Material :

Jenis :
1. Alat apa saja yang digunakan pada balai pengobatan gigi di puskesmas ?

dental unit

Light Cure Composite

Ultrasonic Scaler

Alat Pemeriksaan Kesehatan Dasar ( Tensi, thermometer, dll)

Peralatan Perawatan Saluran Akar

2. Berapa banyak alat dental unit yang diperlukan ?

2 unit

4 unit

5 unit
3.

4.

5.

6.

Mutu :
Alat yang digunakan dibeli dari ?

Jepang

Jerman

Lain-lain: .
Implementation :
Dalam satu hari berapa lama alat tersebut digunakan ?

6jam

Selama jam kerja puskesmas

Lain-lain:
Evaluasi
Promotif preventif :
Alat apa saja yang digunakan dalam Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) ?

Powerpoint

Flipchart

Leaflet

Poster Gigi

Alat peraga gigi dan sikat gigi

Apakah pada waktu Penyuluhan diberikan leaflet atau semacemnya ?
Ya
Tidak

Kuratif
7. Fasiltas ruangan seperti apa yang diperlukan dalam balai pengobatan gigi ?
Ruangan yang berventilasi baik
Air yang mengalir
Ruangan yang memiliki daya listrik yang baik
Pencahayaan yang baik
8. Dokumen apa aja yang dibutuhkan dalam balai pengobatan gigi ?

Dokumen inventaris alat

Catatan bahan yang telah digunakan
Obat yang digunakan
Medical record pasien

Money
Perencanaan :
Jenis :
9. Berasal darimanakah pembiayaan puskesmas dalam balai pengobatan gigi ?

Pemerintah

Swasta

Masyarakat dalam bentuk pembiayaan langsung (fee for service)

Asuransi
10. Berapa anggaran yang diperlukan untuk menyediakan alat di balai pengobatan gigi ?

1 Milyar

5 milyar

Lain-lain:
Implementation :
11. Berapa biaya operasional yang diperlukan untuk pengoperasian balai pengobatan gigi ?

Rp 1.000.000

> Rp 1.000.000

Lain-lain:..
12. Dalam 1 bulan berapa anggaran yang harus dikeluarkan untuk Balai Pemgobatan Gigi ?

< Rp 1.000.000

Rp 1.000.000 Rp 5.000.000

> Rp 5.000.000
Information
Planning :
13. Jika ada Pasien Karies Gigi ingin berobat apa yang harus dilakukan ?

 Mengambil nomor antrean, mendaftar ke bagian administrasi, lalu diiput data pasien
dalam computer
Mengambil nomor antrean, mendaftar ke bagian administrasi, lalu diiput data pasien
dalam buku
Lain-lain:
14. Tempat Penyimpanan data Rekam Medis pasien secara ?
Komputer
Buku
Lain-lain: .
15. Setiap bulannya apakah dilakukan Rekap data ?
Ya
Tidak
Lain-lain: ..