Format

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat Tanggal Lahir

: .................................................

Alamat

: .................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

o
o
o
o
o
o

Sehat Jasmani dan Rohani

Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif
lainnya dan tidak terlibat tindakan kriminal.
Belum menikah dan sanggup tidak menikah selama mengikuti
diklat prajabatan.
Tidak terikat kerja dengan institusi lain.
Bersedia untuk ditempatkan diseluruh unit PT PLN (Persero).
Semua keterangan dan data yang disampaikan adalah sesuai
dengan aslinya, bilamana terdapat ketidaksesuaian data maka
siap untuk dinyatakan gugur dan tidak akan menuntut secara
Hukum atas Hasil Keputusan yang telah ditetapkan Panitia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, ..2013
Yang menyatakan,
Materai
Rp 6000