DAFTAR ISI

Halama
n.
DAFTAR ISI..............................................................................................................
1
BAB I

PENDAHULUAN......................................................................................

2
BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................
3
2.1 Anamnesis............................................................................................
....................................................................................................................................3
2.2 Pemeriksaan..........................................................................................
....................................................................................................................................4
2.3 Diagnosis banding................................................................................
....................................................................................................................................6
2.4 Diaognosis............................................................................................
....................................................................................................................................9
2.5 Etiolgi...................................................................................................
....................................................................................................................................10
2.6 epidemiologi.........................................................................................
....................................................................................................................................10
2.7 patofisiologi..........................................................................................
....................................................................................................................................10
2.8 Gejala klinis..........................................................................................
....................................................................................................................................12
2.9 Terapi....................................................................................................
....................................................................................................................................13

-1-

2.10 Komplikasi..........................................................................................
....................................................................................................................................13
2.11 Prognosis.............................................................................................
....................................................................................................................................14
BAB III PENUTUP
3.1. KESIMPULAN................................................................................
15
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................
16

BAB I
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan reaksi inflamasi
akut dinding kandung empedu disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri
tekan dan panas badan. Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding
kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di
dalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang
luar biasa. Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini
masih belum jelas. Walaupun belm ada data epidemiologis penduduk, insidens
kolesistitis dan batu empedu dinegara kita relatif rendah dibandingkan negaranegara barat.

-2-

1.2

Tujuan
1. mengetahui pemeriksaan kolesistitis
2. mengetahui diagnosis dan diagnosis banding kolesistitis
3. mengetahui etiologi, epidemiologi, dan patofisiologi kolesistitis
4 mengetahui gejala klinis,terapi, dan komplikasi kolesistitis
5 mengetahui pencegahan dan prognosis kolesistitis

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anamnesis
Identitas
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama
orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,
suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien
yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud.1
Keluhan Utama (Chief Complaint)
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke
dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai
dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut.1
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas
mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien
datang berobat.1

-3-

Riwayat Penyakit Dahulu

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara
penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.1
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit
infeksi.1
Riwayat Pribadi
Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.1

2.2 Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital : suhu, denyut nadi, respirasi, tekanan darah, tingkat kesadaran.1
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan di kuadran kanan atas disertai tanda-tanda
peritonitis lokal( tanda murphy ), teraba masa kandung empedu. 1,3

Pemeriksaan penunjang.
Foto polos abdomen tidak memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya pada
15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu yang tidak tembu pandang (radiopak)
oleh karena menganding kalisium cukup banyak.2,3
Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila
ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesisititis akut.2,3
Pemeriksaan ultrasonografi sebaiknya di kerjakan secara rutin dam sangat
bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding empedu, batu dan

-4-

saluran empedu ekstra hepatic. Nilai kepekaan dan ketepatan USG 90-95%.
Ultrasonografi juga dapat memperlihatkan ganggren dengan gambaran dekstruksi
dinding dan nanah atau cairan sekitar kandung empedu dan komplikasi abses
perikolesistitis. Apabila secara klinis sulit menentukan punktum maksimum nyeri
dengan palpasi terutama pada kolesistitis ganggren, ultrasonografi sangat membantu.
Skintigrafi saluran empedu menggunakan zat radioaktif HIDA ata 99n Tc6
iminodiacetik acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapik teknik ini
tidak mudah. Terlihatnya gambaran duc.koledokus tanpa gambaran kandung empedu
pada pemeriksaan kolesistografi oral dan scintigrafi sangat menyongkong kolesistitis
akut.
Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitive dan mahal tapi mampu
memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak
terlihat pada pemeriksaan USG. Cara ini berguna untuk membantu diagnosis
keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar
70% - 90%.
ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) dapat digunakan untuk
mendeteksi adanya batu dalam duktus.2,3

Pemeriksaan laboratorium

Leukositosis dapat diamati pada kolesistitis.

tingkat Alanine aminotransferase (ALT) dan aspartate aminotransferase (AST)

digunakan untuk mengevaluasi keberadaan hepatitis dan dapat meningkat pada
kolesistitis atau dengan penyumbatan saluran empedu umum.

Bilirubin dan tes fosfatase alkali yang digunakan untuk mengevaluasi bukti
penyumbatan saluran umum.

-5-

Amilase / lipase tes digunakan untuk mengevaluasi kehadiran pankreatitis.

Amilase juga mungkin meningkat sedikit pada kolesistitis.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan

peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah
hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi
empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.

2.3 Diagnosis Banding

2.3.1 Pankreatitis Akut merupakan reaksi peradangan pankreas, secara klinis
ditandai nyeri perut akut dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin. Perjalanan
penyakit dari ringan self limited sampai berat yang disertai renjatan gangguan ginjal
dan paru-paru yang bisa berakibat fatal.4
Gejala Klinis.Gejala pankreatitis akut dapat ringan sehingga ditemukan konsentrasi
enzim pankreas dalam serum atau dapat menjadi berat dan fatal. Rasa nyeri timbul
tiba-tiba di epigastrium (tersering), kadang agak ke kiri atau kanan; rasa nyeri dapat
menjalar ke punggung, perut dan abdomen bawah; terus-menerus, makin bertambah
dan berhari-hari; bisa disertai mual-muntah serta demam; kadang terdapat tanda
kolaps kardiovaskular, renjatan dan gangguan pernapasan.Pemeriksaan fisik
ditemukan nyeri tekan perut bagian atas karena rangsangan peritoneum, tanda
peritonitis, adanya massa pada bagian pankreas yang membengkak dan infiltrat
radang, meteorismus abdomen pada 70-80% kasus pankreatitis akut. Suhu tinggi
menunjukkan kemungkinan kolangitis, kolesistitis, atau abses pankreas. Ikterus pada
sebagian kasus, kadang asites seperti sari daging dan mengandung amilase dan efusi
pleura pada sisi kiri.

-6-

Pankreastitis akut kadang sulit dibedakan dengan kolesistitis akut, apalagi bila
kolesistitis disertai dengan kenaikan kadar amilase darah. Meskipun kedua jenis
penyakit ini dapat saja timbul bersamaan, sebaiknya masing-masing didiagnosis.3,4
2.3.2 Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung
terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas
sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai
tukak.(misalnya tukak karena stress). Tukak kronik berbeda denga tukak akut, karena
memiliki jaringan parut pada dasar tukak. Menurut definisi, tukak peptik dapat
ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu
esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum. Walaupun
aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung merupakan factor etiologi yang
penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu factor dari banyak
factor yang berperan dalam patogenesis tukak peptic. Ulkus peptikum mengalami
perforasi dapat didiagnosis dengan anamnesis riwayat nyeri epigastrik yang berkurang
dengan pemberian makanan atau antasida.3
Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari, minggu, ataubeberapa
bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali, sering tanpa penyebab
yang dapat diidentifikasi.
Nyeri. Biasanya, pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau
sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini bahwa nyeri
terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi
dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain menunjukkan bahwa kontak lesi
dengan asam merangsang mekanisme refleks local yang memulai kontraksi otot halus
sekitarnya.

-7-

Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena makanan menetralisasi asam, atau
dengan menggunakan alkali, namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak
digunakan, nyeri kembali timbul.
Pirosis (nyeri uluhati). Beberapa pasien mengalami sensasi luka baker pada
esophagus dan lambung, yang naik ke muut, kadang-kadang disertai eruktasi asam.
Eruktasi, atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong.
Muntah. Meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat
menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan obstruksi jalan keluar
lambung oleh spasme mucosal pylorus atau oleh obstruksi mekanis, yang dapat
dihubungkan dengan pembentukan jaringan perut atau pembengkakan akut dari
membrane mukosa yang mengalami inflamasi disekitarnya pada ulkus akut. Muntah
dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual, biasanya setelah nyeri berat, yang
dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung.
Konstipasi dan perdarahan. Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus, kemungkinan
sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Pasien juga dapat dating dengan perdarahan
gastrointestinal. Sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya
tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya. 5
2.3.3

Apendisitis retrosekal

Apendisitis suatu kondisi yang ditandai dengan peradangan pada usus buntu. Gejala
awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri
tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini
biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya
nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran
kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas

-8-

letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak

dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga
penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena
bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai dengan
demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius. Bila letak apendiks retrosekal
retroperitoneal, yaitu di belakang sekum ( terlindungi oleh sekum ), tanda nyeri perut
kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri
lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti
berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya
kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendisitis akut terutama
dengan sekum yang terletak tinggi dikanan atas menimbulkan keraguan. Diagnosis
tepat dilakukan dengan ultrasonografi.4

2.4Diagnosis kerja
Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya
merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang
secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil dari pemeriksaan tertentu.
Pemeriksaan USG bisa membantu memperkuat adanya batu empedu dalam
kandung empedu dan bisa menunjukkan penebalan pada dinding kandung
empedu. Diagnosis yang paling akurat diperoleh dari pemeriksaan skintigrafi
hepatobilier, yang memberikan gambaran dari hati, saluran empedu, kandung
empedu dan bagian atas usus halus.4,5

2.5 Etiologi
Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu(90%) yang terletak di
duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil
kasus timbul tanpa adanya batu empedu ( kolesistitis akut akalkulus ). Bagaimana
-9-

statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut masih belum diketahui
atau belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperti kepekatan
cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa
dinding kandung empedu diikuti reaksi inflamasi atau supurasi
Lebih kurang 5- 10 % kolesistitis akut terjadi tanpa batu karena itu disebut kolesistitis
akalkulus akut. Kelainan ini sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang
yang sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang dirawat karena trauma
multipel, pasca bedah besar, sepsis, keracunan obat dan gagal organ multiple.
Penyebab lain mungkin invasi kuman secara primer misalnya oleh Salmonella typhi,
E. Coli dan Clostridium.3

2.6 Epidemiologi
Sejauh ini belum ada data epidemiologis penduduk di Indonesia, insidens kolesistitis
di Indonesia relative lebih rendah di banding negara-negara barat. Penyakit ini lebih
sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40
tahun.4

2.7Patofisiologis
Kolesistitis akut (AC) merupakan suatu peradangan akut dari kandung empedu (GB),
disebabkan oleh banyak hal oleh terhalangnya saluran kistik, menyebabkan inflamasi
akut dari dinding kandung empedu; yang biasa penyebab obstruksi adalah batu
empedu. AC adalah salah satu komplikasi utama cholelithiasis. Proses peradangan
diawali dengan terhalang calculous di duktus cystikus dan colum kandung empedu.
Mekanisme yang tepat mulainya peradangan kandung empedu tidak diketahui.
-

Faktor-faktor yang dapat memulai proses peradangan meliputi pembentukan

mediator peradangan (misalnya, lysolecithin dan prostaglandin); peningkatan tekanan

- 10 -

intralumen kompromi berkaitan dengan suplai darah dan iritasi kimia oleh asam
empedu.
-

Resolusi spontan kolesistitis akut dapat terjadi dalam waktu 5-7 hari setelah onset
gejala, karena pembentukan kembali dari paten saluran kistik. Pada sebagian besar
kasus seperti itu, terjadi penebalan dinding fibrotic kandung empedu; ini adalah
karakteristik dari kolesistitis kronis. Di lebih dari 90% dari spesimen kolesistektomi,
maka pola histologis adalah satu di mana kolesistitis akut adalah kolesistitis kronis.
Jika patency duktus cystikus tidak dibangun kembali, infiltrasi sel inflamasi dari
dinding kandung empedu berkaitan dengan mural dan hemoragik nekrosis mukosa
berikut. Gangren kolesistitis dapat dilihat dalam sebanyak 21% kasus.

Acalculous kolesistitis terjadi dalam pengaturan klinis yang berbeda. Hal ini
terjadi lebih sering pada laki-laki (biasanya anak-anak) dan orang yang lebih tua dari
65 tahun. Patofisiologi kolesistitis acalculous belum dipahami dengan baik tetapi
mungkin multifaktor. Ini mungkin bahwa kolesistitis acalculous terjadi melalui efek
gabungan dari reaksi mediator inflamasi sistemik; lokal atau iskemia jaringan umum;
dan stasis empedu.

Pada sebagian besar pasien dengan colesistitis akut acalculous, terjadi infeksi
sekunder oleh kuman enteric gram negative, namun pada pasien dengan demam
tifoid, infeksi oleh organisme Salmonella telah diidentifikasi sebagai acara utama.
Kolesistitis terkait AIDS dan cholangiopathy dapat terjadi infeksi sekunder oleh
sitomegalovirus (CMV) dan infeksi organisme Cryptosporidium. 6,7

2.8 Gejala Klinis

Keluhan utama ialah nyeri akut di perut kuadran atas, kadang-kadang menjalar
kebelakang di daerah skapula. Biasanya di temukan riwayat serangan kolik dimasa

- 11 -

lalu, yang pada mulanya sulit riwayat serangan kolik dimasa lalu, yang pada mulanya
sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. Pada kolesistitis nyeri disertai
tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan, nyeri lepas dan defans muskular otot
dinding perut. Kadang kandung empedu yang membesar dapat di raba. Pada separuh
penderita, nyeri disertai mual dan muntah. Ikterus yang ringan agak jarang ditemukan.
Suhu badan sekitar 38oC. Apabila timbul demam dan menggigil harus dicurigai
komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain.
Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda
tanda peritonitis local (Murphy sign). Ikterus ditemui pada 20 % kasus umumnya
derajat ringan (bilirubin <40 mg/dl). Konsentrasi bilirubin yang tinggi menunjukkan
adanya penyumbatan hampir atau total, sehingga perlu dipikirkan adanya batu
disaluran empedu ekstrahepatik.
Pemeriksaan laboraturium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan
peninggian serum transminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah
hebat dan suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi
empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.3,4

2.9Terapi
Pengobatan umum: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, obat
penghilang rasa nyeri (petidin) dan anti spasmodik. Antibiotic untuk mencegah
komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia, seperti golongan ampisilin,
sefalosporin dan metronidazol mampu mematikan kuman yang umum pada
kolesistitis akut (E. coli, S. faecalis, Klebsiella).
Pendekatan lain yaitu kolesistektomi dini. Keadaan umum diperbaiki dan sepsis
diatasi dengan pemberian antibiotik seperti yang dilakukan pada pengobatan
konservatif, sambil memastikan diagnosis, memperbaiki keadaan umum dan
mengatasi penyakit penyerta. Setelah 24-48 jam keadaan penderita umumnya lebih
baik dan infeksi telah dapat diatasi. Tidakan bedah dini yang dapat dilakukan 72 jam

- 12 -

pertama perawatan ini memberikan keuntungan karena mempersingkat masa sakit

sampai 5-7 hari dan mempersingkat masa sakit sekitar 30 hari.3
Apabila pada masa persiapan pembedahan keadaan umum penderita memburuk
karena komplikasi peritonitis, pembedahan dipercepat sebagai bedah emergensi.
Bedah emergensi diperlukan pada sekitar 10 % penderita. Bila keadaan umum terlalu
buruk untuk pembedahan, tindakan sementara berupa kolesistektomi kateter perkutan
dengan bimbingan ultrasonografi merupakan cara terbaik. Setelah keadaan umum
penderita membaik barulah dilakukan kolesistektomi elektif, umumnya enam minggu
sampai tiga bulan setelah penderita sembuh dari kolesistitis akut.4

2.10 Komplikasi

Demam tinggi, menggigil, peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakan

usus (ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses, gangren atau perforasi kandung

empedu.
Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu ke
dalam hati menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh

batu empedu atau oleh peradangan.

Jika pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase, mungkin
telah terjadi peradangan pankreas (pankreatitis) yang disebabkan oleh
penyumbatan batu empedu pada saluran pankreas (duktus pankreatikus).5

2.11 Prognosis
Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu
menjadi tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. tidak jarang
menjadi kolesistitis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang secara
cepat menjadi gangren, empiema dan perforasi kandung empedu, fisitel, abses hati
atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang
adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada pasien usia tua > 75 tahun
mempunyai prognosis yang jelek disamping kemungkinan banyak timbul komplikasi
pasca bedah.3

- 13 -

BAB III
PENUTUP
II.1 Kesimpulan
Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan inflamasi akut
dinding kandung empedu disertai nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panas
badan. Dikenal dua klasifikasi yaitu akut dan kronis.kolesistitis Akut adalah
peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari

- 14 -

adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba

menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa . Sekitar 95% penderita
peradangan kandung empedu akut, memiliki batu empedu.Kadang suatu infeksi
bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. Kolesistitis akut tanpa batu
merupakan penyakit yang

serius dan cenderung timbul setelah terjadinya:

cedera, pembedahan, luka bakar sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh

tubuh) dan penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima
makanan lewat infus dalam jangka waktu yang lama).

DAFTAR PUSTAKA
1. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Cetakan
ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 45-7.
2. Sacher RA, Mcpherson RA. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium.
Ed 6. Jakarta: EGC; 2002.h. 453-51.
3. Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Ed 5. Jakarta:
Interna Publishing; 2009. h.837-44.

- 15 -

4. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono T, et al.Buku ajar ilmu bedah.

Edisi III. Jakarta: EGC; 2007. h. 718-20.
5. Rubenstein D, wayne D, bradley J.Kedokteran klinis. Ed 6. Jakarta:
Erlangga;2003. h. 271-73.
6. Price SA, Wilson M. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi
ke - 6. Jakarta:EGC;2006. 502-04.
7. Sulaiman Ali, Daldiyono, Akbar NuruL , Rani Aziz. Gastroenterologi
hepatologi. Jakarta : Sagung seto; 2003.h.419-21.

- 16 -