Laporan Jaga IGD

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Kamis, 27 februari 2015

DOKTER JAGA : DR HARY PAPILAYA

DOKTER RESIDEN JAGA : DR EVAN
KOASS JAGA
: ARIS DAN ZIKRIL

REKAPITULASI PASIEN MASUK BANGSAL PU

Lantai 6 PU

1.Tn.M, 65 tahun, AKI ec Nefrolitiasis bilateral

Lantai 5 PU

1. Ny.S, 84 tahun, DM Tipe 2 dengan hipoglikemia

Lantai 4 PU

Lantai 3 PU :
1. Tn.S, 47 tahun, ALU pada AKI dd/CKD,DM,Hipertensi

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Jenis kelamin

: perempuan

No RM

: 240548

Tanggal Lahir

: 13 Mei 1931

Umur

: 84 tahun

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: islam

Alamat

: Utan Panjang JakPus

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada pukul 18.15 WIB
Keluhan utama
pasien sulit berbicara sejak pukul
5 pagi SMRS
Keluhan Tambahan
pasien mengeluhkan tangan dan kaki
sebelah kiri lemas.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan sulit berbicara sejak

pukul 5 pagi. Pasen juga mengeluhkan lemas sejak 11
jam SMRS. Anak pasien mengatakan saat dirumah
tangan dan kaki kiri pasien terlihat lemas dan kaku.
Anak pasien juga mengatakan pasien berbicara pelo.
Setelah itu di rumah diberikan teh manis oleh anak
pasien kemudian lemas berkurang. Berkeringat saat di
rumah disangkal.
Malam hari sebelumnya pasien minum obat metformin
dan pasien hanya makan 2 sendok makan.
Pasien mempunyai kebiasaan makan hanya sekitar 2
3 sendok makan saja tiap makan.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.

 Pasien mengatakan mata sebelah kanan kabur.

Pasien juga mengeluhkan nyeri dikedua lipatan pahanya, anak
pasien mengatakan ada bisul di selangkangan pasien dan sudah
berobat ke dokter kulit, diberikan clindamycin 2x150mg sudah
diminum selama 2 hari.
Pasien mempunyai riwayata diabetes melitus sejak 20 tahun
terakhir dan minum obat metformin 2x1 tab yang 3 tahun terakhir
ini tidak rutin dikonsumsi karena pasien merasa bosan minum obat.
Pasien dan anak pasien menyangkal ada penyakit jantung dan
ginjal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sebelumnya pernah mengalami keluhan
terkait keluhannya sekarang pada tahun
2009.
Pasien menyangkal adanya Hipertensi
Penyakit ginjal, jantung, paru (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anak pasien DM
Sepupu pasien DM

RIWAYAT KEBIASAAN
Minum alkohol (-)
Minum jamu (-)
Merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi
: 116 kali/menit
Frek. Napas
: 20 kali/menit
Suhu
: 38 C
BB
: 57 kg
TB : 160 cm
BMI
: 22,26 (Normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
: Normocepal
Rambut
: Distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: Pupil bulat isokor, lensa keruh (-/-),
konjungtiva anemis -/- , reflek cahaya langsung (+/+), sklera
ikterik (-/-), lensa keruh +/THT
: sekret (-)
Mulut
: Mukosa mulut & lidah basah, coated tounge (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Paru
Inspeksi :Pergerakan simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil hemithoraks kanan dan kiri
simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi :
pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),
gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : cembung, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit baik.
Urogenital : terdapat lesi di kedua inguinalis , bagian tengah berwarna putih
dengan tepi hiperemis, bula.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(26/02/15 PUKUL : 07.54)
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hb

12,4

13 - 18 g/dl

Ht

35*

40 52 %

Erythrocyte

4,1*

4.3 - 6.0 mil /ul

Leukocyte

11600*

4800 - 10800/ul

Thrombocyte

235.000

150000 - 400000/ul

MCV

85

80 96 fL

MCH

30

27 - 32 pg

MCHC

36

32 36 g/dL

Hematologi rutin:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(26/02/15 PUKUL : 07.54)
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Natrium

133*

135 147 mmol/L

Kalium

3,8

3.5 5.0 mmol/L

Klorida

97

95 105 mmol/L

Ureum

17

20-50 mg/dl

Kreatinin

1.2

0,5-1,5 mg/dl

Glukosa Darah Sewaktu

49

< 140 mg/dl

Kimia Klinik:

RONTGEN THORAX
Kesan : Cor dan pulmo
normal

EKG

Sinus rhythm HR 75x/minute, PR interval 0,12 detik, QRS interval 0,04 detik, ST depresi (-), T
inversi (-)

RESUME

Pasen mengeluhkan lemas sejak 11 jam SMRS. Anak pasien

mengatakan saat dirumah tangan dan kaki kiri pasien terlihat lemas dan
kaku. Malam hari sebelumnya pasien minum obat metformin dan
pasien hanya makan 2 sendok makan. Pasien mempunyai kebiasaan
makan hanya sekitar 2 3 sendok makan saja tiap makan. Pasien
mempunyai riwayata diabetes melitus sejak 20 tahun terakhir dan minum obat
metformin 2x1 tab. Sebelumnya pernah mengalami keluhan
terkait keluhannya sekarang pada tahun 2009. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dikedua lipatan pahanya, anak pasien mengatakan
ada bisul di selangkangan pasien dan sudah berobat ke dokter kulit,
diberikan clindamycin 2x150mg selama 2 hari. Pemeriksaan fisik
didapatkan takikardi 116 kali/menit), suhu 38C, Urogenital :
terdapat lesi di kedua inguinalis , bagian tengah berwarna putih dengan tepi
hiperemis, bula. Hasil laboratorium didapatkan hipoglikemia (GDS : 49 mg/dL).
Leukositosis (11600/ul).

DAFTAR MASALAH
1. Hioglikemi pada DM tipe 2,
normoweight
2. Furunkelosis
3. Low intake

1. HIPOGLIKEMI
Anamnesis
:
Tangan dan kaki kiri pasien terlihat lemas dan kaku.
Malam hari sebelumnya pasien minum obat metformin dan
pasien hanya makan 2 sendok makan. Pasien mempunyai
kebiasaan makan hanya sekitar 2 3 sendok makan saja
tiap makan. Pasien mempunyai riwayata diabetes melitus sejak
20 tahun terakhir dan minum obat metformin 2x1 tab.
Sebelumnya pernah mengalami keluhan
terkait keluhannya sekarang pada tahun 2009.
PF
Lab

: takikardi 116 kali/menit).

: hipoglikemia (GDS : 49 mg/dL).

Rdx/: Cek GDS

Rth/:
Hentikan obat OHO
Pantau GDS tiap 1-2 jam
Pertahankan GD 200 mg/dl
Berikan dextrose 40% sebanyak 2 flacon (bolus IV)
Berikan cairan dextrose 10%, 1 kolf/6jam
Periksa GD sewaktu, dengan glukometer:
Bila GD< 50 mg/dl : bolus dextrose 40% 2 flacon IV
Bila GD< 100 mg/dl : bolus dextrose 40% 1 flacon IV
Periksa GDS tiap 1 jam setelah pemberian D40%:
Bila GDS 100-200 mg/dl : tanpa bolus D40%
Bila GDS >200 mg/dl : pertimbangkan pengurangan kecepatan drip D10%

2. Furunkelosi

Anamnesis :
Pasien juga mengeluhkan nyeri dikedua lipatan pahanya, anak
pasien mengatakan ada bisul di selangkangan pasien dan sudah
berobat ke dokter kulit, diberikan clindamycin 2x1 tab selama 2 hari.
PF
: suhu 38C, Urogenital : terdapat lesi di kedua inguinalis ,
bagian tengah berwarna putih dengan tepi hiperemis, bula.
Lab

: Leukositosis (11600/ul).

Rth/: paracetamol 3x500mg, clindamycin 2x150mg

3. Low intake

Anamnesis :
Pasien mempunyai kebiasaan makan hanya
sekitar 2 3 sendok makan saja tiap makan.
PF

: lemah

Rth/: Diet DM 1500kkal

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: dubia ad malam

Quo ad Functionam

: dubia ad malam

Quo ad Sanationam

: dubia ad malam

TERIMAKASI
H