1.

Identitas klien
Nama
:
Usia
:
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Suku/bangsa
:
Status
:
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Nomor RM
:
Ruangan
:
Diagnose
:
Alamat

:
:

Identitas penanggung jawab

Nama
:
Hubungan dengan klien :
Alamat
:
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan sekarang

c. Riwayat kesehatan dahulu

d. Riwayat kesehatan keluarga

3. Data biologis pola aktivitas

No
.
1

Pola aktivitas
Nutrisi

Di rumah

Di RS

a. Makan

b. Minum

Eliminasi
a. BAB

b. BAK

Istirahat tidur
a. Tidur
siang

b. Tidur
malam

Personal
hygiene
a. Mandi
b. Keramas
c. Sikat gigi

Aktivitas

4. Aspek psikologis
5. Aspek spiritual

6. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran : GCS = E=
TTV : TD=
N=
R=
S=
Rambut
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
System kardiovaskuler

System pernapasan

System pencernaan

System perkemihan

System musculoskeletal

System integument

ekstremitas

V=

M=