STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAH

MINI CLINICAL EXAMINATION ( MINI CE-EX)

Dosen Pembimbing :
dr. Wahyu Eko W, Sp.OT

Disusun Oleh :
Ressy Hastopraja
(0961050185)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
KEPANITERAAN ILMU BEDAH
PERIODE 22 DESEMBER 2014 - 28 FEBRUARI 2015
JAKARTA
2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. Kusworo

Umur

: 46 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Menteng RT03/04 Cipayung Jaya

Tanggal masuk

: 17 Februari 2015

II. DATA DASAR

Primary survey
A

: Clear

RR : 20 x /menit

TD : 130/100 mmHg, N : 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, akral

hangat, capilary refill < 2

: GCS 15 (E4M6V5), Pupil isokor 3mm/3mm, lateralisasi (-)

: Tidak ada jejas.

Secondary survey
A. Data Subyektif
Keluhan Utama
Nyeri pada bahu sebelah kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Cibinong dengan keluhan nyeri pada bahu
sebelah kanan 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus- menerus. Nyeri
dirasakan bertambah bila bahu digerakkan. Pasien mengatakan saat
kejadian pasien jatuh dari motor dengan posisi bahu kanan dibawah sambil
menopang seluruh badan. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing.
Pasien tidak mengalami gangguan BAK maupun gangguan BAB.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan seperti ini.
1

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Penyakit dahulu

: riwayat alergi disangkal, riwayat hipeertensi

disangkal, riwayat DM disangkal, riwayat asam urat disangkal.

2. Trauma terdahulu : disangkal
3. Riwayat operasi

: disangkal

4. Riwayat Psikiatri

: Status psikis pasien sehat

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Pasien jarang berolahraga, Sejak kecil tidak merokok, tidak minum
minuman beralkohol dan tidak menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien jarang
minum susu dan berat badan tetap konstan dalam beberapa tahun.
B. Data Obyektif
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: composmentis

Tanda Vital

: Tek. Darah : 130/100 mmHg

Nadi

: 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 18x/menit
Suhu

Kepala

: 36,5 C ( axilla )

: mesosefal, vulnus laseratum pada mandibula yang sudah

dijahit.

Mata

: conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (-/-) raccon eye (-/-)

Hidung

: nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-)

Telinga: discharge (-/-), ottorhea(-),

2

Mulut

: bibir sianosis (-), parrese (-)

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).

Leher

: simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)

Thorax
Pulmo

Cor

: Perggerakan dada simetris

Pa

: Vocal fremitus simetris kanan = kiri

Pe

: sonor seluruh lapangan paru

Au

: Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

: ictus cordis tak tampak

Pa

: ictus cordis teraba

Pe

: Batas jantung dalam batas normal

Au
Abdomen

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

: Perut tampak datar

Au : Bising usus (+) 6x/menit

Pe

: timpani, nyeri ketok (-)

Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

defans muskuler (-)
Ekstremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sensibilitas

+/+

+/+

Motorik:
Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Status lokalis

Regio Clavicula Sinistra

Look

: tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal, oedem

(-), tampak pemendekan dibanding klavikula dextra,
angulasi (+).
3

Feel

: nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada 1/3

mid klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+).

Move

: gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi

lengan kiri terhambat, gerakkan adduksi lengan kiri tidak
terhambat, nyeri bila digerakan (+), tampak gerakan
terbatas (+).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan
Hematologi

Glukosa
Kimia darah

Hasil
-

Hemoglobin : 14 g/dl
Eritrosit
: 5,20 juta/ul
Leukosit
: 7100 ul
Trombosit : 168.000 ul
Hematokrit : 41,9 %
LED
: 14 mm/ jam
Hitung jenis
Basophil
:0%
Eosinophil : 0%
Batang
:2%
Segmen
: 62%
Limfosit
: 36%
Monosit
: 0%
- Masa perdarahan : 3 menit
- Masa pembekuan : 10 menit
- Golongan darah : A Rh +
Glukosa sewaktu : 87 mg/dl
- SGOT
: 21 u/L
- SGPT
: 37 g/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi

RESUME
Pasien Laki laki berusia 46 tahun dating ke RSUD Cibinong dengan
keluhan nyeri pada bahu sebelah kanan 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
terus- menerus. Nyeri dirasakan bertambah bila bahu digerakkan. Pasien
mengatakan saat kejadian pasien jatuh dari motor dengan posisi bahu kanan
dibawah sambil menopang seluruh badan.

Status generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tek. Darah

: 130/100 mmHg

Nadi

: 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 18x/menit

Suhu

: 36,5 C ( axilla )

Thorax

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal

Status Lokalis

Regio Clavicula Sinistra

Look

: tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal, oedem

(-), tampak pemendekan dibanding klavikula dextra,
angulasi (+).

Feel

: nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada 1/3

mid klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+).

Move

: gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi

lengan kiri terhambat, gerakkan adduksi lengan kiri tidak
terhambat, nyeri bila digerakan (+), tampak gerakan
terbatas (+).

DIAGNOSIS KERJA
Complete close fracture os clavicula 1/3 mid sinistra simple obliq without NVD

PENATALAKSANAAN
-

Terapi cairan: infus RL 20 tpm

Analgetik (Injeksi Ketorolac 2x1 amp IV)
Pasang comersial strap verband figure of eight
Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk penanganan selanjutnya.
Rencanakan Open Reduction Interna fixation (ORIF)

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

A.DEFINISI FRAKTUR
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang,
tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang
umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Kekuatan dan sudut pandang
dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur

lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap
melibatkan seluruh ketebalan tulang.

B. ANATOMI CLAVICULA
Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang
membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh. Clavicula
berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang
memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada
ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada
sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari
scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis. Pada wanita, clavicula
lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan permukaannya lebih halus.

Gambar 1 : Clavicula

Gambar 2 : clavicula ( Atlas of Netter )

Fungsi clavicula berguna untuk:

Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada
supaya lengan dapat bergerak leluasa.

Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh

(aksial).

Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satusatunya yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang
lainnya. Clavicula tersusun dari tulang spons.
Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula:
Permukaan superior:

Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus

Otot trapezius

Permukaan inferior

Ligamentum

conoideum

(bagian

medial

dari

ligamentum

dari

ligamentum

coracoclaviculare) pada tuberculum conoideum

Ligamentum

trapzoideum

(bagian

lateral

coracoclaviculare pada linea trapezoidea

Batas anterior:

Otot pectoralis mayor

Otot deltoideus

Otot sternocleidomastoid

Otot sternohyoideus

Otot trapezius

10

Gambar 3 : clavicula muscle an ligament ( Atlas of Netter )

Perkembangan
Clavicula

adalah

tulang

pertama

yang

mengalami

proses

pengerasan osifikasi selama perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula

juga yang merupakan tulang terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan
yakni pada usia 21 tahun.
D.

FRAKTUR KLAVIKULA
Fraktur clavicula dapat terjadi sebagai akibat trauma langsung atau gaya tak

langsung yang dihantarkan melalui bahu. Kebanyakan fraktur klavikula dijumpai

pada separuh bagian distal, biasanya pada pertemuan 1/3 tengah dan 1/3 distal.
Kira-kira 2/3 fraktur klavikula terjadi pada anak-anak. Fraktur klavikula pada
waktu lahir berkisar di antara greenstick sampai perpindahan komplet dan harus
dibedakan dengan dari pseudoartrosis kongenital.
Karena fiksasi relatif dari fragmen medial dan beratnya ekstremitas superior,
frakmen distal pindah ke bawah, kedepan dan ke arah garis tengah. Foto rentgen
anteroposterior harus selalu dibuat, tetapi proyeksi oblik kadang-kadang lebih
berguna. Meskipun cedera pada pleksus brakhialis atau arteri subklavia tidak
11

sering terjadi, komplikasi seperti itu biasanya dapat diperlihatkan pada

pemeriksaan fisik.

Gambar 4 : fraktur clavicula

E.

KLASIFIKASI FRAKTUR KLAVIKULA

a) Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula)

paling banyak ditemui

terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3

lateral)

mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari

lateral bahu)

b) Fraktur lateral klavikula ( Fraktur 1/3 lateral klavikula)

fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:

type 1: undisplaced jika ligament intak

type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture.

12

type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.

Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu.

c) Fraktur medial klavikula ( Fraktur 1/3 medial klavikula )
Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme
trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada
bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh
dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.
o Type 1 : Minimal displacement
o Type 2 : displaced
o Type 3 : Intraarticular
o Type 4 : Epiphyseal separation
o Type 5 : cominutif
F.

PATOFISIOLOGI
Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan

menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik

fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula
maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.
Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar
mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk
benjolan dibawah kulit.

13

Gambar 3 : mekanisme fraktur mid clavicula

G.

PEMERIKSAAN KLINIS
Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang

dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat
menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada
daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang
fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah
klavikula.
H.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu

menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan
fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula
dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh
foto tambahan pada bahu.
14

I.

INDIKASI OPERASI
Meskipun hasil perawatan nonoperative sangat efektif untuk fraktur klavikula,

namun operasi dapat diindikasikan dalam keadaan tertentu. Dalam situasi tertentu,
operasi diperkirakan menghasilkan hasil klinis terbaik dalam hal keselarasan,
penyembuhan, dan mobilisasi dini. Indikasi utama untuk fiksasi internal fraktur
clavicular adalah perpindahan dan / atau perpendekan lebih dari 15 sampai 20
mm, umur muda, sehat, individu yang aktif. Meskipun klavikula memiliki
penyembuhan yang baik dan kemampuan renovasi, patah tulang secara signifikan
telah terbukti dapat menyebabkan rasa sakit dan penurunan kepuasan pasien
karena deformitas, kosmetik dan keterbatasan fungsional. Indikasi relatif untuk
fiksasi internal fraktur clavicular meliputi:

fraktur terbuka;
terkait cedera vaskular;
defisit neurologis progresif;
kontaminasi kotoran dengan jaringan kulit yang kemungkinan akan

menyebabkan kerusakan kulit;

medialization signifikan dari sendi bahu;
robeknya ligamen coracoclavicular dengan fraktur distal;
fraktur ipsilateral dari klavikula dan skapula (bahu mengambang);
pasien cedera;
fraktur clavicular bilateral, dan kompleks, ipsilateral, ekstremitas atas
fraktur.

J.

TEKNIK PENANGANAN TERAPI KONSERVATIF DAN OPERASI

Penatalaksanaan Fraktur Klavikula:

1. Fraktur 1/3 tengah
Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan
sling, yang dapat mengurangi nyeri.

15

Gambar 4 : Arm sling

Displaced fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan
commersial strap yang berbentuk angka 8 (Verband figure of eight) sekitar sendi
bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur.
Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi
dan persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga
tarikan dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan
dapat dibuat dari tubular stockinet, ini biasanya digunakan untuk anak yang
berusia <10 tahun.

16

Gambar 5 : Verband figure of eight

Pemakaian strap yang baik:
1. menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula
selama penarikan fraktur.
2. tidak menutupi aksila, untuk kenyamanan dan hygiene.
3. menggunakan bantalan yang bagus.
4. tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.
Plating Clavikula
Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior
clavikula. Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula.
Hindari juga diseksi subperiosteal pada fracture site.

17

Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw melintasi
fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masingmasing sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid.
Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan
subcuticular.
2. Fraktur lateral
Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat
diterapi dengan sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi.
Jika pergeseran lebih dari setengah diameter klavikula harus direduksi dan
internal fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam
beberapa kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi
diindikasikan melalui insisi supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan
dengan pen yang halus, yang menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah
luar dan akromion dan kemudian kembali ke batang klavikula. Lengan ditahan
dengan kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu dianjurkan melakukan
pergerakan penuh.
3. Fraktur Medial
Fraktur medial klavikula merupakan fraktur yang paling stabil karena adanya
ligamen sekitar dan bisa diobati dengan sling untuk kenyamanan dan
mengembalikan ke fungsi normal. Tindakan Bedah pada fraktur medial klavikula
jarang diindikasikan dan terbatas pada kasus-kasus di mana ada dislokasi berbagai
macam fragmen fraktur atau terjadi kerusakan pada struktur neurovaskular
penting. Ketika dilakukan tindakan bedah, fraktur dapat diperbaiki dengan
menggunakan jahitan berat melewati lubang bor di tulang atau sebaliknya, dengan
small low-profile plate. Pin fiksasi harus dihindari karena ada kemungkinan
perangkat keras ini migrasi ke dalam organ vital yg terletak di bawah.

18

Open Reduction Internal Fixation (ORIF)

Fragmen tulang dapat diikat derngan skrup, pen, atau paku pengikat, plat
logam yang diikat dengan skrup, paku intramedular yang panjang ( dengan atau
tanpa pengunci), circumfenrential bands, atau kombinasi dari metode ini
Bila dipasang dengan semestinya fiksasi interna menahan fraktur secara
aman sehingga gerakan dapat segera dimulai : dengan gerakan lebih awal penyakit
fraktur (kekakuan dan edema) dapat dihilangkan.
Indikasi
1. Fraktur yang tidak dapat direduksi kecuali operasi.
2. Fraktur yang tak stabil secara bawaan dan cenderung mengalami pergeseran
kembali setelah reduksi ( misalnya fraktur pertengahan batang pada lengan bawah
dan fraktur pergelangan kaki yang bergeser ). Selain itu, juga fraktur yang
cenderung ditarik terpisah oleh kerja otot ( fraktur melintang pada platela atau
olecranon)
3. Fraktur yang penyatuannya kurang baik dan perlahan-lahan, terutama fraktur
pada leher femur.
4. Fraktur patologik, dimana penyakit tulang dapat mencegah penyembuha.
5. Fraktur multiple, bila fiksasi dini ( fiksasi interna atau luar ) mengurangi resiko
komplikasi umum dan kegagalan organ pada berbagai system (Philips dan
Contreras, 1990)
6. Fraktur pada pasien yang sulit perawatannya

19

Teknik
Banyak tersedia metode, termasuk penggunaan kawat, sekrup, plat, batang
intermedula dan kombinasi dari semua itu. Bila palt digunakan, kalau mungkin
plat harus dipasang pada permukaan yang dapat ditegangkan, yang biasanya pada
sisi cembung tulang. Bila paku intermedular digunakan, paku itu dapat dikuncikan
dengan sekrup melintang.

Gambar 6 : Open Reduction Internal Fixation / ORIF

Komplikasi
Kebanyakan komplikasi fiksasi interna adalah akibat teknik yang buruk,
perlengkapan yang buruk atau keadaan operasi yang buruk.
1. Infeksi
2. Non-Union
3. Kegagalan implant

20

4. Fraktur tulang

K.

KOMPLIKASI OPERASI
1. Komplikasi dini
kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi)
2. Komplikasi lanjut

non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan

pencangkokan tulang yang aman.

mal-union :
1. meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada
waktunya.
2. untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat
menjalani terapi yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah
anastesi dan dipertahankan reduksinya dengan menggunakan gips
yang mengelilingi dada ( wirass)

kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk
menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu
berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.

L.

PERAWATAN PASCA BEDAH

Rehabilitasi
Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah
cukup kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun
21

menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan
orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien dianjurkan untuk
melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling
sudah dilepas).
DAFTAR PUSTAKA

1. Schrock, T. Ilmu Bedah ( handbook of surgery ) edisi 7. Penerbit buku

kedokteran EGC : jakarta.1995.

2. Price, S. Wilson, L. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit 6th

Edition. EGC: Jakarta.2005

3. Koval, KJ. Handbook of Fracture, 3rd Edition. Lippincoot williams and

wilkins : California.2010.
4. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.
5. Apley, AG.Solomon,L.Buku Ajar Orthopedi dan Fraktur Sitem Apley. Edisi

7. Widya medika: Jakarta 2013.

6. Helmi, ZN. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Salemba medika :

Jakarta.2012.

22