BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyusunan laporan ini berdasarkan kasus berikut:
Pasien Tukul (Lk), umur 41 tahun, datang
dengan keluhan sakit hebat di gigi belakang
kanan bawah yang berlubang, sejak malam
tidak bisa tidur dan gelisah, walaupun sudah
minum banyak obat pereda sakit.
Kedatangannya ke RSGM-FKGUI pagi ini
adalah untuk mengobati rasa sakit yang masih
terus mengganggunya. Walaupun relatif masih
muda, Tukul memiliki riwayat Hipertensi
(160/90). OH buruk.

B. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah agar mahasiswa mampu merencanakan dan
melakukan perawatan penyakit / kelainan jaringan pulpa periapeks dengan perawatan
endodontik konvensional dan restorasi pasca endodontik.
C. Learning Issues
OB
A. Nyeri Pulpa
-

Etiologi

Mekanisme

Klasifikasi

a) intensitas
b) kualitas
B. Penyakit Pulpa Akut
-

Immunopatogenesis

Histopatologi

C. Kaitan hipertensi dengan perawatan endodontik

Konservasi
A. Penyakit Pulpa Akut
-

Etiologi dan Patogenesis

Jenis-jenis

Gambaran klinis

B. Diagnosis, dan diagnosis banding penyakit pulpa

C. Prognosis
D. Rencana Perawatan Penyakit Pulpa
-

Perawatan endodontik darurat

Perawatan endodontik definitif

Perawatan pasca endodontik

E. Evaluasi
Radiologi
A. Indikasi
B. Interpretasi radiograf penyakit pulpa akut
C. Tampakan penyakit sistemik dalam radiograf
Periodontologi
A. Perawatan dan pemeliharaan OH
B. Hubungan penyakit sistemik dengan kondisi jaringan perio
Farmakologi
A. Obat Anestesi
B. Analgesik, NSAID, antiseptik, disinfektan
C. Topikal saluran akar

BAB II
LANDASAN TEORI
A. KLASIFIKASI PENYAKIT PULPA
I. Jenis-jenis Penyakit Pulpa Akut
Sebab/etiologi

PULPITIS AKUT SEROSA

Bakteri yang melalui karies
Hiperemi lanjut

PULPITIS AKUT SUPURATIVA

PA Serosa yang kurang drainase
karena jalan keluar pus tertutup
Syaraf tertekan pus, nyeri
hebat
Lanjutan karies atau trauma
tumpatan yang tidak kompatible

Keluhan subjektif/

Tajam, menetap dan spontan

gejala

Terus menerus, kadang hilang

terus timbul lagi
Nyeri tambah hebat jika
makan dingin, asam/manis
,atau ketika pasien berbaring
Nyeri menjalar sampai ke
pelipis, sinus maksilaris,

Diagnosis klinis

&telinga.
Visual :
- Kavitas dalam, karies

Nyeri tajam hebat(mengganggu

tidur)
Spontan, terus menerus, &
menetap
Tambah hebat jika terkena panas
& dapat diredakan dengan dingin
Pasien susah tidur dan lesu
karena nyeri hebat
Visual : Kavitas dalam, karies
menyentuh pulpa

menyentuh pulpa namun

Palpasi : Nyeri +

belum terbuka (hanya

Perkusi : + bila ada radang

tanduk/atap pulpa)

Tes listrik :

- Ada kavitas di bawah

- Aliran kecil + : stadium awal

tumpatan yang tidak

- Aliran besar + : stadium lanjut

baik

Palpasi : Nyeri dentin

Tes Suhu&listrik : sangat peka
Gambaran
radiografik

Perkusi : + jika ada radang

Kavitas dalam sehingga sering
melibatkan tanduk pulpa/atap
pulpa

Kavitas dalam dan atap pulpa

terbuka
Radiolusensi pada periapikal
Pulpa terlihat kalau atap pulpa
sudah hilang/ dasar tumpatan

Gambaran
histopatologis

Dasar pulpa menjadi pusat

sudah mengenai pulpa

Spektrum radang makin besar

radang(berupa spectrum)

Vasodilatasi Pembuluh Darah

Sel odontoblas rusak

Vasodilatasi pembuluh darah
mikro
Sel radang akut PMN, sel
radang kronik makrofag, dan
sel plasma

mikro
Mikroabses menyebar terutama
di permukaan jaringan pulpa di
bawah karies
Destruksi odontoblas, sel-sel
bagian tengah jaringan pulpa.
PMN di sekitar pus

Diagnosis banding

Hyperemia pulpa
- Perbedaan: sifat nyeri,
gambaran klinis dan Ro
Pulpitis akut supurativa

Perawatan

Pulp capping & pemberian

Abses alveolar akut

- Persamaan: palpasi&perkusi
+ ;ada radiolusensi periapeks
- Perbedaan: merupakan pulpa
non vital
Redakan nyeri, beri obat sedatif

antibiotic yang mengandug

kortikosteroid

Prognosis

& tumpatan sementara

Pulpektomi

Pulpotomi

Drainase di bawah anestesi lokal

Pulpektomi
Pulp capping: kurang baik

Pulpektomi: penyembuhan untuk

Pulpotomi:penyembuhan

gigi baik

jaringan pulpa dalam saluran

akar baik
Pulpektomi:penyembuhan
jaringan periapikal baik
II. Jenis-Jenis Penyakit Pulpa Kronis
PULPITIS KRONIS
Sebab/etiologi

ULSERATIVA
Kamar pulpa yang terbuka
lebar

Keluhan subjektif/
gejala

Invasi mikroorganisme kronis

Nyeri terjadi bila makanan
terdesak masuk ke dalam

PULPITIS KRONIS
HIPERPLASTIK/ PULPA POLIP
Iritasi tingkat rendah yang
berlangsung lama
Tidak ada gejala nyeri kecuali
bila terdesak makanan

kavitas
Biasanya diikuti perdarahan
karena permeabilitas pembuluh
Diagnosis klinis

darah mikro
Visual :
- Pulpa tebuka
- Dentin tertutup jaringan
karies yg berwarna abu-abu
& debris
Sondasi: dentin -; pulpa +
Tes listrik : terkadang peka

Visual :
- Terjadi pada gigi sulung dewasa
muda
- Tonjolan polip berwarna merah
memenuhi kavitas
- Permukaan pulpa polip
berbenjol-benjol, bila disentuh
mudah berdarah

Palpasi : Nyeri +
Tes suhu : Tes listrik : kurang peka

Gambaran
radiografik

Kavitas dalam dan pulpa sudah Kavitas dalam dan pulpa terbuka
terbuka
Ada proses karies di bawah
tumpatan atau tumpatan

Gambar ruang pulpa lebih lebar

daripada normal karena umur
gigi masih muda

menyatu dengan jaringan

pulpa

Gambaran
histopatologis

Terdapat ulkus yang dibatasi

oleh sel-sel limfosit
Di bawah dan disekitar ulkus

Pemukaan pulpa polip tertutup

oleh epitel stratified squamous
Jaringan pulpa dalam kamar

dikelilingi jaringan pulpa yang

pulpa meradang & berbentuk

telah mengalami kalsifikasi

jaringan granulomatosa

Gambaran jaringan pulpa sama

dengan di saluran akar normal
atau infiltrasi sel-sel limfosit

Diagnosis banding

Nekrosis partial

Polip gingival (cirinya: warna

sama dengan gingival,

Pulpitis akut supurativa

permukaan halus, tidak mudah

Perawatan

Pulpotomi

berdarah)
Pulpotomi

Prognosis

Pulpektomi
Pulpotomi:penyembuhan

Pulpektomi
K.
Pulpotomi: baik tapi jika

jaringan pulpa dalam saluran

kerusakan pulpa tidak lebih jauh

akar baik dan tetap vital

dari orifis

J.

Pulpektomi: untuk gigi

L.

Pulpektomi: baik untuk gigi

baik kalau dapat dipertahankan

sehingga tetap berfungsi
normal

B. PATOGENESIS PENYAKIT PULPA

I. Bakteri masuk pulpa melalui :
1. Invasi langsung melalui dentin
Seperti : karies, fraktur mahkota/akar, terbukanya pulpa waktu preparasi,
atrisi, abrasi, erosi, retak mahkota
2. Invasi melalui pembuluh darah/limfatik terbuka
Ada hubungannya dengan penyakit periodontal, kanal aksesori pada furkasi,
infeksi gingiva, atau scalling
3. Invasi melalui darah
Selama penyakit infeksi/bakteremia transien
II. Jalannya proses :

Bakteri menembus dentin

Bakteri dapat masuk dan berkembang dalam tubuli dentin yang permeabel

Permeabilitas tubuli dentin menurun dengan terbentuknya dentin peritubuler dan

dentin reparatif tidak teratur

Jika tidak ada perawatan, maka produk bakteri dan jaringan yang dihancurkannya
akan mendahului bakteri memasuki tubulus dan mengiritasi pulpa

Mikroorganisme dapat mencapai pulpa oleh perforasi karies/trauma

Terjadi inflamasi pada pulpa vital, sebagai reaksi pulpa

Leukosit PMN mencapai area cedera untuk melokalisir bakteri (mencegah bakteri
masuk lebih dalam)

Pelepasan sejumlah mediator inflamasi meningkatkan permeabilitas pembuluh

darah, statis pembuluh darah, dan migrasi leukost ke tempat terjadinya cedera

Naiknya tekanan kapiler dan permeabilitas kapiler menggerakkan cairan dari

pembuluh darah ke jaringan

Jika tidak ada pembuangan cairan oleh venula dan limfe, akan menyebabkan
eksudat

Tidak seperti jaringan lain yang bengkak ketika inflamasi, pulpa terkurung dalam
dinding yang kaku dan membentuk sistem yang tidak mudah menyesuaikan diri,
sehingga peningkatan tekanan jaringan bisa menyebabkan kolapsnya venula

Pelepasan mediator inflamasi menyebabkan nyeri langsung dengan meningkatkan

vasodilatasi arteriol dan permeabilitas vaskuler dalam venula, yang
mengakibatkan edema (oleh eksudat inflamasi) dan peningkatan tekanan jaringan
yang berpengaruh langsung pada reseptor saraf sensori

Meningkatnya tekanan jaringan, ketidakmampuan jaringan pulpa untuk

mengembang dan berkurangnya sirkulasi kolateral mengakibatkan nekrosis

Daerah nekrosis berkembang, karena gangguan dalam sulplai nutrisi, banyak

PMN mati dan terbentuk nanah, selanjutnya mengiritasi saraf

Bila proses tidak parah, limfosit dan sel plasma akan menggantikan PMN dalam
jumlah dan reaksi inflamasi dapat dibatasi pada permukaan pulpa

Jika proses berlanjut melibatkan hampir seluruh pulpa, dapat membawa kematian
pulpa (organisme biasanya hidup terus dan menyebabkan reaksi pada jaringan
periapikal oleh produksi metabolismenya

C. IMUNOPATOGENESIS
I. Sel
a.PMN leukosit
Merupakan fagosit non-spesifik, sebagai garis pertahanan terdepan
melawan mikroba dan merupakan tanda inflamasi akut
Fungsi : melokalisir dan menghancurkan mikroba yang masuk ke
tubuh
Amunisi terdiri dari granula sitoplasmik yang dibagi jadi 3 kelompok :
1. Granula primer/azurophilic : mengandung lisosom, myeloperoxida,
protein kationik, dan neutral proteinase

2. Granula sekunder/spesifik : mengandung laktoferin dan protein pengikat

B12
3. Granula tersier/sekretorik : dilepaskan ke jaringan sebagai respon terhadap
stimuli

Waktu hidup sebentar : 3 hari

Respon injuri PMN ekstravasasi (keluar dari pembuluh darah)

dalam jumlah besar ke area cedera mencari target dengan
kemotaksis opsonin(antibodi) pada dinding mikroba merangsang
proses fagositosis mikroba masuk dan terisolasi oleh membran
berisi fagosom

Bergantung pada kondisi O2, PMN memiliki 2 rute untuk membunuh

bakteri secara intraseluler :
a) Aerob
- Enzim oksidase NADPH (pada membran fagosom) mengubah
molekul O2 menjadi radikal bebas derivat O2 (molekul dengan
elekton bebas) tidak stabil, rekatif, mencuri elektron dari molekul
lain, dan akan merusak molekul itu
- NADPH oksida + O2 stabil C (Speroxide)
- O + O H2O2 (dua-duanya microbicidal/destruktif terhadap
bakteri)
- O

mengoksidasi

myeloperoxidase,

Cl
menjadi

(halida)
HOCL

dengan

bantuan

(hypochlorus

acid)

enzim
yang

merupakan bactericidal tinggi

- Jalur di atas disebut sistem H2O2 halidemyeloperoxidase
b) Anaerob
Fagosom berfusi dengan granula primer/sekunder, mengandung
enzim mematikan yang membunuh dan memakan bakteri
b. Limfosit
Pusat inflamasi dan imunitas. Terdiri dari :
a) Limfosit-T

10

- Berasal dari sumsum tulang sel induk. Sel Pre-T bermigrasi ke Timus
untuk

berdiferensiasi,

spesialisasi

imunologik

dan

seleksi

(dimatangkan) sebelum menjadi sel-T dan dilepaskan ke sirkulasi

- Sel T bekerjasama dengan sel B menjadi sel T-helper/inducer (Th/i,
CD4)
- CD4 berdiferensiasi menjadi 2 tipe :
Sel Th1 memproduksi IL-2 dan interferon Kontrol sistem
imun
Sel Th2 mensekresi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10 kontrol respon
imun humoral dengan mengatur produksi antibody oleh sel plasma
- Sel T-cytotoxic/suppressive (Tc/s) efek langsung menghancurkan
bakteri
b) Limfosit B
- Bertanggung jawab atas produksi antibody, berasal dan berdiferensiasi
pada sumsum tulang
- Dengan penerimaan sinyal dari antigen dan sel Th2 sel B
bertransformasi menjadi sel plasma yang dapat mensekresi antibodi
spesifik
c)

Natural Killer (NK)

Fungsi : memonitor dan menghancurkan sel terinfeksi virus dan

kanker
c.Makrofag
Berperan

dalam

inflamasi

kronik

dan

imunitas,

merupakan

mononuklear fagosit terbesar

Fungsi : - Secara fagositosis membunuh mikroorganisme

- Membuang partikel asing kecil
- Membersihkan sel mati dan komponen jaringan
- Imunologik surveilans dengan menangkap antigen
- Memperkenalkan antigen pada sel imun
- Sekresi berbagai macam molekul aktif dan regulasinya

11

 Hidup lama (beberapa bulan) pada area terinflamasi, bergerak secara

kemotaksis ke area cedera
Jika pertahanan PMN gagal untuk mengeliminasi bakteri, proses
menjadi kronik
Makrofag aktif oleh mikroorganisme (produknya : LPS), mediator
kimia, atau partikel asing
Makrofag teraktivasi dan membesar, menunjukkan lisosom dalam
jumlah besar dan granula sitoplasmik lain dan afinitas untuk
fagositosis serta pembunuhan mikroorganisme secara intraseluler
Mensekresi IL-1, TNF- dan interferon serta GF (pada periodontitis
apikal) juga menkontribusi komponen serum dan metabolit, seperti
prostaglandin dan leukotrin
II.

Komposisi sel
Inflamasi akut : konsentrasi tinggi neutrofil dan makrofag
Inflamasi kronik : konsentrasi tinggi limfosit, makrofag, dan sel plasma

III. Mediator molekular

1. Sitokin : memberi efek regulasi pertahanan imun, respon inflamasi,
pertumbuhan sel dan diferensiasi serta remodelling dan perbaikan
jaringan
2. Interleukin : untuk perluasan adhesi leukosit pada dinding epitel,
stimulasi limfosit, mempotensialkan neutrofil, aktivai prostaglandin
dan enzim proteolitik, memperluas resorbsi tulang dan mencegah
pembentukannya
3. TNF : besifat sitotoksik pada sel tertentu dan memberi efek
memperlemah penyakit kronik
4. Interferon : bersama limfosit-T merespon antigen spesifik ( dan
yang diproduksi sel normal pada makrofag dan limfosit-B ;
yang diproduksi sel terinfeksi virus)

12

5. Colony-stimulating factor : berasal dari sitokin, berfungsi mengatur

proliferasi dan diferensiasi sel haematopoietic, menstimulasi
proliferasi prekursor neutrofil dan osteoklas dalam sumsum tulang
6. GF : seperti sitokin, tapi mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel
non-haematopoietic
7. Prostaglandin : aktivator osteoklas, penting dalam, imflamasi
8. Leukotrin : dilepaskan ketika asam arakidonat dioksidasi melalui
jalur lipoksigenase (LTB4 agen kemotaksis kuat yang
menyebabkan adhesi PMN ke dinding endotel).
D. NYERI
I. Definisi
Nyeri merupakan suatu pengalaman multidimensional yang kompleks
yang melibatkan sensasi yang distimulus oleh rangsang dan respon
terhadapnya. Sensasi rasa sakit tersebut bergantung pada pengalaman
masa lalu, kepribadian dan tingkat kegelisahan pasien.
Banyak aspek nyeri merupakan petunjuk kuat adanya penyakit endodonsi
dan perlunya dilakukan perawatan.
II. Jenis-jenis dan karakteristik nyeri
Berdasarkan intensitas :
a. Intensitas nyeri lebih menggambarkan kedaruratan perawatan
daripada keparahan penyebabnya. Semakin intens nyeri, semakin
besar kemungkinan terjadinya penyakit ireversibel.
b. Nyeri intens adalah nyeri yang baru terjadi, tidak dapat
dihilangkan dengan analgesic dan menyebabkan pasien mencari
pertolongan.
c. Intensitas nyeri berhubungan langsung dengan durasi. Semakin
besar intensitasnya, semakin pendek toleransi waktunya : nyeri
berintensitas rendah dapat ditahan selama beberapa jam,

13

sedangkan nyeri berintensitas tinggi hanya dapat ditoleransi

selama beberapa detik.
d. Semakin tinggi intensitas nyeri, semakin besar kemungkinan
nyeri bersifat intermiten.
e. Nyeri intens merupakan indikasi adanya pulpitis ireversibel,
periodontitis atau abses apikalis akut.
Berdasarkan spontanitas
a.Nyeri spontan dapat timbul tanpa adanya stimulus
b. Nyeri spontan dan terus menerus merupakan indikasi penyakit
pulpa atau periradikuler yang parah.
Berdasarkan kontinuitas
a. Nyeri dengan durasi pendek yang dipisahkan dengan periode
tanpa rasa sakit disebut intermiten.
b. Nyeri dengan durasi panjang dengan intensitas yang berbedabeda disebut nyeri terus menerus. Jika pulpa vital, nyeri terus
menerus karena stimulus termal mengindikasikan pulpitis
ireversibel. Jika pulpa nekrosis, nyeri terus menerus setelah gigi
ditekan mengindikasikan penyakit periradikuler.
Berdasarkan keparahan
a. Nyeri akut secara umum berhubungan dengan kerusakan
jaringan dan menandakan adanya kondisi patologis.
b. Nyeri kronik dapat bertahan dalam waktu yang lama dan sering
berhubungan dengan beberapa faktor seperti kejadian masa lalu
(kecelakaan, infeksi), beberapa proses penyakit (disfungsi TMJ,
rheumatoid arthritis) dan sebab lain yang tidak diketahui. Nyeri
kronik tidak bertujuan untuk menandakan adanya kondisi
patologis, tetapi lebih berperan sebagai ukuran rasa sakit yang
diinduksinya.
III.

Macam-macam karakteristik nyeri

o Burning pain : sensasi seperti terbakar yang terasa panas / hangat.

14

o Deep pain : berasal dari struktur visceral/somatik dengan gejala yang

difus/menyebar dan sering dihubungkan dengan gejala dari daerah lain
atau kejang otot.
o Itch : awal dari nyeri yang mempunyai sensasi hangat / terbakar tetapi
dapat terjadi terus menerus.
o Pricking pain : bersifat intermiten, tajam dan berdurasi pendek
o Stinging pain : memiliki intensitas yang meningkat dan berkelanjutan
o Superficial pain : biasanya terlokalisasi dengan tepat di lesi superficial
dengan waktu, lokasi dan intensitas gejala yang dapat digambarkan oleh
pasien dengan akurat.
o Throbbing / pulsatile pain : bersifat intermiten seiring dengan tekanan
sistole jantung
o Tickle : sensasi yang diinduksi oleh pergerakan superfisial ringan.
IV.
i.

Etiologi nyeri
Inflamasi
Inflamasi merupakan reaksi yang disebabkan oleh kerusakan jaringan.
Reaksi tersebut termasuk rasa nyeri. Nyeri karena inflamasi merupakan
reaksi terhadap mediator kimia inflamasi seperti bradikinin dan
prostaglandin.

Mediator

kimia

ini

mengakibatkan

vasodilatasi,

peningkatan permeabilitas kapiler dan mengubah sensitivitas reseptor

lokal. Akibat aktivitas mediator ini, ambang batas nyeri menjadi rendah
dan sensitivitas nociceptor terhadap stimulus menjadi bertambah..
Hasilnya, muncul rasa nyeri spontan dan hiperalgesia.
ii.

Nyeri otot
Kebanyakan nyeri otot tidak berasal dari inflamasi melainkan berasal dari
kejang otot. Kadang-kadang bersifat reaktif atau protektif.

iii.

Nyeri vaskuler
Disebabkan oleh 4 kondisi, yaitu vasodilatasi dan peningkatan
permeabilitas vaskuler, jaringan yang mengalami edema, edema pada

15

dinding pembuluh darah dan jaringan perivaskuler, dan nyeri otot yang
berhubungan.
iv.

Nyeri saraf

v.

Naiknya suhu tubuh, seperti demam

vi.

Respon normal terhadap alergi, kondisi emosional, endokrin, metabolic

atau toksik.

vii.

Rangsangan langsung kimia, mekanik dan termal yang berbahaya.

V.

Mekanisme terjadinya nyeri

Teori mekanisme nyeri :

o
1.

Teori transduksi odontoblas

Stimulus dental mengeksitasi odontoblas atau prosesusnya
eksitasi ditransmisikan ke serat saraf terdekat.

2.

Teori hidrodinamik
Stimulus pada enamel dan dentin aliran isi tubulus dentin ke luar
atau ke dalam terjadi eksitasi saraf pulpa

Proses jalannya rangsang nyeri

Rangsang nyeri diterima

input masuk dan berjalan dari cabang maksila atau mandibula saraf
trigeminal menuju Sistem Saraf Pusat untuk diproses

neuron aferen pertama memasuki batang otak pada pons dan berakhir pada
nucleus kaudalis (bagian paling rendah dari trigeminal spinal tract
nucleus)

second order neuron berawal dari substantia gelatinosa dari nucleus

kaudalis

neuron aferen pertama bersinaps dengan second order neuron di daerah

subnukleus caudalis pada trigeminal spinal tract nucleus

16


input langsung dibawa ke thalamus dan ber-cross section di batang otak

input menuju pusat yang lebih tinggi

ada interaksi antara thalamus, korteks dan system limbic

rangsang mencapai korteks sensori

terjadi pengenalan rasa nyeri (pain recognition)

korteks menggunakan memori untuk mengevaluasi sensasi nyeri

berdasarkan pengalaman sebelumnya

terjadi persepsi rasa nyeri yang dipengaruhi oleh pengalaman dental,

harapan terhadap perawatan, emosi
o

Teori Gate Control

Merupakan teori mekanis rasa nyeri yang dikemukakan oleh Melzack dan
Wall. Teori ini menyebutkan bahwa rangsang terhadap substantia
gelatinosa berperan sebagai system gate control yang mengatur pola
aferen sebelum mempengaruhi sel-sel transmisi. Pola aferen pada system
dorsal column ambil bagian sebagai pengontrol pemicu yang mengaktivasi
proses-proses otak tertentu yang mempengaruhi pengaturan oleh system
gate control. Sel transmisi mengaktifkan mekanisme saraf yang
bertanggung jawab terhadap respon dan persepsi.
Pada stimulasi kulit, impuls ditransmisikan oleh serat saraf besar A-delta
dan serat saraf kecil C. Impuls yang melalui serat A-deta sampai di
substantia gelatinosa sebelum impuls yang melalui serat C. Hal ini
mengaktifkan sel transmisi dan mekanisme feedback negatif yang akan
mengurangi efeknya terhadap sel transmisi. Sedangkan impuls saraf pada

17

serat

mengaktifkan

meningkatkan

efek

mekanisme

impuls

yang

feedback
sampai

positif
pada

sel

yang

akan

transmisi.

Kesimpulannya, impuls serat saraf besar A-deta akan menutup gerbang,

sedangkan impuls serat saraf kecil C akan membuka gerbang.
Impuls saraf aferen oleh serat C yang datang terus menerus akan menahan
gerbang pada posisi terbuka. Hal ini merupakan bagian penting dalam
system gate control. Jika aktivitas ini ditekankan oleh inflamasi dan
hyperemia, maka stimulus akan merangsang sel transmisi lebih efektif dan
dapat diterjemahkan sebagai rasa nyeri.
Rasa nyeri juga dapat diinterpretasikan jika pada stimulasi, aktivitas serat
saraf besar bertambah secara tidak proporsional dengan serat saraf kecil.
VI. Reseptor rasa sakit
i.

Exteroceptor
o Reseptor ini distimulasi oleh lingkungan eksternal pada keadaan sadar.
o Reseptor terdiri dari ujung saraf bebas (taktil dan nyeri superficial),
korpus Krause (rangsang dingin), korpus Meissner (rangsang taktil
kulit), korpus Merkel (taktil pada mukosa mulut dna submukosa lidah),
korpus Ruffini (rangsang tekanan dan panas).

ii.

Interoceptor

o Berlokasi pada rongga tubuh dan bekerja di bawah sadar secara

involunter untuk mengatur fungsi tubuh.
o Terdiri dari : ujung saraf bebas dan korpus Pacini (rangsang tekanan)
iii.

Proprioceptor
o Reseptor ini terutama terlibat dalam fungsi otomatis, gerakan disadari,
tekanan dan posisi.
o Terdiri dari : ujung saraf bebas (peka terhadap nyeri somatic dalam),
golgi tendon (reseptor mekanik terhadap panjang dan tegangan otot),
muscle spindles (reseptor mekanik di antara serat-serat otot), korpus
Pacini (peka terhadap tekanan), reseptor periodontal (peka terhadap
pergerakan gigi)

18

iv.

Free (unencapsulated) receptors

o Merupakan jenis nociceptor yang dominant pada jaringan kutaneus,

mukosa mulut dan jaringan periodontal.
o Reseptor ini berhubungan dengan sensasi nyeri.
VII. Mediator/transmitter kimia
i. Bradikinin
Merupakan polipeptida yang dihasilkan dari reaksi inflamasi

atau

jaringan ischemic yang merupakan vasodilasator untuk meningkatkan

permeabilitas pembuluh darah. Bradikinin juga mengeksitasi semua
jenis reseptor dan mensensitisasi beberapa reseptor berambang batas
tinggi untuk merespon stimulus. Bradikinin hanya bekerja jika ada
prostaglandin.
ii. Histamin
Merupakan amina vasoaktif yang berperan sebagai vasodilator,
neurotransmitter system saraf pusat dan meningkatkan permeabilitas
pembuluh darah kecil.
iii. Prostaglandin
Merupakan nociceptor yang sensitive terhadap berbagai macam stimulus
dan berfungsi untuk menurunkan ambang batas nyeri terhadap semua
jenis stimulus. Pelepasan prostaglandin dirangsang oleh bradikinin.
iv. Serotonin
Merupakan monoamina yang penting dalam mekanisme antinociceptif
dna berhubungan dengan sindrom nyeri vaskuler sebagai agen
algogenik.
v. Substansi P
Merupakan polipeptida yang berperan utama sebagai neurotransmitter
eksitasi untuk rangsang nociceptif. Substansi P dilepaskan dari korda
spinalis oleh stimulasi serat aferen A-delta dan C.
vi. Agen-agen lain seperti asetilkolin, potassium, dll.
VIII.

Klasifikasi nyeri dalam rongga mulut

19

i. Nyeri odontogenik
1. Nyeri pulpa
Perbedaan
Penyebab

Pulpa sehat

Dentin

Pulpitis

Pulpitis

Pulpa nekrosis

Gangguan

hipersensitif
reversibel
Dentin yang Setelah

ireversibel
Inflamasi

Rusaknya

eksternal

terekspos

perawatan

hebat

restoratif

peningkatan

saraf

sensori

pulpa

tekanan
Gejala

jaringan
Nyeri serat A- Nyeri singkat, Pulpa vital Respon

Asimptomatis.

delta

terlokalisasi

menandakan

&

utuhmya

Hilang

pulpodentinal

stimulus

kembali

stimulus,

jaringan

kompleks

dihilangkan.

ke

hiperalgesia

periradikuler

homeostas

&

inflamasi

Nyeri

tajam. terinflama

berlebihan

mungkin

jika si, mampu & melebihi muncul

is

dari

nyeri yang

jika menetap & terinflamasi

iritan

hebat (serat akibat

dihilangka

A-delta).

degenerasi

Sakit

pulpa.

menjadi
tumpul,
spontan,
difus

&

berdenyut
Diagnosis

Tes termal Tes

respon

termal, Tumpatan

nyeri kimia,

ringan < 2 detik &

taktil amalgam
osmotic

setelah stimulus bereaksi

hilang

positif

sensitive
tetapi terhadap

(serat C)
Stimulus

Tes

termal

dingin

dna

listrik

mengkonstri berespon
ksi

negatif.

pembuluh

20

tidak

panas

darah yang

disebabkan

beberapa

terdilatasi &

oleh penyakit minggu

menurunkan

dental.

tek.

setelahnya

, restorasi Jairngan
emas

meringanka

nyeri

sejenak

bertambah

nyeri hebat

, resin (indikasi

2.

nyeri

menjadi

berkurang

nekrosis)

Nyeri periradikuler

Perbedaan

Periodontitis

Apikalis Abses Alveolar Akut

Penyebab

Akut
Merupakan kelanjutan Inflamasi
pulpitis ireversibel atau infeksi
pasca perawatan endo

& periodontium

nekrosis, dapat timbal umumnya

dari

karena

eksaserbasi benda asing yang

periodontitis terjebak pada gigi

apikalis kronik
dengan pulpa vital
Inflamasi meluas ke jar, Nyeri cepat, spontan, Nyeri
cepat,
periradikuler
inflamasi

bereaksi

terlokalisasi tekanan,

pada ligament perio, pus,

nyeri

parah,

(pada
ireversibel)

pada spontan,

bereaksi

terbentuk pada

tekanan,

pembengkakan terbentuk

pus

&

tumpul, jaringan yang terlibat. pembengkakan

konstan & berdenyut Nyeri

Diagnosis

pada Inflamasi
pulpa

sebagai

Gejala

Abses Periodontal

awal

dapat terlokalisasi,

tidak

pulpitis hebat dan menyurut parah.

seiring

resorpsi

tulang
Gigi sangat sakit pada Tes termal negatif. AAA

pulpa

21

rangsang

sentuhan. Pada

gambaran nekrotik

Pada

gambaran radiologis, lesi tidak Abses

radiologis, tidak terlihat terdeteksi

namun pulpa vital

perubahan pada apeks / tampak

penebalan

tampak

perio

sedikit ligament

penebalan

periodontal

ligamen radiolusensi di apikal

perio
Dapat

mereda

menjadi Periodontitis
Apikalis

Kronik

Supurativa.
ii. Nyeri non odontogenik
1.

Nyeri somatic
Muncul dari rangsangan terhadap reseptor saraf atau saraf perifer.
a.

Jika berasal dari superficial, karakteristiknya

antara lain : dapat terlokalisasi secara akurat, dapat dihubungkan
antara lokasi lesi dengan sumber nyeri secara akurat dna dapat
dihilangkan sementara dengan aplikasi topical anastesi.

b.

Jika berasal dari dalam, karakteristiknya

antara lain : sakit tidak tajam, letaknya menyebar/tidak dapat
dilokalisasi, lokasi nyeri tidak dapat dihubungkan dengan lokasi
lesi.

2.

Nyeri neurogenik
Definisi : Nyeri ini berasal dari system saraf

sendiri. Maka itu tidak membutuhkan rangsang reseptor saraf atau

serat saraf.
Karakteristik

terasa

terbakar,

dapat

dilokalisasi, memiliki hubungan yang dekat antara lokasi nyeri

dengan lesi.

22

3.

Nyeri psikogenik
Definisi

Nyeri

ini

memiliki

komponen afektif dan emosional yang kuat. Oleh karena itu,

pasien penderita sering nyeri karena emosi yang tidak biasa.
Karakteristik : tidak diketahui asalnya,

daerah nyeri menyebar, tidak merespon terhadap pengobatan,

lokasi nyeri sering tidak berhubungan dengan penyebab yang
mungkin.
4.

Nyeri miofasial

5.

Referred pain
Definisi : Nyeri ini berasal dari suatu daerah

jaringan yang rusak dikombinasikan dengan masukan dari daerah

lain yang normal. Nyeri berpindah dan terasa berasal seakan-akan
berasal dari daerah normal.
Mekanisme : saraf aferen dari berbagai jaringan

bertemu di badan sel dari second order neuron (sel transmisi T) di

dalam batang otak yang menstimulus sistem aksi sel T aktif
pusat yang lebih tinggi sulit untuk melokalisasi lokasi asal nyeri
pusat yang lebih tinggi mengartikan nyeri berasal dari jalur yang
baru diaktifkan seperti otot pengunyah, mukosa telinga, hidung,
sinus.

E. PERAWATAN DARURAT ENDODONTIK

Alasan untuk perawatan darurat endodontik adalah rasa sakit, dan kadang-kadang
karena pembengkakan yang berasal dari patosis pulpoperiapikal. Karena nyeri gigi
mempunyai banyak penyebab, seorang klinisi yang cakap harus mendiagnosis asal
nyeri secepat mungkin, untuk memberikan pertolongan yang cepat dan efektif.
Mengetahui apa yang dilakukan dan kapan melakukannya sama pentingnya dengan
mengetahui bagaimana melakukannya.

23

Adapun tahapan yang dilakukan secara umum yaitu:

1. Tentukan masalah apakah termasuk suatu kedaruratan atau tidak
2. Lihat dan kaji riwayat medis pasien
3. Temukan sumber nyeri (letaknya di gigi mana? Di jaringan mana?)
4. Buat diagnosis, lakukan tes vitalitas pulpa
5. Buat rancangan perawatan kedaruratan beserta definitifnya
6. Lakukan perawatan
a. Pulpitis Reversibel Akut
Pulpitis reversibel akut (hiperemia) dapat dirawat dengan berhasil dengan
prosedur paliatif. Menemukan gigi yang terlibat biasanya adalah suatu proses
yang mudah; pasien dapat menunjukkan gigi yang sakit. Diagnosis dan asal mula
kondisi dapat ditegaskan oleh pemeriksaan visual, taktil, termal, dan pemeriksaan
radiografik.
Bila suatu restorasi yang belum lama dibuat mempunyai titik kontak prematur,
memperbaiki kontur titik yang tinggi ini biasanya akan meringankan rasa sakit
dan memungkinkan pulpa sembuh kembali.
Bila nyeri timbul setelah preparasi kavitas, atau karena pembersihan kavitas
secara kimiawi atau kebocoran restorasi, maka restorasi harus diambil dan
diganti dengan semen sedatif misalnya semen Zinc Oxide-Eugenol. Cara yang
sama dapat digunakan bila kebusukan / dikei (decay) berulang dibawah
restorasi lama tidak menyebabkan terbukanya pulpa
Perawatan terbaik adalah pencegahan:
1. Suatu bahan protektif pulpa hendaknya diletakkan dibawah semua
restorasi
2. hindari kebocoran mikro
3. kurangi trauma oklusal bila ada
4. buat kontur yang baik pada semua restorasi
5. hindari melakukan injuri pulpa dengan panas yang berlebihan sewaktu
melakukan preparasi atau memoles restorasi metalik.

24

Setelah dilakukan perawatan paliatif, seperti misalnya aplikasi semen ZOE

sebagai tumpatan sedatif sementara , rasa sakit akan hilang dalam beberapa hari.
Bila tetap bertahan atau menjadi lebih buruk, maka lebih baik pulpa diekstirpasi.
b. Pulpitis Ireversibel Akut
Perawatan darurat yang lebih baik untuk pulpitis ireversibel akut adalah
pulpektomi. Gigi yang mengalami pulpitis ireversibel maupun reversibel akut
sangat responsif terhadap dingin dan mempunyai banyak gejala yang sama. Oleh
karenanya, keduanya perlu dibedakan, karena penanganan daruratnya juga
berbeda. Bila pasien mengalami rasa sakit yang bermenit-menit sampai berjamjam, atau rasa sakitnya spontan atau mengganggu tidurnya, atau timbul bila
membungkuk, kemungkinan besar bahwa pasien lebih memerlukan pulpektomi
daripada terapi paliatif untuk meringankan gejala rasa sakit.
Teknik Pulpektomi adalah sebagai berikut:
1. Anestesi gigi yang terserang
2. Pasang isolator karet
3. Buat jalan masuk ke dalam kamar pulpa
4. Keluarkan pulpa dari kamar pulpa dengan ekskavator atau kuret
5. Lakukan irigasi dan debridemen di dalam kamar pulpa
6. Temukan orifis saluran akar dan saluran akar dieksplorasi
7. Lakukan ekstirpasi jaringan pulpa dengan melakukan instrumentasi yang
berurutan dengan menggunakan reamer atau kikir (file) sampai 1 mm dari
apeks akar radiografik
8. Lakukan irigasi dengan larutan salin steril, larutan anestetik, atau larutan
sodium hipoklorit
9. Bersihkan debris dengan barbed broach(???), pilih yang agak longgar
sehingga dapat berputar di dalam saluran akar tanpa kemungkinan terjepit,
biasanya setelah instrumentasi dengan reamer yang sekurang-kurangnya
bernomor 25 atau kikir ke apeks akar.
10. Keringkan salauran akar dengan poin absorben (absorbent points) yang steril

25

11. Masukkan gulungan kapas kecil, yang telah dibasahi dengan bahan pereda
rasa sakit, misal: eugenol, ke dalam kamar pulpa
12. Letakkan suatu tumpatan sementara misalnya cavit atau semen ZOE yang
cepat mengeras diatas dressing yang yang telah diberi obat tadi dan tutup
kavitas
13. Hilangkan trauma oklusal
14. Beri resep obat analegesika yang hanya digunakan bila timbul rasa sakit
Premedikasi atau medikasi pasca perawatan dengan antibiotika hanya
diindikasikan bila kondisi pasien secara medis membahayakan atau bila
toksisitas sistemik timbul kemudian.
15. Konsultasikan dengan pasien untuk meringankan adanya kegelisahan
mengenai prosedur darurat atau reaksi pasca bedah yang mungkin timbul, dan
yakinkan pasien bahwa anda siap untuk membantu.
Pada beberapa kejadian, dokter gigi tidak mempunyai cukup waktu untuk
menyelesaikan seluruh ekstirpasi pulpa dan instrumentsi saluran akar. Dalam
keadaan demikian, pulpotomi darurat, termasuk debridement, pengeringan dan
penutupan kamar pulpa dengan suatu dressing yang telah diberi obat biasanya
sudah mencukupi. Meskipun pulpotomi darurat tidak seefektif pulpektomi, tetapi
dapat meringankan rasa sakit pasien untuk beberapa hari. Pasien harus diperiksa
ulang secepat mungkin untuk diberi perawatan tambahan
Secara umum, prosedur perawatan darurat untuk pulpitis ireversibel akut
adalah:
1. Pulpektomi, pembersihan dan pembentukan saluran akar, jika waktunya
memadai.
2. Jika tidak, ekstrirpasi pulpa sebanyak-banyaknya atau pulpektomi sebagian
atau pulpotomi.
3. Jika gigi molar, ektirpasi saluran akar terbesar (bagian palatal atau distal) atau
pulpotomi, jika tidak ada waktu.
4. Letakkan kapas kering (sama efektifnya dengan yang dibasahi CMCP,
kresatin, eugenol atau salin) setelah irigasi NaOCl

26

5. Tumpat sementara
6. Biarkan nyeri reda dengan analgesik ringan.
7. Setelah mereda, lakukan prosedur perawatan saluran akar dan restorasi
pascaendo.
8. Jika telah terjadi kelainan Periodontitis Apikalis Akut, biasanya ditandai
dengan sensitif pada perkusi, dapat dilakukan pembebasan oklusi.
c. Abses Alveolar Akut (AAA)
AAA, termasuk Acute periapical abses, acute apical pericementitis, abses
phoenix, biasanya disertai pus setelah nekrosis pulpa, dan terjadi cepat.
Biasanya disertai reaksi umum toksisitas sistemik seperti demam, gangguan
gastrointestinal, malaise, mual, pusing, dll akibat rasa nyeri terus menesus dan
kurang tidur.
Keadaan akut mungkin disebabkan karena pulpitis yang berkembang secara
progresif menjadi nekrosis pulpa, atau suatu eksaserbasi lesi periapikal kronik.
Untuk meringankan rasa nyeri dilakukan debridement (pembersihan dan
pembentukan saluran akar) dan drainase baik melalui saluran akar maupun
melalui jaringan lunak serta tulang.
Perbedaan mendasar dari pulpitis akut adalah pulpa non-vital (tidak perlu
anestesi lokal). Kenyataannya anestesi lokal sering dikontraindikasikan dalam
jaringan inflamasi akut karena kurang efektif pada keadaan pH jaringan asam.
Selain itu, memaksakan larutan anestetik ke daerah yang mengalami infeksi
akut dan bengkak dapat meningkatkan rasa sakit dan dapat menyebarkan
infkeksi.
Anestesi blok (jauh dari daerah inflamasi) dapat digunakan secara efektif bila
diperlukan bagi beberapa kasus yang beberapa vitalitas pulpanya tetap
bertahan.
Ada baiknya gigi ditahan dengan tekanan jari saat preparasi kamar pulpa agar
tidak terasa nyeri.
Prosedur perawatan darurat AAA yaitu:

27

1. Pasang isolator karet

2. Pembukaan kamar pulpa dengan tekanan jari.
3. Irigasi, bersihkan kamar pulpa, tetapi hindari memasukkan larutan atau
debris kedalam jaringan periapikal dengan paksa.
4. Rimer atau kikir no.10 atau 15 sebagai ekplorer, lalu lakukan
instrumentasi hingga 1 mm dari apeks.
5. Pembersihan debris dan irigasi , lebarkan masing-masing saluran akar,
tahan instrumen dan irigan didalam saluran akar.
6. Seringkali, eksudat pus keluar ke kamar pulpa. Bila bukti drainase tidak
muncul, biarkan gigi terbuka, dengan saluran akarnya tetap terlihat dan
keringanan rasa nyeri dapat diharapkan dalam waktu dekat.
7. Nasehatkan pasien berkumur salin hangat selama 3 menit tiap jamnya.
8. Beri resep analgesik dan antibiotik jika perlu.
Gigi dibiarkan terbuka atau tertutup?
-

Pada kasus AAA ringan, gigi dapat ditutup dengan antiseptik, medikamen
obtunden (peringan rasa nyeri) setelah preparasi kamar dan saluran akar.
Teknik drainase terbuka lebih baik untuk pasien dengan saluran akar yang
setelah dipreparasi kemudian ditutup, disusul insisi jaringan lunak atau
fistulasi tiruan tulang untuk membuat drainase, sehingga insisi bedah,
rutin antibiotik dan anastesi lewat mulut tidak perlu.

Namun beberapa ahli menyatakan terbukanya gigi dapat melanjutkan

kontaminasi bakteriologik dan meningkatkan resiko reaksi merugikan
setelah nantinya gigi ditutup, dan akan memperpanjang waktu perawatan.

Tetapi penelitian menemukan hanya 3% dari 311 gigi abses dibiarkan

terbuka bereaksi merugikan setelah dibersihkan, diirigasi dan ditutup
kembali dengan dressing antiseptik.

Akhirnya diperoleh kesepakatan agar gigi dibiarkan terbuka untuk

drainase jika gejala tetap ada atau menjadi lebih buruk.

AA periapikal maupun periodontal biasanya disertai pembengkakan.

28

Jika sedikit dan terlokalisasi, maka akan hilang 24 sampai 48 jam setelah
drainase.

Jika luas, lunak dan fluktuasi, diperlukan insisi jaringan lunak.

Sebelumnya mukosa dikeringkan, semprotkan etil klorida. Insisi ke plat
tulang kortikal, masukkan kain kasa drainase untuk beberapa hari.

Jika keras, dapat diubah menjadi lunak dan berfluktuasi dengan berkumur
salin hangat 3-5 menit diulang setiap jamnya.

Beri antibiotik dan analgesik jika perlu

Gigi harus dikurangi beban oklusinya bila gigi terdorong kedalam soket untuk
mengurangi rasa nyeri kontak gigi antagonisnya.
d. Abses Periodontal Akut
Dapat berasal dari pulpa vital atau non-vital, sumbernya biasanya suatu
eksaserbasi infeksi dengan pembentukan pus di dalam poket infraboni yang
dalam.
Jika tes vitalitas menunjukkan normal-nya pulpa, perawatan daruratnya
berupa kuretase, debridement, dan pembuatan drainase poket infraboni
melalui crevice sulkular. Terkadang diperlukan insisi jaringan lunak.
Bila pulpa terpengaruh, ektirpasi pulpa.
Bila pulpa abnormal dan vital, perawatan seperti pulpitis akut.
Bila pulpa nekrosis, perawatan seperti Abses Alveoalar Akut.
Pada setiap kasus, perawatan periodontal darurat harus dikerjakan secara
serempak, jika tidak, pasien tidak akan terbebas dari rasa sakit dan bengkak.
e. Keadaan Darurat Pada Waktu Perawatan
Keadaan darurat pada saat perawatan endodontik biasanya terjadi karena:
1. instrumentasi yang melebihi apeks akar, sehingga terjadi trauma pada
jaringan periapikal
2. Debris dan mikroorganisme yang terdorong melalui foramen apikal ke
dalam jaringan periapikal.

29

3. Iritasi kimia: larutan irigasi, medikamen intrakanal, penetrasi jaringan

periapikal, debridement yang tidak sempurna, pengisian saluran akar yang
berlebih.
Hal-hal tersebut dapat dihindari jika alat-alat dan bahan untuk perawatan
hanya dibatasi pada saluran akar saja, dan gigi yang dirawat ditutup dengan
baik diantara dua kunjungan dan dikontur seperti semula untuk menghindari
trauma.
Pasien harus diingatkan, bahwa kemungkinan akan terjadi reaksi, beberapa
hari setelah perawatan, dan hal itu dapat dikontrol dengan analgesik ringan,
seperti aspirin.
Bila terjadi periodontitis gawat, tutup saluran akar dengan obat obtunden
(misalnya kresatin atau eugenol), untuk menghilangkan rasa sakit. Jika perlu,
lakukan penyesuaian oklusi
Bila timbul rasa sakit atau bengkak, obat yang digunakan sebagai penutup
diambil dan lakukan drainase. Sebaiknya diberikan analgesika, baik opioid
mapun non-opioid, ataupun antibiotika bila diindikasikan. Insisi dan drainase
jaringan lunak dapat dipertimbangkan, jika drainase biasa tidak mencukupi
atau jika rasa sakit tidak hilang.
Jika saluran akar sudah diisi dan timbul rasa tidak enak, lakukan pengecekan
oklusi dan evaluasi pengisian .
Pengisian saluran akar yang berlebih baik dengan core maupun semen sering
menyebabkan rasa mengganggu yang bersifat sementara. Bila pengurangan
oklusi belum memberi efek setelah kira-kira seminggu, dapat diberikan resep
kortikosteroid dan antibiotika, misalnya dexamethason (decadron) (0,50 mg)
dan erythromycin (250 mg) masing-masing diminum 4 5 hari. Namun
demikian, penggunaan antibiotik secara rutin merupakan kontraindikasi, dan
kortikosteroid tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi, tukak
lambung, borok usus, dan diabetes.

30

 Kadang-kadang tumpatan saluran akar harus diambil untuk mengurangi rasa

sakit dan untuk melakukan drainase. Pada kasus ini, perawatannya seperti
pada abses alveolar akut.
Bila suatu restorasi mahkota-pasak tidak dapat diambil, sedangkan terdapat
abses akut. Pertimbangkan insisi dan drainase bila terjadi pembengkakan
lunak dan berfluktuasi, dan hendaknya diberikan antibiotika
Bila pembengkakan keras, pasien dianjurkan menggunakan obat kumur
hangat dan diberi antibiotika untuk menahan infeksi.
Pada beberapa kasus, bila rasa sakit tidak berkurang, mungkin diperlukan
trepanasi (fistulasi tiruan) tulang di sekitar apeks akar.
f. Lesi dengan pembengkakan menyebar
Terjadi progresif, menyebar, terkadang disertai demam, dan tanda-tanda
sistemik
Perawatan konvensional dapat dilakukan, namun jika gagal, segera rujuk
spesialis.
Pembuangan iritan dengan pencabutan atau debridement
Foramen apikal diperbesar dengan file no.25 agar eksudat keluar, walaupun
dalam banyak kasus tidak terjadi drainase.
Insisi intraoral dan drain hingga perawatan selesai
Jika lesi telah mencapai jaringan subkutan, dibutuhkan insisi ektraoral.
Kecepatan penyembuhan bergantung pada derajat debridement saluran akar dan
banyaknya drainase yang diperoleh selama kunjungan. Biasanya pembengkakan
dapat sembuh dalam 3-4 hari. Obat-obatan anti-inflamasi non-steroid mengurangi
frekuensi dan ketidaknyamanan pasca perawatan. Antibiotik dapat diberikan ketika
pembengkakan difus dan berkembang secara cepat. Pasien dengan riwayat alergi
penicilin diberikan eritromisin atau clindamicin. Jangan gunakan steroid sistemik
karena merupakan kontaindikasi.
g. Insisi drainase

31

 Tujuannya

yakni

mengeluarkan

eksudat

purulen

atau

darah

dari

pembengkakan jaringan lunak.

Indikasi : AAA, nekrosis pulpa, Abses terpisah (2 atau lebih) melalui jaringan
lunak.
Kontra indikasi : Pembengkakan merata tidak diinsisi, perdarahan dan
pembekuan yang lama, abses di dalam rongga anatomi (memerlukan lebih
banyak perawatan)
Prosedur:
Anestesi

Anestesi blok

Infiltrasi daerah pembengkakan, dan sekitarnya

Jika diperlukan insisi cepat, semprotkan etil klorida topikal setelah

anestesi blok.

Insisi

Skapel no.11, 2 atau 15, secara horizontal atau vertikal, melalui

periosteum ke tulang

Jika lesi berfluktuasi : pus + darah

Jika non-fluktuasi : eksudat serosa + dominan darah

Drainase

Buka dan perlebar insisi dengan hemostat

Diperlukan drain dari drainase awal, letakkan dari isolator karet :

Drain berbentuk I atau pohon natal

Sepotong tampon iodoform (dijahit atau tidak) dalam insisi, diangkat tiap
2 atau 3 hari.

h. Kedaruratan antar kunjungan (flare up)

Definisi Merupakan suatu kedaruratan murni di antara waktu kunjungan yang
sangat parah sehingga memerlukan perawatan segera. Terkadang flare up muncul
tiba-tiba tetapi sering juga dapat diramalkan.

32

Faktor-faktor penyebab faktor yang berhubungan dengan pasien, diagnosis

pulpa dan periapeks, prosedur perawatan, kecemasan, beberapa jenis obat
sistemis.
Pencegahan penggunaan larutan anestesi berdaya kerja lama, cleaning &
shaping saluran akar yang sempurna, pemberian analgesik yang tepat dan
adekuat, menyiapkan kondisi psikologis pasien dan yang paling populer yaitu
memberikan resep antibiotik untuk meminimalkan gejala pasca perawatan.
Perawatan flare up Hal penting dalam seluruh kasus flare up adalah
menenangkan pasien, memberi tahu pasien bahwa flare up adalah hal biasa dan
kenyamanan pasien dengan cara memperpanjang efek anastetik dan analgesik
dengan memberikan etidocaine atau bupivacaine hipoklorida.
Jenis-jenis kasus flare up :
1.

Kasus yang dulunya vital tanpa pembengkakan dan

debridement sempurna
Tindakannya hanya menenangkan pasien dan memberikan analgesic ringan
sampai sedang berupa pemberian kortikosteroid dalam saluranakar atau melalui
injerksi intraoral atau intramuskuler setelah prosedur cleaning & shaping saluran
akar.
2.

Kasus yang dulunya vital tanpa pembengkakan dan

debridement yang tak sempurna

Tindakan : periksa dan sesuaikan kembali panjang kerja, bersihkan saluran akar
dengan hati-hati, irigasi natrium hipoklorit, tambal sementara dengan pasta
kalsium hidroksida, berikan analgesic ringan atau sedang.
3.

Kasus yang dulunya nekrosis tanpa pembengkakan

Tindakan : buka gigi, bersihkan dan irigasi dengan NaOCl, keringkan saluran akar
dan medikasi dengan pasta kalsium hidroksida. Jika kasus menjadi Abses
Alveolar Akut (AAA), pertama-tama buatlah drainase, bersihkan dan irigasi
saluran akar dengan NaOCl. Bukalah gigi dan biarkan pasien istirahat selama 30
menit sampai drianase berhenti. Keringkan saluran akar, letakkan pasta kalsium
hidroksida dan tutup aksesnya.

33

4.

Kasus dengan pembengkakan

Tindakan : bersihkan saluran akar, beri pasta kalsium hidroksida dan tutup
aksesnya. Lalu lakukan insisi dan drainase.
i.

Kedaruratan Pasca Obturasi

Faktor-faktor penyebab terlalu panjangnya gutaperca dan semen saluran akar
yang masuk ke jaringan periapeks, iritasi periapeks akibat material obturasi,
penumpatan mahkota yang tidak baik, oklusi tidak baik.
Perawatan
1.

Perawatan ulang pada kasus yang perawatan awalnya tak memadai.

2.

Bedah apeks pada kasus yang nyerinya tidak reda tanpa

pembengkakan, kasus obturasi berlebihan dan kasus perawatan saluran akar yang
tidak adekuat.
3.

Insisi dan drainase kasus pembengkakan setelah obturasi.

4.

Pemberian analgesik dan ditenangkan pasien dengan nyeri hebat tanpa

pembengkakan dan PSA yang telah diselesaikan dengan baik.

F.

PERAWATAN ENDODONTIK
Asas pokok yang mendasari perawatan gigi dengan masalah endodontik yaitu

teknik aseptik, debridement luka, drainase, dan perawatan lembut jaringan, baik
dengan instrumen maupun dengan obat-obatan. Rasa sakit harus dikendalikan bila
ada. Selama perawatan, semua jaringan pulpa harus dikeluarkan, saluran akar
dibesarkan dan diirigasi, permukaan saluran disterilkan sesuai dengan yang telah
ditentukan oleh pemeriksaan bakteriologik, dan saluran akar diobturasi dengan baik
untuk mencegah kemungkinan infeksi kembali ataupun penyebaran infeksi ke
jaringan periapeks.
Perawatan endodontik dilakukan berdasarkan Triad Endodontik, yaitu
preparasi akses, preparasi saluran akar (cleaning & shaping) dan pengisian saluran
akar.
Pengisian
Sal. Akar

Preparasi
saluran akar
34
Pembuatan akses

1. Penentuan Panjang Kerja

Sebelum memulai perawatan, terlebih dahulu kita harus menentukan panjang
kerja, agar tidak terjadi over/underinstrumentasi dan pengisian dapat sesuai.
Definisi Panjang kerja adalah ukuran panjang yang akan dipakai untuk
praparasi saluran akar yang ditentukan dari tepi insisal untuk gigi anterior,
atau tepi oklusal dari gigi posterior sebagai reference point sampai batas
konstriksi apikal. Panjang optimalnya yaitu 1-2 mm dari apeks.
Tujuan Untuk menentukan panjang (jarak dari apeks) yang harus
dipreparasi dan diobturasi.
Instrumentasi dan obturasi tidak boleh melewati konstriksi apikal (KA),
apabila melewati KA, panjang kerja akan merusak jaringan periapeks dan KA
yang diperlukan saat obturasi agar tidak berlebihan.
Bila preparasi tidak mencapai panjang kerja, akan menghasilkan preparasi
yang tidak sempurna, dengan meningggalkan jaringan terinfeksi/nekrotik pada
1/3 apikal sehingga menghambat proses penyembuhan.
Radiografik membantu menentukan lokasi pakes, estimasi panjang kerja dan
perkiraan konstriksi apeks.
2. Titik Referensi/acuan
Definisi Titik acuan adalah daerah pada permukaan oklusal atau insisal,
tempat dilakukannya pengukuran selama preparasi dan obturasi saluran.
Pemilihan Gunakan titik acuan yang paling mudah dilihat selama
preparasi. Biasanya titik tertinggi di tepi insisal gigi-gigi anterior dan ujung

35

tonjol bukal pada gigi-gigi posterior. Ujung tonjol mesiobukal sering

digunakan pada gigi molar.
Daerah tepi kavitas atau dasar kamar pulpa tidak dianjurkan untuk titik
referensi karena sukar terlihat saat preparasi berlangsung.
Stabilitas Daerah stabil artinya kemungkinan tidak akan patah sebelum
perawatan selesai, sehingga sulit untuk menentukan panjang kerja.
Pilihlah titik referensi/acuan yang tidak akan berubah selama atau antar
kunjungan.
3. Cara menentukan panjang kerja
Panjang kerja ditentukan

sesudah preparasi mahkota

dan sebelum

menyelesaikan preparasi akses garis lurus.

Perhitungan dengan menggunakan gambar radiografik dengan alat di
dalamnya
1.

Menentukan panjang kerja estimasi

a.Ukur jarak dari titik acuan ke apeks dengan penggaris milimeter pada film
diagnostik. Jika tidak ada radiograf, gunakan panjang rata-rata.
b.

Panjang kerja estimasi = hasil pengukuran radiograf 3

mm

c.Posisikan stopper setiap file yang akan dipakai sesuai dengan panjang kerja
estimasi.
d.

Eksplorasi saluran akar dengan file yang semakin lama

semakin besar. Eksplorasi dilakukan mencapai ukuran file yang tidak dapat
lagi dimasukkan lebih dalam sepanjang kerja estimasi.

e.Buat foto radiograf dengan file di dalamnya. Jangan gunakan file no. 8 atau 10
karena tidak akan terlihat dalam radiograf.
2.

Menentukan panjang kerja sesungguhnya

a.Ukur perbedaan antara ujung file dengan apeks radiografis ( c ).

b.

Sesuaikan file sampai mencapai 1-2 mm lebih pendek dari

apeks radiografis.

36

Panjang kerja sesunguhnya = panjang kerja estimasi + (c 1) mm

Menggunakan electronic apex locators (EAL)

- Saluran akar dikeringkan dan dibebaskan dari cairan kondusif seperti alkohol.
- Jarum pengukur di masukkan ke dalam saluran akar dan pas, dan panjangnya
diperkirakan 2/3 dari panjang gambaran radiografik.
- Pasang aliran listrik, kemudian alat digerakkan ke arah apeks secara perlahan
sampai ujung menyentuh apeks.
- Monitor akan menunjukan bahwa jarum ada di dekat apeks. Ulangi beberapa
kali sampai posisi jarum tepat menunjukan posisi yang benar.
- Biasanya EAL digunakan sebagai alat bantu tambahan untuk lebih
meyakinkan penemuan melalui gambaran radiografik.
Setelah memperkirakan panjang kerja, maka perawatan endodontik dapat
dimulai.
I. PREPARASI AKSES
Preparasi kamar pulpa (akses) merupakan tahap permulaan perawatan saluran
akar dari tiga tahapan penting yang disebut Triad Endodontik. Ketiga tahapan dari
triad endodontik harus dilakukan berurutan dengan baik dan benar, karena tahap
sebelumnya akan mempengaruhi tahap berikutnya.
Tujuan utama dari pembukaan akses yaitu :
1. Memperoleh akses yang lurus tanpa hambatan, tujuannya :

Peningkatan pengendalian instrumen.

37

Makin kurang kelengkungan instrumen, makin sedikit efek pemotongan

lurus kedepannya.

Akses yang lurus memudahkan memasukan instrumen ke dalam saluran

akar.

Obturasi yang makin baik.

-

Makin lurus akses ke daerah apikal (dan makin berbentuk corong

orifisnya), makin mudah dan efektif obturasinya.

Mengurangi kesalahan perawatan, seperti pembentukan ledge, perforasi apikal

(zipping), dan perforasi di furkasi.

Pembuangan struktur gigi.

-

Pembuangan rak dentin atau konstriksi dapat menurunkan kelengkungan

instrumen, membuka daerah saluran akar, dan dan memungkinkan file
mencapai daerah yang lebih banyak.

2. Penghematan struktur gigi, tujuannya :

Meminimalkan berkurangnya kekuatan gigi dan mencegah perforasi dengan

mengurangi pembuangan dentin dan email secara berlebihan.

Pembuangan dentin secara berlebihan dibawah orifis akan meningkatkan

peluang fraktur vertikal akar.

3. Membuka atap kamar pulpa agar tanduk pulpa terpajan dan dapat diangkat,
tujuannya :

Untuk mencari orifis dan memungkinkan diperolehnya akses yang cukup.

Menurunkan insidens diskolorasi gigi anterior Tanduk pulpa berisi debris

dan memerangkap sisa-sisa semen saluran akar, menyebabkan diskolorasi.

Keterlihatan maksimal.

Kemungkinan dilakukannya preparasi lurus Daerah atap kamar pulpa yang

menutupi orifis saluran akar merupakan gangguan utama dalam memperoleh
akses yang lurus, daerah ini harus diibuang.

Oleh karena itu, hasil preparasi akses yang baik adalah sebagai berikut :

38

1. Untuk gigi anterior, pembukaan dari palatal dan hasilnya berbentuk corong
dengan saluran akar yang kelihatan jelas.
2. Untuk gigi posterior, pembukaan dilakukan dari oklusal dan hasilnya terlihat jelas
dasar kamar pulpa dan orifis.
3. Bentuk preparasi mempunyai retensi untuk tambalan sementara.
Kesalahan dalam pembukaan akses disebabkan oleh :
1. Kurang pengetahuan dan pemahaman secara tiga dimensi baik bentuk kamar
pulpa maupun saluran akar dan variasinya.
2. Perubahan dimensi sehubungan dengan faktor usia dan pengaruh lainnya seperti
faktor luar (karies, abrasi, tumpatan, dan trauma). Hal ini disebabkan oleh
terbentuknya dentin tertier sebagai reaksi dari jaringan pulpa untuk melindungi
pulpa dari iritasi tersebut, serta pembentukan dentin sekunder yang terus menerus
secara fisiologis yang menyebabkan ruang pulpa menjadi sempit sehingga
menyulitkan pembukaan abses apalagi jika atap pulpa sedah mendekati dasar
kamar pulpa.
3. Pembuangan kelebihan internal berupa terbuangnya dentin yang terlalu banyak
ketika sedang mencari kamar pulpa atau saluran akar.
4. Orientasi keliru selama preparasi akses molar dan keliru menentukan saluran
akarnya.
Tahap preparasi kamar pulpa (akses)
2. Jaringan karies, email yang menggaung, dan tambalan yang tidak baik dibuang.

Jaringan karies dan email yang tidak didukung dentin yang sehat harus
dibuang, untuk menjaga sterilisasi yang maksimal dan menghindari pecahnya
gigi sebelum perawatan selesai.

Tumpatan lama dan sudah tidak baik, maupun tumpatan sementara harus
dibuang dengan tujuan :
- Mencegah terjadinya fraktur yang dapat mengakibatkan hilangnya titik
referensi dan kebocoran tumpatan sehingga terjadi kontaminasi.
- Meningkatkan keterlihatan, mempermudah pecarian dan preparasi saluran
akar.

39

- Mencegah partikel-partikel tambalan menyumbat saluran akar.

Akan tetapi, pembuangan total dapat tidak dilakukan. Dipertahankannya

keutuhan bagian proksimal tambalan kelas II yang meluas ke subgingiva akan
membantu isolasi gigi.

3. Menentukan lokasi dan bentuk kamar pulpa

Keadaan kamar pulpa harus diteliti melalui gambaran radiografik, setelah itu
baru menentukan regangan pembukaan kamar pulpa.

Guna regangan ini adalah untuk menghindari bur melenceng ke dasar kamar
pulpa dan mengakibatkan perforasi.

Pengambilan jaringan tidak boleh terlalu banyak sehingga melemahkan sisa

jaringan yang ditinggalkan tetapi apabila jaringan gigi yang dipertahankan
mengakibatkan

kesulitan

dalam

melakukan

pekerjaan

berikutnya,

pembuangan jaringan gigi dapat dibenarkan.

40

Gambar Ragangan Kavitas

4. Tahap/teknik preparasi kamar pulpa (akses)

Alat bur yang diperlukan :

a. Bur bulat dengan ukuran kecil dan besar, tangkai pendek dan panjang.
b. Bur diamond atau tungsten bentuk fisur.
c. Bur bentuk fisur dengan ujung tumpul.
d. Gates Glidden Drill (GGD).

Tentukan besar dan lokasi kamar pulpa dari gambaran radiografis.

Ukur jarak antara oklusal dengan atap pulpa dan dasar kamar pulpa untuk
menetukan sejauh mana bur dapat masuk ke dalam kamar pulpa.

Kamar pulpa dibuka dengan menggunakan bur bulat. Untuk gigi anterior
pembukaan melalui lingual/palatal. Untuk gigi insisive bawah dengan
inklinasi yang terlalu ke lingual, pembukaan kamar pulpa boleh dari insisal
atau bukal untuk menghindari perforasi. Untuk gigi posterior pembukaan
dilakukan dari oklusal.

Pengeboran diusahakan sejajar dengan sumbu gigi.

41

Apabila bur sudah mencapai atap pulpa dan masuk ke dalam kamar pulpa, bur
terasa seolah jatuh ke ruang kosong.

Gunakan bur dengan kecepatan rendah untuk membuang atap pulpa dengan
gerakan dari arah kamar pulpa ke arah permukaan oklusal gigi.

Setelah itu, gunakan bur fisur untuk membentuk dinding kamar pulpa.

Carilah orifis saluran akar dengan sonde lurus. Konfirmasi saluran akar
dengan memasukkan file kecil.

Buanglah lereng dentin yang menutupo orifis dengan bur fisur kecil atau bur
bulat kecil dengan tangkai panjang.

Sebelum meluruskan akses, eksplorasi saluran akar dengan file kecil untuk
mengevaluasi patensi dan apakah saluran akar tersebut cukup besar untuk
GGD. Cara mengevaluasi saluran akar :
a.

Eksplorasi saluran akar mulai dari file terkecil sampai besar

sepanjang kerja estimasi untuk menentukan patensinya. No. file minimal
no 25 sebelum bur GGD digunakan.

b.

Setelah preparasi dengan file no 25 selesai, preparasi

dengan GGD. Biasanya ukuran yang dipakai adalah nomor 2,3, dan 4. Bur
no. 2 dan 3 dengan kecepatan sedang dimasukkan beberapa milimeter ke
dalam saluran akar dengan tekanan ringan.

c.

Untuk membuat akses lurus, gunakan GGD no.4 secara

outstrokes ke arah lingual pada gigi anterior dan arah perifer pada gigi
molar sambil menghindari zona berbahaya (daerah furkasi di gigi molar).

42

d.

Periksa akses lurus dengan file yang dapat lewat tanpa

hambatan ke dalam saluran akar.

5. Bersihkan isi kamar pulpa

Pembersihan dapat dilakukan dengan menggunakan bur bulat atau ekskavator,

kemudian di irigasi oleh larutan NaOCl 2,5%.

Haluskan dinding kavitas dengan bur silindris/fisur yang ujungnya tumpul

sedemikian hingga jarum endodontik dapat masuk ke apeks tanpa hambatan.

Masukan jarum ke dalam saluran akar melalui orifis. Apabila masuknya jarum
melalui orifis terhalang oleh adanya dentin sekunder atau tertier yang
berlebihan, harus dibuang dengan menggunakan Gates Glidden Drill (GGD)
tanpa tekanan agar tidak mengakibatkan GGD patah, dan hanya dilakukan
maksimum sebatas daerah 1/3 tengan saluran akar.

Setelah mendapatkan hasil preparasi yang baik dan benar, jarum endodontik dapat
masuk keluar tanpa hambatan, saluran akar diirigasi dengan NaOCl 2.5% kemudian
dilakukan persiapan untuk preparasi.
II.

PREPARASI SALURAN AKAR (CLEANING & SHAPING)

Tujuan :
1. Membersihkan & mensterilkan saluran akar
2. Membentuk saluran akar bagi bahan pengisinya
tujuan akhirnya adalah untuk mengisi ruang pulpa secara hermetis (kedap udara)
Prinsip Preparasi Saluran Akar :
1. Pembersihan kavitas
Pembersihan saluran akar merupakan lanjutan dari pemberishan kavitas di kamar
pulpa. Irigasi sangat membantu dalam pembersihan saluran akar dari debris &
jaringan nekrotik. Oleh karena itu irigasi harus selalu dilakukan sebelum, setiap, dan
sesudah pergantian alat.
2. Bentuk Retensi
Daerah 1/3 apeks sepanjang 2-5 mm dari konstriksi apikal harus dipertahankan
bentuknya seperti file utama, agar kon utama dapat mengisi seluruh daerah ini dengan

43

rapat, sehingga akan diperoleh pengisian yang hermetis. Kehermetisan ini dapat
diketahui dengan adanya retensi pada kon utama saat ditarik (tug back).
3. Bentuk Resisten
Penyempitan anatomis di apeks yang disebut konstriksi apikal harus dipertahankan
untuk menahan agar bahan pengisi (guttap point) tidak terdorong ke daerah periapeks
(ada apical stop).
Instrumen Preparasi Saluran Akar :
1. Jarum miller (smooth broach) : untuk menjajaki saluran akar & melepaskan
jaringan pulpa dari dinding saluran akar.
2. Jarum ekstirpasi : untuk mengangkat jaringan pulpa dari saluran akar
3. Jarum reamer : untuk melebarkan dinding saluran akar (sekarang jarang digunakan)

4. File type-K : untuk menghaluskan dinding saluran akar & melebarkan saluran
akar yang sempit.

5. File type-H (Hedstrom file) : untuk melebarkan saluran akar dengan cepat,
namun meninggalkan dinding yang kasar. rapuh, mudah patah.

6. Gates Glidden Drill : untuk membuka orifis & membentuk corong sampai 1/3
apeks
Syarat-syarat preparasi saluran akar :
-

Panjang kerja harus ditentukan dahulu sebelum preparasi dan file diberi stop

Alat-alat preparasi harus bersih, steril, dan disusun secara urut sesuai nomor

44

Gunakan alat secara berurutan mulai dari nomor yang terkecil tanpa
paksaan

Alat yang tumpul, bengkok tajam, rolled-up atau elongasi harus dibuang

Selama preparasi, saluran akar harus dalam keadaan tergenang cairan

NaOCL 2,5 %

Penggunaan alat jangan dipaksakan seandainya ditemui hambatan

Gunakan alat dengan gerakan yang tepat

Sebelum, setiap pergantian alat, dan setelah preparasi, saluran akar harus
diirigasi

Langkah-langkah preparasi saluran akar kombinasi Crown Down & Step Back
1) Pembersihan kavitas / debridement

Tujuan dari langkah ini adalah agar

saluran akar bersih dari sisa-sisa
bahan organik dan dibentuk untuk
menerima pengisian tiga dimensi
pada seluruh saluran akar

Setelah penentuan panjang kerja,

jajakin saluran akar dengan jarun

miller atau file nomor 10.

Pada gigi vital, jarum ini dipakai juga untuk melepaskan perlekatan jaringan
pulpa dari dinding saluran akar agar mempermudah ekstirpasi.

Ekstirpasi dilakukan bila atap pulpa sudah terbuka dan seluruh saluran akar
sudah ditemukan.

Pilihlah jarum ekstirpasi yang hampir pas dengan saluran akar tetapi tidak
tersangkut.

Dimasukkan ke dalam saluran akar sampai 2/3 saluran akar.

Tangkainya diputar 180 kemudian ditarik kelauar.

Bila jaringan tidak terangkat, gunakan nomor yang lebih besar.

45

Jika saluran akar besar, maka digunakan tehnik broach wrap, yaitu dua jarum
ekstirpasi kecil dimasukkan ke dalam saluran akar, kemudian dipuntir satu
sama lain beberapa kali.

Bila pulpa masih vital, panjang kerja diukur setelah jaringan pulpa dalam
saluran akar diangkat dengan jarum ekstirpasi

cara : masukkan jarum ekstirpasi yang sesuai sampai 1/3 apeks tanpa tertahan
oleh dinding saluran akar. Putar 180 ke kanan, kemudian tarik ke luar.

Pada gigi nekrosis, pulpa sudah hancur, sehingga cukup irigasi kemudian
langsung dipreparasi

Irigasi setiap saluran akar dengan 1 cc larutan NaOCl 2,5 % menggunakan

semprit yang jarumnya dibengkokan. Alirkan cairan rigasi dengan tekanan
ringan. Larutan yang berlebih ke luar ditampung dengan kapas gulung.
Lakukan irigasi sampai cairan yang ditampung terlihat bersih.

Keterbatasan terjadi bila file yang ada relatif kaku dan saluran akar tidak rata
oleh adanya cekungan, komunikasi antar saluran, saluran buntu, dan
ramifikasi apeks.

2) Preparasi Crown Down / orifis

Lebarkan setiap orifis dengan gates glidden drill.

Dimulai dengan ukuran terbesar yang dapat masuk sampai 2 mm. Lanjutkan
dengan ukuran yang lebih kecil berturut-turut sampai mencapai 2/3 panjang
kerja atau pada akar bengkok sepanjang saluran akar yang lurus.

Irigasi setiap pergantian alat dengan NaOCl 2,5%

Bila tehnik crown down tidak dimungkinkan, preparasi saluran akar hanya
dilakukan dengan tehnik step-back.

3) Preparasi Apikal
Tujuan preparasi ini adalah preparasi yang adekuat pada daerah apeks sehingga
tercipta konstriksi apeks.

46

a. Tentukan File Awal (FA)/ Initial File

Yaitu file terbesar yang pas

dengan saluran akar sampai
panjang kerja estimasi.

Caranya dengan membandingkan

file terhadap gambar radiograf
saluran akar di 1/3 apeks

b. Beri penanda karet pada jarum endodontik sesuai panjang kerja.

Pada saluran akar yang bengkok, ujung jarum dilengkungkan sedikit

(precurve) untuk mencegah terjadinya ledge (tonjolan). Cara : jepit alat di
antara ibu jari dan telunjuk menggunakan kain kasa, alat sedikit demi
sedikit dilengkungkan. Jarum tidak boleh sampai bengkok mematah !

membengkokan dengan tang dapat merusak galur, membengkokan dengan

tangan telanjang dapat meninggalkan sel-sel epitelial yang mengandung
bakteri pada galur.

saluran yang mengalami dilaserasi dapat diinstrumentasi dengan terlebih

dahulu membesarkan 1/3 tengah & 1/3 servikal saluran akar. Kemudian
segmen apikal dapat dibersihkan dengan file sesuai panjang saluran akar.

Sebuah file type H dimasukkan ke dalam permulaan dilaserasi, tanpa

memaksa kikir ke arah apikal, pengikiran memutar dilakukan sekali,
saluran diirigasi & dikikir kembali pada panjang kerja dengan file no.10.

Prosedur diulangi hingga 1/3 tengah & 1/3 servikal terbuka cukup lebar
sehinnga 1/3 apikal dapat diinstrumentasi tanpa memaksakan instrumen.

Galur-galur pada bagian luar 1/3 apikal & bagian dalam 1/3 tengah
instrumen yang dibengkokan ditumpulkan untuk mencegah transportasi
pada daerah dilaserasi.

47

Pada saluran akar yang sempit, panjang kerja yang digunakan adalah
sejauh yang dapat dicapai dengan file no.8.

c. Olesi file awal dengan gel EDTA (RC-Prep), lalu masukkan sepanjang
kerja, preparasi dengan gerakan reaming : putar 20 ke kanan tarik ke
luar 2-3 mm putar kembali ke posisi semula.

Lakukan berulang kali hingga file terasa longgar

selama preparasi jarum tidak boleh dilepas!

Irigasi saluran akar dengan NaOCl 2,5 %

preparasi dilanjutkan dengan file 1 nomor lebih besar yang telah diolesi
gel EDTA.

ulangi hingga diperoleh file apikal utama (FAU) : file terbesar sepanjang
kerja setelah preparasi saluran akar yang sesuai dengan kon utama.

d. Penentuan FAU :

Untuk saluran akar besar, FAU ditentukan setelah diperoleh apical stop.

Untuk gigi nekrosis, FAU ditentukan setelah preparasi mencapai dentin sehat
(dikeahui dengan terlihatnya serbuk dentin sehat pada cairan irigasi yang
ditampung pada kapas gulung), minimal no.30, dan ada apical stop.

Untuk mengetahui apakah FAU telah sesuai dengan kon utama, dilakukan
pemeriksaan tug back, yaitu kon utama yang sesuai dengan file utama, bila
dimasukkan sepanjang kerja akan tertahan baik waktu ditekan, maupun
ditarik keluar ujungnya telah sesuai dengan preparasi 1/3 apikal.

4) Preparasi Step back

o Setelah FAU diperoleh, mulailah preparasi step back.
o Caranya dengan memakai file 1 nomor di atas FAU & panjang kerja dikurangi
2 mm dengan gerakan circumferential filling (keluar masuk, mengitari saluran
akar).

48

o Tindakan diulang dengan pengurangan panjang kerja 1 mm setiap kenaikan

nomor alat, sampai 3 nomor lebih besar dari FAU yang disebut file terbesar
(FT).
o Kenaikan 1 nomor selalu diikuti dengan rekapitulasi, yaitu kembali ke FAU
setiap kenaikan nomor alat pada preparasi step back.
o Rekapitulasi dilakukan untuk memeriksa panjang kerja agar tidak berubah,
selain itu juga sekaligus membersihkan 1/3 apeks dari sisa serbuk dentin.

Irigasi. Paling tidak gunakan 1 cc cairan irigasi setiap kali penggantian alat
setelah rekapitulasi.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam preparasi step-back :

1. Preparasi apeks awal. Saluran akar dilebarkan 1-2 mm dengan gerakan reaming,
umumnya hanya satu atau dua nomor lebih besar dari file awal. Saluran akar yang
lurus atau sedikit melengkung dapat menggunakan FAU dengan nomor yang lebih
besar.
2. Bentuk yang menguncup. Tahap ini dilakukan dengan memperpendek panjang
kerja 2 mm pada kenaikan nomor file pada awal step-back, dan 1 mm pada setiap
kali kenaikan nomor alat dengan gerakan circumferential. Cara ini akan
menciptakan step-back.
3. Rekapitulasi. Setelah penggunaan setiap file step-back, lakukan rekapitulasi
dengan FAU sampai panjang kerja.
4. Irigasi. Paling tidak gunakan 1 cc cairan irigasi setiap kali penggantian alat
setelah rekapitulasi.
5. Nomor alat preparasi. Untuk preparasi step-back biasanya diperlukan paling tidak
file sampai no 60 atau 70. Hal ini akan menghasilkan pembersihan yang adekuat
dan berbentuk corong yang cukup untuk penetrasi spreader.

49

6. Pembebasan apeks (apical clearing). Diindikasikan hanya jika terdapat apical stop
setelah dilakukan evaluasi dan bertujuan untuk membersihkan serpihan dentin
yang terpadatkan di apeks selama pengeringan.
Bahan Irigasi
Fungsi utama irigasi : mengalirkan debris dari saluran akar, membersihkan dan
membentuk saluran akar.
Karakteristik irigan ideal :
Pelarut jaringan atau debris khususnya pada daerah yang tidak

terjangkau instrumen
o

Toksisitas rendah

Tegangan permukaan rendah untuk memungkinkan irigan

mengalir ke daerah tak terjangkau
Pelumas untuk membantu instrumen meluncur dalam saluran

o
akar
o

Sterilisasi

Dapat membuang lapisan smear yang terdiri dari kristal mikro

dan partikel debris organik.
Faktor lain yaitu mudah diperoleh, murah, mudah digunakan,

mudah disimpan dan tahan lama.

Bahan yang direkomendasikan : 2,6% NaOCl yang didapat dari pengenceran bahan
pemutih (5,25%) dengan air.
Bahan Pelunak Dentin
Fungsi : membantu memasukkan isntrumen, melebarkan saluran akar dengan
mengambil komponen mineral dari dentin pada dinding saluran akar, dan
menghilangkan sumbatan.
Jenis-jenis bahan pelunak dentin :
1.

Khelator
Definisi suatu bahan organik yang dapat mengikat ion logam secara kimia.
Jenis asam etilendiamintetraasetat (EDTA) dan asam sitrat encer (10%)

50

EDTA bekerja tidak efektif, sedangkan kombinasi asam sitrat dengan NaOCl
sedikit mempersingkat waktu pelebaran saluran akar. Bahan ini hanya boleh
ditempatkan setelah instrumen mencapai panjang kerja dan preparasi telah
dimulai.
2.

Pelarut kalsium (decalcifiers)

Definisi suatu bahan kimia yang melarutkan garam mineral
Jenis asam anorganik kuat seperti asam hidroklorat, asam sulfat dan asam
organik seperti asam sitrat 30% - 50%. Asam ini memiliki toksisitas tinggi dan
dekalsifikasi yang terlalu cepat sehingga tidak dianjurkan.

Bahan Pelumas
Fungsi membantu masuknya alat sampai panjang kerja selama penjajakn dan
pencarian saluran akar sempit.
Jenis :
1.

Gliserin yang merupakan bahan alkohol ringan

yang sangat licin, sedikit larut, steril, ekonomis dan tidak toksik.

2.

Sabun cair atau padat

3.

Asam EDTA

Bahan Pengering
Berupa larutan alkohol (metanol atau etanol) 70% - 90%. Cara pengaplikasian dengan
semprit irigasi sebanyak 1-2 ml per saluran akar.
5) Pemeriksaan hasil Preparasi

Seluruh dinding saluran akar telah halus.

File utama telah sesuai dengan kon utama.

telah terdapat apikal stop dan tug back.

dengan kon utama, spreader dapat masuk 2 mm lebih pendek dari panjang
kerja.

Masalah Pelaksanaan Cleaning dan Shaping

51

Perforasi
o Penanganan :
1. mengendalikan pendarahan : irigasi kavitas & kamar pulpa dengan air
steril / larutan anastetik memampatkan butiran kapas steril yg basah &
ditahan dengan tekanan selama 2-3 menit.
2. Saat pengeluaran kapas, lokasi perforasi terlihat & visibilitas untuk
menemukan orifis bertambah baik. Bila pemampatan tidak dapat
menghentikan

pendarahan,

kain

kasa

yang

dibasahi

dengan

vasokonstriktor ditekankan pada daerah perforasi sampai pendarahannya

berhenti.
3. Mencari semua orifis saluran & file dimasukkan pada semua saluran akar
untuk mencegah sumbatan orifis saluran bila tumpatan yg digunakan
untuk menutup perforasi dipadatkan ke dalam kamar. Saat tumpatan
mengeras, instrumen diambil agar orifis saluran akar nyata & mudah
dicapai.
4. Tumpatan yang digunakan merupakan induksi barier kalsifikasi, yag
paling sering digunakan : kalsium hidroksida
5. Bila insersi pasta kalsium hidroksida pada serangkaian kunjungan untuk
beberapa bulantidak dimungkinkan/tidak praktis, suatu perforasi dengan
mudah dan cepat dapat ditutup dalam satu kunjungan :

Pasta kalsium hidrosida dimampatkan ke dalam perforasi & dibiarkan

mengeras untuk beberapa menit, diikuti oleh amalgam yang
dimampatkan di atas perforasi dengan meggunakan plugger yg
diameternya sedikit lebih lebar daripada diameter perforasi.

Penutup diusap dengan bulatan kapas untuk menjamin adaptasi

marginal yang memadai agar mencegah kebocoran.

52

Setelah pengerasan awal amalgam, instrumen saluran akar yang

ditempatkan di dalam saluran untuk melindungi jalan masuk diambil.

Tiap partikel amalgam yang lepas dibersihkan dengan aliran larutan

anestetik steril & diaspirasi dengan ujung penyedot yg diletakkan di
samping daerah perforasi.

6. Bila akar gigi anterior mengalami perforasi, dapat digunakan teknik yang
sama, kecuali bila perforasi terdapat pada 1/3 tengah saluran & teknik
hidroksida gagal. Pada kasus semacam ini, jalan masuk ke saluran akar
harus diperoleh dulu instrumen/kerucut guta perca ditinggalkan di dalam
saluran flap diangkat jalan masuk diperoleh melalui tulang untuk
menunjukkan perforasi akar perforasi dimampatkan dengan amalgam
flap diatutkan & dijahit instrumen diambil.
7. Bila perforasi di palatal, jalan masuk mudah diperoleh dari bagian keras
langit-langit.
8. Bila 1/3 apikal akar yang bengkok mengalami perforasi, bila dijumpai
juga daerah rarefraksi periapikal : bedah periradikular.

Obstruksi karena kalsifikasi di dalam saluran akar

o Bila batu pulpa menghalangi seluruh saluran akar, saluran harus dieksplorasi
menggunakan instrumen kecil, dan dengan gerakan memutar ke arah apikal
guna menghindari obstruksi.
o Bila prosedur di atas berhasil, saluran diperlebar.
o Bila suatu batu pulpa yang mulanya bebas di saluran menjadi terkepit & tidak
dapat dilewati, harus digunakan instrumen yang digerakkan mesin (bur
bertangkai panjang yang kecil & bulat)
o Jika ujung apikal saluran akar tampak tertutup & merintangi masuknya
instrumen saluran akar yang kecil, harus dicurigai adanya sementum sekunder.

53

o Bila dari radiograf tidak ditemukan apa-apa & giginya asimptomatik, dapat
disimpulkan seperti di atas, dan jangan membuat lubang melalui foramen
apikal.
o Namun bila gigi simptomatik atau terdapat suatu daerah rarefraksi, harus
diperoleh jalan masuk apikal.

Instrumen Patah Dalam saluran akar

o Dicegah dengan memeriksa semua instrumen dengan seksama sebelum
dipakai, apakah ada cacat atau rusak.
o Bila instrumen patah dalam saluran akar, cobalah untuk mengambil patahan
segmen dengan melangkauinya (bypassing) dengan instrumen yang lebih
kecil & menariknya keluar.
o Bila instrumen tetap terjepit di saluran, harus diusahakan melangkauinya,
saluran akar dibersihkan, dibentuk, dan menggabungkan segmen ke dalam
obturasi.
o Bila instrumen yang patah di dalam saluran akar tidak dapat dilangkaui, maka
saluran harus dibersihkan & dibentuk sebatas instrumen & obturasi.
o Bila instrumen menutup saluran dekat dengan apeks akar & bila daerah apikal
normal sebelum patahnya instrumen, mungkin akan tetap normal. Namun bila
ada daerah rarefraksi, biasanya daerah rarefraksi tetap bertahan & harus
dipertimbangkan bedah periradikular.

Obstruksi oleh bahan Obturasi

o Guta Perca

guta perca dan semen dapat dikeluarkan dengan mengenakan kekuatan

mekanis, dalam bentuk instrumentasi, dengan panas untuk membakar &
melunakkan guta perca, & dengan pelarut seperti xylol atau kloroform

o Kerucut perak

54

Pertama-tama digunakan xylol / kloroform untuk melunakkan semen

pangkal kerucut perak digetarkan dengan skaler ultrasonik untuk merusak

media semen

kerucut kemudian dipegang dengan sebuah tang berparuh sempit &

dikeluarkan.

Bila kerucut perak hanya sedikit masuk ke dalam kamar pulpa, sering
dapat dikeluarkan dengan digetarkan menggunakan skaler ultrasonik
sampai lepas

Bila sebuah kerucut lerak tertanam seluruhnya dalam saluran akar, bur
bulat yang diputar sepanjang kerucut dapat melepaskannya.

o Pasta

Untuk mengeluarkan pasta saluran akar yang mengandung obat biasanya

diperlukan tekanan mekanis dengan instrumen untu menembus bahan
pengisi.

Penetrasi ke dalam pasta dapat dibantu aplikasi xylol / kloroform yang

banyak.

tergantung konsistensi pasta, bahan pengisi dapat mudah atau sukar

dikeluarkan hanya dengan instrumentasi yang berurutan & rekapitulasi
saja.

Pembentukan Ledge
o Dapat terjadi karena :

penggunaan instrumen besar di luar urutan

insersi instrumen lebih pendek dari panjang kerja

penggunaan instrumen lurus atau tidak lentur pada saluran akar

bengkok

55

o Diketahui bila instrumen tidak dapat masuk kembali pada panjang kerjanya
yang telah dibuat
o untuk menghilangkannya, temukan posisinya dengan mamasukkan suatu
instrumen sampai terhalang, periksa dalamnya insersi dengan radiograf.
o setelah ditemukan, irigasi saluran dengan larutan sodium hipoklorit (untuk
melarutkan jaringan organik) & pelarut anorganik (EDTA).
o Periksa daerah yang menonjol dengan file no.10 atau 15, yang telah sangat
dibengkokkan dari ujung hingga 1-3 mm sampai ke bilah.
o bila telah mencapai ledge, instrumen agak ditarik kembali & diputar untuk
memungkinkan ujung bengkok melangakui ledge.
o begitu ledge dilangkaui , lakukan instrumentasi di sekeliling saluran, kikir
dindingnya & hilangkan ledge.
o ulangi prosedur dengan instrumen yang semakin besar, lakukan rekapitulasi
sampai ledge terkikis habis & pembesaran yang diinginkan tercapai.
o Bla legde tidak dapat dilangkaui, bersihkan, bentuk, dan isi saluran akar
sampai permukaan ledge.
o Bila perawatan endo kurang memuaskan / gagal, pertimbangkan prosedur
perawatan pengganti, seperti bedah retrograd-amalgam, hemiseksi/radisektomi, replantasi intensional/ekstraksi.
Sterilisasi Ruang Pulpa

sterilisasi ruang pulpa dengan obat saluran akar dilakukan setelah preparasi
saluran akar selesai atau setiap antar kunjungan, walaupun preparasi saluran akar
belum selesai.

Sebelun

sterilisasi

dilakukan,

saluran

akar

diirigasi dahulu dengan NaOCl 2,5%, kemudian

dikeringkan dengan kon kertas hisap (Paper
Point).

56

Sterilisasi dilakukan dengan pasta Ca(OH)2 yang dimasukkan ke dalam saluran

akar dengan jarum lentulo, atau semprti khusus & dipadatkan.

Bila menggunakan ChKM, yang diperlukan

adalah uap obat agar berpenetrasi ke dalam tubuli
dentin, setelah obat saluran akar siteteskan pada
butiran kapas, kemudian segera jepit dengan
kapas gulung steril (agar obat tidak berlebih &
mengalir ke periapeks sehingga mengiritasi
daerah tersebut) & diletakkan pada orifis.

Kavitas kemudian ditutup tumpatan sementara.

Hasil Pembentukan Saluran Akar

Pembentukan saluran akar harus dilakukan agar tercapai bentuk konus yang
kontinu dari korona ke apeks

Keterbatasan terjadi karena operator tidak mengetahui dimensi asli saluran akar,
bentuk, dan lengkung akar

Bentuk yang adekuat mencerminkan preparasi yang bagus. Untuk menguji hal ini,
maka alat obturasi dicobakan pada waktu pembentukan saluran akar. Bila bentuk
penguncupan cukup untuk masuknya spreader sejarak 0 sampai 1 mm dari apical
stop, dan masih ada ruang untuk gutaperca maka bentunya sudah adekuat

Saluran akar harus memiliki bentuk :

Bentuk retensi : daerah 1/3 apeks (2-5 mm dari konstriksi apikal) harus
dipertahankan bentuknya seperti file utama, agar kon utama dapat mengisi daerah
ini dengan rapat. Sehingga akan diperoleh pengisian yang hermetis. Kehermetisan
ini dapat diketahui dengan adanya retensi pada kon utama tersebut, yang ketika
ditarik ke luar dan didorong ke dalam ada tahanan yang disebut tug back.

Bentuk resistensi : konstriksi apeks harus dipertahankan untuk menahan agar

bahan pengisi tidak terdorong ke daerah periapeks (apikal stop)

57

Tumpatan Sementara

Tumpatan sementara dilakukan bila perawatan dilakukan lebih dari 1 kali

kunjungan.

Tumpatan sementara harus memenuhi syarat sbb :

o menutup kavitas secara padat & tidak bocor dari luar maupun dalam, sehingga
kuman, cairan opral maupun obat saluran akar tidak dapat melaluinya.
o mempertahankan struktur gigi sampai dilakukan penumpatan tetap.
o mudah diletakkan & dikeluarkan.

Ketebalan minimun tumpatan sementara untuk mendapatkan seal yang baik

adalah 4 mm di seluruh tepinya.

Tumpatan dimasukkan selapis demi selapis dengan penumpat plastis sampai

penuh & padat, kecuali pada gigi anterior.

Bila dimasukkan sekaligus, tumpatan mungkin tidak dapat padat.

kapas di dalam kavitas tidak boleh terlalu tebal karena dapat terjadi kebocoran &
pecahnya tumpatan sementara.

III. PENGISIAN SALURAN AKAR (OBTURASI)

Tujuan Obturasi

Untuk menciptakan penutupan yang rapat sepanjang akar gigi dari bagian
mahkota ke bagian apeks.

Kerapatan pada mahkota sama pentingnya, atau bahkan lebih penting daripada
kerapatan apeks bagi keberhasilan jangka panjang perawatan.

Dengan tertutup rapatnya bagian mahkota dan apeks dari akar gigi, maka
pertumbuhan bakteri yang dapat menyebabkan lesi lanjutan dapat terhambat
dengan baik.

Waktu Obturasi

58

Penentuan kapan waktu yang tepat serta jumlah kunjungan pasien untuk
melakukan pengisian saluran akar dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti gejala
pasien, keadaan pulpa dan periapeks, tingkat kesulitan, hasil kultur, dan jumlah
kunjungan. Berikut penjelasannya :
1) Gejala Pasien
Secara umum, jika pasien mengalami gejala yang buruk dan diikuti dengan
diagnosis berupa abses apikalis akut atau periodontitis apikalis akut, maka
obturasi merupakan sebuah kontraindikasi.
Hal ini merupakan situasi darurat yang sebaiknya ditangani secara cepat sebelum
dilakukannya perawatan saluran akar.
Sedangkan obturasi pada pasien dengan penyakit pulpitis ireversibel yang
menyakitkan bisa dilakukan dalam satu kali kunjungan setelah pulpa yang
terinflamasi sebagai sumber sakit diangkat dari ruang pulpa.
2) Keadaan Pulpa dan Periapeks
Pulpa vital: Proses pengisian saluran akar pada pulpa vital bisa dilakukan dalam
sekali kunjungan, dan tidak terpengaruh oleh tingkat keparahan inflamasi pulpa.
Pulpa nekrosis
-

Pada pasien yang memiliki gejala yang tidak jelas, obturasi dapat dilakukan
langsung setelah preparasi saluran akar.

Pulpa yang nekrotik saja, atau yang disertai dengan penyakit periapeks yang
asimtomatik (periodontitis apikalis akut, periodontitis apikalis suppurativa,
atau condensing osteoitis) tanpa disertai penyakit yang lain tidak menjadi
kontraindikasi bagi perawatan pada sekali kunjungan.

Namun situasi yang kontraindikasi untuk perawatan pada sekali kunjungan

adalah adanya dan menetapnya eksudasi didalam saluran akar selama
preparasi.

Potensi untuk terjadinya eksaserbasi pasca-perawatan menjadi meningkat bila

lesi periapeks bersifat aktif dan senantiasa menghasilkan pus.

59

Bila saluran akar diisi pada keadaan ini, tekanan dan kerusakan jaringan
periapeks dapat berlangsung dengan cepat.

Untuk kasus ini maka setelah preparasi, saluran akar diberi kalsium hidroksida
sebagai antimikroba dan pellet kapas serta diberi tumpatan sementara.

Setelah ini, biasanya eksudat mereda pada kunjungan berikutnya sehingga

obturasi dapat dimulai.

3) Tingkat Kesulitan
Intinya adalah makin sulitnya kasus endodontik yang dihadapi, maka proses
perawatan, termasuk obturasi menjadi lebih rumit dan lebih memakan waktu.
Kesulitan intinya muncul saat preparasi, jika preparasi tepat, maka pengisian
dapat dilakukan dengan mudah.
Material Obturasi Utama
Material obturasi yang utama biasanya berbentuk padat atau semipadat (pasta
atau berbentuk lunak). Material utama ini nantinya akan mengisi sebagian besar
saluran akan dengan atau tanpa sealer (semen saluran akar).
Sifat-Sifat Material Obturasi yang Ideal Menurut Grossman
Mudah dimasukkan ke dalam saluran akar
Menutup rapat saluran akar secara lateral maupun apical
Tidak mengerut setelah dimasukkan
Tahan terhadap lembab
Bersifat antibakteri
Bersifat radiopak
Tidak meninggalkan stain pada gigi
Tidak mengiritasi jaringan periapikal atau mengganggu struktur gigi
Bersifat steril atau mudah disterilkan
Mudah dikeluarkan dari saluran akar
Secara umum, material padat bersifat lebih baik dibandingkan material semipadat.
Dari berbagai material padat yang ada, gutta-percha merupakan bahan yang
diterima secara luas.

60

 Salah satu keuntungan gutta-percha

terhadap bahan semipadat

adalah

kemampuannya untuk menyesuaikan dengan panjang kerja dan dengan bentuk

saluran akar sehingga dapat menutup rapat saluran akar dengan baik.
Teknik Obturasi dengan Gutta-Percha
Kondensasi Lateral
Indikasi

Kondensasi lateral dapat digunakan dihampir setiap kasus. Pengecualian adalah

jika saluran akar yang sangat bengkok atau yang berbentuk abnormal, atau adanya
ketidakaturan seperti resorpsi interna.

Kondensasi lateral ini dapat dikombinasikan dengan teknik obturasi yang lain.

Keuntungan

Tidak sulit, hanya menggunakan alat-alat yang sederhana, dan dapat

mengobturasi sebaik teknik yang lain pada kasus yang biasa.

Keuntungan terbesarnya adalah adanya kontrol panjang kerja karena dengan

apical stop serta penggunaan spreader, panjang kon gutap dapat diatur sedemikian
rupa.

Selain itu, adaptasi terhadap dinding saluran akar baik, dimensi stabil, dan dapat
dipreparasi untuk pasak.

Kerugian

Tidak ada kerugian yang berarti dalam teknik ini, kecuali untuk kasus yang
menjadi kontraindikasi kondensasi lateral, yaitu akar yang bengkok, yang
berbentuk abnormal, atau adanya resorpsi interna.

Teknik

Finger spreader atau plugger lebih baik dibandingkan jenis hand spreader karena
lebih dapat dirasakan, meningkatkan kerapatan penutupan apeks, kontrol
instrumen yang lebih baik, dan pengurangan tekanan pada dentin saat obturasi.

Selain itu penggunaan finger spreader atau plugger dapat mengurangi insidens
fraktur akar vertical selama pengisian, serta dapat dimasukkan lebih kedalam
saluran akar.

61

Mencoba kon utama.

1. Karena kon utama hanya pas pada bagian apeks yang telah dipreparasi, kon
akan sedikit tertahan ketika akan dicabut. Friksi yang sedikit ini sudah cukup,
sehingga apa yang disebut tug-back sebetulnya tidak begitu diperlukan.
Namun apical stop tetap harus ada saat kon dicobakan. Kon harus masuk
hingga 1mm dari panjang kerja.

2. Kon yang terlalu kecil akan dapat terlipat atau tertekuk ujungnya. Untuk
mendapatkan ukuran kon yang sesuai, maka dapat dipilih kon dengan nomor
yang lebih besar, atau dengan memotong ujung kon utama agar membentuk
ujung yang lebih besar. Seringkali kon tidak masuk sesuai dengan panjang
kerja. Hal ini bisa dimaklumi apabila, a) Daerah apeks bebas dari debris dan
b) spreader dapat masuk hingga satu mm dari panjang kerja. Daerah apeks
yang bersih serta kemampuan spreader untuk masuk lebih dalam
memungkinkan bagi gutaperca untuk masuk lebih dalam hingga mengisi
rongga yang kosong tadi.
3. Kon utama dikeluarkan dengan menjepitnya pada titik pengukuran, dan
panjangnya dicocokkan dengan penggaris. Perbedaan panjang kon selanjutnya
dapat dikoreksi.
4. Panjang kon utama diperiksa dengan radiografi. Kon utama dipastikan agar
setidaknya 1 mm kurang dari panjang kerja.

62

5. Bila panjang kon utama tidak pada 1 mm kurang dari panjang kerja maka,
tahap filing diulang dalam keadaan kering hingga yakin tidak ada debris, atau
dicoba dengan kon yang lebih kecil.
6. Kon yang terlihat keluar dari foramen apikalis menandakan tidak adanya
apical stop.

Tahap Obturasi
1. Sealer dicampur dan lalu dilapiskan ke
saluran akar.
2. Kon

utama

dimasukkan

secara

perlahan, tetapi tanpa dilapisi sealer.

3. Kon aksesori disiapkan dengan pinset
pengunci pada panjang yang telah
ditentukan

sebelum

spreader

dimasukkan dan dikeluarkan.

4. Spreader tadi dimasukkan, setelah sebelumnya diukur dan ditandai, di antara
kon utama dan dinding saluran akar dengan tekanan seperti kondensasi
amalgam (6-7 pon) sampai 1-2 mm dari panjang kerja. Tekanan diarahkan
hanya ke apikal. Tekanan ke lateral bisa menyebabkan spreader bengkok atau
patah.
5. Untuk mengeluarkan, spreader diputar bolak-balik sepanjang sumbunya.
Setelah dikeluarkan, kon gutap aksesori yang telah dipersiapkan tadi segera
dimasukkan kedalam saluran akar.
6. Prosedur 3-5 diulang hingga spreader tidak bisa lagi masuk orifis. Yang
dimasukkan terakhir ke dalam saluran akar adalah kon aksesori, dan bukan
spreader.
7. Kelebihan gutap dipotong dengan instrumen yang panas. Pemotongan
dilakukan 1 mm dibawah sementoenamel junction bagian labial atau tepi
gingiva pada gigi anterior, dan 1mm dibawah orifis pada gigi M dan P.

63

8. Gutap yang telah dipotong tadi dikondensasi secara vertical.

9. Untuk gigi dengan saluran akar lebih dari satu, sebaiknya kondensasi untuk
satu saluran akar diselesaikan dulu secara menyeluruh sebelum melanjutkan
ke saluran akar berikutnya.

Penyelesaian
1. Kavitas

dibersihkan

menggunakan

kapas pellet yang dibasahi alcohol atau

kloroform.

Sealer

yang

belum

mengeras dapat larut dalam larutan ini.

2. Kavitas

ditutup

dengan

restorasi

sementara yang sesuai.

3. Setelah diberi restorasi sementara, gigi
dibuat foto radiograf.
Perbaikan

Obturasi.

Kadangkala

panjang

obturasi yang kita lakukan tidak sesuai

panjang kerja pada gambaran radiografis. Perbaikan hal ini dilakukan segera
sebelum semen saluran akar atau sealer mengeras.

Perbaikan dilakukan dengan mengeluarkan sedikit gutap dengan instrumen yang

panas sampai spreader bisa lagi masuk sedikit ke dalam orifis.

Lalu campuran sealer dibuat lagi yang baru dan akan dioles ke setiap kon aksesori
yang akan dimasukkan.

64

Obturasi yang berlebihan juga kadang-kadang bisa dikoreksi sebelum sealer

mengeras dengan cara mengeluarkan seluruh gutap dari saluran akar.

Bila terjadi ektrusi melebihi apeks, hal ini akan susah dikoreksi, terlebih jika
sealer sudah mengeras. Hal ini hanya bisa ditangani dengan bedah endo.

Perawatan Endodontik Konvensional

PULP CAPPING
Indirect Pulp capping

Tujuan : untuk lesi karies yang dalam jika seluruh jaringan dentin yang karies
mungkin menyebabkan pulpa terbuka.

Hanya dianjurkan pada kondisi tanpa riwayat pulpagia atau tanda tanda
pulpitis irreversibel.

Indirect pulp capping membutuhkan lebih dari 2 kali kunjungan.

Pada kasus ini merupakan indikasi dari karies dalam dengan atap pulpa yang
tipis dan belum expose (masih ada selapis dentin).

Tindakan indirect pulp capping memberi keuntungan pada gigi, yaitu

ditinggalkannya beberapa dentin karies yang meragukan di atas daerah pulpa
yang menutupinya.

Mendorong terbentuknya dentin sekunder irreguler.

Setelah dentin lunak, basah atau seperti kulit diangkat, ZOE / hidroksida
kalsium diletakkan di atas sisi dentin yang mengalami karies untuk
membunuh bakteri.

Perlu beberapa minggu untuk perbaikan proses karies dan inflamasi si pulpa
setelah itu tumpatan sementara dan ZOE/pelapik hidoksida kalsium dapat
diangkat, diganti dengan tumpatan tetap.

Langkah langkah perawatan :

1) Dapatkan akses ke lesi.
2) Hilangkan infected dentin.
3) Pertahankan affected dentin.

65

4) Lapisi lesi dengan bioaktif restoration material.

5) Pembuatan tambalan sementara

Fungsi melengkapi lapisan sehingga bakteri akan kehilagan nutrisi dan tidak
akan

dapat

memproduksi

cukup

asam

untuk

melanjutkan

proses

demineralisasi.

Butuh waktu 3 minggu, maksimum 6 minggu arena restorasi akan dibuat lagi.

Dibuat dengan menggunakan ZOE pasta atau GIC karena menyediakan cukup
lapisan yang menyebabkan dietary substrat yang bakal digunakan bakteri
untuk produksi.

Melepaskan eugenol ke dentin yang berdekatan termasuk dentin yang

mengalami demineralisasi, eugenol efektif untuk membunuh residual bakteri.

Eugenol yang cukup akan menyebar melaui dentin ke rang pulpa untuk
menghambat inflamasi & nyeri.

Direct Pulp Capping

Pulp capping secara langsung adalah perawatan dalam satu kali kunjungan.

Setelah dilakukan anastesi dan pemasangan rubber dam, karies dentin

dibersihkan dengan baik.

Pulpa akan berdarah saat dipotong dengan ekskavator, setelah perdarahan

berhenti beri Ca(OH)2 dalam bentuk pasta atau bubuk ke lubang yang terbuka
dan tutup dinding internal lesi dengan semen.

Bila pulpa tidak sembuh dan menjadi nekrosis, akses biasa dibuat melalui
restorasi untuk melakukan perawatan endodontik.

Sesudah perawatan pulpa, bila pulpa memperlihatkan kevitalan yang baik dan
terbentuk dentin sekunder di atas pulpa yang pulpa yang terbuka,
prognosisnya adalah baik. Bila tidak, pulpa dikeluarkan dan dilakukan
perawatan endodontik.

Prosedurnya :
1) Ekskavasi

66

o Email dipotong untuk mandapat arah masuk. Bila terlihat bagian yang terbuka,
pertama sekali karies di tepi dentin dibuang.
o Dengan penekanan hati hati dentin yang lunak dan karies dibuang.
o H2O2 meskipun efektif tidak boleh digunakan pada pulpa yang terbuka. Bila
H2O2 berkontak dengan darah akan menyebabkan keluarnya gelembung
gelembung O2 di dalam kamar pulpa yang dapat menjepit pembuluh darah dan
menggangu

sirkulasinya.

Maka

dapat

digunakan

aquadest

untuk

membersihkannya.
2) Capping.
o Jika perdarahan pada sisi yang terbuka terhenti dan daera tersebut kering
gunakan CaOH)2 untuk pulp capping.
o Ekskavator digunakan untuk mengerok kelebihan Ca(OH)2 dari tepi tepi
daerah tersebut.
3) Sealing.
o Semen ZOE kecil dan bulat diletakkan di ujung sonde dan masukkan di
bagian pulpa yang terbuka.
o Semen akan melekat ke dentin siap untuk dibentuk ke daerah undercut dengan
memakai gulungan kapas kecil dan kering.
o Berikan tekanan ringan pada kapas untuk menghindari masuknya semen ke
kamar pulpa.
o Pulpa harus dilindungi oleh lapisan Ca(OH)2 dan ditutupi semen ZOE yang
mudah mengeras.
o Jika semen terletak baik dan tepat, akan membentuk restorasi yang aman
untuk menutupi daerah di atas pulpa serta melindungi bagian terbuka dari
tekanan.

67

PULPOTOMI

Pulpotomi Dangkal

Pulpotomi dangkal dikembangkan di Skandinavia. Pada fraktur mahkota,

pulpanya vital dan sering mengalami peradangan pada permukaan pulpa yang
terbuka; pulpa mungkin menjadi hiperplastis apabila ada jarak antara perawatan
dan terjadinya cedera. Karena peradangannya superficial (kedalaman 2-3 mm),
hanya jaringan yang meradang yang diangkat, meninggalkan luka kecil pada
permukaannya.

Alasan utama untuk menganjurkan perawatan pulpotomi pada gigi fraktur dengan
pulpa terbuka adalah untuk mempertahankan vitalitas pulpa.

Pada tahun-tahun terakhir ini, pulpotomi lebih konservatif dan pulpotomi dangkal
telah dikembangkan oleh Cvek dan dinyatakan sebagai teknik Cvek. Pulpotomi
dangkal ini mempertahankan jaringan pulpa di daerah servikal, memungkinkan
jaringan keras bagian akar di sini tumbuh lebih kuat.

Teknik

Prosedur pulpotomi dimulai dengan anestesi dan pemasangan isolator karet.

Dentin yang terbuka dicuci dengan larutan salin atau larutan anestesi.

68

Angkat semua jaringan granulasi dengan ekskavator sendok dari daerah luka. Hal
ini akan memberikan pandangan yang lebih akurat mengenai besar dan lokasi
terbukanya pulpa.

Lokasi jaringan pulpa diperdalam 2 mm lagi.

Pulpotomi diselesaikan dengan bur intan bulat dengan henpis kecepatan tinggi
menggunakan pendingin air.

Dengan hati-hati dan teratur bersihkanlah permukaan lapisan jaringan pulpa;

mulai dari daerah pembukaan dan meluas ke dalam pulpa sedalam lebih kurang2
mm di bawah lokasi terbukanya pulpa.

Setelah pemotongan pulpa mencapai bagian yang ditentukan, bentuklah restensi

pada dentin di sekitar pulpa.

Cucilah pulpa dengan hati-hati memakai cairan salin dan tunggu sampai terjadi
pembekuan.

Luka dicuci lagi untuk mengangkat pembekuan dan diberi pelapik hidroksida
kalsium yang cepat mengeras.

Sisa kavitas dengan hati-hati ditutup dengan semen yang keras atau ionomer kaca.

Apabila semen telah mengeras, gigi dapat direstorasi dengan resin komposit
sistem etsa.

Pulpotomi Konvensional
Teknik ini meliputi hal-hal sebagai berikut:

Anestesi local

Pengisolasian dengan isolator karet dan desinfeksi permukaan

Pembuatan kavitas akses konvesional dengan bur kecepatan tinggi menggunakan

semprotan air sebagai pendingin. Semprotan air dan pemotongan dentin dari
lantai kavitas akses secara bertahap dan setipis mungkin sebelum masuk ke pulpa
akan mengurangi bertumpuknya debris dentin dalam pulpa

Pembuangan serabut pulpa dan debris dentin dari korona sampai daerah yang
diamputasi. Amputasi pulpa pada korona di daerah servikal dilakukan dengan

69

menggunakan ekskavator bulat dan tajam atau menggunakan bur besar bulat
steril, atau secara bergantian but intan bulat kecepatan tinggi

Penghentian perdarahan pada daerah pulpa yang terpotong dengan menggunakan

butiran kapas mengandung anestesi local atau salin secara hati-hati. Jangan
menggunakan bahan kimia atau obat-obatan yang kaustik agar pulpa di saluran
akar tetap sehat

Pencampuran bubuk hidroksida kalsium dengan air steril, salin atau cairan anestes
local sampai menjadi pasta kental. Letakkan pasta dengan hati-hati di atas
permukaan pulpa setebal 1 sampai 2 mm. Bahan lain adalah pelapik hidroksida
kalsium yang dijual di pasaran

Peletakan selapis semen OSE di atas hidroksida kalsium. Tujuannya untuk

melindungi kebocoran bakteri dari saliva di sekeliling tumpatan akhir dan untuk
memperoleh basis yang kuat agar restorasi akhir dapat diletakkan di atasnya.

Tumpatan permanent yang rapat merupakan hal yang utama. Tumpatan sementara
yang tidak baik dan bocor setelah beberapa waktu akan menimbulkan
kontaminasi bakteri dan mengakibatkan nekrosis pulpa. Dianjurkan untuk
memakai resin komposit system etsa untuk gigi anterior dan amalgam untuk gigi
posterior

PULPEKTOMI
Preparasi ruang pulpa
-

Dibagi dalam 2 tahap: pembukaan kamar pulpa dan preparasi kavitas kamar
pulpa, termasuk diantaranya penghilangan atap pulpa dan preparasi saluran
akar atau pembersihan dan pembentukkan saluran akar.

Pembukaan kamar pulpa dikatakan baik:

o Untuk gigi anterior, pandngan ke saluran akar jelas, untuk gigi
posterior, orifis jelas
o Jarum endodontik dapat masuk dan difungsikan di dalam saluran akar
tanpa hambatan
o Kavitas telah bebas dari jaringan karies dan restorasi buruk

70

o Bentuk kavitas memberikan retensi yang baik bagi tumpatan

sementaranya.
-

Tahap preparasi kamar pulpa:

o Pembuangan jaringan karies
o Menentukan lokasi dan bentuk kamar pulpa dengan bantuan
radiograf
o Mencari dan membuka/ menembus atap pulpa
o Pengangkatan seluruh atap pulpa
o Pengambilan isi kamar pulpa dengan eskavator besar, pada gigi
nonvital cukup diirigasi dengan NaOCl2,5%
o Preparasi kamar pulpa dengan bur diamendo
o Menentukan letak orifis dengan sonde lurus

Irigasi
-

Irigasi dilakukan sebelum, selama dan sesudah preparasi saluran akar.

Tujuan: mengeluarkan kooran dan serbuk dentin dari saluran akar dan sebagai
pelumas.

Teknik irigasi: gunakan semprit berukuran kecil yang ujungnya dibengkokkan

dan dimasukkan sampai 1/3 apikal sampai tertahan, kemudian dialirkan
dengan tekanan ringan sebanyak 1 cc untuk setiap saluran akar. Cairan irigasi
yang keluar ditampung dengan kapas.

Preparasi saluran akar

-

Tujuan: membersihkan dan mensterilkan saluran akar, serta mmbentuk saluran

akar bagi bahan pengisinya

Teknik preparasi (cown down dan step back)

o Pengukuran panjang kerja 0,5 dampai 2 mm dari apeks. Apabila
melewati panjang kerja, dapat merusak jaringan periapeks. Preparasi
yang tidak mencapai panjang kerja akan meninggalkan jaringan
terinfeksi/nekrotik

71

o Persiapan penjejakkan oleh file K 10, pada gigi vital dpat dilakukan
pelepasan perlekatan pulpa dari dinding saluran akar agar mudah saat
ekstirpasi
o Bila pulpa masih vital isi saluran akar diangkat dengan jarum
ekstirpasi. Cara: masukkan ekstirpasi sampai 1/3 apeks tanpa tertahan
oleh dinding saluran akar, putar 180 derajat, kemudian tarik. Gigi
nonvital irigasi
o Irigasi
o Crown down dan step back

Preparasi 1/3 apeks

Pilih file awal, file terbesar sepanjang panajng kerja

Tentukan titik referensi pada daerah stabil, beri penanda karet pada
jarum endo sesuai panjng kerja

Precurving FA dengan menjepit file pada gulungan kapas yang

dibasahi alcohol, kemudian dilengkungkan pada 1/3 ujung akar

Genangi saluran akar dengan cairan irigasi, masukkan FA ke

saluran akar, lakukan dengan gerakan reaming masukkan
sepanjang kerja, putar 200 ke kanan, tarim 2-3mm, putar ke posisi
semula

Lakukan sampai fil terasa longgar

Preparasi dengan 1 no lebih besar (FU)

Untuk menentukkan file utama apakan sesuai, dilakukan tug back,

kon utama yang sesuai dengan FU dimasukkan sepanjang panjang
kerja akan tertahan baik waktu ditekan maupun waktu ditarik
keluar, yang berarti ujungnya sesuai dengan preparasi 1/3 apeks

Preparasi 2/3 korona

72

Memakai 1 no lebih besar dari FU, dilakukan step back dan

panjang kerja dikurangi 2mm dengan gerakan circumferential
filling.

Penaikkan no selalu diikuti rekapitulasi, yaitu kembali ke FU

untuk memeriksa agar panjang kerja tidak berubah dan
membersihkan 1/3 apeks dari serbuk dentin

o Pemeriksaan hasil preparasi

Seluruh dinding saluran akar terlihat halus

FU sesuai dengan kon utama

Telah terdapat apical stop dan tug back

Dengan kon utama, spreader dapat masuk 2mm lebih pendek dari
panjang kerja

o Irigasi
Sterilisasi Ruang Pulpa
-

Ditujukkan pada kuman di saluran akar dan tubuli dentin atau ramifikasi yang
tidak dapat dicapai oleh saluran akar

Sterilisasi dilakukan dengan ChKM atau Ca(OH)2 dengan lentulo atau semprit
dan dipadatkan. Bila menggunakan ChKM diperlukan uap obat agar dapat
masuk ke tubuli dentin, setelah obat saluran akar diteteskan pada butiran
kaaps, segera dijepit dengan kaps gulung steril dan diletakkan pada orifis.

Tumpatan Sementara
Pengisian Saluran Akar
-

Tahap Pengisisan
o Pemilihan bahan pengisi utama dengan:

Test visual ukuran kon utama sesuai dengan FU

Taktile test kon utama yang masuk sepanjang panjang kerja

sewaktu ditarik akan tertahan.

Test radiograf memeriksa posisi kon utama di 1/3 apeks

o Pengadukkan semen saluran akar

73

Sediakan kaca pengaduk dan spatula steril

Letakkan bubuk semen seujung spatul pada kaca pengaduk dan

di dekatnya teteskan 2 tetes likuidnya

Campur bubuk dan likuid dengan gerakan memutar sampai

homogen

Campuran semen dikumpulkan dengan spatula agar mudah

digunakan

Waktu manipulasi 3-4 menit sebelum mengeras

o Pelapisan dinding saluran akar dengan semen

Alat yang digunakan jarum lentulo atau file K kemudian

diputar, searah jarum jam bila menggunakan lentulo atau
berlawanan bila menggunakan file K

o Pengisian saluran akar

Kon utama yang steril dimasukkan ke dalam saluran akar

perlahan, ditarik sedikit demi sedikit, dimasukkan sampai
panjang kerja

Kon utama ditekan dengan spreader sampai rapat ke dinding

saluran akar. Spreader ditekan sampai ke apeks sampai 1-2 mm
lebih pendek dari panjang kerja, putar ke kiri-kanan, keluarkan,
masukkan kon tambahna yang dilapisi semen saluran akar

Bahan pengisi dipotong sebatas orifis dengan instrumen,

dilakukan kondensasi vertical dengan alat pemempat, radiograf

Irigasi dengan H2O2 3%. Akvitas dituup dengan TS

G. RESTORASI PASCA ENDODONTIK

Restorasi pasca endodonsi, baik sementara maupun tetap, sangat penting bagi
keberhasilan perawatan. Selama perawatan, tumpatan sementara harus rapat sehingga
kontaminasi bakteri dapat dicegah. Restorasi tetapnya tidak boleh bocor dan harus

74

dapat melindungi sisa jaringan gigi dan mengembalikan bentuk maupun fungsinya
seperti semula.
Restorasi pasca endo jenis ini pada dasarnya terdiri atas tiga bagian, yaitu pasak
(post/dowel), inti (core), dan mahkota tiruan (crown).

I. PASAK
Apa itu pasak dan mengapa?

Menurut kamus kedokteran gigi, post adalah sebuah batangan logam berbentuk
kerucut atau silindris yang disemenkan ke dalam saluran akar.

Pada intinya post ini berguna untuk menyalurkan beban oklusi yang diterima
oleh gigi secara merata dengan cara menyatukan serta memperkuat akar dengan
mahkota gigi yang direstorasi.

Selain itu, pasak menciptakan sebuah retensi bagi core dan mahkota tiruan.

Indikasi dari penggunaan pasak tergantung dari seberapa banyak struktur mahkota
gigi yang tersisa.

Kebanyakan kasus menghendaki mahkota tiruan (crown) yang dibantu

pemasangan pasak untuk merestorasi gigi pasca endodontik.

Kerugian
o Perlu diketahui dan diingat bahwa pasak tidak sama sekali memperkuat struktur
gigi. Bahan ini justru memperlemah gigi karena jaringan keras gigi banyak yang
harus dikorbankan pada tahap preparasi untuk memuat pasak ke dalam saluran
akar, apalagi pasak yang berdiameter besar.

75

o Oleh karena itu untuk pemasangan pasak perlu adanya kehati-hatian agar resiko
fraktur gigi, khususnya bagian akar, tidak meningkat.
Sifat Ideal Pasak
o Proteksi maksimum terhadap akar
o Retensi cukup pada saluran akar
o Retensi maksimum untuk core dan crown
o Proteksi maksimum terhadap kerapatan semen pada margin crown
o Nilai estetis yang tinggi, jika diperlukan
o Bersifat radiopak
o Mudah untuk diambil kembali dari akar gigi
o Biokompatibel
Jenis Pasak
Pada umumnya, pasak dapat diklasifikasi menjadi pasak yang disemenkan dan
pasak bersekrup.
Untuk pasak yang disemenkan, penempelan atau bonding pasak terhadap dentin
terjadi karena adanya bahan semen.
Sementara pasak bersekrup memiliki retensi akibat dari celah sekrup yang
terbentuk pada dinding saluran akar.
Pasak juga dapat dibagi atas pasak prefabricated design dan pasak custom-made.
Pasak prefabricated design merupakan pasak yang telah dibuat dipabrik terlebih
dahulu dan dipasarkan kemudian.
Untuk pasak custom-cast, pasak dibuat sesuai dengan bentuk saluran akar gigi.
Hal ini dilakukan mirip dengan cara membuat sebuah restorasi inlay dan onlay.
Pasak custom-cast ini diindikasikan untuk saluran akar yang jika dipreparasi
untuk pasak prefabricated design akan terdapat sedikit sekali, atau kurang dari 1
mm dinding saluran akar yang tersisa.
Bentuk dowel ada yang paralell sided dan tapered . Parallel sided retensinya lebih
baik, sedangkan bentuk tapered akan mengurangi retensi pasak. Tapi bentuk
tapered sudah mengikuti bentuk saluran akar, sedangkan parallel sided perlu

76

preparasi saluran akar untuk membuat bentuk yang serupa dengan parallel sided.
Yang paling baik adalah, koronanya parallel sided dan apikalnya tapered (atau
parallel sided dengan ukuran terkecil)

Panjang Pasak
Sebanyak 5 mm gutta-percha yang harus disisakan pada saluran akar pada hampir
semua gigi yang akan diberi pasak.
Oleh karena itu pasak sebaiknya dimasukkan sedalam panjang tersebut, kecuali
pada gigi molar.
Pada gigi molar, pasak diletakkan pada akar primer (akar palatal pada gigi M
maksila dan akar distal pada gigi M mandibula). Panjang disisakan sebaiknya
sebanyak 7 mm.
Diameter Pasak
Secara umum, diameter pasak sebaiknya tidak melebihi dari sepertiga diameter
akar.
Karena telah diteliti bahwa diameter pasak melebihi sepertiga diameter akar akan
memperlemah gigi secara eksponensial.
Setiap kenaikan 1 mm, potensi untuk gigi tersebut fraktur menjadi 6 kali lebih
besar.
Pemilihan desain pasak
Sistem pasak yang akan digunakan harus sesuai dengan saluran akar maupun
restorasinya. Preparasi gigi dan restorasi tidak boleh disesuaikan dengan pasak, tetapi
pasak yang harus disesuaikan dengan keadaan gigi.

77

Preparasi pasak
Kamar pulpa maupun saluran akar dapat memberi retensi untuk restorasinya, dan
pada banyak kasus, keduanya mempunyai peran penting. Hal yang perlu ditegaskan
lagi, pasak yang disemen ke dalam saluran akar memberikan retensi pada inti, tetapi
tidak memperkuat akar gigi (bahkan sering memperlemah). Karena itu, pasak harus
dibuat minimal sesuai dengan keperluan retensi intinya.
i. Preparasi pasak dimulai dari pengambilan gutaperca dari saluran akar sampai
panjang yang diperlukan. Pengambilan harus hati-hati agar tidak menggangu
keharmonisan obturasi di apeks.
ii. Dilanjutkan dengan memperbesar dan membentuk saluran akar untuk ditempati
pasak.
iii. Sebagai patokan umum, diameter pasak tidak boleh lebih dari 1/3 diameter akar.
iv. Gutaperca harus tetap ada minimal sepanjang 4 mm di apeks.
v. Keberadaan gutaperca di daerah apeks harus diperiksa melalui radiograf
sebelum pasak disemenkan.
Aturan preparasi untuk pasak
1. Ukuran preparasi untuk pasak sebaiknya sepanjang mungkin dan tidak
mengganggu penutupan daerah periapeks.
2. Ruangan harus dipreparasi dengan hati-hati supaya tidak menyebabkan bahan
pengisi di daerah apeks terlepas.
3. Jika dipakai bahan pengisi kon perca, teknik seksional harus digunakan untuk
menyediakan ruang.
4. Hindari pemakaian bor dan reamer yang dijalankan dengan mesin yang akan
menembus dan mengait dentin serta akan menimbulkan preparasi dengan
undercut vertical yang tidak diinginkan, atau lebih parah lagi terjadinya
perforasi akar.
5. Jika mungkin, dataran oklusal gigi dipreparasi dengan bevel sirkumferensial
atau collar yang memungkinkan tumpatan tuangnya melingkupi gigi.
Beberapa pertimbangan untuk rancangan pasak dan preparasinya

78

Tujuan pasak intraradikuler adalah menyediakan retensi dan kekuatan bagi restorasi
di mahkota.
1. Jika preparasi pasak terlalu pendek, kemungkinan patahnya akar akan lebih
besar. Tekanan yang ada akan diterima mahkota dan pasak didesak ke akar
yang tidak ditunjang oleh tulang.
2. Jika preparasi pasak cukup panjang, tekanan yang ada akan diterima mahkota
akan tersebar ke seluruh akar yang berkontak dengan pasak. Sebagai
tambahan retensi pasak adalah proposional dengan kontak antara dataran luar
pasak dan dinding saluran akar. Untuk keperluan ini, panjang pasak lebih
penting dari lebarnya.
3. Jika preparasi pasak terlalu lebar, akar akan menjadi lemah dan kemungkinan
fraktur lebih besar. Preparasi yang terlalu lebarmungkin akan
mengakibatkanperforasi akar. Pasak yang pendek dan lebar sering
mengakibatkan fraktur akar.
4. Jika preparasi dan pasak sempit, kesukaran mungkin akan dijumpai untuk
mencetaknya dank arena fleksibilitas pasaknya, gigi tidak akan menjadi lebih
kuat.
Tahap Pemasangan I

79

80

Tahap Pemasangan Pasak II

Bahan-bahan yang dapat digunakan untuk membuat pasak.

Panjang pasak penting untuk kekuatan dan retensi. Ada 2 macam bahan untuk
membuat pasak yang memungkinkan dicapainya ukuran panjang maksimum dan
sangat tepat.
1. Endopost : campuran logam yang bertitik lebur tinggi dan dibuat sesuai
dengan standar alat endodontik dari ukuran 70-140; dapat dituang dengan
emas dan logam mulia lainnya.
2. Endowel : pin plastic berukuran standar 80-140. Jika telah pas dengan
preparasi pasak dan dibuat pada malam atau pola resin, akan menguap keluar
dari investment dan meninggalkan cetakan yang dapat dituang dengan logam.
II. CORE
Material Core
Amalgam core: Tetap menjadi pilihan karena compressive stregth tinggi, tensile
strength tinggi, modulus elastisitas tinggi, dan stabil terhadap stress yang berasal
dari thermal ataupun fungsional sehingga hanya men-transmit stress seminimal
mungkin terhadap struktur gigi yang tersisa. Selain itu, amalgam mudah

81

dimanipulasi dan mempunyai setting time yang cepat. Kelemahannya adalah

potensi terjadinya korosi serta menyebabkan diskolorasi pada ginggiva maupun
dentin yang tersisa.
Composite core: dulu terkenal dengan kelebihannya yang ada pada setting yang
cepat dan compressive strength yang tinggi. Namun, kekurangannya dapat
menyerap kelembapan dan kestabilan dimensinya buruk. Karena, semen temporer
eugenol akan melembekan (softened) core, dan kelembapan core sangat
mempengaruhi

physical

properties

dari

acid-base

permanent

luting

cements,seperti zinc phosphate dan glass ionomers.

Cermets (metal reinforced glass ionomer), Glass ionomer core, dan Resin
Modified glass ionomer core: kekuatannya tidak sebanding dengan amalgam dan
composite. Biasanya dipakai sebagai space filler untuk mengurangi jumlah metal
pada cast restoration. Sebaiknya tidak dipakai sebagai primary core.
Cast Core: Pasak dan core-nya berasal dari stu material dan disementasikan
kedalam gigi dalam bentuk 1 unit. Indikasinya untuk gigi berakar lebih dari 1
(multirooted teeth) dengan sisa jaringan gigi yang sedikit. Kekurangannya antara
lain mempunyai tingkat fraktur akar yang tinggi, biaya yang dikeluarkan sangat
mahal, serta tidak efektif (karena waktu yang diperlukan adalah 2x kunjungan).
Gambar perbedaanya dengan pasak dan core yang biasa ada di pathway hlmn 783

Retensi dan Sistem Inti (core)

a. Gigi anterior

Gigi anterior harus dapat menahan gaya lateral dari

pergerakan ekskurif mandibula.

82

Rancangan restorasi yang paling optimal adalah pasak-inti

tuang yang menjadi satu. Bagian pasak memberikan kekuatan dan retensi, dan
bagian inti tidak dapat terlepas dari pasak.
Pasak inti tuang ini memungkinkan pembuangan dentin

minimal dari mahkota dan saluran akar gigi.

b. Gigi Posterior
Premolar banyak kehilangan jaringan mahkota oleh sebab itu

sangat baik jika direstorasi dengan pasak-inti.

Premolar dengan dua saluran akar, dapat digunakan akar

terbesar dan lurus untuk tempat pasak; pasak yang 2-3 mm lebih pendek
dipasang pada saluran akar lainnya untuk menambah retensi dan mencegah
rotasi

Molar dengan kamar pulpa yang besar memungkinkan

pemasangan pasak langsung; besar dan bentuk kamar pulpa sudah dapat
memberikan retensi.

Banyak molar yang dapat dibuatkan inti secara langsung

(amalcore) tanpa memerlukan pasak. Sistem pasak-inti jarang diperlukan, dan
hanya digunakan bila tidak ada lagi jaringan mahkota yang tertinggal

Biasanya saluran akar palatal molar dan distal molar bawah

adalah saluran akar yang digunakan untuk tempat pemasangan pasak

Saluran akar lainnya lebih sempit dan melengkung, dan

terletak pada akar-akar yang lebih lemah dengan kecekungan permukaan.
CUSTOM-CAST POST DAN CORE

83

III. CROWN
Konsep dan Prinsip
Kerapatan tepi mahkota (coronal seal) yang baik sangat diperlukan pada setiap
restorasi, dan hal ini akan mempengaruhi pemilihan material dan deain restorasi.
Pertimbangan dasar lain dalam mempertahankan gigi sebagai unit fungsional adalah
sebagai berikut :
1. Konservasi struktur gigi, dilakukan untuk mempertahankan fungsi gigi
2. Memperkuat struktur gigi, dengan meletakkan pasak ke dalam saluran akar
3. Retensi, dapat emnjadi masalah karena jaringan mahkota tinggal sedikit
4. Melindungi sisa jaringan gigi, penting untuk keberhasilan perawatan jangka
panjang
Perencanaan Restorasi Permanen
Pertimbangan dalam pembuatan restorasi permanen antara lain :
a. Fungsi yang dibutuhkan
b. Luas karies
c. Restorasi yang sudah ada
d. Kerusakan karena trauma
e. Faktor estetik
Rencana yang telah dibuat mungkin saja diubah setelah karies atau restorasi diankat
dan ruang pulpa telah dipreparasi.
Restorasi Direk
Restorasi yang langsung dimasukkan ke dalam kavitas (amalgam, resin komposit)
adalah jenis restorasi yang paling konservatif tetapi memerlukan jaminan bahwa
restorasi tersebut dapat melindungi gigi dari fraktur.
Indikasi restorasi ini meliputi :
a. Struktur gigi yang hilang tidak banyak
b. Prognosis yang tidak menentu, memerlukan restorasi semi-permanen yang
tahan lama
c. Mudah dan murah
Restorasi Indirek

84

Restorasi tuang (onlay, crown , crown penuh) melindungi permukaan

oklusal dan sangat bermanfaat untuk gigi yang telah banyak kehilangan
jaringan. Kavitas akses sebaiknya diberi basis amalgam (amalgam core)
atau ionomer kaca yang akan berperan sebagai basis bagi restorasi
tuangnya. Kekuatan emasnya akan memungkinkan penghematan dalam
pengurangan struktur gigi.

Restorasi full crown merupakan restorasi yang kuat dan dapat melindungi
gigi dari kemungkinan fraktur mahkota-akar, tetapi pembuatannya banyak
mengambil sisa jaringan gigi dan cenderung menimbulkan kebocoran tepi.
Untuk retensinya, sisa jaringan gigi banyak dibuang dan memerlukan
pembuatan inti (mungkin juga pasak untuk retensi intinya).

Crown banyak digunakan karena dua alasan :

o Gigi pasca-perawatan endodonsi dianggap menjadi lemah dan
memerlukan perlindungan maksimal
o Pembuatan mahkota relative cepat

Restorasi gigi Anterior

Tipe restorasi yang diperlukan bergantung pada banyaknya sisa jaringan gigi.
Beberapa kemungkinan :
1. Restorasi pada daerah lingual.
-

Jika gigi utuh memerlukan perawatan endodontik, seperti pada kasus

trauma, sebaiknya hanya direstorasi kamar pulpa dan kavitasnya saja.
Semua jenis resin komposit dapat digunakan untuk keperluan ini.

Jika pada gigi terdapat tumpatan di daerah proksimal dan dilakukan

perawatan endodontik, mahkota akan lebh mudah patah daripada gigi
tanpa tumpatan. Karenanya untk pencegahan, pasak dan inti yang
ditutup dengan veneer atau mahkota jacket harus segera dibuat
sesudah perawatan saluran akar atau jika mahkota mengalami fraktur.

2. Restorasi mahkota (tanpa pasak dan inti). Perlu dipertanyakan apakah gigi
setelah perawatan endodontik dapat direstorasi dengan mahkota tanpa pasak

85

meskipun sisa jaringan gigimasih kuat untuk menahan kekuatan yang

mungkin menyebabkan fraktur.
3. Restorasi dengan pasak dan inti.
Untuk memberi kekuatan pada gigi yang telah dirawat serta melindunginya
terhadap fraktur, diperlukan beberapa tipe stabilisasi, yang akan melekatkan
restorasi tersebut pada sisa jaringan gigi. Ini didapat dengan menggunakan
pasak dengan inti atau coping dan mahkota sebagai struktur penunjang agar
diperoleh stabilisasi mahkota akar.
Restorasi Gigi Posterior
Untuk gigi posterior juga ada variasi dalam restorasinya.
1. Restorasi kavitas oklusal.
Jarang terjadi bahwa pembukaan kavitas untuk perawatan endodontik serta
kerusakan akibat karies tidak melibatkan tonjol-tonjol dan daerah tepi. Jika
hal ini terjadi, berarti dentin masih cukup banyak. Gigi tersebut dapat
direstorasi dengan amalgam, namun restorasi yang menutup tonjol-tonjolnya
dapat mencegah terjadinya fraktur.
2. Restorasi onlay
Kebanyakan kasus menunjukkan bahwa gigi sesudah perawatan endodontik
harus dilindungi dari kemungkinan fraktur dengan melindungi tonjoltonjolnya. Preparasi minimum adalah untuk onlay dan sekaligus membuat
bevel terbalik yang melindungi tonjol-tonjol dan daerah marginal.
3. Preparasi mahkota
Mahkota tiga perempat atau mahkota penuh lebih disukai jika sisa jaringan
gigi tidak memungkinkan pembuatan onlay. Pada kasus mahkota tiga
perempat dengan retensi berupa groove yang dibuat pada dentinsehat di bukal
dapat mencegah bergesernya mahkota ke lingual.
4. Mahkota intrakoronal.
Untuk gigi yang telah dilakukan perawatan endodontik, penting dibuat retensi
tambahan dan penunjang. Ini didapat dengan membuat preparasi untuk
mahkota yang lancip dengan bor intan yang runcing dan preparasi kamar

86

pulpa sedemikian sehingga restorasi tuangan intra maupun ekstrakoronal

dapat dibuat.
5. Mahkota dengan pasak dan inti.
Untuk memberi kekuatan gigi setelah perawatan dan membuat struktur
mahkota yang optimum, diperlukan penggunaan pasak dan inti.
6. Alternatif pasak inti tuangan,
Karena keuntungan suatu pasak yang di dalam saluran akar dan penutupan
gigi oleh inti, maka sukar diterima suatu metode perawatan lain. Namun,
metode pasak yang disekrupkan dengan pin juga dapat
dipertanggungjawabkan.
PROSEDUR TEKNIS
Preparasi Kamar Pulpa
Kamar pulpa sebaiknya dibersihkan secara tuntas dari sisa bahan pengisi sebelum
dilakukan preparasi.
Jika pasak yang digunakan adalah berjenis prefabricated, maka bentuk irregular
dan undercut pada kamar pulpa sebaiknya dipertahankan untuk menciptakan
sebuah retensi bagi bahan core.
Namun jika pasak custom-cast yang digunakan, maka bentuk-bentuk tadi
sebaiknya diblok oleh bahan pengisi atau dibuang.
Preparasi Saluran Akar
Waktu yang paling baik untuk mempreparasi saluran akar adalah sesaat setelah
perawatan saluran akar selesai. Tetapi jika dilakukan pada kunjungan berikutnyapun
juga tidak akan bermasalah. Tahapan preparasi saluran akar untuk pasak prefabricated
dan disemenkan adalah sebagai berikut:
1. Bahan pengisi saluran akar (gutta-percha) dibuang dengan endodontic plugger
panas, file, Gates-Glidden drill, atau Peeso Reamer hingga kedalaman yang sesuai
dengan panjang kerja pasak. Probe dapat digunakan untuk memastikan hal ini.
Guttap biasanya disisakan 5mm dari ujung apeksnya agar tetap mempertahankan
seal terhadap jaringan periapeks.

87

2. Saluran akar diperbesar menggunakan Peeso reamer atau bur khusus yang
disediakan dengan pasak, sesuai dengan bentuk dan ukuran pasak. Sehingga
pasak akan muat secara pasif ke dalam saluran akar tanpa paksaan. Preparasi
dilakukan hingga panjang kerja pasak.
3. Jika saluran akar tidak dapat dipreparasi sesuai dengan bentuk pasak, maka
indikasinya adalah pasak custom-cast.
4. Konfirmasi dengan foto radiografi perlu dilakukan untuk menyesuaikan panjang
dan kedudukan pasak pada saluran akar.
5. Ujung pasak bagian insisal atau oklusal dipangkas (2-3 mm) dengan bur diamond
agar tidak mengganggu gigi antagonisnya, namun tetap dapat memberi dukungan
dan retensi terhadap bahan core.
6. Pasak lalu dikeluarkan, dan saluran akar diolesi semen menggunakan file atau
jarum lentulo. Semen bisa berupa GIC tipe 1 atau menggunakan teknik bonding
resin. Pasak sebelum dimasukkan kedalam saluran akar terlebih dahulu juga
dilapisi dengan semen.
7. Setelah itu, bahan core dapat ditumpatkan diatas pasak. Bila memungkinkan,
bahan core dibentuk sesuai dengan bentuk anatomis mahkota gigi dan restorasi
dapat selesai. Jika tidak, maka harus dibuatkan mahkota tiruan sehingga core
hanya sebagai basis.
Restorasi Sebagai Faktor Keberhasilan Dan Kegagalan
Kegagalan restorasi dapat menimbulkan banyak masalah, bahkan dapat
menyebabkan gigi terpaksa harus dicabut.
Ada dua alasan utama kegagalan restorasi yang secara langsung atau tidak
langsung menyebabkan kegagalan perawatan : kebocoran restorasi dan faktor
struktur
Kebocoran Restorasi
Terpajannya material pengisi pada cairan mulut melalui kebocoran tepi atau
karies sekunder akan menyebabkan larutnya semen saluran akar
Selanjutnya akan terjadi kontaminasi saliva dan bakteri pada system saluran
akar yang akhirnya dapat mencapai jaringan periapeks

88

 Hal lain yang perlu diperhatikan adalah hilangnya restorasi sementara setelah
perawatan endodonsi sebelum restorasi tetap dilakukan
Faktor Struktur
Kegagalan restorasi umumnya meliputi fraktur mahkota atau fraktur mahkota
sampai akar (gigi terbelah)
Rapuhnya gigi biasa terjadi karena banyaknya jaringan gigi yang terbuang
saat preparasi dan pasak yang terlalu besar.
Pertimbangan Restoratif Khusus
Perubahan Struktur pada Dentin
Kerentanan gigi pasca-perawatan endodonsi tidak dipengaruhi oleh perubahan
struktur dentin
Hilangnya Struktur Gigi

Semakin banyak jaringan gigi yang hilang akan semakin berkurang

kekuatan giginya

Pengaruh preparasi akses terhadap rapuhnya mahkota gigi tampaknya

tidak begitu berarti dibandingkan dengan hilangnya marginal ridge

Syarat untuk Restorasi Adekuat

Restorasi tetap pasca-endodonsi harus memenuhi beberapa hal berikut :

1. Restorasi-tetap tidak boleh bocor
Masuknya cairan mulut dan bakteri bisa melarutkan semen saluran
akar yang akan membuka kembali hubungan antara rongga mulut
dengan periapeks
2. Dapat melindungi sisa jaringan gigi
Karena kerentanan gigi terhadap fraktur mahkota maupun akar,
restorasi didesain untuk memperkecil risiko tersebut
3. Memenuhi persyaratan fungsional dan estetik

Perawatan Melalui Restorasi Lama

Berikut ini merupakan beberapa kriteria restorasi lama yang dapat dipertahankan :

89

Tepi restorasi bebas dari karies rekuren atau kesalahan lain yang dapat
menyebabkan kebocoran mahkota

Akses tidak memperlemah struktur restorasi

Akses tidak menghilangkan dukungan pd restorasi

Material restorasi pd kavitas akses harus kompatibel dengan restorasi lama

Restorasi Sementara

Restorasi sementara harus :

a. Rapat, sehingga kavitas tidak dapat dimasuki cairan mulut atau bakteri,
dan medikamen saluran akar tdk merembes keluar
b. Dapat melindungi sisa jaringan gigi sampai restorasi akhir dibuat
c. Mudah diletakkan dan diangkat
d. Paling tidak memberi estetis yang cukup baik

Restorasi sementara harus dpt bertahan 1-3 minggu

Ada beberapa macam bahan restorasi sementara yang dapat digunakan :

o Semen oksida seng-eugenol, contoh : IRM
o Semen yang dpt mengeras jika terkena saliva, contoh : Cavit
o Resin komposit sinar khusus untuk restorasi endodonsi sementara
(TERM temporary endodontic restoration material)

Teknik Peletakan :

Untuk semua jenis bahan restorasi kerapatannya tergantung ketebalan bahan, cara
pemampatan ke kavitas dan hubungannya dengan struktur gigi sehat maupun
retsorasi

Ketebalan min yang diperlukan 3-4 mm, lebih baik lg bila 4 mm atau lebih

Pada gigi anterior di daerah singulum diusahakan min 3mm di daerah singulum

Kavitas dan dindingnya harus kering, dan selapis kapas tipis diletakkan diatas
orifis agar saluran akar tidak tersumbat

Cavit atai IRM dimasukkan ke dalam kavitas selapis demi selapis mulai dari dasar
kavitas, ditekan ke dinding dan undercut. Kelebihan bahan dibuang dan
permukaan tumpatan dihaluskan dengan kapas basah

90

Gigi tdk boleh digunakan untuk mengunyah paling tidak selama satu jam

TERM dikemas dalam compule dan dapat langsung diinjeksikan kedalam kavitas,
dikondensasikan, dihalusakn dan disinar

H. PENYEMBUHAN PENYAKIT PULPA

Terjadi dari tepi ke pusat lesi. Proses terjadi berdasarkan pembuangan daerah
infeksi dalam saluran akar (jaringan pulpa nekrotik, flora endodontik, dan produk
radang yang dibersihkan dalam saluran akar) merangsang kegiatan sel-sel penyembuh
berproliferasi ke daerah infeksi
Proses penyembuhan

Setelah jaringan terinfeksi dibuang, keadaan ini mendorong pembentukan

jaringan ikat baru

Akibat tindakan ekstirpasi pulpa, terjadi perdarahan yang merupakan asal dari
fibrin clot pada apeks

Organisasi fibrin clot

Proses inflamasi terjadi (terdapat eksudat)

Terjadi proliferasi mesenkim (3-4 hari setelah luka)

Fibroblas (aktif dalam keadaan normal/patologis) dan sel lain dari jaringan
sekitarnya bergerak ke tengah lesi dan sekitar fibrin clot (jaringan baru ini disebut
jaringan granulasi/precursor to repair)

Beberapa hari setelah preparasi saluran akar, jaringan granulasi tumbuh pada
pulpo-periodontal complex

Merupakan pertahanan terhadap proses instrumentasi saluran akar (J.granulasi

mengandung banyak : makrofag, limfosit, plasmasit ; sedikit PMN)

91

Kapiler baru tumbuh, dikelilingi oleh jaringan mesenkim

Substansi dasar (glikosaminoglikan, glikoprotein, glikolipid, air) membantu

penyembuhan sel perantara nutrisi dan metabolisme

Reaksi penyembuhan ditandai oleh terjadinya fibroplasia jaringan melalui

pembentukan jaringan fibrosa

Terjadi aposisi sementum dan tulang alveolar, sebagai reaksi terhadap lisis
sewaktu radang periapeks dan karena dukungan ion Ca dan PO4 yang stabil
dalam serum dan CES

Perbaikan jaringan periapikal ditandai oleh proliferasi fibroblas, infiltrasi sel

inflamasi dan akumulasi mukopolisakarida* sulfat yang diikuti dengan deposisi
kolagen dan pembentukan tulang

mukopolisakarida

merupakan

binding

material,

mengawali

mineralisasi/deposisi lipid
Reaksi immunologik jaringan periapeks disebabkan oleh interaksi antara
mikroorganisme dengan jaringan periapeks, yaitu PMN, lisosom, makrofag, limfosit,
sel plasma, antibodi, dan sistem komplemen
Evaluasi periodik

Pedoman keberhasilan perawatan untuk evaluasi berdasarkan perubahan

jaringan pulpa nekrotik dalam hal warna, konsistensi cairan periapeks, jumlah
eksudat selama perawatan

Tanda-tanda : penilaian klinis, mikroskopis, dan radiologis (dilakukan tiap 3

bulan, karena patokan kesembuhan pada abses periapeks adalah setelah
gambaran tulang alveolar menjadi normal lagi)

Faktor-faktor yang berpengaruh pada penyembuhan :

1. Faktor lokal

92

a) Infeksi

Jauhnya infeksi bakteri ke dalam jaringan dentin/pulpa menyebabkan proses

perubahan pulpa/periapikal, berupa keluarnya sel-sel radang, meningkatnya
vaskularisasi, serta proliferasi sel-sel fibroblas. Keadaan ini terjadi sesuai
jumlah dan virulensi bakteri yang masuk serta daya tahan host

Semakin lama pulpa terekspose dengan cairan mulut, semakin parah infeksi,
sehingga jaringan ikat akan beregenerasi pada apikal saluran pulpa

Kerusakan yang disebabkan bakteri bergantung pada kecepatan dan area

penyebarannya jika bekteri menyebar ke area yang terlalu luas, tidak selalu
menyebabkan kerusakan, tapi jika terkonsentrasi pada area kecil (saluran
akar), bisa menyebabkan kerusakan lokal

Kemudahan penyebaran bakteri melewati substansi dasar tergantung pada

agen ekstrinsik dan intrinsik
-

Faktor ekstrinsik : tekanan pada agen infeksi harus lebih besar dari
jaringan sekitar (peningkatan tekanan diproduksi oleh eksudat inflamasi)

Faktor intrinsik : yang mempengaruhi konsistensi dari substansi dasar

jaringan ikat
Contoh :
o Hormon estrogen meningkatkan volum cairan jaringan,
sehingga menurunkan penyebaran partikel di kulit
o Enzim mendepolimerisasi substansi dasar juga meningkatkan
penyebaran infeksi. Beberapa bakteri patogen (rantai stafilokokus,
pneumococci,

streptokokus

hemolitik),

memproduksi

hyaluronidase, yang meningkatkan kekuatan invasif sehingga

virulensi bertambah

Pada infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme yang menghasilkan efek

supurasi, nyeri dan pembengkakan yang terjadi sangat hebat dan perawatan
endo dapat gagal jika pus tidak dievakuasi (karena pertumbuhan jaringan
granulasi dihambat)

93

Untuk membantu perbaikan, reduksi mikroorganisme dengan pembersihan

dari jaringan pulpa nekrotik/terinflamasi atau dengan agen antibakteri
dibutuhkan

b) Hemorrhage

Meskipun pendarahan dan pembentukan pembekuan darah merupakan

prekursor untuk penyembuhan, tapi pendarahan yang berlebihan dan
genangan darah pada pada jaringan periodontal dapat mengganggu perbaikan

Jka pendarahan sedikit, pembekuan darah cepat menutup pembuluh darah

yang ruptur (pada ekstirpasi pulpa dan instrumentasi saluran akar). Namun
jika pendarahan berlebih, dapat menyebabkan perisementitis, karena terdapat
penekanan pada jaringan dan perubahan inflamasi

Reaming dan filling yang berlebih di apeks menyebabkan akumulasi darah

pada jaringan periapikal menunda penyembuhan, karena darah harus
diresorbsi dahulu sebelum perbaikan sempurna (genangan darah adalah
medium yang baik untuk pertumbuhan mikroorganisme)

c) Kerusakan jaringan

Luas jaringan yang rusak dan jenisnya berpengaruh pada potensi

penyembuhannya (sel odontoblas lebih sukar sembuh dibanding fibroblas

Butuh waktu lama bagi jaringan yang rusak untuk diperbaiki sel yang mati
dan rusak harus difagosit dan dibuang dari area sebelum perbaikan lengkap

Dalam 24 jam, PMN dapat diamati pada ligamen periodontal dan pada
sumsum tulang alveolar

Proliferasi fibroblas pada proses penyembuhan dapat mengisolasi perluasan

kerusakan jaringan

d) Gangguan aliran/suplai darah

Lancarnya suplai darah ke daerah radang, membantu daya resorbsi jaringan

rusak sehingga jaringan baru lebih cepat terbentuk

Gigi yang ruang pulpanya sempit, aliran darahnya kurang lancar dari yang
ruang pulpanya lebar

94

e) Benda asing

Benda asing yang terdorong selama perawatan (debris bahan tumpat, bahan
PSA/obat sterilisasi saluran akar) merupakan iritan yang mengganggu proses
organisasi sel-sel jaringan selama penyembuhan

Ketika perbaikan terjadi, benda asing akan diselimuti oleh jaringan fibrosa.
Makrofag pada jaringan granulasi susah untuk membuang kelebihan guttap,
apalagi kon perak, sehingga resorpsi akar sering terjadi

f) Operator

Kurang hati - hati / tidak didasari oleh pengetahuan mendalam gagal

perawatan

Kesalahan operator (iatrogenic cause) , contohnya : preparasi kavitas terlalu

lama, pemakaian obat desinfektan yang iritatif, pemakaian tumpatan yang
bukan indikasinya, dll

Sehingga tidak terjadi kesembuhan bisa ditemui peradangan / nekrosis

2. Keadaan umum/Faktor sistemik

a) Umur

Mempunyai pengaruh terhadap kepekaan infeksi (infeksi lebih hebat pada

orang yang sangat tua/sangat muda daripada remaja/dewasa) dan kelancaran
aliran darah

Penyembuhan lebih cepat pada dewasa muda (fibroplasia mulai lebih awal),
perawatan endo biasanya gagal pada pasien usia 31-60 tahun, tapi tidak
kontraindikasi

Pada pertambahan umur, perubahan arterioskelrotik pada pembuluh darah

meningkat, sehingga perbaikan semakin susah

b) Nutrisi

Protein diperlukan untuk pertumbuhan, fungsi, penyembuhan serta replikasi

dari kehidupan sel jika intake menurun, menyebabkan perubahan abnormal
jaringan dan turunnya sintesa protein dalam jaringan

95

Dikombinasikan dengan asam nuklei, protein menjadi nukleoprotein yang

mengandung gen. Protein juga berperan dalam membentuk antibodi dalam rx
imunologi, sehingga bila protein berkurang, maka pasien akan lebih peka
terhadap infeksi

Sintesa protein yang tidak cukup menghasilkan kelainan sistemik, karena

protein dapat membentuk sistem enzim pada tubuh. Selain itu serum protein
yang rendah dapat menunda terjadinya fibroplasia

Karena matrix tulang terdiri dari protein fibrosa, gangguan metabolisme

protein berpengaruh pada regenerasi tulang

c) Penyakit kronik/menahun

TBC : gangguan pernfasan yang diderita akan menghambat pertukaran O2

dalam darah melalui paru sel jaringan kekurangan O2 (hipoksia) jika
berlangsung lama sel rusak/mati karena tidak ada O2 (anoxia).

Diabetes : Hambatan penyembuhan ditandai oleh menetapnya peradangan

setelah perawatan endo. Pasien tidak bisa mengontrol intake gula, sehingga
rentan terhadap infeksi bakteri, perubahan arteriosklerotik muncul, dan aliran
darah terbatas timbul anoxia. Penting untuk memberi antibiotik
(premedikasi) dan anastesi (epinefrin dihindari)

Dyscrasia darah (anemia, hemofili, leukimia trombositopenia, platelet

disorder) : suplai darah tidak adekuat pada jaringan periapikal yang cedera
nutrisi tidak dibawa ke area yang rusak perbaikan terhambat

Penyakit liver : Hati memiliki fungsi sekresi, metabolisme dan nutrisi,

pembentukan darah dan koagulasi, pemurnian darah, pengaturan volum darah,
metabolsime mineral dan pengaturan keseimbangan asam-basa. Jika
mengalami kelainan, maka metabolisme tubuh akan terganggu

Penyakit jantung :
- Bila riwayat penderita rheumatic heart fever, maka dikuatirkan terjadi
bakteremia selama perawatan, sehingga perlu antibiotik dan kemoterapi

96

- Pemakaian pacemaker pada penderita jantung yang memancarkan EMI

(electromagnetic interference) dan electrostatic interference, terpengaruh oleh
alat-alat kedokteran gigi seperti tes pulpa listrik, root canal meter, dsb
d) Hormon

Fungsi : membantu proses kehidupan, seperti pergantian sel tua/rusak

Pemberian hormon kortison terlalu lama menghambat pembentukan sel

plasma pada reaksi imun, kelebihan pemberiannya akan mengganggu
pembentukan jaringan ikat meskipun dapat menahan kelanjutan proses radang

e) Vitamin

Vitamin A : untuk pembentukan jaringan epitel baru, jika kurang maka

penyembuhan luka terganggu

Vitamin C : penting dalam pembentukan matrix kolagen dan struktur jaringan

fibrosa, sehingga defisiensinya dapat mencegah perkembangan jaringan ikat

Vitamin B kompleks : jika kurang, akan memperlihatkan edema, karena ada

gangguan metabolisme karbohidrat

Vitamin K : perlu untuk koagulasi darah, jika kurang akan mengganggu

proses pembentukan jaringan granulasi dengan menghambat pembentukan
prothrombin pada proses pembekuan darah

g) Dehidrasi
Kematian sel karena dehidrasi, disebabkan oleh peningkatan kekentalan darah
sehingga sirkulasi ke perifer berkurang
h) Stress
Metabolisme tubuh terganggu, sehingga sel tidak bisa bekerja normal
Tanda-tanda penyembuhan jaringan/reaksi jaringan terhadap cedera :
1. Membentuk agen cedera
2. Mencegah perluasan cedera
3. Memperbaiki kerusakan akibat cedera
Kriteria histologi pada perbaikan :

97

1. Sementum baru yang meluas didepositkan pada sementum apikal yang

diresorbsi. Pelenyapan foramen apikal jarang terjadi
2. Tulang baru terbentuk pada bagian perifer dari trabekula tulang lama oleh
osteoblas
3. Kepadatan sel inflamasi dan kuncup kapiler tereduksi
4. Serabut kolagen digantikan oleh trabekula tulang baru
5. Lebar ligamen periodontal apikal yang sebelumnya melebar, tereduksi
Hasil perawatan endo :
1. Sembuh (healing) : Bentuk dan fungsi jaringan sama dengan jaringan semula

Tanda klinik : - Anamnesa, tidak ada keluhan nyeri

- Perkusi dan palpasi mukosa sekitar gigi tidak peka
- Gigi tidak goyang

Tanda radiografik : - Tidak ada gambaran abnormal pada jaringan pulpa,

periodontal, periapikal, dentin, sementum dan tulang alveolar.

Tanda mikroskopik : Jaringan dentin rusak diganti yang baru, begitu juga
dengan pulpa dan tulang.

2. Perbaikan (repair) : Bentuk penyembuhan jaringan jaringan sebelumnya/ diganti

jaringan parut

Tanda klinik : - Anamnesa, tidak ada keluhan nyeri

- Perkusi dan palpasi tidak peka, gigi tidak goyang

Tanda radiografi :
-

Gambaran radiopak jaringan pulpa, terbentuknya pusat kalsifikasi

Gambaran radiolusen pada daerah periapikal yang menetap/mengecil

Gambaran radiopak pada ujung akar (sementum sekunder)

Tanda mikroskopik :
-

Jaringan pulpa mengalami kalsifikasi sebagian/seluruhnya

Jaringan periapikal terbentuk penyembuhan berupa jaringan parut

98

Osteosementum (osteodentin) calcific bridge yang berbentuk seperti

sementum

3. Gagal

Tanda klinik : Nyeri spontan/tidak, perkusi dan palpasi peka, pembengkakan

pada mukosa sekitar gigi dan nyeri bila ditekan, ada fistula di apikal

Tanda radiografi :
- Perluasan radiolusensi dalam ruang pulpa (resorpsi interna)
- Pelebaran jaringan periodontium
- Perluasan gambaran radiolusen daerah apikal

Tanda mikroskopik :
-

Sel-sel radang akut dan kronik dalam jaringan pulpa dan periapeks

Ada mikro-abses

Jaringan pulpa mengalami degenerasi-nekrotik

Pengaruh proses penyembuhan, tergantung dari 3 faktor :

1. Faktor yang mendorong terjadinya epitelisasi luka (pada pulpa epitelisasi oleh
odontoblas, sedangkan periapikal epitelisasi oleh membran periodontal yang
mengandung sisa epitel hertwig)
2. Fibroplasia dan vaskularisasi jaringan
3. Stimulasi proliferasi sel - sel jaringan
Zona Penyembuhan :
ZONA EKSUDAT (Akut)
1. Zona Infeksi (zona nekrosis, pusat pus / abses)
Saluran akar yang terinfeksi / nekrosis mengandung :
- Pus berisi sel mati, komponen destruktif yang dilepaskan oleh fagosit, produk
selama & akhir proteolisis (dekomposisi protein)
- Leukosit PMN
- Ada/ tidak kehadiran mikroorganisme (exotoxin, endotoxin, antigen, enzim
bakteri, faktor kemotaksis)
2. Zona kontaminasi (zona eksudatif primer)
Respon langsung terhadap elemen toksik yang keluar dari saluran akar :

99

- Eksudat (akut) mempertahankan dari vasodilatasi, eksudasi cairan, infiltrasi sel;

elemen toksik ditambah aksi antibakteri dari cairan inflamasi.
- Sel pertahanan utama :
1. Leukosit PMN (awal)
2. Makrofag : pada darah berasal dari sel mononuklear; pada jaringan berasal
dari sel histiosit (muncul kemudian karena kurang motile dan bertahan lebih
lama dari pada PMN)
------------------------------------------ Transitional Area ---------------------------------ZONA PROLIFERASI (Kronik)
3. Zona Iritasi (zona granulomatosa, zona proliferatif primer)
Toksisitas menurun - semakin jauh dari kanal foramen
- Fungsi : pertahanan, penyembuhan, perbaikan
- Jaringan granulasi : proliferasi kapiler & pembentukan fibroblas
- Granulomatosa : jaringan granulasi + sel pertahanan
- Sel pertahanan utama : limfosit, sel plasma, makrofag pada darah dan jaringan,
dan sel cadangan (undifferentiated mecemchymal cell)
- Sel mediator inflamasi : antibodi dari sel plasma, limfokin dari limfosit T,
histamin, serotonin (5-hydroxytryptamine) dari basofil
- Badan Russel : sel plasma membesar dengan sejumlah inklusi antibodi
- Eosinofil (muncul kemudian) : ditarik oleh sel mast eosinophyl chemotactic
factor (ECF-A) dan limfokin ECF-A, eosinofil memodulasi inflamasi dan alergi
dengan merusak substansi vasoaktif (platelet activating factor/ PAF dan slow
reacting substance of anaphylaxis/ SRS-A).
- Foam cell : makrofag setelah memakan sel dengan degenerasi lemak
- Lingkungan yang baik untuk osteoklas
- Kristal kolesterol
- Cluster epithelial & strands
4. Zona Stimulasi (zona encapsulation, zona produksi fibrosis)
Toksisitas tereduksi pada stimulan ringan
- Aktivitas fibroblas pembentukan kolagen

100

- Lingkungan yang baik untuk aktivitas osteoblas,

1. Aposisi tulang & bukti garis membalik (garis demarkasi)
2. Hyperostosis reaktive ketika lesi mengganggu cortical plate

101

Skema proses penyembuhan

Cedera respon vaskular

Eksudasi radang
Bakteri yang segera rusak

Bakteri yang tidak segera rusak

Tidak ada sel nekrosis

Eksudat

Eksudat diserap

Kembali

Jaringan parut

normal

Ada sel nekrosis

Sel stabil

Sel permanen

Sel

diorganisasi

labil

Rangka utuh

Rangka rusak

Regenerasi ke

Jaringan parut

struktur normal
I. FARMAKOLOGI ENDODONTIK
DISINFEKSI SALURAN AKAR
Disinfeksi saluran akar merupakan pembinasaan mikroorganisme patogenik
dengan pengambilan jaringan pulpa dan pembersihan debris, pembersihan dan
pelebaran saluran akar dengan cara biokimiawi, dan pembersihan isinya dengan
irigasi. Disinfeksi saluran akar disertai dengan medikasi saluran akar.
Flora Saluran Akar
Flora mikrobial saluran akar mungkin terdiri dari organisme yang dapat hidup
pada jaringan pulpa mati, yaitu saprofit yang dapat tumbuh pada suatu lingkungan
dengan tegangan oksigen rendah, dan dapat bertahan dalam lingkungan dengan
makanan terbatas.

102

 Salah satu masalah endodontik adalah menghilangkan organisme gram positif,

karena organisme ini yang paling berlimpah, terdiri dari streptokokus dan
stafilokokus. Terdapat juga enterokokus dengan jumlah kecil tapi resisten.
Terdapat 4 faktor yang menyebabkan gigi rentan terhadap infeksi, dan faktor-faktor
ini juga dapat menghambat penyembuhan. Faktor-faktor tersebut adalah :
Trauma
Jaringan yang didevitalisasi bila terdapat pada saluran akar atau jaringan
periapikal akan mengganggu disinfeksi atau perbaikan.
Ruang-ruang mati untuk efek maksimum, medikamen harus berkontak dengan
mikroorganisme dalam saluran akar.
Akumulasi eksudat eksudasi harus dapat dikeluarkan.
Medikamen Intrasaluran
Syarat disinfeksi saluran akar :
1. Harus bersifat germisida dan fungisida
2. Tidak mengiritasi jaringan periapikal
3. Tetap stabil dalam larutan
4. Mempunyai efek antimicrobial
5. Mempunyai tegangan permukaan rendah
6. Tidak mengganggu perbaikan jaringan periapikal
7. Harus mampu dinonaktifkan dalam medium biakan
8. Harus tidak menginduksi respon imun
Minyak Esensial
Minyak esensial adalah disinfektan yang lemah.
Eugenol merupakan esens kimiawi minyak cengkeh dan mempunyai hubungan
dengan fenol. Agak lebih mengiritasi dan merupakan antiseptik. Eugenol
menghalangi impuls saraf interdental.
Kumpulan Fenol
Fenol

103

 Fenol yang dicairkan (asam karbolik) terdiri dari 9 bagian fenol dan 1 bagian air,
dan mempunyai bau khas batu bara.
Merupakan racun protoplasma dan mneyebabkan nekrosis jaringan lunak.
Para-klorofenol
Kompoun ini adalah pengganti produk fenol dengan klorin menggantikan salah
satu atom hydrogen (C6H4HCl).
Laruran encer ini memusnahkan berbagai mikroorganisme yang biasanya
ditemukan dalam saluran akar yang terinfeksi dan masuk lebih dalam ke tubuli
dentin dibandingkan dengan klorofenol yang berkamfer.
Para-klorofenol berkamfer
Terdiri dari 2 bagian para-klorofenol dan 3 bagian kamfergam.
Kamfer berguna sebagai suatu sarana dan suatu pengencer serta mengurangi efek
mengiritasi yang dipunyai oleh para-klorofenol murni, serta memperpanjang efek
antimicrobial.
Uap klorofenol berkamfer lewat melalui foramen apikal dan mempunyai efek
iritasi sedang.
Formokresol
Bahan ini adalah kombinasi formalin dan kresol dengan perbandingan 1:2 atau
1:1.
Formalin adalah disinfektan kuat yang bergabung dengan albumin membentuk
suatu substansi yang tidak dapat dilarutkan dan tidak dapat menjadi busuk.
Formokresol adalah suatu medikamen bakterisidal yang tidak spesifik dan sangat
efektif terhadap organisme aerobik dan anaerobik yang ditemukan di saluran akar
akan tetapi bahan ini sangat mengiritasi dengan derajat tinggi.
Menyebabkan nekrosis yang bertahan sampai 2-3 bulan.
Glutaraldehida
Minyak yang tanpa warna agak larut dalam air dan mempunyai reaksi yang agak
asam dan juga merupakan disinfektan kuat dan fiksatif.
Pemberian dianjurkan dalam dosis rendah (2%) sebagai obat intrasaluran.

104

Cresatin
Juga dikenal sebagai metakresilasetat, bahan ini adalah sutu cairan jernih, stabil,
berminyak dan tidak mudah menguap.
Mempunyai sifat antiseptik dan meringankan rasa sakit. Efek antimicrobial
cresatin lebih kecil disbanding formokresol atau para-klorofenol berkamfer, tetapi
tidak begitu mengiritrasi.
Kalsium Hidroksida
Pengaruh antiseptiknya mungkin berhubungan dengan pH-nya yang tinggi dan
pengaruh melumerkan jaringan pulpa nekrotik.
Kalsium hidroksida menyebabkan kenaikan signifikan pH dentin sirkumpulpal
bila kompoun diletakan disaluran akar.
Pasta kalsium hdroksida paling baik digunakan sebagai suatu medikamen
intrasaluran bila ada penundaan terlalu lama antar kunjungan karena bahan ini
tetap manjur selama berada disaluran akar.
N2
Mengandung formaldehida sebagai unsure utamanya, dinyatakan baik sebagai
medikamen intrasaluran maupun sebagai siler.
Mengandung eugenol dan fenilmerkurik dan terkadang bahan-bahan tambahan
seperti timah hitam, kortikosteroid, antibiotika, dan minyak wangi.
Efek antibacterial N2 hanya sebentar dan menghilang kira-kira dalam waktu
seminggu atau sepuluh hari.
Halogen
Sodium Hipoklorit
Uap sodium hipoklorit bersifat bakterisidal sedangkan uap formokresol, paraklorofenol encer dan klorofenol berkamfer adalah bakteriostatik.
Karena aktivitas sodium hipoklorit hebat tetapi sebentar, kompoun ini lebih baik
diaplikasikan pada saluran akar tiap dua hari sekali dan bahan ini sedikit
mengiritasi.
Yodida

105

 Sangat reaktif, berkombinasi dengan protein dalam ikatan longgar sehingga

penetrasinya tidak terganggu.
Bahan ini mungkin memusnahkan mikroorganisme dengan membentuk garam
yang merugikan kehidupan mikroorganisme.
Efek antibakterialnya sebentar dan bahan ini adalah medikamen yang paling
sedikit mengiritasi.
Kompoun Amonium Kuatener
Quats adalah kompoun yang menurunkan tegangan permukaan larutan.
Karena kompoun ammonium kuartener bermuatan positif dan mikroorganisme
bermuatan negative akan terbentuk suatu efek permukaan aktif dengan kompoun
melekat pada mikroorganisme.
ANALGESIK
Pretreatment

Pretreatment dengan NSAID bermanfaat cukup signifikan pada banyak, tetapi

tidak semua kasus.

Tujuannya yaitu memblok perkembangan hyperalgesia dengan mereduksi input

dari nosiseptor perifer.

Pasien yang tidak dapat mengkonsumsi NSAID dapat mengganti dengan

asetaminofen.

Pasien dapat di-pretreatment sekitar 30 menit sebelum dirawat, baik dengan

NSAID (misalnya ibuprofen 400 mg atau flurbiprofen 100 mg) atau dengan
asetaminofen 1000 mg.

Pascatreatment
Non-Narcotic analgesic
o Penanganan endoodonic merupakan penanganan yang bersifat multifactorial
dan secara langsung ditujukan untuk mengurangi komponen peripheral dan
komponen

central

hyperalgesia

dengan

mengkombinasikan

perawatan

endodontic dan pharmacotherapy.

106

o Salah satu obat kelas utama untuk merawat endodontic (non-narcotic) adalah
NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Drugs) dan acetaminophen
o NSAID telah terbukti sangat sensitive dalam mengatasi sakit dari peradangan
o Meskipun obat ini diduga menghasilkan analgesia melalui mekanisme
peripheral, tetapi CNS juga diyakini

merupakan salah satu tempat kerja

tambahannya
o Ibuprofen merupakan salah satu prototype dari NSAID yang memiliki catatan
yang baik akan efficacy dan profile yang aman
o Beberapa jenis NSAID lain yang menawarkan keuntungan lebih daripada
ibuprofen, mis : Etodolac, minimal dalam mengiritasi gastrointestinal.
Ketoprofen, lebih analgesic daripada
ibuprofen
o Pada tahun 1999 diperkenalkan selective inhibitor yaitu cyclooxygenase-2 yang
menawarkan keuntungan analgesic dan antiinflamasi dan mengurangi iritasi
pada iritasi GI
o NSAIDs lebih efektif daripada acetaminophen dan obat kombinasi opium.

Limitasi dan interaksi obat

o NSAID memiliki kontraindikasi terhadap pasien dengan hipersensitivitas pada
aspirin dan ulcers
o NSAID juga dihubungkan dengan komplikasi GI dan resiko meningkatnya efek
dengan peningkatan dosis seumur hidup
o NSAID juga diduga memiliki interaksi dengan obat lain
o Kombinasi penggunaan acetaminophen dan opioid digunakan sebagai
alternative bagi pasien yang tidak dapat menggunakan NSAID

Analgesik Opioid

Opioid adalah analgesik kuat dan pada kedokteran gigi sering digunakan dalam
kombinasi dengan asetaminofen, aspirin, atau ibuprofen.

Pengaktifan reseptor opioid di otak menghambat transmisi sinyal nosiseptif dari

nucleus trigeminal ke regio otak yang lebih tinggi.

107

Opioid juga mengaktivasi reseptor opioid perifer dan injeksi morfin intraligamen
telah terbukti mengurangi rasa sakit secara signifikan pada kasus endodontik dan
berbagai rasa sakit inflamasi lainnya.

Terdapat perbedaan respon terhadap beberapa opioid yang tergantung gender.

Misalnya, wanita memiliki respon analgesik terhadap pentazocine lebih besar
dibanding pria.

Walaupun opioid efektif untuk rasa sakit sedang sampai parah, penggunaannya
dibatasi karena efek sampingnya: mual (nausea), muntah (emesis), pusing
berputar (dizziness), mengantuk (drowsiness), dan berpotensi terjadinya depresi
pernapasan dan konstipasi.

Karena itu, opioid selalu digunakan dalam kombinasi sehingga dalam dosis yang
lebih rendah, efek sampingnya pun akan berkurang.

Tabel 1. Dosis Analgesik dari Beberapa Opioid Representatif.

Opioid
Codeine
Oxycodone
Hydrocodone
Dihydrocodeine
Propoxyphene HCl
Proxyphene N
Meperidine
Tramadol

Dosis Ekuivalen dengan

Codeine 60 mg
60
5-6
10
60
102
146
90
50

Peran Kortikosteroid dalam Pencegahan Rasa Sakit Pasca Endo dan Flare-Up

Rasa sakit pasca endo dan flare-up disebabkan karena inflamasi atau infeksi, atau
keduanya, pada jaringan periradikular.

Hal ini bisa terjadi karena masuknya bakteri, produk bakteri, jaringan pulpa
nekrotik, atau cairan irigasi yang caustic (membakar/korosif) ke jaringan
periradikular melalui foramen apikal pada prosedur perawatan endo yang tidak
benar.

108

Sebagai respon terhadap iritasi ini, maka mediator inflamasi seperti prostaglandin,
leukotrin, bradikinin, PAF (platelet-activating factor), substansi P, peptida
intestinal vasoaktif, dan neuropeptida lain dilepaskan ke jaringan di sekeliling
apikal gigi.

Hasilnya, serat-serat rasa sakit terstimulasi atau tersensitisasi.

Selain itu, peningkatan dilatasi vaskular dan permeabilitas menghasilkan edema

dan meningkatnya tekanan jaringan interstisial.

Glukokortikosteroid diketahui dapat meredakan respons inflamasi akut dengan

menekan vasodilatasi, migrasi PMN, dan fagositosis, dengan mencegah
pembentukan asam arakidonat oleh neutrofil dan fosfolipid membran sel
makrofag, sehingga memblok jalur siklooksigenase dan lipoksigenase, serta
sintesis prostaglandin dan leukotrin.

Pemberian (administrasi) Intrakanal

Dari berbagai penelitian, disimpulkan bahwa pemberian secara intrakanal ini hanya
efektif mereduksi rasa sakit pasca perawatan ketika digunakan pada pulpa yang masih
vital.
Pemberian (administrasi) Sistemik

Pada penelitian dengan tikus, setelah terjadi reaksi inflamasi akut pada molar
karena instrumen endodontik yang

overextend, lalu saline steril atau

dexamethasone diinfiltrasi secara supraperiosteal ke vestibule bukal yang

bersebelahan dengan gigi yang dirawat.

Hasilnya yaitu bahwa dexamethasone mereduksi jumlah neutrofil secara

signifikan, sehingga menghasilkan efek antiinflamasi pada jaringan periradikular
gigi yang dirawat.

Hasil

dari

berbagai

studi

pada

administrasi

kortikosteroid

sistemik

mengindikasikan bahwa kortikosteroid dapat mengurangi rasa sakit pasca endo,

tetapi hanya dalam waktu 8 sampai 24 jam setelah perawatan.
Peran Antibiotik dalam Pencegahan Rasa Sakit Pasca Endo dan Flare-Up

109

Karena bakteri terlibat pada kasus endodontik seperti periodontitis apikalis, maka
sepertinya masuk akal untuk memberi antibiotik profilaktik untuk mencegah
terjadinya infeksi pasca endo atau flare-up.

Tetapi hal ini kontroversial, karena:

1. Overprescribing antibiotik, terutama jika tidak diindikasikan, dapat berujung
pada resistensi bakteri dan sensitisasi pasien.
2. Antibiotik sering kali salah diresepkan untuk pasien dengan rasa sakit hebat,
tetapi dengan pulpa vital (sehingga bakterinya tidak mungkin menyebabkan
rasa sakit periradikular).
3. Antibiotik tidak atau sangat sedikit terbukti mengurangi rasa sakit.

Penggunaannya sebagai profilaktik merupakan kontraindikasi pada pasien tanpa

tanda-tanda sistemik dari infeksi dan jika pembengkakan terlokalisasi pada
vestibule. Pada kondisi ini, antibiotik sangat sedikit atau tidak berguna dalam
mengurangi rasa sakit.

Antibiotik dapat diindikasikan bagi pasien yang immunocompromised dengan

tanda dan gejala sistemik dari infeksi, atau infeksi telah menyebar ke ruang-ruang
fasial pada kepala dan leher.

ANALGESIK ANTI - INFLAMASI NONSTEROID

Mekanisme kerja
Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam
arakidonat menjagi PGG2 terganggu.
Setiap obat menghambat siklo-oksigenase dengan cara yang berbeda :
-

Parasetamol : hambatan biosintetis PG hanya bila lingkungannya rendah kadar

peroksid seperti di hipotalamus. Lokasi inflamasi biasanya mengandung
banyak peroksid yang dihasilkan oleh leukosit.

Aspirin : menghambat dengan mengasetilasi gugus aktif serin dari enzim

siklooksigenase trombosit sangat rentan terhadap penghambatan ini karena
sel tidak mampu mengadakan regenerasi enzimnya.

Farmakodinamik

110

a. Efek Analgesik
PG hanya berperan pada nyeri yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
inflamasi. PG menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri terhadap stimulasi
mekanik dan kimiawi menimbulkan hiperalgesia. Kemudian mediator
kimiawi seperti bradikinin dan histamin merangsangnya dan menimbulkan
efek yang nyata.
Obat mirip aspirin hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah
sampai sedang dan efektif terhadap nyeri yang barkaitan dengan inflamasi.
Efek analgesiknya jauh lebih lemah dibandingkan dengan analgesik opiat, tapi
obat ini tidak menimbulkan ketagihan dan tidak menimbulkan efek samping
sentral yang merugikan. Obat ini hanya mengubah persepsi modalitas sensorik
nyeri, tidak mempengaruhi sensorik lain.
b. Efek Antipiretik
Keadaan patologik diawali dengan penglepasan suatu zat pirogen endogen atau
sitokin seperti Interleukin-1 (IL-1) yang memacu pengelepasan PGE2 yang
berlebihan di daerah preoptik hipotalamus sehingga menimbulkan demam.
Obat mirip aspirin akan menurunkan suhu badan hanya pada keadaan demam.
Obat ini menekan efek zat pirogen endogen dengan menghambat sintesis PG.
c. Efek Anti Inflamasi
PGE2 dan PGI2 (prostasiklin) dalam jumlah nanogram menimbulkan eritem,
vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah lokal.
Migrasi leukosit ke jaringan radang merupakan aspek penting dalam proses
inflamasi.
Obat mirip aspirin akan menghambat sintesis PGE2 dan PGI2 sehingga
menekan proses peradangan.
Efek Samping
Iritasi lokal lambung yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa
dan menyebabkan kerusakan jaringan.

111

 Iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan

biosintesis PGE2 dan PGI2. Kedua PG ini banyak ditemukan di mukosa lambung
dengan fungsi mengahambat sekresi asam lambung dan sekresi mukus usus halus.
Gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2
(TXA2) dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan.
Pemghambatan biosintesis di ginjal terutama PGE2 menyebabkan gangguan
homeostasis ginjal.
Dapat juga terjadi reaksi hipersensitivitas, seperti asma bronchial, hipotensi,
keadaan presyok dan syok.
ANALGESIK OPIOID
Merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat mirip opium atau morfin.
Indikasi
Morfin dan opioid terutama diindikasikan untuk meredakan atau menghilangkan
nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesic non-opioid. Lebih hebat
nyerinya lebh besar dosis yang diberikan.
Farmakokinetik
Morfin dapat menembus mukosa dan dapat diabsorpsi melalui kulit yang luka,
serta dapat diabsorpsi oleh usus, tapi efek analgetik setelah pemberian oral jauh
lebih rendah dibandingkan dengan pemberian parenteral dengan dosis yang sama.
Setelah pemberian dosis tunggal, sebagian morfin akan berkonjugasi dengan asam
glukoronat di hepar dan sebagian lagi dikeluarkan dalam bentuk bebas, dan 10%
tidak diketahui nasibnya.
Ekskresi terutama melalui ginjal, sebagian kecil morfin ditemukan di keringat dan
tinja.
Farmakodinamik
Pengaruh

morfin

terhadap

modalitas

nyeri

yang

tidak

tajam

dan

berkesinambungan lebih nyata dibandingkan dengan pengaruh morfin nyeri tajam

dan intermiten.
Efek analgetik morfin timbul berdasarkan 3 mekanisme :

112

1. Morfin meninggikan ambang rangsang nyeri. Mekanisme ini berperan penting

jika morfin diberikan setelah timbul nyeri.
2. Morfin dapat mempengaruhi emosi, artinya morfin dapat mengubah reaksi
yang timbul dikorteks serebri pada waktu persepsi nyeri diterima oleh korteks
serebri dari thalamus. Setelah pemberian morfin penderita masih tetap
merasakan nyeri, tapi rasa khawatir dan takut tidak muncul.
3. Morfin memudahkan tidur dan ambang rangsang nyeri meningkat pada saat
tidur.
Efek Samping
Penderita yang sedang mengalami nyeri hebat dan memerlukan morfin dosis besar
dapat tahan terhadap depresi napas morfin, tapi jika nyeri itu tiba-tiba hilang,
maka besar kemungkinan timbul gejala depresi napas oleh morfin.
Selain itu, morfin juga dapat menimbulkan rasa mual dan muntah, pembentukan
urin yang berkurang karena menyebabkan penglepasan ADH dan turunnya tekanan
darah, suhu badan rendah, kulit terasa dingin, tonus otot rangka rendah, mandibula
dalam keadaan relaksasi, dan lidah dapat menyumbat aliran napas.
ANASTESI
Pada Pulpitis Irreversible
Kondisi yang sulit memperoleh anestesi yang dalam karena pulpa yang vital
terinflamasi harus ditembus dan dikeluarkan, alasan lainnya yakni pasokan saraf
sensoris yang banyak terutama pada kamar pulpa.
Letak gigi
Posterior mandibula

Jenis anestesi
Injeksi alveolaris inferior sampai baal bibir, injeksi ligamen
periodontium dan intrapulpa (10-20 menit), pengeluaran jaringan

Anterior mandibula

pulpa.
Injeksi alveolaris inferior, infiltrasi labial diatas apeks gigi
sebelum injeksi ligamen periodontium, setelah pulpa terbuka,

Posterior maxilla

injeksi intrapulpa.
Infiltrasi bukal 3,6ml, injeksi alveolaris posterior superior, jika

113

masih dirasa nyeri setelah injeksi ligamen periodontium da

Anterior Maxilla

intrapulpa, tambahkan 0,5ml infiltrasi palatal.

Infiltrasi labial, anastesi palatal untuk pemasangan retainer karet,
durasi anestesi 1 jam, infiltrasi tambahan bisa diberikan jika masih
dirasa nyeri

Nekrosis dengan gejala (AAA)

Untuk mandibula, blok saraf alveolaris inferior dan injeksi bukal
Maxilla, infiltrasi atau blok, namun jika bengkak, berikan infiltrasi kedua pada
sisi pembengkakan atau blok, sebagai alternatif gunakan injeksi alveolaris
posterior superior atau blok saraf divisi kedua (molar) injeksi infraorbitalis (P dan
anterior)
Jangan gunakan injeksi ligamen perio atau intrapulpa karena sangat nyeri.
Nekrosis tanpa gejala (CAP)
Injeksi Alveolaris inferior dan bukal untuk mandibula, dan injeksi ASP untuk
maxilla.
Jika masih kurang nyaman, berikan injeksi ligamen periodontium.
Jangan berikan injeksi intrapulpa karena mendorong bakteri masuk.
Infiltrasi dilakukan jika efek anestesi hilang.
Long-Acting Local Anesthetics

Yang dapat digunakan, seperti bupivacaine dan etidocaine.

Hal ini, tidak hanya menyediakan anestesi pada saat perawatan, tetapi juga
menunda permulaan rasa sakit pasca endo.

Penggunaannya dengan injeksi blok, dapat mereduksi rasa sakit pasca endo
selama 2-7 hari karena blokade (barrage) aferen dari nosiseptor dapat
menginduksi central hyperalgesia.

Manfaat analgesiknya lebih besar pada penggunaan dengan injeksi blok dibanding
injeksi infiltrasi. Perlu juga diperhatikan efek sampingnya

114

J. KAITAN ANTARA PENYAKIT SISTEMIK (HIPERTENSI) DENGAN

PERAWATAN
Seorang dokter gigi harus mengidentifikasi apakah pasien mengalami
kelainan penyakit sistemik atau tidak. Pasien yang mengalami riwayat hipertensi
memiliki perawatan yang berbeda dengan yang non-hipertensi. Obat yang diberikan
akan mangandung obat antihipertensi yang mengandung berbagai macam efek
samping dan beberapa mungkin akan berinteraksi dengan vasokonstriktor atau
memiliki oral manifestasi.

Rongga mulut merupakan tempat masuknya mikroorganisme yang mungkin saja

dapat menyebabkan bakteremia, dental manipulation yang akan menuntun proses
terjadinya penyakit di organ sistemik.

Bakteremia dapat terjadi setelah dental procedure seperti ekstraksi, endodontik,

gingivectomy, scalling, floshing, dan intraligamentary injections.

Frekuensi bakteremia juga tergantung pada praoperatif oral sepsis, level trauma,
dan besar luka pada jaringan.

Beberapa medikasi antihipertensif mempengaruhi mulut :

Antagonis- / -blocker (methyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine)

dapat menyebabkan kekeringan mulut

Methyldopa disertai dengan nyeri tenggorok, pigmentasi, sialadenitis dan

ulkus bibir

Obat reserpine menyebabkan hidung tersumbat

Sebelum

dilakukan

anastesia

dental

tidak

dianjurkan

menghentikan

pengonsumsian obat antihipertensi

Dokter gigi dapat melakukan pelayanan masyarkat yang nyata dengan

mengukur tekanan darah pasien, mendiskusikan gaya hidup bersama pasien.

Efek anastesi lokal pada pembuluh darah kompleks dan sangat bergantung pada
dosis. Kelebihan dosis dapat mempengaruhi peredaran darah peripheral dan dapat
menyebabkan dilatasi arteriol dan hipotensi profunda.

115

Secara klinis penggunaan anastesi menghambat aktivitas myogenik dan

menyebabkan vasodilatasi pada daerah yang diinjeksi.

Dengan adanya vasodilatasi, maka tekanan darah akan turun dan kerja jantung
juga turun.

Hubungan Penyakit Hipertensi terhadap Keberhasilan Perawatan

Penyakit Hipertensi merupakan kelainan di mana tekanan arteri lebih tinggi
dibandingkan tekanan normal, sehingga volume darah yang mengalir lebih banyak.
Hal ini merupakan salah satu pertimbangan pada perencanaan perawatan endodontik,
karena dalam tindakan perawatan endodontik rentan sekali mengakibatkan terjadinya
bleeding. Sehingga jika terdapat pasien dengan kelainan hipertensi yang tidak
ditanggulangi sebelumnya, dokter gigi akan lebih sulit mengontrol pendarahan yang
berlebih & akan menyulitkan perawatan.
Oleh karena itu, sebelum dilakukan perawatan pasien hendaknya tetap
mengkonsumsi obat anti-hipertensi yang dimilikinya, atau jika pasien baru diketahui
memiliki kelainan hipertensi sebaiknya pasien dirujuk terlebih dahulu ke dokter
umum.
Pada saat dilakukan perawatan

Jika pasien telah mengkonsumsi obat anti-hipertensi, obat koagulan tidak

diperlukan saat perawatan (karena obat anti-hipertensi telah menormalkan
tekanan darah pasien, sehingga pembekuan darah dapat terjadi secara normal).

Namun, jika terjadi bleeding berlebihan, maka obat koagulan yang aman dengan
hipertensi (Adona AC atau Transamin) diperlukan untuk menghentikan
pendarahan.

Obat sedatif pulpa tidak diperlukan

Vasokonstriksi dan local Anastesi

Hal yang paling penting untuk diperhatikan bagi pasien dengan riwayat
hipertensi atau dengan kelainan kardiovaskular lainnya adalah penggunaan

116

vasokonstriktor pada local anastetik. Agen vasokonstriktor menghambat absorbsi

sistemik dari agen anastetiknya dengan cara meningkatkan durasi waktu dan
kedalaman anastesi serta menurunkan kemungkinan keracunan dan menyadiakan
lokal hemostasis sehingga meningkatkan waktu kerja saat operasi. Tanpa penggunaan
vasokonstriktor dalam agen local anastesi maka waktu kerja anastesi tersebut akan
lebih cepat karena lebih cepat diabsorb oleh pembuluh darah, meningkatkan
kemungkinan toksisitas, dan dapat meningkatkan resiko perdarahan pada ginggiva.
Salah satu resiko jika digunakan vasokonstriktor pada pasien dengan riwayat
hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah sehingga dapat menyebabkan aritmia
(detak jantung yang aritmik). Pada umumnya, penggunaan vasokonstriktor
(ephinefrin) berkisar antara 0.018 - 0.036 mg (dengan 1/2 cartridges 2% lidokaine
yang mengandung 1 : 100.000 ephinerfin).
Terdapat dua basic dari adregenic receptor yang menangkap agen
vasokonstriktor tersebut, yaitu : alpha, alpha2, beta, dan beta2. Obat-obatan yang
merangsang adregenic reseptor disebut symphatomimetik drugs. Contoh-contoh
agen vasokonstriktor adalah ephinefrin, norephinefrin, dan levonordefrin. Studi klinis
menunjukkan setelah injeksi 1.8 ml (1 cartridges), maka plasma level dalam darah
akan meningkat 2-3 kali lipat tapi tanpa perubahan yang signifikan dari tekanan
darah. Namun, perubahan tekanan darah akan signifikan apabila diberikan 5.4 ml (3
cartridges) maka plasma darah akan meningkat 5-6 kali lipat.
Berdasarkan beberapa penelitian menunjukkan lidocaine dengan ephinefrin
menunjukkan peningkatan yang signifikan terhadap tekanan darah. Pasien-pasien
yang kontraindikasi dengan agen vasokonstriktor adalah uncontrolled hypertension,
refractory arrhythmias, myocardial infarction, unstable angina, coronary artery bypass
graft, uncontrolled congestive heart failure, dan uncontrolled hyperthyroidism.
Seorang doketr gigi juga harus memperhatikan pemberian resep terhadap
pasien dengan riwayat hipertensi karena ada beberapa obat hipertensi yang
kontraindikasi dengan agen vasokonstriktor. Beberapa obat antihipertensi yang dapat
digunakan adalah golongan barbiturate dans sedative namun dengan dosis yang
rendah. Pengalaman klinis menunjukkan penggunaan ephinerfin dengan dosis kecil

117

(0.018 - 0.036 mg) masih aman digunakan oleh pasien hipertensi dengan catatan
bahwa tekanan darahnya tetap harus dimonitor setiap menit atau paling tidak seiap 5
menit.

118

BAB III
PROBLEM SOLVING APPROACH
I. Gathering Information (Pengumpulan Informasi)
Pasien Tukul (41 thn) :
-

Memiliki keluhan sakit hebat di gigi

belakang kanan bawah yang berlubang

Sejak semalam tidak bisa tidur dan

gelisah

Sudah minum banyak obat pereda sakit

Memilki riwayat hipertensi (160/90)

OH buruk

Extra oral examinaton : Tidak ada

kelainan
Intra oral examination :
-

Dari pemeriksaan intraoral Tukul (41 Thn) terlihat regio yang dikeluhkan
sakit adalah regio kanan bawah, yaitu regio 4

Pada elemen 4.6 terdapat kavitas pada bagian oklusal yang baru mencapai
email dengan outline yang irregular

Pada elemen 4.7. terdapat kavitas pada bagian disto-proksimal dengan outline
irreguler.

Oral Hygine pasien buruk

Radographic examination :
A. Persiapan interpretasi
a. Elemen yang diperiksa : 4.7 dan 4.8
b. Evaluasi mutu :
1. Objek tercakup seluruhnya di tengah radiograf
2. Kontras, detail, dan ketajaman kurang baik
3. Daerah interdental terlihat jelas

119

4. Cusp bukal dan palatal terletak dalam satu bidang

5. Distorsi minimal
Kesimpulan : Radiograf dapat diinterpretasi
B. Pelaksanaan interpretasi
a.

General view
1. Gigi :
-

Bentuk dan ukuran mahkota dan akar relatif normal

Terlihat gambaran radiolusensi luas pada mahkota bagian

distal salah satu gigi

Salah satu gigi arah erupsinya miring (tidak normal)

Saluran akar bagian mesial salah satu gigi tidak terlihat, pada
gigi lain kedua saluran akarnya tidak terlihat

Kamar pulpa pada salah satu gigi terlihat mengalami

pengecilan

Titik kontak tidak baik

Bidang oklusi tidak segaris

2. Jaringan periodontal :
-

Bentuk alveolar crest relatif normal

Tinggi alveolar crest normal pada salah satu gigi, dan

mengalami penurunan di gigi yang lain

Lamina dura dan ruang periodontal pada akar distal salah

satu gigi terlihat normal, pada bagian lain tidak terlihat

Perbandingan mahkota akar 1:1 pada salah satu gigi dan 1:2
pada gigi yang lain

3. Tulang rahang :
-

Pola tulang trabekula tidak normal

Tulang rahang terlihat mengalami peningkatan densitas pada

hampir seluruh bagian

120

Kesimpulan : terdapat kehilangan jaringan ekstensif disertai

perubahan

pola dan densitas tulang rahang yang kemungkinan

disebabkan oleh kelainan sistemik
b. Specific view (elemen 4.7)
1. Gigi
a. Mahkota :
-

terlihat gambaran radiolusensi di bagian proksimal gigi 4.7.

dengan outline irreguler yang diduga sebagai kehilangan
jaringan ekstensif yang telah mencapai tanduk pulpa. Lesi
meluas secara horizontal dari proksimal hingga 1/3 distal
oklusal dan secara vertikal dari 1/3 tengah hingga 1/3 servikal.
(karies D6 Site 2 Size 2)

b. Akar :
-

bentuk dan ukuran akar distal terlihat normal

akar mesial bentuk dan ukurannya tidak terlihat

c. Kamar pulpa :
-

terbuka oleh lesi karies

d. Saluran akar :
-

pada akar distal terlihat normal, namun pada 1/3 apikal tidak
terlihat

pada akar mesial tidak terlihat

2. Jaringan periodontal
a. Alveolar crest :
Tinggi
Bentuk
Tulang kortikal:

Mesial
Normal
normal

Distal
Mengalami penurunan
normal

Tidak terlihat

Tidak terlihat

ada/tidak

kontinuitas

outline

tebal / kepadatan

121

b. Tulang cancelous :
-

Mesial
Pola tidak normal

Medial
- Pola tidak normal

Distal
Pola tidak normal

Mengalami peningkatan

- mengalami

Mengalami peningkatan

densitas

peningkatan densitas

c.

Lamina dura :
Mesial
Lateral
Medial
Tidak terlihat Tidak terlihat
Tidak terlihat Tidak terlihat
Tidak terlihat Tidak terlihat

1/3 servikal
1/3 tengah
1/3 apikal
d.

densitas

Distal
Lateral
Medial
normal
normal
normal
normal
Tidak terlihat Tidak terlihat

Ruang periodontal :
Mesial

1/3 servikal
1/3 tengah
1/3 apikal

Lateral
Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak terlihat

Distal

Medial
Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak terlihat

Lateral
Normal
Normal
Tidak terlihat

Medial
Normal
Normal
Tidak terlihat

Diagnosis radiograf : pulpitis akut serosa

II. Recognition (Pengenalan Masalah)
Relation Between Problem
OH Buruk karies yang mencapai tanduk pulpa ditandai dengan gejala sakit

Perawatan

hebat, tidak bisa tidur dan gelisah

walaupun sudah minum obat pereda sakit

Hipertensi
Aetiology

122

Oral Hygine yang buruk

Characterize Patient
Dalam model TL-M pasien Tukul dikategorikan C3 (Unmotivated dan
Penyakit Aktif) karena Tukul mempunyai kesadaran yang rendah akan
kesehatan gigi dan mulutnya serta gejala-gejala yang dialami pasien Tukul
menunjukkan gejala penyakit aktif.
III. Problem Listing
Prioritas Masalah (sesuai urutan) :
a) rasa sakit hebat
b) hipertensi
c) OH buruk
d) Karies
Pengelompokan masalah:
a) Konservasi : Rasa Sakit dan karies yang sudah mencapai tanduk pulpa.
Kelainan

sistemik

(hipertensi)

dihubungkan

dengan

rencana

perawatannya.
b) Periodonsi : OH buruk
IV. Diagnosis Kasus Tukul
Berdasarkan data kasus Tukul diatas, dapat disimpulkan bahwa Tukul
mengalami Pulpitis Akut Serosa. Dengan pertimbangan bahwa :
1. kondisi peradangannya sudah mencapai pulpa (ditandai dengan ujung tanduk
pulpa yang sudah terbuka)
2. rasa sakit yang hebat namun tidak kunjung reda meskipun sudah minum obat
pereda sakit. Artinya sakit yang diderita timbul secara spontan Pulpitis
Irreversibel akut.

123

3. tidak terdapat kelainan periapeks dalam gambaran radiograf, artinya tidak

terdapat pembengkakan atau abses di sekitarnya yang berisi pus, maka
diagnosis secara tepat adalah Pulpitis Akut Serosa.
Pemeriksaan Klinis
Visual : Kavitas dalam, karies menyentuh pulpa namun belum terbuka
(hanya tanduk/atap pulpa)
Ro : Kavitas dalam menyentuh tanduk pulpa dan tidak ada

radiolusensi pada periapeks

Palpasi : Nyeri dentin

Tes Suhu&listrik : sangat peka

Perkusi : + jika ada radang

VI. Diagnosis Banding

1. Hyperemia Pupa, dengan alasan :
Persamaan : rasa sakit yang timbul tajam, pulpa masih vital dan tidak ada
kelainan pada periapeks dalam gambaran radiografis.
Perbedaan : pada Hyperemia Pulpa sakit yang timbul bersifat
unspontaneous, artinya jika stimulusnya dihilangkan maka sakitnya juga
akan berangsur-angsur hilang. Sedangkan, pada kasus Tukul meskipun
sudah minum obat tetapi sakinya masih tetap timbul Spontaneous.
Pulpa pada Hyperemia Pulpa tidak terbuka sedangkan kasus Tukul tanduk
pulpanya sudah terbuka.
2. Pulpitis Akut Supurativa, dengan alasan :
Persamaan : secara diagnosa klinis dan gejala yang timbul hampir mirip
antara Pulpitis Akut Serosa dengan Pulpitis Akut Supurativa, yaitu : rasa
sakit yang tajam, hebat, dan spontan, terdapat kavitas yang dalam dan
sudah mencapai pulpa.

124

 Perbedaan : pada pulpitis akut serosa tidak terdapat kelainan pada

periapeks secara gambaran radiograf, sedangkan pada pulpitis akut
supurativa sudah menunjukkan adanya kelainan yang ditunjukkan dengan
gambaran radiolusensi pada bagian periapeks secara gambaran radiografik
karena biasanya sudah terdapat abses/pembengkakan yang berisi pus.
VII. Rencana dan Langkah Langkah Perawatan
Perawatan yang akan dilakukan untuk Tukul dibagi menjadi 2, yaitu :
perawatan non-invasif dan perawatan inavasif.
Perawatan non invasif : Scalling. Scalling bertujuan untuk

membersihkan gigi dan rongga mulut sehingga diharapkan terbentuknya oral

hygine yang baik dan faktor resiko karies Tukul menurun.
Perawatan invasif. Perawatan yang akan dilakukan pertama kali

adalah perawatan darurat (emergency treatment) untuk menghilangkan rasa

sakit yang diderita Tukul. Prosedur perawatan darurat yang dilakukan adalah :
1.

Anastesi pada gigi yang dikeluhkan dengan metode injeksi

infiltrasi dengan mengunakan agen anastesi non-adrenalin yang bersifat
non-vasokonstriktor sehingga tidak menghambat kerja obat antihipertensi.

2.

Pembukaan akses pulpa dengan cara dibur dengan tujuan untuk

mengurangi tekanan yang menyebabkan rasa sakit

3.

Ekstrirpasi seluruh jaringan pulpa yang terinfeksi hingga

bersih.

4.

Irigasi dengan menggunakan larutan NaOCL 2.5 % dan

kelebihan larutannya ditampung dengan cotton roll sampai larutan yang
tertampung

berwarna

kekuningan

hingga

putih.

Warna

ini

mengindikasikan bahwa jaringan pulpa telah bersih dari jaringan karies.

5.

Letakkan kapas kering yang dibasahi dengan eugenol. Eugenol

berfungsi sebagai bahan medikamen saluran akar.

6.

Tumpat sementara dengan ZnOE.

125

7.

Pemberian resep obat analgesik ringan untuk meredakan rasa

nyeri yang diderita Tukul.

8.

Setelah mereda, lakukan prosedur perawatan saluran akar dan

restorasi pascaendo.
Setelah dilakukan perawatan darurat maka tahap selanjutnya adalah

perawatan saluran akar dan pasca endoontik.

Perawatan saluran akar yang akan dilakukan adalah diawali dengan tindakan
pulpektomi dengan tujuan mengangkat seluruh kamar pulpa dan saluran
akar. Prosedur pulpektomi adalah :
1. Setelah pasien datang pada kunjungan berikutnya maka langkah selanjutnya
adalah pembongkaran tumpatan semnetara yang telah dilakukan pada
prosedur perawatan darurat.
2.

Preparasi ruang pulpa

-

Dibagi dalam 2 tahap: pembukaan kamar pulpa dan preparasi kavitas

kamar pulpa, termasuk diantaranya penghilangan atap pulpa dan preparasi
saluran akar atau pembersihan dan pembentukkan saluran akar.

Tahap preparasi kamar pulpa:

o Pembuangan jaringan karies
o Menentukan lokasi dan bentuk kamar pulpa dengan bantuan
radiograf
o Mencari dan membuka/ menembus atap pulpa
o Pengangkatan seluruh atap pulpa
o Pengambilan isi kamar pulpa dengan eskavator besar, pada gigi
nonvital cukup diirigasi dengan NaOCl2,5%. Irigasi dilakukan
sebelum, selama dan sesudah preparasi saluran akar dengan tujuan:
mengeluarkan kooran dan serbuk dentin dari saluran akar dan sebagai
pelumas. Teknik irigasi: gunakan semprit berukuran kecil yang
ujungnya dibengkokkan dan dimasukkan sampai 1/3 apikal sampai
tertahan, kemudian dialirkan dengan tekanan ringan sebanyak 1 cc

126

untuk setiap saluran akar. Cairan irigasi yang keluar ditampung dengan
kapas.
o Preparasi kamar pulpa dengan bur diamendo
o Irigasi
o Menentukan letak orifis dengan sonde lurus
3. Preparasi saluran akar
-

Tujuan: membersihkan dan mensterilkan saluran akar, serta mmbentuk

saluran akar bagi bahan pengisinya

Teknik preparasi (cown down dan step back)

o Pengukuran panjang kerja 0,5 dampai 2 mm dari apeks. Apabila
melewati panjang kerja, dapat merusak jaringan periapeks. Preparasi
yang tidak mencapai panjang kerja akan meninggalkan jaringan
terinfeksi/nekrotik
o Persiapan penjejakkan oleh file K 10, pada gigi vital dpat dilakukan
pelepasan perlekatan pulpa dari dinding saluran akar agar mudah saat
ekstirpasi
o Bila pulpa masih vital isi saluran akar diangkat dengan jarum
ekstirpasi. Cara: masukkan ekstirpasi sampai 1/3 apeks tanpa tertahan
oleh dinding saluran akar, putar 180 derajat, kemudian tarik. Gigi
nonvital irigasi
o Irigasi
o Crown down dan step back

Preparasi 1/3 apeks

Pilih file awal, file terbesar sepanjang panajng kerja

Tentukan titik referensi pada daerah stabil, beri penanda karet pada
jarum endo sesuai panjng kerja

Precurving FA dengan menjepit file pada gulungan kapas yang

dibasahi alcohol, kemudian dilengkungkan pada 1/3 ujung akar

127

Genangi saluran akar dengan cairan irigasi, masukkan FA ke

saluran akar, lakukan dengan gerakan reaming masukkan
sepanjang kerja, putar 200 ke kanan, tarim 2-3mm, putar ke posisi
semula

Lakukan sampai fil terasa longgar

Preparasi dengan 1 no lebih besar (FU)

Untuk menentukkan file utama apakan sesuai, dilakukan tug back,

kon utama yang sesuai dengan FU dimasukkan sepanjang panjang
kerja akan tertahan baik waktu ditekan maupun waktu ditarik
keluar, yang berarti ujungnya sesuai dengan preparasi 1/3 apeks

Preparasi 2/3 korona

Memakai 1 no lebih besar dari FU, dilakukan step back dan

panjang kerja dikurangi 2mm dengan gerakan circumferential
filling.

Penaikkan no selalu diikuti rekapitulasi, yaitu kembali ke FU

untuk memeriksa agar panjang kerja tidak berubah dan
membersihkan 1/3 apeks dari serbuk dentin

o Pemeriksaan hasil preparasi

Seluruh dinding saluran akar terlihat halus

FU sesuai dengan kon utama

Telah terdapat apical stop dan tug back

Dengan kon utama, spreader dapat masuk 2mm lebih pendek dari
panjang kerja

o Irigasi
4. Sterilisasi Ruang Pulpa
-

Ditujukkan pada kuman di saluran akar dan tubuli dentin atau ramifikasi
yang tidak dapat dicapai oleh saluran akar

Sterilisasi dilakukan dengan ChKM atau Ca(OH)2 dengan lentulo atau

semprit dan dipadatkan. Bila menggunakan ChKM diperlukan uap obat

128

agar dapat masuk ke tubuli dentin, setelah obat saluran akar diteteskan
pada butiran kaaps, segera dijepit dengan kapas gulung steril dan
diletakkan pada orifis.
5. Pengisian Saluran Akar
-

Tahap Pengisisan
o Pemilihan bahan pengisi utama dengan:

Test visual ukuran kon utama sesuai dengan FU

Taktile test kon utama yang masuk sepanjang panjang kerja

sewaktu ditarik akan tertahan.

Test radiograf memeriksa posisi kon utama di 1/3 apeks

o Pengadukkan semen saluran akar

Sediakan kaca pengaduk dan spatula steril

Letakkan bubuk semen seujung spatul pada kaca pengaduk dan

di dekatnya teteskan 2 tetes likuidnya

Campur bubuk dan likuid dengan gerakan memutar sampai

homogen

Campuran semen dikumpulkan dengan spatula agar mudah

digunakan

Waktu manipulasi 3-4 menit sebelum mengeras

o Pelapisan dinding saluran akar dengan semen

Alat yang digunakan jarum lentulo atau file K kemudian

diputar, searah jarum jam bila menggunakan lentulo atau
berlawanan bila menggunakan file K

o Pengisian saluran akar

Kon utama yang steril dimasukkan ke dalam saluran akar

perlahan, ditarik sedikit demi sedikit, dimasukkan sampai
panjang kerja

Kon utama ditekan dengan spreader sampai rapat ke dinding

saluran akar. Spreader ditekan sampai ke apeks sampai 1-2 mm

129

lebih pendek dari panjang kerja, putar ke kiri-kanan, keluarkan,

masukkan kon tambahna yang dilapisi semen saluran akar

Bahan pengisi dipotong sebatas orifis dengan instrumen,

dilakukan kondensasi vertical dengan alat pemempat, radiograf

Irigasi dengan H2O2 3%. Akvitas ditutup dengan TS

Setelah prosedur perawatan saluran akar telah selesai dilakukan maka tahap
perawatan berikutnya dalah perawatan pasca endo. Untuk perawatan pasca-endo yang
akan dilakukan untuk Tukul, yaitu : pasak profilaktik dengan amalgam core karena
pasien sudah kehilangan salah satu dinding proksimalnya, yaitu pada distal gigi 4.7.
Pasak ini berguna untuk memperkuat dan menyatukan akar dengan mahkota gigi
(menciptakan retensi) agar beban yang diterima mahkota dapat tersalur dengan
merata serta menghindari keretakan pada servikal gigi akibat tekanan oklusal yang
besar. Terlebih lagi beban oklusal gigi posterior tinggi.
Pemilihan penggunaan pasak profilaktik bergantung pada : (1) jaringan gigi
yang tersisa, (2) tekanan oklusi/artikulasi, (3) morfologi akar, (4) luas permukaan
leher gigi, dan (5) fungsi gigi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan
perawatan pasak profilaktik adalah :
1. Panjang pasak yang digunakan adalah sampai 2/3 panjang saluran akar
(panjang pasak saluran akar ditambah 2 mm panjang pasak di mahkota)
2. Diameter pasak tidak melebihi 1/3 diameter terkecil akar pada jarak 5 mm
dari apeks.
3. Bahan pengisi saluran akar dibongkar menggunakan Gates Glidden drill atau
Peeso reamer nomor terkecil dengan tekanan ringan.
4. Restorasi setelah pemasangan pasak dilakukan seperti restorasi resin komposit
kelas 4 biasa.
VIII. Prognosis dan Evaluasi
Baik. Tergantung pada faktor-faktor selular dan vaskular. Pasien berumur 41
tahun, yang tergolong dewasa muda, dimana ruang pulpa belum menyempit dan

130

sirkulasi darah masih lancar. Selain itu, hanya sedikit daerah pada tanduk pulpa yang
merupakan daerah yang terinfeksi, sehingga proses penyembuhan dapat berjalan
cepat. Karena pasien memiliki riwayat hipertensi, maka sebelum dilakukan perawatan
endodontik, pasien dianjurkan mengkonsumsi obat anti-hipertensi (reserpin/
antagonis- / ACE-inhibitor) dan pada saat pemberian anastesi lokal sebaiknya tidak
digunakan agen anastesi dengan vasokonstriktor (anastesi non-adrenalin).
-

Evaluasi peningkatan OH

Evaluasi kontrol tekanan darah (hipertensi)

Evaluasi keberhasilan PSA

Evaluasi perawatan pasca endodontik (Dowel Crown)

Evaluasi dilakukan secara klinis maupun radiografis

Evaluasi dilakukan 6 bulan dan 4 tahun kemudian.

131

DAFTAR PUSTAKA
Pathways of the Pulp 8th edition, Stephen Cohen dan Richard C. Burns
Principles and Practice of Endodontics, Walton dan Torabinejad
Endodontics 3rd edition, C.Stock, R. Walker dan K. Gulabivala
Grossman L I., et al: Ilmu Endodontik Dalam Praktik, ed.11, Jakarta, EGC, 1995.
Walton R., Torabinejad M: Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi, ed.2, Jakarta, EGC,
1998.a

132