FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014

PROGRAM PAGM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
1. Nama Lengkap
: __________________________________
Photo
2. NIM
: __________________________________
3x4
3. Fakultas
: __________________________________
4. Departemen
: __________________________________
5. Semester
: __________________________________
6. IPK Terakhir
: ______________________________________________
7. BPMP/UKT per semester
: ______________________________________________
8. No. Rekening Bank an. Sendiri
: (Bank____________No. Rek______________________)
9. Beasiswa yang pernah diterima
: ______________________________________________
10. Beasiswa yang saat ini diterima
: ______________________________________________
11. Beasiswa yang saat ini dilamar
selain Beasiswa Pemprov Jabar
: ______________________________________________
12. Email
: ______________________________________________
13. Golongan Darah
: ______________________________________________
14. Facebook
: ______________________________________________
15. No Hp Aktif
: ______________________________________________
16. Asal Daerah
: ______________________________________________
17. Status Orangtua
: ______________________________________________
Ayah
: a. Ada
b. Almarhum
Ibu
: a. Ada
b. Almarhum
18. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS,
11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan.
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan.
19. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
20. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
21. Penghasilan keluarga per bulan :
- Bapak
: Rp __________________________________________________________
- Ibu
: Rp __________________________________________________________
- Saudara : Rp __________________________________________________________
- Lainnya
: Rp __________________________________________________________
22. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa :
Makan
: Rp. _________________________________________________________
Fotocopy
: Rp. _________________________________________________________
Transport
: Rp. _________________________________________________________
Pulsa
: Rp. _________________________________________________________
Kontrakan
: Rp. _________________________________________________________
23. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________
24. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki
b. Angkot
c. Motor
d.Mobil
Sendiri/Orang Tua
25. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke IPB : Rp...............................
26. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
27. Anak ke ...... dari ...... bersaudara

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014

PROGRAM PAGM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
28. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek
e. Pembantu f. Lainnya
29. Luas Rumah : ...... p x ...... l
30. Luas Tanah : ...... p x ..... .l
31. Pengiriman uang bulanan dari keluarga
: Rp..../bulan
32. Ada anak putus sekolah dalam keluarga
: a. Ada
b. Tidak Ada
33. Kemampuan Berobat ke dokter
: a. Mampu
b. Tidak mampu
34. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya
b. Tidak
35. Predikat Lulus Asrama
: ________________________________________
36. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga
Keluarga
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Kakek
Nenek
Saudara
............
............
............

Nama

Hubungan dalam Keluarga

L/P

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima

Ya

1. Beras Miskin (Raskin)

2. Askeskin/Jamkesmas
3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)
4. Program Keluarga Harapan
5. Beasiswa ketika SMA

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB

Tidak

Umur

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014

PROGRAM PAGM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
No
1.

Pertanyaan
Kepemilikan Rumah

2.

Dinding rumah

3.

Atap rumah

4.

Lantai rumah

6.

Ada berapa ruangan

di rumah
Sumber air untuk
minum

7.

8.

Sumber air untuk

mandi, cuci

9.

Tempat mandi dan

mencuci

10.

Tempat BAB

11.

- Daya listrik
- Biaya listrik/bulan

Keterangan ( Lingkari )
1. Sendiri
2. Saudara
3. Kontrak
1. Bilik/kayu
2. Setengah tembok
3. Tembok
4. Lainnya..........
1. Rumbia/daun kepala kering
2. Seng
3. Genteng
4. Lainnya..........
1. Tanah
2. Kayu
3. Plester semen
4. Keramik
5. Lainnya..........
..................................................
1. Sungai
2. Sumur/mata air
3. PAM
4. Lainnya..........
1. Sungai
2. Sumur/mata air
3. PAM
5. Lainnya..........
1. Sungai
2. Pancuran
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
1. Di kebun
2. Di sungai/empang
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
.........watt
Rp ...........................

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB

Keterangan

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014

PROGRAM PAGM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
KEPEMILIKAN ASET (KELUARGA DAN PRIBADI)

No
1

Jenis Aset

Ada

Tidak
ada

Jumlah/
Luas

Merk & Type

Kendaraan
1.
Sepeda
2.
Becak
3.
Motor (jika ada
sebutkan keluaran tahun
berapa)
4.
Mobil
Elektronik
1.
TV (ukuran)
2.
Kulkas
3.
VCD/DVD player
4.
Rice Cooker
5.
Mesin cuci
6.
AC
7.
HP
8.
Notebook/Laptop
9.
Ipad
10. Tablet
11. Komputer
Pertanian, Perikanan, dan
Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam
5. Empang

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB

Kondisi
1. Rusak
2. Baik

Status

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014

PROGRAM PAGM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Lampiran lampiran :
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa

2. Fotocopy Kartu Keluarga Jawa Barat

3. Fotocopy KTP Jawa Barat

4. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir

5. Fotocopy Sertifikat Lomba atau Kejuaraan (jika ada)

6. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua Terbaru atau Fotocopy Slip Gaji Terbaru Orang Tua
atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa

7. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Tidak Sedang Menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan lain dari Sumber APBN/APBD

8. Daftar Online di Alamat Yang Sudah Ditentukan

9. Susun dan Hekter Rapi Semua Berkas Lamaran

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi
sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang
sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.
Bogor,
Pemohon :

NIM.

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB