PENGKAJIAN ANAK

PRODI KEPERAWATAN NERS STIKES KHARISMA KARAWANG

A. Riwayat kesehatan anak
1. Identitas Pasien
Nama klien
Tempat/tanggal lahir
Alamat/telephon
Ras/suku bangsa
Jenis kelamin
Agama
Nama ayah
Nama ibu
Pendidikan ayah
Pendidikan ibu
Tanggal pengkajian
Tanggal masuk
Diagnosa medis

: An. N
: Karawang, 20-11-2013
: Dusun Krajan Barat Rt02/04, Cilamaya Kulon,
Karawang
: Sunda
: Perempuan
: Islam
: Karjaya
: Nani
: SMP
: SMP
: 02-12-2014
: 20-11- 2014
: Susp Encephalitis

2. Keluhan utama :
Ibu pasien mengatakan anaknya panas, terkadang kejang dengan durasi
waktu sekitar 2menit dan berulang hampir 3x/hari.
3. Riwayat penyakit sekarang :
An. N awalnya panas sudah 2 hari SMRS dan mengalami kejang pada
1hari SMRS dengan durasi waktu sekitar 5-10menit berulang hingga 3x
dengan jeda waktu sekitar jam hingga tidak sadarkan diri. Kemudian
berobat ke klinik dan dianjurkan untuk rujuk. Pada tanggal 20-11-2014
An. N dibawa ke UGD RSUD dengan keluhan panas masih ada dan
kejang saat dirumah serta dengan kesadaran somnolen. Keesokan harinya
An. N dipindahkan ke ruang rawat inap Rawamerta tepatnya di ruang
HCU selama 1minggu masih dengan keadaan lemah dan kesadaran
somnolen, setelah itu pindah ke kamar 155 .
4. Riwayat penyakit dahulu
An. N sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit apapun dan tidak
pernah dirawat di RS.
5. Riwayat penyakit keluarga

Genogram

Ket :
: Laki-laki

: Garis perkawinan

: Perempuan

: Garis keturunan

: Pasien

......... : Tinggal serumah

: Meninggal
An. N adalah anak pertama. An. N tinggal satu rumah bersama kakek,
nenek, om, ayah, dan ibu. Keluarga An. N tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama seperti An. N.
6. Riwayat imunisasi
Sejak lahir hingga sekarang umur 1th, An. N hanya 1 kali mendapatkan
imunisasi dari bidan, yaitu hepatitis saat lahir.
7. Riwayat pengobatan keluarga
Jika dalam ada salah satu anggota keluarga yang sakit, keluarga An. N
biasanya sering membeli obat di warung, dan terkadang pergi berobat
hanya ke puskesmas atau klinik
8. Riwayat keluarga
a. Komposisi keluarga : An. N adalah anak pertama yang tinggal satu
rumah bersama kakek, nenek, om, ayah, dan ibu.

b. Lingkungan rumah : Rumah terletak jauh dari perkotaan. Kondisi

rumahnya kurang bersih karena lingkungan sekitar banyak yang
memelihara ayam termasuk keluarga An. N. Kemudian rumah An. N
sempit, dan kurang ventilas. Sarana menuju rumah sakit jauh dengan
rumahnya.
c. Tradisi budaya dan agama : keluarga masih percaya dengan berbagai
mitos sehingga sering keluarga yang sakit dibawa berobat ke
alternatif, tetapi dalam merawat An. N keluarga tidak mempunyai
tradisi budaya yang khusus hanya lebihdekat dengan agamanya
terlihat adanya al-quran di kasur An. N.
d. Fungsi dan hubungan peran : sebagai seorang anak, An. N sangat
dekat dengan ibunya yang selalu memahami setiap pertumbuhan dan
perkembangan anaknya
9. Alasan kunjungan ke RS : karena rujukan dari klinik atau puskesmas.
10. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Prenatal :
Selama ibu An. N hamil tidak merasakan atau mengalami keluhan
penyakit apapun dan ibu rutin melakukan pemeriksaan USG ke bidan.
Tetapi pola nutrisi ibu An. N kurang baik yang tidak teratur makan dan
kurang

memperhatikan

komposisi

makanan

terutama

kurang

mengkonsumsi susu dan buah.

b. Intranatal :
Ibu An. N melahirkan tidak sesuai bulan yaitu 11 bulan tetapi
dilakukan secara normal atau spontan di bidan.
c. Postnatal :
BBL : 3200gram
PBL : 48cm
Tidak terdapat masalah setelah An. F lahir.
B. Riwayat tumbuh kembang
1. BB
a. Saat lahir : 3200gram(3,2kg)
b. Sebelum sakit : 10kg
c. Saat ini : 8kg
2. TB : 72cm

3. Lingkar kepala : 47cm

4. LLA : 13cm
5. Pertumbuhan gigi pada usia : An. N tumbuh gigi pada usia 9bulan,
sekarang jumlah gigi ada 6 (atas 4, bawah 2)
6. Perkembangan personal sosial :
Sebelum sakit : masih mampu bersosialisai dengan lingkungan sekitar,
seperti diajak bermain keluar rumah bersama ibu dan teman-temannya.
Saat sakit : terhambat, hanya terbaring karena faktor penyakit.
7. Perkembangan motorik halus :
Sebelum sakit : hanya mampu menggenggam dan memasukan benda ke
mulut (usia 4bulan).
Saat sakit : terhambat, hanya terbaring sejak 11 hari.
8. Perkembangan motorik kasar :
Sebelum sakit : hanya mampu telungkup, kapala tengadah, dan bergulingguling (usia 8bulan)
9. Perkembangan bahasa : sebelum sakit, An. N sudah mampu
mengeluarkan kata-kata seperti mamah saat usia 10bulan.
C. Riwayat nutrisi
1. Jenis makanan yang diberikan :
ASI, bubur/nasi tim mulai usia 6bulan.
a. Frekuensi makanan : 3x/hari
b. Jenis makanan yang disukai : nasi tim ati ampela
c. Kemampuan diri untuk pemenuhan nutrisi : makan selalu dibantu
sejak lahir hingga sekarang
D. Kebutuhan dasar saat ini
1. Kebutuhan oksigen : menggunakan nasal kanul 2liter/mnt
2. Kebutuhan cairan : dibantu melalui OGT dan terpasang infuse jenis D-10.
3. Kebutuhan nutrisi : dibantu melalui OGT dengan diberikan susu formula
sebanyak 450cc/24jam.
4. Kebutuhan eliminasi : dibantu
a. Pola BAB : 1-2x/hari, konsistensi cair dan warna kuning
b. Pola BAK : terpasang pampers dengan jumlah 3pampers/hari (penuh)
5. Kebutuhan aktivitas/istirahat :
a. Jumlah jam tidur saat ini : tidak teratur, tetapi sering tertidur karena
kesadaran somnolen sekitar >8jam/hari.
b. Keluhan saat tidur/menjelang tidur : tidak ada

c. Aktivitas yang dapat dilakukan saat ini : hanya terbaring

6. Interaksi sosial :
Kemampuan anak berkomunikasi dengan orang lain :
Sebelum sakit : mampu berkomunikasi dengan orang lain
Saat sakit : ada hambatan, karena penyakit infeksi yang menurunkan
kesadaran An. N dan mempengaruhi sistem saraf di otak.
7. Pencegahan penyakit :
Personal hygiene : dibantu (mandi, keramas, gunting kuku, sikat gigi)
8. Peningkatan hidup sosial :
An. N belum mengikuti kegiatan pendidikan hanya sering bermain dengan
temannya sebelum An. N sakit, teapi saait ini hubungan dengan orang lain
terhambat karena kondisi/keadaannya.
E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : somnolen
Nadi : 110x/mnt
RR : 32x/mnt
Suhu : 38,70C
2. Kepala :
a. Bentuk : normal
b. Fontanel anterior : cembung, belum menutup
c. Fontanel posterior : sudah menutup
d. Lingkar kepala : 47cm
3. Mata :
Bentuk simetris, kelopak mata cekung, konjungtiva anemis, reflek
4.
5.
6.
7.

8.

cahaya pupil +/+, isokhor dengan ukuran 1mm/1mm.

Hidung : Bentuk simetris, terdapat penafasan cuping hidung
Mulut : Mukosa membrane kering
Leher : adanya kaku kuduk
Dada :
Inspeksi : retraksi dinding dada sesak
Palpasi : tidak ada krepitasi
Auskultasi : Bunyi paru vesikuler
Perkusi : sonor
Abdomen :
Inspeksi : bentuk flat
Palpasi : turgor kulit kurang elastic, lingkar perut : 40cm
Auskultasi : bising usus 5x/mnt

Perkusi : timpani
9. Ekstremitas
Pergerakan/ROM : pasif
Inspeksi : pucat
Palpasi : hangat
F. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium
Tanggal
04-12-2014

Jenis pemeriksaan
Hematologi
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Kimia
Natrium
Kalium
Clorida

Hasil
8,3
18,6
621
26,4

Nilai satuan
11,5-13,5g/dl
5-14,5x103/uL
150-440x103/uL
34-40%

126
5,1
89
135-145mmol/L
3,5-5,6mmol/L
98-108mmol/L

21-11-2014

Transudat/eksudat
Warna
Kejernihan
Bekuan
Hitung jumlah sel leukosit
Hitung jumlah sel BMN
Hitung jumlah sel MN
Nonne
Pandy
Glukosa

Tidak berwarna
Jernih
-/negative
73/3sel
5%
95%
+/positif
+/positif
25mg/dl

-/negative
-/negative
-/negative
-/negative
-/negative
<140mg/dl

27-11-2014

Elektrolit
Ureum
Creatinin

5
0,14

15-50mg/dl
0,6-1,1mg/dl

20-11-2014

Hematologi
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Basofil
Eosinofil

7,8
16,56
978
24,9
0
0

11,5-13,5g/dl
5-14,5x103/uL
150-440x103/uL
34-40%

Neutrofil
Monosit
Limfosit

77
21
2

0-1%
1-3%
40-70%

Kimia
GDS
Natrium
Kalium
Klorida

130
142
4,2
107

20-40%
2-8%

<140mg/dl
135-145mmol/L
3,5-5,6mmol/L
98-108mmol/L

G. Pengobatan atau terapi

Tanggal
02-12-2014

Terapi Parenteral
CEFOTAXIME

Dosis
3x400mg

Jenis
Vial

s/d

COLSANTINE

3x200mg

Vial

04-12-2014

SANMOL

3x100mg

Botol infus

H. Pathway kasus

Tirah
lama

Virus, jamur, bakteri, toxin

Permeabilitas
kapiler

baring

Masuk ke pembuluh darah

Perub
pada
sistem RAS

Resiko
kerusakan
integritas kulit

Reflek
menghisap &
menelan

Terpasang
OGT

Otot berkontraksi

Sel neuron
tidak
melepaskan
katekolamin

Kesadaran

Ketidakseimbangan
ion

Gang. hemostasis
neuron

Inflamasi
di
encephalitis/Encephalitis

Merangsang
saraf

sel

Hipotalamus

Hiperaktifitas
neuron

Metabolism bakteri

Korteks serebri

Kejang

Viskositas darah

Nyeri akut

Menekan
servikal

saraf

TIK
Gangguan perfusi
jaringan serebral

Perubahan pefusi
Resiko
Keterlambatan
pertumbuhan
dan
perkembangan

Fungsi kerja
terganggu

Disfungsi hipotalamus

Perub. Pengaturan
suhu

Suhu

Hipertermi
Evaporasi
Pengeluaran cairan tubuh
(keringat&urin)

Aliran darah

Resiko injuri

Otot pada tengkuk

menegang

Kaku kuduk

Reaksi antigen antibodi

Merangsang
mediator kimia

otak

Resiko
kekurangan
volume cairan

I. Analisa data
Tanggal
02-12-2014

Data
Masalah
Penyebab
DS :
Gangguan perfusi Peningkatan TIK
- Ibu An.N mengatakan An.
jaringan serebral
N panas sejak 2 hari SMRS
dan
kejang,

selama
dan

dirawat,
penurunan

kesadaran sejak dibawa ke

RS
DO :
- RR 32x/ menit
- Nadi :110x/mnt
- Kesadaran somnolen
- Adanya kaku kuduk
- Terpasang OGT
- Terpasang nasal kanul
2iterl/mnt
Tampak terbaring

02-12-2014

DS :
Hipertermi
- Ibu An.N mengatakan An.
N panas sejak 2 hari
SMRS
-

dan

selama

dirawat di RS
Ibu An. N mengatakan
An.

hanya

mendapatkan

imunisasi

1x sejak lahir
DO :
- Suhu 38,70C
- Nadi 110x/menit
- Akral hangat
- Leukosit
: 18,6(5-

14,5x103/uL)
Mendapatkan

terapi

CEFOTAXIME 3x400mg

Proses inflamasi

Mendapatkan

terapi

SANMOL 3x100mg
Tampak
dikompres
dengan kasa basah setiap

02-12-2014

lipatan tubuh
DS :
Resiko
Peningkatan TIK
Ibu An.N mengatakan
Keterlambatan
An.N sebelum sakit sudah
pertumbuhan dan
mampu menggenggam dan
perkembangan
memasukan benda ke
mulut

saat usia 4bulan

(motorik halus), telungkup,

kapala

tengadah,

dan

berguling-guling saat usia

8bulan (motorik kasar).
- Ibu An.N mengatakan
-

An.N belum bisa berjalan

Ibu An.N mengatakan
An.N

dibantu

melakukan
-

dalam
aktivitas

perawatan diri.
Ibu An.N mengatakan
An.N

sudah

mengeluarkan

bisa
kata-kata

mama pada usia 10bulan.

DO :
- Afek datar
- An. N hanya terbaring
- Tidak ada respon saat
diajak berbicara
Diagnose yang muncul :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK

2. Hipertemi b.d proses inflamasi

3. Resiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d peningkatan
TIK

J. Rencana keperawatan
Tanggal
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Intervensi
02-12-2014 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan Monitoring neurologis:
3x24
jam Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
serebral b.d peningkatan keperawatan
bentuk pupil.
diharapkan perfusi jaringan
TIK
serebral efektif dengan kriteria Monitor tingkat kesadaran klien
Monitor TTV
hasil :
1. Perfusi jaringan cerebral: Monitor keluhan nyeri kepala, mual
muntah
Fungsi
neurology
Monitor respon pasien terhadap
meningkat
pengobatan
TIK tidak terjadi
Posisikan pasien bagian kepala tempat
Kelemahan berkurang
tidur pasien 30 derajat.
2. Status neurology:
Kolaborasi dalam pemberian
Kesadaran meningkat
farmakologi
Fungsi motorik dan
sensorik meningkat
Monitor Tekanan Intra Kranial
Catat perubahan respon klien terhadap
stimu-lus / rangsangan
Monitor TIK klien dan respon
neurologis terhadap aktivitas
Monitor intake dan output
Monitor suhu dan angka leukosit
Kaji adanya kaku kuduk
Kolaborasi pemberian antibiotic
Berikan posisi dengan kepala elevasi 3040Odengan leher dalam posisi netral

02-12-2014 Hipertermi
inflamasi

02-12-2014 Resiko

b.d

proses Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24
jam
menujukan temperatur
dalan batas normal dengan
kriteria:
Suhu tubuh stabil 36,537,50C
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing,

keterlambatan Setelah

dilakukan

asuhan

Beri jarak antar tindakan keperawatan

untuk meminimalkan peningkatan TIK
Termoregulasi
Pantau suhu klien (derajat dan pola)
perhatikan menggigil/diaforsis
Pantau
suhu
lingkungan,
batasi/tambahkan linen tempat tidur
sesuai indikasi
Berikan kompres hangat hindari
penggunaan akohol
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Berikan minum sesuai kebutuhan
Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
Anjurkan menggunakan pakaian tipis
menyerap keringat.
Hindari selimut tebal
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Kelola Antibiotik
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Monitor

perkembangan

dan

pertumbuhan
perkembangan
peningkatan TIK

dan keperawatan selama 3x24jam

b.d diharapkan pertumbuhan dan
perkembangan pasien stabil
dengan criteria hasil :
- memberikan pujian saat
anak mampu melakukan
gerakan motorik kasar
- Keluarga selalu menemani
anak
- Keluarga
mampu
berkomunikasi
kepada
tenaga kesehatan untuk
mengetahui
perkembangan anak
- Keluarga mampu memberi
stimulasi anak dengan
bermain dengan anak
- Menciptakan lingkungan
yang nyaman dan bersih

pertumbuhan
Monitor motorik kasar dan halus
Monitor tingkat kesadaran
Monitor BB dan TB
Monitor intake nutrisi
Ajarkan orang tua untuk memberikan
penghargaan yang realistik untuk prilaku
dan perkembangan anak
Ajarkan kepada orang tua untuk
berpartisipasi pada ADL pasien
Ajarkan kepada orang tua untuk
ciptakan rencana untuk pertumbuhan
anak dan memperbaharui secara teratur.
Ajarkan keluarga untuk memonitor
stimulasi anak di dalam lingkungan
Ajarkan orang tua untuk memberikan
stimulasi berupa rekaman instrumen
musik,sentuhan, dan gerakan secara
tepat
Sediakan lingkungan yang tenang
nyaman
Kolaborasi dengan ahli gizi

K. Implementasi dan Evaluasi keperawatan

Tanggal
02-12-

Jam
14.00

2014
15.00
18.00

19.00

20.00
20.30

03-122014

21.00
22.00
23.00

Dx
Implementasi
I
Memonitor reaksi pupil
I,II,III Memonitor tingkat kesadaran pasien
Menkaji adanya kaku kuduk
I,II
Memonitor TTV
III
Memonitor BB dan TB
Memonitor adanya kejang
I,II
Memposisikan pasien bagian kepala 30
derajat.
III
Memonitor intake dan output
II
Memonitor pertumbuhan dan
perkembangan
Memberikan kompres pada lipatan
tubuh
I,II
Menganjurkan menggunakan pakaian
tipis menyerap keringat dan
I
menghindari selimut tebal
Berkolaborasi pemberian antibiotic dan
antipiretik
Memonitor angka leukosit
I,II
Memonitor adanya kejang
I,II
Memonitor tingkat kesadaran
II
Berkolaborasi pemberian antibiotic dan
II
antipiretik

Evaluasi
Paraf
S : ibu An. N mengatakan An. N
masih belum bisa di ajak
bercanda/bicara
O : keadaan umum lemah,
kesadaran
somnolen,
Nadi
130x/mnt,
RR
30x/mnt,
terpasang nasal kanul 2liter/mnt,
terpasang OGT
A : gangguan perfusi jaringan
serebral
P : lanjutkan intervensi
Monitor
tingkat
kesadaran
Posisikan pasien 30
derajat
Monitor ttv
Kolaborasi
pemberian
antibiotik
S : ibu An. N mengatakan An. N
masih panas
O : Suhu 38,50C, Nadi
120x/mnt, RR 30x/mnt, akral

24.00
04.30

I,II
I,II
III

05-122014

08.00
09.00
10.00

II
I,II,III
I,II,III
I,II

11.00

III

11.00
12.00

III
III

hangat, kesadaran somnolen,

tampak berkeringat.
A : hipertermi
P : lanjutkan intervensi
Monitor suhu, nadi, RR
Kompres pada bagian
lipatan tubuh
Monitor intake outpu
cairan
Monitor kesadaran
Berikan pakaian yang
tipis dan hindari selimut
tebal
Kolaborasi
pemberian
antibiotic dan antipiretik
S : ibu An. N mengatakan sakit
Memonitor WBC, Hb, dan Hct
baru pertama kali sakit seperti
Memonitor tingkat kesadaran
ini, sebelum sakit An. N bisa
Memonitor ttv, BB, dan TB
melakukan sebagian motorik
Berkolaborasi pemberian antibiotic
kasar dan halus walaupun tidak
dan antipiretik
sesuai bulan
Memonitor
perkembangan
dan O : tampak terbaring, kesadaran
pertumbuhan
somnolen, keadaan lemah, afek
Memonitor motorik kasar dan halus
datar, tidak ada respon
A : resiko keterlambatan
Memonitor intake nutrisi
Mengajarkan
orang
tua
untuk pertumbuhan dan perkembangan

Memonitor warna dan suhu kulit

Memberikan kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
Memonitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
Monitor intake dan output
Memonitor ttv
Memonitor TB dan BB

memberikan penghargaan atau pujian P : lanjutkan intervensi

Monitor
pertumbuhan
untuk prilaku dan perkembangan anak
dan perkembangan
Mengajarkan kepada orang tua untuk

Monitor ttv, BB, TB

berpartisipasi pada ADL pasien
Monitor intake nutrisi
Mengajarkan
orang
tua
untuk
Ajarkan keluarga untuk
memberikan stimulasi
menstimulasi
Menyediakan lingkungan yang tenang
Kolaborasi dengan ahli
nyaman
gizi
Berkolaborasi dengan ahli gizi