BIMBINGAN DAN KONSELING

SMP/SMA/SMK:
KARTU PELAYANAN
A. IDENTITAS
1. N a m a
2. Jenis Kelamin
3. Umur/Tanggal lahir
4. K e l a s
5. Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: Telepon/.

B. JENIS LAYANAN YANG DILAKSANAKAN

1. Layanan Orientasi/Informasi
2. Layanan Penempatan/Penyaluran
3.

Layanan Konseling Perorangan

4.

Layanan Konseling Kelompok

5.

Layanan Instrumentasi/Psikotes

6.

Lain-lain: (Isikan).

C. PEMBERI LAYANAN
1. Konselor/Guru Pembimbing
:
2. Layanan untuk pertemuan ke
:.
3. Sudah ada perjanjian sebelumnya : Ya .. Tidak .
4. Kiriman dari : Guru/Wali Kelas/Wakasek/Kepsek atau Datang Sendiri *)
D. WAKTU PELAYANAN
1. Hari/Tanggal
: ..
2. Pukul
: s.d
E. KLASIFIKASI DARI MASALAH :

F. DISKRIPSI (GAMABARAN) MASALAH:

G. SOLUSI PENGENTASAN MASALAH:

Padang ,
Konselor/Guru Pembimbing