunuh diri atau pembunuh, dan keinginan
untuk terus mengambil COC. Dia dapat diubah dari Nordette ke formulasi dengan kurang
aktivitas estrogenik (misalnya, Lo-Estrin 1/20), kurang aktivitas progestasional (misalnya,
Ovcon 25), atau keduanya (misalnya Alesse / Levlite / Apri) (Tabel 45-2) . Jika dia
melaporkan bahwa depresi lebih buruk selama minggu bebas hormon, kemudian
mengubah dia untuk terus menerus digunakan dapat membantu.
Diabetes
23. RD, seorang wanita 33 tahun, intoleransi glukosa berpengalaman selama
kehamilan yang diselesaikan setelah melahirkan. Dia memiliki ayah dan saudara
perempuan dengan diabetes. Apakah COC yang sesuai untuk R.D.?
Umumnya, kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah tidak mengubah
tolerance.26 glukosa, 27 Hasil satu terkontrol, acak, studi prospektif tidak menunjukkan
efek buruk pada karbohidrat atau metabolisme lipid pada wanita dengan riwayat diabetes
gestasional setelah 6 sampai 13 bulan dari dosis rendah Baik pengguna dan non pengguna
use.81 COC menunjukkan penurunan yang signifikan dan serupa dalam toleransi glukosa
dengan prevalensi keseluruhan toleransi glukosa terganggu 14% dan diabetes mellitus
17%. Para penulis menyimpulkan bahwa dosis rendah COC dapat diresepkan dengan
aman dan lipid serum dan toleransi glukosa harus dipantau secara ketat, terlepas dari
pilihan kontrasepsi.
Wanita dengan riwayat diabetes gestasional dan mereka yang memiliki riwayat
keluarga yang kuat dari diabetes pada orang tua atau saudara berada pada risiko lebih
besar untuk intoleransi glukosa COC-diinduksi. Kontrasepsi oral kombinasi memiliki
efek pada metabolisme karbohidrat kompleks. Progestin menurun dan estrogen
meningkatkan jumlah reseptor insulin pada membran sel. Progestin juga dapat mengubah
afinitas reseptor insulin. Progestin yang berbeda memiliki kecenderungan yang berbeda
untuk mendorong intoleransi glukosa. Norgestrel tampaknya memiliki aktivitas insulinantagonis terbesar. Diasetat Ethynodiol, norethindrone, norethindrone asetat, desogestrel,
dan norgestimate berpengaruh secara signifikan lebih sedikit. Secara umum, metabolisme
karbohidrat tidak terpengaruh untuk gelar penting pada sebagian besar wanita diabetes
yang menggunakan dosis rendah COC.

Untuk RD, Levlen (Levora / Nordette) akan menjadi pilihan yang miskin karena
mereka diketahui menyebabkan intoleransi glukosa pada wanita dengan riwayat
kehamilan diabetes.82 Menariknya, produk levonorgestrel triphasic TriLevlen, Trivora,
mengandung progestin 39% kurang dari produk monophasic , tidak mengubah toleransi
glukosa, dan Alesse (Levlite / Apri), yang berisi 33% lebih sedikit EE, juga harus tidak
mengubah toleransi glukosa. Menurunkan kadar estrogen tanpa mengubah konten
progestin juga telah meningkatkan toleransi glukosa dan meningkatkan secretion.83
insulin, 84
Bagi wanita tanpa diabetes, penggunaan COC dapat melindungi terhadap
diabetes. Satu prospektif, studi observasional besar menemukan bahwa pengguna COC
baik putih dan hitam memiliki kadar glukosa puasa lebih rendah dan kemungkinan lebih
rendah dari diabetes.85
R.D. dapat dimulai pada COC. Jika dia merokok atau memiliki masalah medis
lainnya seperti hipertensi, nefropati, retinopati, atau penyakit pembuluh darah lainnya,
bagaimanapun, COC yang mungkin harus dihindari. Tampaknya bijaksana untuk
menempatkan RD pada dosis rendah estrogen dan progesteron dan untuk memonitor
setiap perubahan dalam kontrol glukosa.
Penyakit Empedu
24. LS, seorang wanita 26 tahun, tiba di gawat darurat dengan nyeri epigastrium
akut disertai mual, muntah, dan diare. Dia telah mengambil COC selama 1 tahun.
Dia didiagnosa menderita batu empedu. Apa hubungan antara penyakit kandung
empedu dan penggunaan COC? Apa yang akan menjadi kontrasepsi yang sesuai
untuk LS ?
Insiden cholelithiasis telah dilaporkan meningkat dengan penggunaan COC.
Estrogen dan progestin dapat menyebabkan stasis empedu dan cholelithiasis dengan
mengurangi izin kolesterol dan asam empedu mengubah composition.14, 86 Insiden
penyakit kandung empedu telah dilaporkan meningkat selama tahun pertama penggunaan
tetapi kemudian menurun terus ke tingkat yang lebih rendah dari itu dari controls.87
Dalam studi besar lainnya, pengguna jangka panjang mengalami tingkat sedikit lebih
rendah dari penyakit kandung empedu dari nonusers.88 Akhirnya, penelitian lain
menemukan bahwa wanita yang pernah digunakan kontrasepsi oral kombinasi tidak lebih
mungkin untuk memiliki gejala batu empedu, tapi saat ini dan lama- pengguna jangka
pendek tersebut adalah. Sebuah analisis dari 482 wanita dengan penyakit kandung
empedu jinak dari Oxford Asosiasi Keluarga Berencana Kontrasepsi Study
menyimpulkan bahwa tidak mungkin bahwa kontrasepsi oral kombinasi menyebabkan
kandung empedu disease.89
The kontrasepsi oral kombinasi baru dengan progestin yang lebih rendah dan
konsentrasi estrogen harus memiliki pengaruh yang kecil, jika ada, pada pembentukan

batu empedu pada pasien kesehatan. Wanita yang pengguna jangka panjang obesitas,
muda, atau mungkin yang paling mungkin untuk mengembangkan batu empedu.
Dalam LS, tidak diketahui apakah penggunaan COC memberikan kontribusi terhadap
perkembangan nya batu empedu. Riwayat atau adanya batu empedu saat ini bukan
merupakan kontraindikasi untuk penggunaan COC, sehingga LS dapat terus
menggunakan COC jika diinginkan.
Gunakan Selama Kehamilan dan Menyusui
25. PS, seorang wanita 25 tahun, dimulai pada Triphasil 2 bulan yang lalu karena
dari sejarah periode menstruasi abnormal. Tanpa sadar, dia hamil pada waktu itu
dan terus mengambil COC selama dua siklus penuh. Apa yang bisa Anda ceritakan
P.S. tentang kemungkinan efek dari penggunaan COC pada anaknya yang belum
lahir?
Fakta bahwa COC diklasifikasikan sebagai kategori kehamilan X
(kontraindikasi, risiko janin jelas lebih besar daripada manfaat ibu) sangat misleading.90
Meskipun hubungan antara penggunaan COC selama kehamilan dengan anomali jantung
atau anggota badan telah dilaporkan, studi kontrasepsi lain tidak mencatat teratogenik
efek. Simpson91 diringkas semua data yang tersedia pada paparan steroid kontrasepsi
selama kehamilan dan menyimpulkan bahwa penggunaan COC tidak substansial
meningkatkan risiko anomali atas yang diharapkan pada kehamilan lancar lainnya.
Jelas, COC tidak harus dimulai pada wanita diketahui hamil. P.S. harus diyakinkan,
bagaimanapun, bahwa risiko terhadap janinnya dari penggunaan COC dosis rendah
selama trimester pertama harus minimal.
P.S. dapat melanjutkan penggunaan COC setelah dia memiliki bayinya bahkan
jika dia menyusui, meskipun mungkin lebih baik baginya untuk menggunakan hanya
mengandung progesteron method.9, 90 Bagi wanita tanpa kontraindikasi, American
Academy of Pediatrics menganggap penggunaan COC agar kompatibel dengan
kontrasepsi oral kombinasi breastfeeding.92 telah dilaporkan untuk mengurangi kuantitas
dan kualitas susu, bagaimanapun, terutama jika digunakan di awal periode postpartum
sebelum susu mapan (lihat Pertanyaan 27) .90 Oleh karena itu, banyak penyedia
menyarankan menghindari atau menunda penggunaan COC di wanita yang menyusui
secara eksklusif. Jika seorang wanita postpartum ingin memulai COC, dia harus
menunggu untuk memulai mereka sampai setidaknya 3 sampai 4 minggu postpartum atau
menggunakan progestin-satunya formulasi. Dengan menunggu 3 sampai 4 minggu,
peningkatan risiko trombosis yang terjadi selama kehamilan harus dikurangi untuk
baseline dan inisiasi COC adalah tepat.
Kontrasepsi Patch dan Cincin

26. K.H. adalah 16 tahun yang mulai mengambil COC 3 bulan yang lalu. Dia sangat
khawatir tentang mendapatkan hamil karena dia memiliki kesulitan mengingat
untuk mengambil pil nya setiap hari. Dia suka semua manfaat tanpa kontrasepsi
tetapi bertanya-tanya apakah ada bentuk sediaan selain pil. Apa yang Anda katakan
padanya?
Kontrasepsi patch
Pengguna patch kontrasepsi mengalami sekitar 1 kehamilan per 100 perempuantahun penggunaan (Tabel 45-1). Kontrasepsi Patch (Ortho Evra) berisi 6 mg
norelgestromin dan 750 mcg EE dan memberikan transdermal, 150 mcg norelgestromin
(metabolit dari norgestimate) dan 20 mcg EE setiap hari ke bloodstream.93 Produk ini
tipis, beige 20 cm2 persegi menambal dengan sudut membulat. Patch menggunakan 4minggu siklus mirip dengan pil. Sebuah patch baru diterapkan sekali seminggu selama 3
minggu berturut-turut, diikuti dengan 1 minggu dengan ada patch. Kemudian siklus ini
diulang. Menstruasi harus dimulai selama minggu patch-bebas.
Kontrasepsi Patch dapat dipakai pada pantat, perut, tubuh bagian atas, atau
arm.93 luar atas KH tidak harus menerapkan patch ke tempat yang sama persis melainkan
memutar dalam atau di antara situs. Patch tidak boleh diterapkan pada payudara. Ketika
menerapkan patch, K.H. harus memilih situs aplikasi dan pastikan itu bersih dan kering.
Dia harus menekan dengan kuat pada patch selama 10 detik dan melacak jarinya di
sekitar tepi patch untuk memastikan itu menempel dengan benar. Patch harus tetap
melekat selama kegiatan biasa, termasuk berolahraga, berenang, dan mandi. Jika patch
jatuh untuk <24 jam, dia harus mengajukan permohonan kembali ke tempat yang sama
atau menerapkan patch baru sesegera mungkin, menjaga hari patch-perubahan nya akan
tetap sama. Tidak ada kontrasepsi back-up diperlukan. Jika patch tidak aktif selama> 24
jam, dia harus mulai menerapkan baru patch baru dan memulai siklus 4-minggu baru, dia
akan memiliki hari patch-perubahan baru, dan dia harus menggunakan back-up
kontrasepsi selama 1 minggu.
Patch dapat mulai menggunakan start Minggu, Hari 1 start, atau metode Quick
Start, dan rekomendasi untuk kontrasepsi back-up adalah sama seperti yang dijelaskan
sebelumnya dengan COC.93 Jika KH lupa untuk memulai patch pertama dari siklus, dia
harus menerapkannya segera setelah dia ingat. Hari ini akan menjadi hari patchperubahan baru, dan dia harus menggunakan back-up kontrasepsi selama 1 minggu. Jika
dia lupa untuk mengubah patch untuk 1 atau 2 hari selama seminggu 2 atau pada akhir
minggu 1 atau 2, ia harus menerapkan patch baru segera setelah dia ingat. Ini menjadi hari
patch-perubahan barunya. Tidak ada kontrasepsi back-up diperlukan. Jika dia
meninggalkan patch selama> 9 hari pada akhir minggu 3, dia harus menghapus patch
ketika dia ingat dan menerapkan patch baru "sesuai jadwal" bahkan jika itu hanya 1 atau 2
hari kemudian. Tidak ada kontrasepsi back-up diperlukan. Jika dia lupa untuk menghapus

patch untuk> 2 hari pada akhir minggu 1 atau 2, ia harus menerapkan patch baru segera
setelah dia ingat. Ini menjadi hari perubahan patch baru nya. Tidak ada kontrasepsi backup diperlukan. Jika dia lupa untuk> 2 hari, dia harus memulai siklus baru segera setelah
dia ingat. Dia akan perlu menggunakan back-up kontrasepsi selama 1 minggu dan akan
memiliki hari patch-perubahan baru.
Karena patch mengandung hormon sama dengan yang di COC, risiko dan
manfaat dianggap serupa. Paket memasukkan daftar kontraindikasi yang sama dan
tindakan pencegahan dengan penggunaan patch sebagai untuk COC (Tabel 45-4) .93
Karena sistem pengiriman dan tingkat serum yang berbeda, studi masa depan mungkin
menemukan, bagaimanapun, bahwa ada perbedaan dalam risiko tertentu atau manfaat
antara produk. Salah satu perbedaan dengan patch adalah bahwa keberhasilan berkurang
pada pengguna berat> 90 kg. Oleh karena itu, penyedia dapat memilih untuk
merekomendasikan metode lain untuk wanita lebih berat. Efek samping yang paling
umum dilaporkan dengan patch yang nyeri payudara, sakit kepala, reaksi aplikasi situs,
dan mual.
Kontrasepsi Cincin
Kontrasepsi cincin (NuvaRing) memberikan 120 mcg etonogestrel (metabolit aktif
desogestrel) dan 15 mcg EE melalui mucosa.94 vagina cincin adalah fleksibel, transparan,
dan memiliki diameter lebih dari 2 inci. Cincin ini dimasukkan melalui vagina dan
disimpan di tempat selama 3 minggu berturut-turut. Setelah 3 minggu, cincin akan
dihapus dan sebuah cincin baru dimasukkan 1 minggu kemudian. NuvaRing harus
didinginkan di apotek sebelum pengeluaran. Pada pengeluaran, apoteker harus
menerapkan label yang disediakan dalam kemasan menunjukkan tanggal kedaluwarsa 4
bulan ketika cincin disimpan pada suhu kamar. The "digunakan" cincin harus dibuang
dalam paket foil yang disediakan oleh produsen untuk menghindari paparan hormon
lingkungan di tempat sampah. Tingkat kegagalan untuk cincin kontrasepsi adalah 1 atau 2
kehamilan per 100 perempuan-tahun.
Cincin dapat ditempatkan di manapun di dalam vagina, sehingga KH tidak perlu
khawatir tentang position.94 eksaknya Untuk memasukkan cincin itu, dia harus kompres
sehingga sisi berlawanan dari cincin yang menyentuh, dan lembut masukkan ke dalam
vagina. Jika dia merasa nyaman dengan cincin itu, itu mungkin tidak dimasukkan cukup
jauh ke dalam vagina. Kebanyakan wanita tidak merasa cincin itu setelah berada di
tempat. Untuk menghapus cincin, K.H. harus memahami cincin antara dua jari atau
menghubungkan satu jari di dalam ring dan menariknya keluar. Menstruasi biasanya akan
mulai dalam waktu 3 hari setelah penghapusan cincin. Jika cincin slip keluar, itu harus
dibilas dengan air dingin dan dimasukkan kembali. Jika cincin itu keluar untuk <3 jam,
kontrasepsi back-up tidak diperlukan. Jika cincin itu keluar untuk> 3 jam, kontrasepsi
back-up harus digunakan selama 1 minggu. Jika cincin sudah ditinggalkan di dalam

vagina selama 3 sampai 4 minggu (akhir penghapusan cincin), ia harus menghapus cincin
ketika dia ingat, tunggu 1 minggu, kemudian masukkan cincin baru. Jika cincin telah di
tempat selama> 4 minggu, ia harus menghapusnya, pastikan bahwa ia tidak hamil,
masukkan yang baru segera, dan menggunakan back-up kontrasepsi selama 1 minggu.
Cincin kontrasepsi awal harus dimasukkan kapan saja selama 5 hari pertama
menstruasi cycle.94 Back-up kontrasepsi harus digunakan untuk minggu pertama
penggunaan. Ketika perubahan dari metode hormonal lainnya untuk cincin, wanita harus
memasukkan cincin itu dalam waktu 7 hari dari pil aktif terakhir atau pada akhir minggu
patch-bebas. Tidak ada kontrasepsi back-up diperlukan.
Seperti patch, cincin memiliki kontraindikasi dan tindakan pencegahan yang
sama seperti kontrasepsi oral kombinasi (Tabel 45-4) .94 Efek samping yang paling
umum dengan cincin adalah infeksi vagina, iritasi, dan discharge, sakit kepala, berat
badan, dan mual.
Progesteron-Hanya pil (minipil)
27. PK, seorang wanita 39 tahun, berencana untuk menyusui bayinya dan untuk
memulai beberapa jenis kontrasepsi berikut debit dari rumah sakit. Pengalamannya
sebelumnya dengan kondom dan busa spermisida bersamaan atau gel
mengakibatkan gatal dan pembakaran, dan IUD tembaga menyebabkan kram
parah dan pendarahan. Dia memiliki riwayat keluarga yang kuat dari penyakit
jantung dan merokok dua bungkus rokok sehari. Apa keuntungan dari minipil
sebagai metode kontrasepsi untuk PK?
Keuntungan
Minipil ini tanpa beberapa efek samping gangguan (Tabel 45-4) yang disebabkan oleh
estrogen (misalnya, sakit kepala, chloasma) .9 Lebih penting lagi, hipertensi estrogendimediasi dan perubahan faktor pembekuan akan dihindari pada perokok ini, yang
memiliki riwayat keluarga yang kuat dari penyakit kardiovaskular. Kebingungan dengan
mengambil pil diminimalkan karena tidak ada minggu plasebo dan semua 28 tablet dalam
setiap bungkus adalah sama. Oleh karena itu, arah terjawab dosis yang sama setiap kali
pil apapun yang tidak terjawab: mengambil dua pil sesegera mungkin dan menggunakan
back-up kontrasepsi selama 48 jam. Minipil ini kurang efektif untuk mencegah kehamilan
daripada COC. Minipills memiliki manfaat tanpa kontrasepsi, termasuk penurunan
dismenore dan perdarahan. Mereka juga dapat melindungi terhadap kanker endometrium
dan PID.
Secara teoritis, penggunaan progestin pada periode postpartum awal dapat menurunkan
produksi susu, karena produksi susu dipicu oleh penurunan progesteron yang terjadi
setelah melahirkan. Tidak ada data, bagaimanapun, telah secara konsisten menunjukkan
hal ini menjadi masalah dalam postpartum women.90 Setelah menyusui telah ditetapkan,

progestin belum terbukti mengganggu kuantitas atau kualitas susu yang dihasilkan oleh
ibu menyusui. Jadi, kontrasepsi progestin-satunya mungkin lebih disukai untuk wanita
yang berencana untuk menyusui bayinya.
Kekurangan
28. Apa kerugian dari minipil harus Anda membicarakan dengan PK?
The minipills, dengan tingkat kegagalan 0,5% sampai 5%, kurang efektif
daripada COC (Tabel 45-1) .9 Karena minipills harus diambil pada jadwal lebih teratur
daripada COC, minipills tidak sering digunakan, kecuali pada wanita yang sedang
menyusui atau yang memiliki kontraindikasi estrogen (lihat petunjuk di bawah).
Kebanyakan wanita yang menggunakan progestin pil memiliki hari-hari pendarahan lebih
sedikit karena tidak ada perdarahan penarikan yang disebabkan oleh hari bebas pil.
Beberapa wanita pada minipills akan terus berovulasi dan mengalami perdarahan siklik
reguler sedangkan yang lain akan memiliki sedikit atau tidak ada perdarahan untuk waktu
yang lama. Tindakan kontrasepsi progestin termasuk perubahan lendir serviks, perubahan
endometrium, dan perubahan transportasi tuba dan, oleh karena itu, sebagian besar
pengguna tidak mengalami kegagalan kontrasepsi meskipun terus ovulasi. Beberapa
wanita menggunakan minipills akan konsisten memiliki siklus ovulasi sedangkan yang
lain akan beralih bolak-balik antara siklus ovulasi dan anovulasi. Wanita yang secara
konsisten memiliki menstruasi reguler pada minipil yang berpotensi pada risiko tinggi
kehamilan dan mungkin disarankan untuk baik menggunakan metode back-up kontrasepsi
atau mengubah ke metode yang berbeda.
Pendarahan perubahan, termasuk durasi menurun dan jumlah volume aliran
menstruasi, bercak, atau amenore sering terjadi saat mengambil minipill.9 tersebut Karena
itu, beberapa wanita mungkin khawatir bahwa mereka mungkin hamil. Wanita yang
menyusui secara eksklusif biasanya akan memiliki amenore. Tingginya insiden
menstruasi tidak teratur terkait dengan minipil dapat menutupi patologi yang mendasari.
Efek samping lain yang dilaporkan dengan minipills termasuk sakit kepala, nyeri
payudara, perubahan mood, dan mual.
Minipills harus dihindari jika ketika ada riwayat pribadi kanker payudara atau
perdarahan vagina yang tidak terdiagnosis. Perhatian harus dilakukan ketika
menggunakan minipills pada wanita dengan penyakit hati, kondisi kardiovaskular
tertentu, DVT atau PE saat ini, atau diabetes yang rumit (Tabel 45-4) .10
Pasien Instruksi
29. Apa instruksi harus P.K. menerima mengenai penggunaan minipil a?
P.K. harus mulai mengambil minipil ketika dia keluar dari rumah sakit atau
setelah postpartum kunjungan pertamanya (3-6 minggu postpartum). Jika dia tidak

postpartum, dia akan mulai pack pertamanya pada hari pertama menses.16 nya Menunggu
selama 4 sampai 6 minggu postpartum sering dianjurkan untuk meminimalkan keluhan
perdarahan yang tidak teratur dan untuk mengkonfirmasi bahwa aliran ASI didirikan.
Kontrasepsi cadangan tidak diperlukan dengan Hari 1 awal atau ketika dimulai dalam
waktu 4 minggu setelah persalinan dalam wanita yang sedang menyusui. Ketika
kontrasepsi back-up diperlukan, harus digunakan selama 48 jam. Dia dapat mulai segera
setelah melahirkan atau menunggu 3 minggu untuk memulai.
P.K. harus diinstruksikan untuk mengambil pil pada waktu yang sama setiap
hari. Jika dia adalah> 3 jam terlambat minum pil, ia harus minum pil segera setelah dia
ingat dan harus menggunakan back-up kontrasepsi selama 48 jam. Hal ini sangat berbeda
dari arah untuk COC, sehingga titik ini harus ditekankan selama konsultasi.
Panjang Bertindak Suntikan: Depo-Provera dan Lunelle
Depo-Provera
30. AK, seorang wanita 35 tahun yang sedang menyusui, kembali ke klinik
ginekologi untuk injeksi kedua dari depot medroxyprogesterone acetate (DepoProvera, DMPA). Dia adalah seorang perokok dengan riwayat tromboemboli. Dia
diberi suntikan pertama 3 bulan yang lalu, segera setelah melahirkan. Dia sering
mengalami BTB dan telah naik 2 kilo sejak injeksi nya. Apakah ini yang
diharapkan? Apa manfaat dan risiko dari DMPA? Bagaimana efek samping yang
akan dikelola?
Depo-Provera yang paling sering diberikan sebagai injeksi intramuskular dalam
150 mg dalam deltoid atau gluteus maximus setiap 11 sampai 13 weeks.9 Sejak
perkembangannya pada awal tahun 1960, DMPA telah disetujui untuk digunakan dalam>
90 negara dan telah digunakan oleh> 30 juta wanita worldwide.95 FDA menyetujui
DMPA pada tahun 1992. DMPA menghambat ovulasi, lendir leher rahim mengental, dan
menekan pertumbuhan endometrium, sehingga kontrasepsi yang sangat efektif. A dosis
rendah formulasi 104-mg baru untuk injeksi subkutan juga tersedia. Rumusan-104 mg
juga diberikan setiap 11 sampai 13 minggu dan telah dilaporkan memiliki efek samping
yang lebih sedikit, termasuk kenaikan berat badan.
Keuntungan
Depo-Provera adalah pilihan kontrasepsi yang baik untuk AK karena dia berada
pada risiko efek samping estrogenik. Dia adalah 35 tahun, merokok, dan memiliki sejarah
tromboemboli. Di antara manfaatnya adalah tingkat kegagalan rendah 0,3% (Tabel 45-1),
kemudahan penggunaan, kurangnya efek samping estrogenik, penurunan dismenore,
mengurangi kehilangan darah bulanan, dan penurunan risiko kanker endometrium dan
PID.9, 96 Lainnya manfaat tanpa kontrasepsi mungkin termasuk mengurangi rasa sakit
dan frekuensi krisis sel sabit, pengurangan frekuensi kejang pada pasien epilepsi, dan

kemungkinan penurunan cancer.9 ovarium, 97 Selanjutnya, kemanjuran kontrasepsi tidak

dikurangi oleh penggunaan bersama antikonvulsan seperti yang terlihat dengan COC .
Kekurangan
Paket insert menyatakan wanita dengan kanker payudara tidak harus
menggunakan DMPA.98 DMPA harus digunakan dengan hati-hati pada wanita dengan
perdarahan vagina yang tidak terdiagnosis, penyakit jantung tertentu atau beberapa faktor
risiko untuk penyakit serebrovaskular, atau DVT atau PE saat ini (Tabel 45-4) . Beberapa
ahli tidak setuju dengan Depo-Provera paket insert, yang berisi daftar riwayat
tromboemboli sebelumnya sebagai kontraindikasi, karena faktor-faktor pembekuan belum
terbukti secara klinis dipengaruhi oleh DMPA.99 Beberapa dokter juga mulai DMPA
segera setelah melahirkan daripada menunggu 6 minggu postpartum , seperti yang
diarahkan oleh paket insert. Wanita mulai DMPA sebelumnya lebih mungkin untuk
melaporkan episode sering perdarahan atau bercak, namun.
Penurunan produksi estrogen pada wanita yang menggunakan DMPA, jadi AK
harus diberitahu bahwa DMPA dapat menurunkan kepadatan mineral tulang (BMD) .101
Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa perempuan yang menerima suntikan DMPA
memiliki BMD yang lebih rendah dibandingkan dengan bukan pengguna. Studi-studi lain
telah menemukan bahwa DMPA tidak mempengaruhi BMD. Meskipun ada laporan dari
fraktur stres pada pengguna DMPA, ada penelitian telah mendokumentasikan tingkat
peningkatan pinggul atau patah tulang belakang di DMPA users.102, 103 Juga, BMD
telah ditunjukkan untuk pulih setelah penghentian pelabelan injections.101 Produk
menyarankan membatasi digunakan untuk 2 tahun kecuali keuntungan lebih besar
daripada potensi risiko penurunan BMD.98
A.K. dapat diyakinkan bahwa, meskipun DMPA sering menyebabkan perdarahan
yang tidak teratur atau spotting selama beberapa bulan pertama pemakaian atau lebih,
perdarahan yang tidak teratur berkurang dengan terus menggunakan. Perdarahan
disebabkan oleh tidak cukup estrogen untuk menjaga endometrium. Setelah 1 dan 2 tahun
penggunaan, 55% dan 68% dari wanita mengalami amenore, masing-masing. Amenore
menyebabkan penghentian DMPA di 13% dari pasien women.95 Perempuan mulai DepoProvera harus diberitahu bahwa selama tahun pertama penggunaan, mereka mungkin
memiliki perubahan menstruasi. Jika perdarahan yang berat atau terjadi terus menerus,
AK harus dievaluasi. Ia harus diberitahu dan diyakinkan bahwa perdarahan yang tidak
teratur dia mungkin akan menyelesaikan dalam beberapa bulan ke depan. Jika perdarahan
mengganggu padanya, 4 - kursus untuk 21-hari estrogen oral (misalnya, estrogen
terkonjugasi 0,625-2,5 mg / hari) atau COC dengan 20 mcg EE dapat ditambahkan untuk
mengurangi atau menghilangkan bleeding.18 The Perdarahan mungkin, bagaimanapun,
kambuh setelah penghentian estrogen. Dosis rendah estrogen dapat dilanjutkan jika
perdarahan berulang. Berat badan rata-rata setelah 1 tahun terapi dengan DMPA adalah

sekitar 5 kilogram dalam dua-pertiga dari pengguna. Pengguna biasanya mendapatkan

total sekitar 8 pound selama 2 tahun, hampir 14 pound selama 4 tahun, dan 16,5 lebih
dari 6 tahun. Efek samping lain termasuk perubahan suasana hati, rambut rontok, dan
sakit kepala.
Setelah injeksi DMPA 150 mg, kembali ke kesuburan tertunda sekitar 10 bulan
setelah suntikan terakhir dalam setengah dari users.98 Para pengguna yang tersisa
membutuhkan waktu lebih lama untuk hamil, dengan hampir semua pengguna menjadi
hamil 18 bulan.
Lunelle
31. A.K. prihatin dengan perubahan menstruasi dengan DMPA tetapi menyukai
gagasan metode suntik kontrasepsi. Apakah ada pilihan lain baginya?
Walaupun saat ini tidak tersedia di Amerika Serikat, kontrasepsi suntik jenis lain,
Lunelle, mengandung medroxyprogesterone 25 mg dan estradiol cypionate 5 mg; itu
intramuskular setiap 28-33 days.104 Dengan suntikan ini, wanita mungkin mengalami
bercak awalnya tapi harus memiliki menstruasi yang teratur sekitar 2 sampai 3 minggu
setelah setiap suntikan. Injeksi pertama harus diberikan dalam waktu 5 hari dari
menstruasi, dan tidak ada kontrasepsi back-up diperlukan. Tidak seperti DMPA, ovulasi
resume lebih cepat, dalam waktu 2 sampai 3 bulan penghentian Lunelle. Efek samping
yang paling umum dari Lunelle adalah haid tidak teratur, berat badan (rata-rata 4 kg
dalam tahun pertama), retensi cairan, gejala payudara, mual, sakit kepala, dan suasana
hati changes.104
Lunelle tersedia dalam botol dan jarum suntik prefilled sampai masalah
manufaktur menyebabkan produksi produk yang akan dihentikan. Lunelle tidak lagi
dipasarkan untuk alasan bisnis di Amerika Serikat. Lunelle belum tersedia sejak Oktober
2002. Pfizer informasi medis (pemilik produk) tidak tahu apakah itu pernah akan menjadi
tersedia lagi. Pada saat ini, A.K. harus memilih metode alternatif atau melanjutkan
DMPA.
Implan subdermal
32. A.K. kembali ke klinik ginekologi pada hari pertama aliran nya setelah absen
tiga suntikan DMPA berturut-turut karena dia tidak ingat datang untuk gambar
dan tidak seperti berat badan dan perdarahan yang tidak teratur intermenstrual
berkepanjangan yang terjadi lebih dari 6 bulan. Seorang temannya telah digunakan
Norplant di masa lalu, dan dia ingin mencobanya. Informasi apa yang harus
diberikan kepadanya tentang produk ini?
The Norplant Sistem merek subdermal implan levonorgestrel, saat ini tidak
tersedia di Amerika Serikat. Norplant, disetujui oleh FDA pada tahun 1990, adalah
perangkat yang terdiri dari enam kapsul Silastic 2,4 mm dan lebar 34 mm panjang yang

ditanam di bawah kulit di atas arm.9 Norplant berisi total 216 mg levonorgestrel yang
dilepas dengan tingkat konstan hanya 20 sampai 30 mcg / hari selama 5 tahun, setelah itu
mereka akan diganti.
Banyak nomor-nomor tertentu dari Norplant ditarik kembali pada tahun 2000
namun karena masalah efikasi, dan pengguna didorong untuk menggunakan back-up
kontrasepsi. Penelitian lebih lanjut menemukan bahwa banyak ingat tidak telah
mengurangi efikasi, sehingga kontrasepsi cadangan tidak lagi diperlukan bagi para wanita
yang terkena. Wyeth tidak berencana untuk memperkenalkan kembali sistem.
Sebuah implan baru, Implanon, batang tunggal yang mengandung 68 mg dari
etonogestrel (metabolit aktif desogestrel) disetujui di Amerika Serikat pada tahun 2006
namun belum dipasarkan (release diharapkan pada tahun 2008). Implanon menyediakan
sangat efektif, reversibel kontrasepsi selama 3 tahun. Efek samping Etonogestrel mirip
dengan yang terlihat dengan metode progestin-only lainnya, termasuk perdarahan yang
tidak teratur, berat badan, dan potensi interaksi obat dengan 3A4 induser.
Intrauterine Devices dan Intrauterine Sistem
Latar Belakang dan Mekanisme Aksi
33. RP, seorang wanita 23 tahun dengan hidrosefalus, dibawa ke klinik ginekologi
oleh ibunya, SP, untuk menentukan metode terbaik kontrasepsi untuk putrinya
mental terganggu. R.P. belum pernah melahirkan atau hamil. Dia berada dalam
hubungan monogami dengan pasangan secara mental terganggu. Menurut SP, RP
ingin menunda kehamilan selama bertahun-tahun, dan setiap metode kontrasepsi
yang memerlukan kepatuhan hampir tidak mungkin bagi pasangan. DMPA telah
dianggap namun belum digunakan karena kemungkinan ketidakteraturan
menstruasi yang akan marah RP dan mungkin bukan metode jangka panjang yang
baik karena kekhawatiran kepadatan tulang. RP dan ibunya tidak pernah
mendengar intrauterine device atau sistem intrauterin (IUS) sebelumnya. Counsel
nya pada apa yang tersedia dan bagaimana mereka bekerja.
IUD dan IUS tersedia bagi perempuan saat ini adalah metode jangka panjang
yang aman dan efektif kontrasepsi. Kedua perangkat tersebut tidak populer di Amerika
Serikat (hanya 1% -2% wanita pengguna) dibandingkan dengan daerah lain di dunia (15%
-18% dari wanita menikah usia reproduksi pengguna) .105,106 Pada tahun 1960 dan
1970-an beberapa IUD yang tersedia bagi perempuan di Amerika Serikat termasuk Lippes
Loop, Safe-T-Coil, Copper-7, Tatum T, dan Progestasert. The Dalkon Perisai IUD
diperkenalkan di Amerika Serikat pada tahun 1971 dan dihapus dari pasar pada tahun
1974 bertanggung jawab untuk banyak negatif "tekan" terkait dengan IUD dan IUS. The
Dalkon Perisai telah dihapus dari pasar karena peningkatan kerentanan terhadap PID,
dengan jaringan parut tuba berikutnya dan infertilitas dilaporkan pada pengguna.
Meskipun insiden yang lebih tinggi dari PID tidak terlihat dengan jenis lain dari IUD,

publisitas negatif menyakiti penggunaan semua IUD. Pada tahun 1976, satu-satunya IUD
masih tersedia di Amerika Serikat adalah Progestasert, yang dihentikan pada tahun 2001.
Saat ini, dua perangkat yang tersedia di Amerika Serikat, ParaGard IUD diperkenalkan
pada tahun 1988 dan Mirena IUS diperkenalkan pada tahun 2000. Meskipun masalah
keamanan yang diangkat oleh Dalkon Perisai telah dinilai ulang dan diselesaikan, mitos
dan kesalahan informasi terkait dengan IUD dan IUS terus.
The ParaGard IUD, juga dikenal sebagai Copper-T IUD, memiliki tubuh
polyethylene yang dibungkus dengan kawat tembaga. Setelah dimasukkan, ParaGard
dapat dibiarkan di tempat selama 10 tahun.9, 107 The Mirena IUS juga memiliki tubuh
polyethylene, dengan reservoir levonorgestrel dalam batang vertikal T.108 Mirena efektif
selama 5 tahun. Tingkat kegagalan dari ParaGard adalah 0,6-0,8 kehamilan per 100
perempuan-tahun dibandingkan dengan 0,1 untuk Mirena (Tabel 45-1). IUD dan IUS
yang dimasukkan oleh penyedia layanan kesehatan di kantor. Prosedur ini biasanya
memakan waktu hanya beberapa menit dan tidak memerlukan sedasi. Banyak penyedia
akan merekomendasikan bahwa pasien mengambil dosis NSAID sebelum kunjungan
penyisipan. Kedua perangkat tersebut sering dimasukkan selama atau dalam waktu 5 hari
dari menstruasi untuk menghilangkan kemungkinan kehamilan pada saat penyisipan;
Namun, perangkat dapat dimasukkan setiap saat dalam siklus.
Mekanisme aksi untuk ParaGard meliputi pencegahan pembuahan dan
implantasi dan dengan mengganggu transportasi sperma, viabilitas, atau nomor.
Mekanisme sekunder, mengganggu implantasi dapat menjelaskan efektivitas ParaGard
untuk kontrasepsi darurat. Mirena mengandung progestin dan bekerja dengan penebalan
lendir serviks, mencegah sperma memasuki rahim, mengubah lapisan endometrium,
mencegah ovulasi, dan mengubah sperma activity.108 Mekanisme sekunder tindakan
untuk Mirena, mengganggu implantasi juga telah diusulkan. Mitos bahwa IUD dan IUS
yang abortifacient tersebar luas dan tidak akurat.
Keuntungan
34. Ibu RP berpikir bahwa IUD atau IUS adalah pilihan yang baik untuk putrinya,
tapi RP tidak yakin. Apa keuntungan dari IUD atau IUS bahwa RP harus sadar?
Baik Mirena dan ParaGard keduanya aman, sangat efektif, reversibel, metode
jangka panjang yang tidak memerlukan tindakan rutin oleh pengguna. The ParaGard IUD
adalah pilihan yang baik bagi wanita yang menginginkan metode kontrasepsi
nonhormonal sangat efektif; Namun, peningkatan perdarahan menstruasi dan kram
terlihat lebih sering dengan ParaGard dibandingkan dengan Mirena. The Mirena IUS
adalah pilihan yang baik bagi wanita yang ingin metode tahan lama dan juga merupakan
kandidat yang baik untuk progestin. Mirena dapat dibiarkan di tempat selama 5 tahun,
adalah cepat reversibel dan memiliki keuntungan tambahan untuk mengurangi perdarahan
menstruasi dan kram. Mirena digunakan di seluruh dunia untuk mengelola perdarahan

berat dan dysmennorrhea. Kepuasan pengguna dengan IUD atau IUS lebih tinggi
daripada semua metode kontrasepsi lainnya. Alasan penggunaan rendah IUD atau IUS di
Amerika Serikat termasuk kurangnya kesadaran metode (hanya 50% wanita yang sadar),
mereka sadar tidak yakin tentang keselamatan (71%) atau efikasi (58%), dan kurangnya
terlatih penyedia layanan kesehatan untuk memasukkan mereka.105
Meskipun biaya awal pemasangan AKDR atau IUS lebih tinggi dari biaya awal
pil atau suntikan (sekitar $ 500 untuk perangkat dan biaya penyisipan), tidak ada biaya
bulanan berulang untuk RP karena akan ada dengan metode lain. Oleh karena itu, wanita
yang menggunakan IUD atau IUS untuk> 1 tahun memiliki biaya keseluruhan
keseluruhan yang lebih rendah bulanan daripada wanita yang menggunakan COC atau
cincin kontrasepsi atau tambalan.
Kekurangan
Penyisipan IUD atau IUS memerlukan kunjungan kantor untuk prosedur minor.
IUD atau IUS adalah kontraindikasi pada wanita dengan kelainan anatomi tertentu dari
rahim yang mungkin mengganggu penyisipan, perdarahan vagina yang tidak dapat
dijelaskan, kanker serviks, dan orang-orang dengan infeksi genital atau PID diobati aktif
(Tabel 45-4) .18,109 Perangkat mungkin digunakan dengan aman pada wanita dengan
human immunodeficiency virus (HIV) infeksi (Organisasi Kesehatan Dunia [WHO]
Kategori 2) .110,111,112 The Mirena IUS tidak boleh digunakan pada wanita dengan
kanker payudara aktif dan harus digunakan dengan hati-hati pada wanita dengan DVT
atau PE saat ini atau riwayat kanker payudara. Kanker payudara adalah hormon sensitif,
dan penyakit tersebut dapat diperparah oleh penggunaan levonorgestrel. Meskipun tingkat
serum levonorgestrel yang rendah dengan Mirena IUS, produsen saat ini tidak
merekomendasikan bahwa wanita dengan kanker payudara aktif atau masa lalu
menggunakan perangkat.
Telah diyakini bahwa pengguna IUD lebih mungkin untuk mengembangkan PID
daripada bukan pengguna. Pengguna IUD atau AKDR memiliki tingkat yang sama dari
infeksi PID sebagai bukan pengguna. Penggunaan jangka panjang, didefinisikan sebagai
melampaui 21 hari, tidak terkait dengan peningkatan risiko. Peningkatan transien dalam
risiko PID dari IUD atau penggunaan IUD terjadi segera setelah insersi (dalam 21 hari
pertama) dan biasanya berhubungan dengan STD tidak diobati yang sudah ada pada saat
insertion.109, 111 Untuk mengurangi risiko PID terkait dengan penyisipan perangkat,
skrining untuk gonore dan klamidia sebelum penyisipan dianjurkan. Wanita yang positif
baik untuk STD harus mempertimbangkan alternatif bentuk kontrasepsi sampai
pengobatan selesai. Selain itu, IUD dan IUS sebelumnya telah dicadangkan untuk wanita
dalam hubungan monogami atau yang memiliki penggunaan yang ketat kondom karena
kekhawatiran tentang STD dan PID; Namun, label produk saat ini tidak lagi berisi
pembatasan ini (label produk diperbarui 2006). IUD dan IUS juga sebelumnya tidak

direkomendasikan untuk wanita yang belum disampaikan anak; ini juga tidak lagi terjadi.
Mereka dapat dengan aman dan tepat digunakan pada wanita nulipara.

Tabel 45-7 Perangkat intrauterine atau Intrauterine System (IUD / IUS) Bahaya
Tanda Awal (PAINS)

Periode akhir (kehamilan) atau bercak tidak normal atau perdarahan intermenstrual
Anyeri bdominal atau nyeri dengan hubungan seksual
Sayapaparan nfection (misalnya, gonore) atau keputihan abnormal
Not enak badan, demam, menggigil
String hilang, pendek, atau lebih lama
The IUD dan IUS perangkat hampir sama efektifnya dengan sterilisasi untuk mencegah
kehamilan. Dalam hal tidak mungkin bahwa pengguna IUD atau IUS menjadi hamil, ada risiko
tinggi bahwa kehamilan mungkin ektopik. Ini, bagaimanapun, lebih merupakan refleksi dari
efektivitas metode dan bukan karena perangkat menyebabkan kehamilan ektopik (yaitu, rasio
ektopik kehamilan yang rahim lebih tinggi pada IUD atau IUS pengguna daripada bukan pengguna)
.107,108 Jika seorang wanita menggunakan IUD atau IUS menjadi hamil, perangkat harus dihapus
karena risiko nya untuk aborsi spontan, sepsis, atau persalinan prematur meningkat jika perangkat
tersisa di tempat.
Tingkat kelanjutan untuk IUD dan IUS pengguna yang tinggi. Sekitar 10% sampai 15%
dari IUD dihapus karena pendarahan yang berlebihan rahim, bercak, atau pain.107, 108 lainnya 2%
sampai 6% wanita spontan mengusir IUD mereka dalam tahun pertama. Jarang, dan IUD atau IUS
dapat menjadi tertanam dalam endometrium atau sebagian atau seluruhnya melubangi dinding
rahim. RP harus diinstruksikan untuk mencari tanda-tanda peringatan dari komplikasi mungkin
dengan IUD atau penggunaan IUS (Tabel 45-7).
Spiral
Mekanisme Aksi
35. RC, seorang wanita 25 tahun yang menyusui bayinya 6-minggu-tua, akan
mempertimbangkan hanya metode kontrasepsi penghalang. Bagaimana diafragma mencegah
kehamilan?
Diafragma adalah lembut, perangkat lateks dengan pegas logam memperkuat rim.9
tersebut, 18 Perangkat ini dimasukkan melalui vagina dan ditempatkan di atas leher rahim untuk
mekanis memblokir akses sperma dengan leher rahim. Hal ini diadakan di tempat oleh ketegangan
pegas dari RIM, kekencangan otot vagina, dan tulang kemaluan. Karena diafragma tidak cocok

cukup erat menjadi penghalang lengkap untuk sperma, gel spermisida harus ditempatkan dalam
kubah sebelum use.9
Tingkat kegagalan tahun pertama dengan diafragma adalah 6 sampai 20 kehamilan per
100 perempuan-tahun (Tabel 45-1) .9 RC harus diberi konseling bahwa diafragma kurang efektif
daripada metode lain yang tersedia dan dapat meningkatkan risiko nya ISK. Karena menyusui
menawarkan beberapa perlindungan terhadap kehamilan, wanita menyusui mungkin kandidat
terbaik untuk diafragma. Wanita yang alergi terhadap lateks atau spermisida tidak harus
menggunakan metode ini.
Jenis
36. Apa jenis diafragma yang tersedia?
Diafragma harus dipasang dengan benar untuk menjadi efektif. Perangkat Saat ini tersedia
terbuat dari lateks, tersedia dalam berbagai ukuran (50-95 mm) dan jenis melingkar rim
construction.9, 18 The coil spring rim diafragma lipatan datar dan dapat digunakan dengan
introducer diafragma. Diafragma ini diindikasikan untuk wanita dengan otot vagina rata-rata dan
bagi mereka yang dapat mentolerir rim kokoh dan kekuatan musim semi perusahaan. The tepi busur
semi rim busur diafragma bila dilipat. Kebanyakan wanita, bahkan mereka dengan kekencangan
otot vagina longgar, dapat mentolerir kekuatan semi kuat dari busur semi rim diafragma. Flat pegas
diafragma rim baik untuk wanita dengan otot vagina tegas, karena RIM kurang tegas daripada gaya
lain. The lebar rim segel diafragma (tersedia sebagai semi lengkung atau coil spring) memiliki
flange yang fleksibel yang dirancang untuk menahan spermisida di tempat dan membuat segel yang
lebih baik antara diafragma dan dinding vagina.
R.C. kemungkinan akan dapat mentolerir setiap dari diafragma. Mungkin dia akan
menemukan bahwa satu jenis yang lebih nyaman daripada yang lain ketika ia dipasang dan paling
cocok dapat dipilih selama kunjungan kantor. Pentingnya menggunakan diafragma dengan
spermisida selama setiap melakukan hubungan harus mendapat perhatian selama konseling.
Tepat
37. Bagaimana ukuran diafragma yang dipilih?
Tujuan dari pemasangan diafragma adalah untuk memilih ukuran pelek terbesar yang
nyaman bagi woman.9 tersebut, 18 A diafragma yang terlalu kecil bisa menjadi copot selama
hubungan seksual karena meningkatkan kedalaman vagina selama gairah seksual. Sebaliknya,
diafragma yang terlalu besar dapat menyebabkan tekanan vagina, nyeri perut atau kram, ulserasi
vagina, atau infeksi saluran kemih berulang.
Pasien Instruksi
38. Instruksi apa yang harus diberikan kepada R.C. mengenai penggunaan diafragma?
Diafragma tidak harus tetap di dalam vagina selama lebih dari 24 hours.9 Toxic shock syndrome
(TSS) telah dikaitkan dengan penggunaan diafragma dan perempuan harus waspada terhadap gejala,
yang termasuk demam, diare, muntah, nyeri otot, dan sunburnlike ruam. Reaksi alergi terhadap
lateks atau spermisida juga telah dilaporkan.
Sebelum penyisipan, R.C. harus memeriksa diafragma untuk lubang atau kerutan. R.C.
harus diberi konseling bahwa diafragma harus selalu dimasukkan sebelum hubungan seksual jika

kontrasepsi adalah untuk dimaksimalkan. Hal ini dapat dimasukkan sebanyak 6 jam sebelum
berhubungan jika diperlukan. Diafragma tidak boleh dihapus untuk setidaknya 6 jam setelah
hubungan seksual. Satu sendok teh gel spermisida harus ditempatkan ke dalam kubah (di sisi yang
berdekatan dengan leher rahim) dan di sepanjang tepi diafragma sebelum penyisipan. Jika
hubungan seksual diulang, aplikasi baru spermisida harus dimasukkan melalui vagina tanpa
penghapusan diafragma.
Ketika diafragma dihapus, itu harus dicuci dengan sabun ringan dan air, dibilas dan
dikeringkan, dan disimpan dalam wadah plastik. Bedak atau serbuk wangi tidak boleh digunakan
pada diafragma karena ini dapat merusak diafragma atau iritasi penyebab vagina atau leher rahim.
Produk berbasis minyak juga dapat terurai diafragma dan tidak boleh digunakan. Gel kontrasepsi,
bagaimanapun, dapat digunakan jika pelumasan vagina diperlukan. Jika R.C. Keuntungan atau
kehilangan 10 sampai 20 kilogram, memiliki kehamilan, atau sudah perut atau operasi panggul, fit
dari diafragma nya harus diperiksa.
Cap serviks
39. R.C. juga tertarik pada cervical cap. Apa itu, seberapa baik kerjanya, dan informasi apa
yang harus diberikan kepada pengguna topi serviks?
Topi serviks adalah kecil, fleksibel, perangkat cuplike terbuat dari lateks dan dirancang
agar sesuai erat di sekitar pangkal leher rahim; itu tersedia dalam 22 -, 25 -, 28 -, dan 31-mm
diameter pelek sizes.9 internal 18 topi serviks kurang efektif pada wanita yang telah melahirkan
anak, dengan tingkat kehamilan dari 26-40 kehamilan per 100 wanita -tahun pada wanita nulipara
dan 9 sampai 20 kehamilan per 100 perempuan-tahun pada wanita parous. Wanita umumnya lebih
memilih metode kontrasepsi lain untuk topi serviks. Dalam sebuah penelitian, 50% wanita
dihentikan menggunakan topi serviks setelah 6 bulan, dan 50% hamil setelah 2 tahun use.113
Untuk menggunakan penutup serviks, R.C. harus mengisi tutup sekitar sepertiga penuh
dengan gel spermisida, masukkan vagina, dan tempatkan di atas cervix.9 tersebut, 18 Suction
memegang di tempatnya. Ini harus dibiarkan di tempat minimal 8 jam setelah hubungan seksual,
tetapi tidak lebih dari 48 jam, sesuai dengan produsen. Kebanyakan ahli merekomendasikan
penghapusan setelah 24 jam karena masalah dengan bau vagina pada 36 sampai 48 jam dan risiko
teoritis TSS.
Seperti diafragma, pengguna harus memeriksa pasien tutup untuk lubang sebelum
menggunakan. Juga, R.C. harus menghindari penggunaan pelumas berbahan dasar minyak atau obat
bila menggunakan penutup serviks.
Kondom
40. JD adalah seorang wanita yang belum menikah 45 tahun yang jarang berhubungan seks.
Dia ingin sebuah metode untuk melindungi terhadap kehamilan serta STD. Seberapa
efektifkah kondom dalam mencegah kehamilan? Apa jenis kondom yang tersedia?
Kondom merupakan metode kontrasepsi yang efektif bila digunakan dengan benar.
Tingkat kegagalan dengan kondom adalah 3 sampai 12 kehamilan per 100 perempuan-tahun
penggunaan (Tabel 45-1) .9,16 Kondom wanita adalah sedikit kurang efektif, dengan 5-21
kehamilan per 100 perempuan-tahun. Banyak merek yang berbeda dari kondom tersedia di Amerika
Serikat. Merek berbeda dalam ukuran, bentuk, warna, bahan, dan ada atau tidak adanya pelumas

atau spermisida. Kebanyakan praktisi merekomendasikan kondom dilumasi dengan ujung waduk
untuk mengumpulkan ejakulasi dan untuk mencegah kerusakan. Spermisida dapat meningkatkan
risiko penularan HIV.
Yang paling umum digunakan kondom laki-laki terbuat dari latex.9, 10 kondom Laki-laki
terbuat dari poliuretan dan kulit domba, yang juga tersedia, yang direkomendasikan untuk laki-laki
atau perempuan ketika salah satu pasangan alergi terhadap lateks. Kondom poliuretan,
bagaimanapun, adalah lebih mahal dan sulit untuk menemukan daripada kondom lateks dan
kondom alami atau kulit domba tidak menawarkan perlindungan yang sama terhadap
STD. Kondom wanita terbuat dari polyurethane.
41. Apa keuntungan dan kerugian dari kondom? Bagaimana mereka digunakan?
Karena sekresi pre-ejakulasi mungkin berisi sperma, kondom laki-laki harus diterapkan
sebelum contact.9 vagina, kondom 10 Perempuan juga harus dimasukkan sebelum kontak seksual;
mereka dapat dimasukkan hingga 8 jam sebelum hubungan seksual. Kondom harus digunakan oleh
tanggal kedaluwarsa dan tidak boleh digunakan kembali. Mereka harus disimpan di tempat yang
sejuk dan kering, tidak di tempat mereka akan terkena jangka waktu panas atau cahaya.
Manfaat utama tanpa kontrasepsi kondom merupakan pencegahan STD (termasuk gonore,
klamidia, dan HIV), dan mereka dapat digunakan untuk vagina, anal, atau sex.9 oral, 18 Kondom
juga tersedia tanpa resep dan tidak menyebabkan efek samping sistemik seperti metode hormonal.
Lateks kondom laki-laki yang murah. Beberapa mengeluh, bagaimanapun, bahwa kondom
mengurangi sensitivitas dan spontanitas. Kondom wanita lebih mahal (sekitar $ 3 masing-masing),
dapat berisik, dan bisa sulit untuk insert.18 Kondom juga bisa pecah; ini kurang mungkin dengan
kondom perempuan. Produk berbasis minyak dapat menurunkan lateks dan harus dihindari ketika
menggunakan laki-laki, kondom lateks. Pelumas berbahan dasar minyak dapat digunakan dengan
kondom perempuan atau poliuretan atau domba kondom laki-laki.
Bila menggunakan kondom laki-laki, pria atau pasangannya memegang ujung kondom dan terlepas
dari gulungannya ke dasar penis.9 tegak, 18 Kondom wanita terdiri dari sebuah cincin melingkar
kecil di salah satu ujung (yang mengamankan perangkat di sekitar serviks seperti diafragma) dan
cincin yang lebih besar di ujung lain. Cincin batin harus dikompresi dan dimasukkan vagina sejauh
itu akan pergi, dan cincin yang lebih besar tetap berada di luar vagina, melindungi alat kelamin
eksternal.
Vaginal Spermisida
42. JD ingin menggunakan spermisida bersama dengan kondom. Pilihan apa yang dia miliki,
dan seberapa efektif spermisida bila digunakan sendiri?
Spermisida vagina saat ini tersedia tanpa resep sebagai gel (jeli), supositoria, busa, dan
film. Sebagian besar produk-produk ini menggunakan surfaktan nonionik, nonoxynol-9, seperti
spermisida; penggunaan saldo octoxynol-9. The in vitro potensi spermisida dari berbagai persiapan
yang tertinggi dengan busa, diikuti dengan krim, jelly, dan gel, masing-masing. Ketika digunakan
dalam kombinasi dengan kondom pria, spermisida menyediakan kontrasepsi yang efektif.
43. Apa bentuk sediaan harus J.D. digunakan? Bagaimana seharusnya ia diminta untuk
menggunakan spermisida vagina? Apa efek samping dapat diantisipasi?

Tabel 45-8 membandingkan produk spermisida berbeda. Karakteristik yang berbeda dari
produk dapat membantu membimbing JD ketika memilih bentuk sediaan. Terlepas dari bentuk
sediaan, dosis baru spermisida harus diterapkan sebelum setiap melakukan hubungan badan.
Spermisida dapat menyebabkan iritasi genital dan, pada beberapa pasien, menyebabkan
ulserasi. Untuk alasan ini, spermisida telah terbukti meningkatkan transmisi STD, termasuk HIV,
gonore, dan klamidia.
Kontrasepsi Darurat
Kontrasepsi Darurat Pills
44. BP, seorang wanita 24 tahun, baru saja pulang dari liburan di Eropa. Kopernya yang
berisi COC nya dicuri 2 minggu yang lalu, dan dia melakukan hubungan tanpa kondom
pertengahan siklus 24 jam yang lalu. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kehamilan
yang tidak diinginkan pada saat ini?
Kontrasepsi darurat (juga dikenal EC), kadang-kadang disebut sebagai morning-after pill,
adalah metode kontrasepsi yang dapat digunakan setelah berhubungan untuk mencegah Indikasi
pregnancy.115 untuk EC kegagalan untuk menggunakan kontrasepsi saat berhubungan seksual
(misalnya, lupa, diserang) atau kegagalan metode (misalnya, kondom pecah atau tidak terjawab
kontrasepsi oral). Pil kontrasepsi darurat (ECP) mengurangi risiko kehamilan sebesar 75% menjadi
89% ketika diambil hingga 120 jam setelah hubungan seksual tanpa pelindung. Mekanisme aksi
untuk EC telah banyak diperdebatkan. Sebuah artikel 2006 membahas mekanisme kerja
menyimpulkan mekanisme utama dari tindakan tertunda atau terhambat ovulasi. EC juga dapat
mengganggu pembuahan (kemungkinan besar karena transportasi tubular berubah dari sperma atau
ovum). Pergantian pada lapisan endometrium yang dapat mempengaruhi implantasi belum
dilaporkan dari penggunaan levonorgestrel saja EC; Namun, kemungkinan tidak bisa excluded.116

Meskipun penggunaan ECP terus meningkat, banyak perempuan yang tidak menyadari
bahwa itu tersedia. Dalam survei tahun 1998, 686 dari 1.000 wanita berusia 18-44 yang pernah
mendengar tentang kontrasepsi darurat. Dari mereka menyadari EC, hanya 5% telah belajar tentang
hal itu dari ahli kesehatan, 44% mengidentifikasi sumber sebagai program berita televisi, dan 16%

membaca tentang itu di sebuah majalah. Sekitar 12% dari dokter kandungan dan ginekolog
diwawancarai dalam survei yang sama takut wanita akan menggunakan ECP untuk
contraception.117 rutin Sebuah survei yang lebih baru dari tahun 2004 menemukan hasil yang
serupa. Dalam survei yang lebih baru, banyak perempuan menunjukkan kesadaran EC, tidak
menyadari bahwa adalah tersedia di Amerika Serikat, bingung dengan Mifiprex (RU-486), atau
tidak tahu bahwa EC diambil setelah intercourse.118 terlindungi
Tersedia Emergency Contraceptive Pills
Progestin hanya Emergency Contraceptive Pills
Rencana B adalah progestin-only ECP disetujui untuk nonprescription dijual oleh apotek
dan klinik kepada konsumen (pria dan wanita) usia 18 dan lebih tua dan dengan resep untuk wanita
17 tahun dan di bawah. Rencana B pack terdiri dari dua levonorgestrel putih tablet 0,75 mg dan
petunjuk rinci untuk use.119, 120121 Salah satu tablet yang akan diambil secepat mungkin dan
yang kedua diambil 12 jam kemudian. Sebuah rejimen dosis alternatif yang saat ini tidak disetujui
FDA adalah untuk mengambil kedua tablet (1,5 mg levonorgestrel) sekaligus. Regimen dosis
tunggal (1,5 mg) tersedia di Kanada dan Eropa dan mungkin lebih efektif dibandingkan dengan dua
dosis 12 jam apart.118 progestin-only EC adalah rejimen pilihan karena lebih efektif dan memiliki
efek samping yang lebih sedikit dibandingkan ECPs.118 estrogen dan progestin
Risiko kehamilan dikurangi dengan 89% ketika Plan B diambil dalam waktu 72 jam
setelah satu tindakan hubungan seksual. Jika diambil dalam 24 jam pertama setelah hubungan
seksual, levonorgestrel dapat mengurangi risiko kehamilan sebesar 95%. Meskipun pengurangan
kehamilan paling besar jika digunakan dalam waktu 24 jam setelah hubungan seksual tanpa
pelindung, digunakan selama 120 jam setelah telah terbukti effective.119 The progesteron-satunya
pil, Ovrette, juga dapat digunakan untuk kontrasepsi darurat. Produk ini jarang digunakan, namun,
karena wanita akan perlu untuk mengambil 20 pil per dosis untuk mendapatkan jumlah yang tepat
dari progestin.
Estrogen dan Progestin Kontrasepsi Darurat Pills
Sebuah alternatif untuk progestin-satunya EC rejimen adalah rejimen Yuzpe. Sebuah
produk yang disetujui FDA (Preven) dirilis pada tahun 1999 menggunakan rejimen Yuzpe tapi
Preven tidak lagi dipasarkan di Amerika Serikat. The Yuzpe regimen kontrasepsi darurat
menggunakan tersedia secara komersial COC untuk memberikan 0,5 mg levonorgestrel dan 100 EE
mcg per dose.9, 122 Perempuan harus mengambil dua dosis setiap 12 jam. Tabel 45-9 menunjukkan
yang COC dapat digunakan dan berapa banyak tablet harus diambil per dosis. Hal ini sangat penting
bagi perempuan nasihat tentang yang pil untuk mengambil, karena warna tablet dan nomor berbeda
tergantung pada merek yang dipilih. Hal ini ditambah dengan peningkatan efek samping membuat
metode ini kurang diinginkan daripada rejimen levonorgestrel saja (dibahas di atas). Seperti rejimen
progestin-only, pengurangan kehamilan paling besar jika digunakan dalam waktu 24 jam setelah
hubungan seksual tanpa pelindung; Namun, penggunaan setelah selama 120 jam telah terbukti lebih
efektif daripada estrogen dan progestin ECP. The Yuzpe regimen mengurangi risiko kehamilan
sebesar 89% setelah satu tindakan hubungan seksual bila diambil dalam waktu 72 jam.

Pasien Instruksi
ECP yang paling efektif bila diambil sesegera mungkin setelah hubungan seksual; Oleh
karena itu, pengobatan tidak boleh delayed.115, 119122 Dalam rejimen disetujui FDA, dosis
pertama harus diambil dalam waktu 72 jam setelah hubungan seksual; Namun, ECP telah terbukti
efektif ketika dosis pertama dikonsumsi dalam waktu 5 hari dari sex.118 terlindungi, 120 Efek
samping yang paling umum dengan ECP adalah mual dan muntah; Namun, kebanyakan wanita
tidak mengalami efek samping dari progestin-satunya rejimen. Efek samping gastrointestinal lebih
cenderung dengan estrogen dan progestin ECP dibandingkan dengan progestin saja ECP. B.P. harus
diinstruksikan bahwa jika ia muntah dalam waktu 1 jam mengambil salah dosis obat, dosis harus
diulang. Ketika rejimen Yuzpe digunakan, antiemetik (misalnya, proklorperazin atau meclizine)
dapat diberikan 30 sampai 60 menit sebelum dosis masing-masing ECP untuk mencegah mual atau
vomiting.115
Mens BP mungkin datang lebih awal atau terlambat, tapi ia harus mengambil tes
kehamilan jika haid tidak datang dalam waktu 3 minggu mengambil ECP.

Wanita di bawah usia 18 dapat menghubungi Hotline Kontrasepsi Darurat (1-888TIDAK-2-Akhir atau 1-888-668-2528) untuk menemukan penyedia dekat mereka yang akan
meresepkan ECP. Perempuan juga dapat menemukan informasi tentang ECP di website website
Kontrasepsi Darurat (http://www.not-2-late.com). Pada Januari 2008, apoteker dapat meresepkan
EC berdasarkan perjanjian protokol kolaboratif dalam sembilan states.118
IUD untuk Kontrasepsi Darurat
IUD tembaga juga merupakan metode yang efektif kontrasepsi darurat ketika dimasukkan
dalam waktu 5 hari dari sex.124 terlindungi Karena beberapa wanita tidak kandidat yang baik untuk
IUD (lihat pembahasan di atas) dan karena IUD harus dimasukkan oleh penyedia layanan
kesehatan, mereka tidak digunakan secara teratur untuk kontrasepsi darurat di Amerika Serikat.
Keuntungan terbesar dari penggunaan IUD untuk kontrasepsi darurat adalah bahwa ia menyediakan
kontrasepsi yang sedang berlangsung dan ParaGard secara signifikan lebih efektif dalam mencegah
kehamilan dibandingkan rejimen oral (1 kegagalan dalam 10.000 insersi vs 1:100 untuk pil).
Aborsi Medis
45. G.H. diberi sebungkus kontrasepsi oral bulan lalu, tapi tidak bisa ingat bagaimana untuk
memulai mereka. Dia baru saja menemukan bahwa ia adalah 4 minggu hamil. Dia adalah 23
yo dan single dan sedang mempertimbangkan mengakhiri kehamilan. Apa pilihan yang ada
untuk aborsi medis?
Diperkirakan bahwa sekitar satu setengah dari kehamilan yang tidak diinginkan, sehingga
sangat penting bagi para wanita untuk hav pilihan yang aman. G.H. harus diberi konseling secara

luas tentang pilihan dia termasuk menjaga bayi, adopsi, dan aborsi medis atau bedah. Dibandingkan
dengan aborsi bedah, aborsi medis tidak memerlukan prosedur pembedahan sehingga kurang
cenderung menyebabkan infeksi dan kurang costly.51 Juga beberapa wanita merasa lebih
memegang kendali ketika memilih opsi ini. Namun, beberapa pasien mungkin tidak suka aborsi
medis karena biasanya membutuhkan lebih banyak kunjungan medis dan tindak lanjut, memiliki
tingkat keberhasilan sedikit lebih rendah (94-97%; kegagalan akan memerlukan prosedur
pembedahan), dan melibatkan lebih perdarahan dan kram yang biasanya berlangsung selama 2
minggu.
Ada banyak variasi dalam cara aborsi medis dilakukan, namun pengobatan umum tetap
GH same.51 pertama akan memiliki laboratorium dasar dilakukan termasuk golongan darah dan
hemoglobin. Dia akan diberi mifepristone hari yang sama untuk menghentikan perkembangan
kehamilan. Di AS, mifepristone, dan antiprogestin, lebih sering digunakan. Kemudian misoprostol
diberikan untuk menginduksi kontraksi rahim dan mengusir kehamilan.
Biasanya, jika menggunakan mifepristone, G.H. akan diberikan 200 mg secara oral pada
hari 1 maka misoprostol oral atau vagina pada hari 2 atau 3,51 Misoprostol adalah disetujui FDA
untuk penggunaan oral. Ini dapat diberikan sebagai 400 atau 600 mcg per oral, diberikan
sublingually atau diberikan sedini 6-8 jam setelah mifepristone. Penggunaan misoprostol vagina
tidak disetujui dan itu penggunaan ini sedang dikaji.