ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN MASALAH UTAMA

HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG ANTAREJA RUMAH SAKIT
DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR

LAPORAN KASUS

SUKARYA
NIM : 043313214020

PRODI NERS KEPERAWATAN

STIKES KHARISMA KARAWANG
TAHUN 2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN MASALAH UTAMA
HALUSINASI PENDENGARAN AKIBAT SCHIZOFRENIA PARANOID

DI RUANG ANTAREJA RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI

BOGOR
I.

Identitas Klien
Inisial

: Tn. R

Umur

: 36 tahun

No. RM

: 30.31.29

Ruang Rawat

: Antareja

Tanggal Dirawat

: 31 Januari 2015

Tanggal Pengkajian

: 12 Februari 2015

II.

(L)

Alasan Masuk
Pasien diantar oleh keluarga dan petugas kesehatan dengan alasan dirumah
marah-marah, merusak TV, memukul orang lain sampai mengancam orang
lain dengan sebuah golok. 1 minggu sebelum masuk RSMM pasien bicara
dan tertawa sendiri. Merasa ada bisikan

III. Faktor Predisposisi

Sebelum pasien dirawat di RSMM Bogor, pasien mengalami gangguan jiwa
pada tahun 2004 dan pernah dirawat di RSJ Cisarua dikarenakan pasien
sering putus obat. Pada tanggal 31 Januari 2015 pasien dirawat di RSMM
Bogor. Pasien pernah mengalami aniaya fisik yaitu sebagai pelaku pada usia
30 tahun, pasaien memukul orang lain sampai mengancam orang lain dengan
sebuah golok dalam keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu bercerai dengan istri
kurang lebih 10 tahun yang lalu.
Masalah keperawatan :

Resiko perilaku kekerasan

Penatalaksanaan regimen obat tidak efektif

koping keluarga tidak efektif

IV. Aspek Fisik

1.

Tanda Vital

: TD= 140/90 mmhg

N= 88x/menit

S= 36oC
2.

Ukur

: TB= 157 cm

3.

Keluhan Fisik : Tidak

P= 22x/menit
BB= 60 kg

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

III.

Aspek Psikososial
1.

Genogram

Keterangan :
Pasien tinggal dengan orang tua dan anaknya. Sebelum bercerai
komunikasi dengan istrinya kurang baik. Pengambil keputusan dalam
keluarga adalah orang tuanya/ayahnya. Dalam keluarga tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa seperti pasien.
2.

Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien menyukai semua bagian anggota tubuhnya
b. Identitas
Pasien tahu bahwa dirinya adalah seorang laki-laki dan pasien
mengetahui identitas saat ini di rumah sakit
c. Peran
Pasien kurang puas sebagai seorang suami karena kurang bisa
menapkahi istri dan anaknya.
d. Ideal diri

Harapan pasien ingin cepat sembuh, berkumpul dengan keluarga dan

anaknya.
e. Harga diri
Pasien tidak merasa malu dirawat diruang antareja dan merasa yakin
untuk cepat sembuh dan cepat pulang
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3.

Hubungan Sosial
Pasien mengatakan orang yang berarti yaitu anaknya. Peran serta pasien
dalam kegiatan kelompok/masyarakat yaitu mengikuti kerja bakti di
lingkungan rumahnya, hambatan dalam kegiatan kelompok yaitu kurang
bersosialisasi. Selama diruangan pasien jarang berinteraksi dengan pasien
lain.
Masalah keperawatan : isolasi sosial, Harga Diri Rendah

4.

Spiritual
Agama pasien yaitu seorang muslim, pada saat di rumah pasien tidak
menjalankan ibadahnya. Dan sekarang pasien tidak menjalankan
ibadahnya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

IV.

Status Mental
1. Penampilan
Penampilan pasien rapih, pasien menggunakan pakaian sesuai dengan
identitasnya sebagai seorang laki-laki dan cara berpakaiannya layaknya
seorang laki-laki.
2. Pembicaraan
Pasien bicara tidak terlalu cepat, ada kontak mata dan pasien kooperatif
3. Aktivitas motorik
Aktivitas motorik pasien baik. Hanya bila tidak ada kegiatan pasien
selalu tiduran
4. Afek

Afek pasien datar saat di wawancara.

5. Alam perasaan
Pasien tampak tenang, tidak merasa sedih dan ketakutan pasien juga
tidak putus asa. Perubahan roman muka pasien sesuai dengan
perasaannya tersenyum ketika senang.
6. Interaksi selama wawancara
Selama proses wawancara pasien kooperatif, ada kontak mata, tidak
defensif dan curiga.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Persepsi
Pasien mengalami halusinasi pendengaran, pasien sudah tidak
mendengar bisikan-bisikan lagi selama pindah ke ruang antareja. Pasien
takut bila suara-suara itu muncul kembali.
Masalah Keperawatan

: Halusinasi Pendengaran

8. Isi Pikir
Isi pikir klien baik tidak ada obsesi, fobia, hipokandira juga
depersonalisasi.
Masalah Keperawatan

: tidak ada masalah

9. Proses Pikir
Proses pikir pasien juga sesuai denga pembicaraannya, tidak terjadi
sirkumtansial, flight of ideas, blocking dan tangensial.
Masalah Keperawatan

: tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran

Tingakat kesadaran pasien baik pasien tidak mengalami disorientasi
ruang, tempat dan waktu juga orang.
Masalah Keperawatan

: tidak ada masalah

11. Memori
Daya ingat klien juga baik, daya ingat jangka panjang dan pendek baik
tidak terjadi Konfabulasi.
Masalah Keperawatan

: tidak ada masalah

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Tingkat konsentrasi dan berhitung pasien baik.

Masalah Keperawatan

: tidak ada masalah

13. Kemampuan Penilaian

Kemampuan penilaian dan analisa pasien baik, pasien dapat
menjelaskan maksud dari sebuah musik dan gambar.
Masalah Keperawatan

: tidak ada masalah

14. Daya Tilik Diri

Pasien tidak mengingkari penyakitnya, pasien menerima penyakitnya
dengan baik, dan semangat untuk cepat sembuh.
Masalah Keperawatan

: tidak ada masalah

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1.

Makan
Pasien makan dengan mandiri, makan 3x sehari, makanan tidak ada yang
tidak disukainya.

2. Defekasi/berkemih
BAB dan BAK pergi ke toilet dan kemudian membersihkannya.
3. Mandi
Pasien mandi secara mandiri, 2x dalam sehari. Pasien selalu menyikat gigi,
cuci rambut, gunting kuku dan pasien terlihat bersih.
4. Berpakaian
Pasien mampu mengambil, memilih, dan mengenakan pakaian serta alas
kaki. Pasien belum mencukur kumis dan jenggot
5. Istirahat dan tidur
Pasien tidur selama 7-8 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari.
6. Penggunaan obat
Untuk minum obat pasien diingatkan oleh perawat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Dalam perawatan pasien sangat di dukung oleh keluarga

8. Aktivitas di dalam rumah

Pasien terkadang membereskan tempat

tidur atau barang-barang

dirumahnya
9. Aktivitas di luar rumah
Pasien seorang petani kebun mangga dan bisa memotong rambut
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VIII . Mekanisme Koping

Pasien sudah adaptif, pasien sudah bisa melakukan hal yang dilatih bersama
untuk mengatasi halusinasinya dan marah-marahnya seperti menghardik,
minum obat teratur, bercakap-cakap dengan orang lain dan aktivitas
terjadwal
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
IX. Aspek Medik
a.

Diagnosa Medik

: Schizofrenia Paranoid

b.

Terapi Medik

:
Haloperidol 1 x 5 mg
Trihexilpenidil 2 x 2 mg
Risperidone 2 x 3 mg
Chlorpromazine 1 x 100 mg

X. Daftar Masalah Keperawatan

a.

Halusinasi Pendengaran

b.

Resiko perilaku kekerasan

c.

Isolasi sosial

d.

Harga Diri Rendah

e.

Penatalaksanaan regimen obat tidak efektif

f.

koping keluarga tidak efektif

Pohon masalah dan Dx keperawatan

A. Pohon Masalah ( Problem Three )

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

GSP HALUSINASI
PENDENGARAN

Core problem

ISOLASI SOSIAL
Haraga Diri Rendah
B. Daftar Dx keperawatan berdasarkan perioritas
1. Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Harga Diri Rendah
4. Resiko perilaku kekerasan

XI. Analisa Data

Tanggal
12/02/2015 S :

Data

Masalah
Halusinasi

Pasien mengatakan sudah tidak

mendengar
yang

bisikan-bisikan

menuyuruhnya

untuk

marah-marah
Pasien mengatakan takut bila
suara itu muncul lagi
O:
Pasien kadang melamun
Pasien tampak menyendiri
12/02/2015 S :

Isolasi sosial

Ttd

 Pasien mengatakan jarang

berinteraksi dengan orang
lain
Pasien mengatakan tidak
mengenal semua temannya
diruang antareja
O:
Menyendiri
pasien tidak pernah
berinteraksi dengan orang
lain.
12/02/2015 S :

Resiko perilaku

Pasien

mengatakan

mendengar

bila

kekerasan

bisikan-bisikan

biasanya ingin marah

O:
pasien tampak tegang saat
bercerita tentang masa lalunya
12/02/2015 S :

HDR

pasien

mengatakan

hanya

seorang petani dan tukang ojek

pasien

mengatakan

kebiasaannya di rumah yaitu

bisa memotong rambut
O:
pasien

melakukan

kegiatan

yang dia bisa yaitu memotong

rambut orang

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI
Nama Klien : Tn. R
Ruangan
: Antareja
No
Dx
Dx Keperawatan
Tujuan
2
Gangguan
TUM : klien
sensori
dapat
persepsi
mengontrol
halusinasi
halusinasi
(lihat /
yang
dengar /
dialaminya
penghidu /
TUK 1 :
raba / kecap) kliendapatm
embinahubu
ngansalingp
ercaya

Dx. Medis
: Skizofrenia Paranoid
No. RM
: 30.31.29
KriteriaEvaluasi

1. Setelah 1x
interaksi klien
menunjukan
tanda tanda
peercaya kepada
perawat :
- Ekspresiwaja
hbersahabat
- Menunjukkan
rasa senang
- Ada
kontakmata
- Mau
berjabattanga
n
- Mau
menyebutkan

Perencanaan
Intervensi

1. Bina hubungan saling

percaya dengan
menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik
- Sapa klien dengan
ramah baik verbal
maupun non verbal
- Peerkenalkannama,
namapanggilandantuju
anperawatberkenalan
- Tanyakannamalengkap
dannamapanggilan
yang disukaiklien
- Buatkontrak yang jelas
- Tunjukan sikap jujur
dan menepati janji
setiap kali interaksi

Rasional

1. Hubungan saling
percaya merupakan
dasar untuk
kelancaran
hubungan
selanjutnya

nama
Mau
menjawabsala
m
- Mau
dudukberdam
pingandengan
perawat
- Bersediameng
gungkapkanm
asalah yang
dihadapi
2. Setelah 1x
interaksi klien
menyebutkan :
- Isi
- Waktu
- Frekuensi
- Situasi dan
kondisi yang
menimbulkan
halusinasi
-

TUK 2 :
Klien dapat
mengenal
halusinasiny
a

Tunjukan sikap empati

dan menerima apa
adanya
- Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
- Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi klien
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
Adakan kontak sering dan singkat
secara bertahap
Observasi tingkah laku klien
terkait halusinasinya ( dengar /
lihat / penghidu / raba / kecap )
- Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu
( halusinasidengar /
lihat / penghidu / raba /
kecap )
- Jika klien menjawab
ya tanyakan apa yang
sedang dialaminya
- Katakan bahwa
perawat percaya
bahwa klien

Kontak sering dan singkat

dapat membina hubungan
saling percaya dan dapat
memutuskan halusinasi
Untuk mengenali
halusinasi

mengalami hal tersebut

namun perawat sendiri
tidak mengalaminya
dengan nada
bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi
- Katakan bahwa ada
klien lain yang
mengalami hal yang
sama
- Katakan bahwa
perawat aka n
membantu klien
Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentangadanya pengalaman
halusinasi, diskusikan
dengan klien
- Isi, waktu dan
frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi,
siang, sore malam atau
sering dan kadang
kadang
- Situasi dan kondisi
yang mennimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi

Dengan mengetahui waktu,

isi, frekuensi munculnya
halusinasi mempermudah
tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan perawat

TUK 3 :
Klien dapat
mengontrol
halusinasiny
a

3. Setelah 2x
interaksi klien
menyatakan
perasaan dan
responnya saat
mengalami
halusinasi :
- Marah
- Takut
- Sedih
- Senang
- Cemas
- jengkel
3.1 setelah 2x
interaksi klien
menyebutkan
tindakan yang
biasanya
dilakukan untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.2 setelah 2x
interaksi klien
menyebutkan cara
baru mengontrol
halusinasi
3.3 setelah 2x
interaksi klien
dapat memilih
dan

Diskusikan dengan klien apa yang

dirasakan jika terjadi halusinasi
dan beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya.
Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi
perasaan tersebut.
Diskusikan tentang dampak yang
akan dialaminya bila klien
meniikmati halusinasinya.

3.1 Identifikasi bersama klien cara

atau tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi (tidir, marah,
menyibukan diri dll )
3.2 Iskusikan cara yang digunakan
klien
- jika cara yang digunakan adapun
beri pujian
- jika cara yang digunakan
maladaptif diskusikan
3.3 diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi
- katakan pada diri sendiri bahwa
ini tidak nyata (saya tidak mau
dengar/lihat/penghidu/raba/kecap
pada saathalusinasi terjadi)

Untuk mengidentifikasi
halusinasi klien
Upaya untuk memutuskan
halusinasi sehingga tidak
berlanjut

Memberikan kesempatan
kepada klien untuk
mencoba cara yang telah
dipilih

memperagakan
cara mengatasi
halusinasi
(dengar/lihat/pen
ghidu/raba/kecap)
3.4 setelah 2x
interaksi klien
melaksanakan
cara yang telah
dipilih untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.5 setelah 2x
pertemuan klien
mengikuti terapi
aktivitas
kelompok

TUK 4
Klien dapat
dukungan
keluarga
dalam
mengontrol
halusinasiny
a

4.1 setelah 4x pertemuan

keluarga, keluarga
menyatakan setuju untuk
mengikuti pertemuan
dengan perawat
4.2 setelah 4x interaksi
keluarga menyebutkan
pengertian, tanda dan

- menemui orang lain

(perawat/teman/anggota keluarga)
untuk m,enceritakan tentang
halusinasinya
- membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari-hari yang
telah disusun
-meminta keluarga/teman/perawat
menyapa jika sedang
berhalusinasi
3.4 bantu klien memilih cara yang
sudah dianjurkan dan latih untuk
mencobanya
3.5 beri kesempatan untukm
melakukan cara yang dipilih dan
dilatih
3.6 pantau pelaksanaan yang telah
dipilih dan dilatih, jika berhasil
beri pujian
3.7 anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi persepsi
4.1 buat kontrak dengan keluarga
untuk pertemuan (wakttu,tempat
dan topik)

4.2 diskusikan dengan: keluarga

(pada saat pertemuan keluarga /

Stimulasipersepsidapatmen
gurangiperubahaninterpens
irealita/ akibathalusinasi

Untuk mendapatkan
bantuan keluargauntuk
mengontrol halusinasinya

Untuk mengetahui
pengetahuan keluarga dan

TUK 5:
Klien dapat
memanfaatk
an obat
dengan baik

gejala proses terjadinya

halusinasi dan tindakan
untuk mengendalikan
halusinasi

kunjungan rumah)
meningkatkan kemampuan
- pengertian halusinasi
pengetahuan tentang
- tanda dan gejala halusinasi
halusinasi
- proses terjadinya halusinasi
- Cara yang dilakukan klien dan
keluarga untuk memutuskan
halusinasi
- obat-obat halusinas
- cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi dirumah (beri
kegiatan, jangan birkan sendiri,
makan bersama, bepergianj
bersama, memantau obat-obatan
dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
- beri informasi waktu kontrol
kerumah sakit dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi
tidak dapat diatasi dirumah.

5.1 setelah 3x interaksi

klien menyebutkan:
-manfaat minum obat
- kerugian tidak minum
obat
-nama, warna, dosis,
efekterapidanefeksampin
gobat
5.2 setelah interaksi klien
mendemonstrasikan

5.1 diskusikan dengan klien

tentang manfaat dan kerugian
tidak minum obat, nama, warna,
dosis, efek terapi dan efek
samping penggunaan obat

Dengan menyebutkan
dosis, manfaat, frekuensi
obat diharapkan
klienmelaksanakan
program pengobatan

5.2 pantau klien saat penggunaan

obat

Menilai kemampuan klien

dalam pengobatannya

penggunaan obat dengan

benar
5.3 setelah interaksi
klioen menyebutkan
akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi
dokter

5.3 beri pujian jila klien

menggunakan obat dengan benar
5.4 diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
dengan dokter
5.5 anjurkan klien untuk
konsultasi kepada dokter/perawat
jika terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan

sendiri
Dengan mengetahui dosis,
manfaat, frekuensi obat
diharapkan klien
melaksanakan program
pengobatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL
Nama klien
Ruangan
No.
Dx
2.

: Tn. R
: Antareja

DX.
Keperawata
n
Isolasi sosial

Dx. Medis
No. CM

: Skizophrenia paranoid
: 30.31.29

Perencanaan
Tujuan
TUM : Klien dapat
berinteraksi dengan
orang lain
TUK :
1. Klien dapat
membina
hubungan saling
percaya dengan
perawat.

Kriteria Evaluasi

1.

Setelah 1x interaksi klien

menunjukan tanda-tanda,
percaya kepada/terhadap
perawat :
Wajah cerah, tersenyum
Mau berkenalan
Ada kontak mata
Bersedia menceritakan
perasaanya
Bersedia
mengungkapkan
peraanya

Intervensi

1.1. Bina hubungan saling percaya

dengan :
Beri salam setiap kali
berinteraksi.
Perkenalkan nama, nama
panggilan perawat dan tujuan
perawat berkenalan.
Tanyakan nama dan panggilan
nama kesukaan klien.
Tunjukan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
berinteraksi
Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang di hadapi klien
Buat kontrak interaksi yang jelas
Dengarkan ungkapan perasaan
klien dengan empati.
Penuhi kebutuhan dasar klien.

Rasional

Hubunan saling percaya

merupakan dasar untuk
kelancaran hubungan
interaksi selanjutnya

2.

Klien mampu
menyebutkan
penyebab
menarik diri

2.1 Setelah 2x interaksi klien

dapat menyebutkan minimal
satu pwnyebab menarik diri
Diri sendiri
Orang lain
lingkungan

2.1. tanyakan pada klien tentang :

orang yang tinggal
serumah/teman sekamar
klien
orang yang paling dekat
dengan klien
dirumah/diruangperawata
n.
Apa yang membuat klien
dekat dengan orang
tersebut
Orangg yang tidak dekat
dengan klien
dirumah/diruang
perawataan.
Apa yang membuat klien
tidak deka dengan orrang
tersebut
Upaya yang sudah
dilakukan agar dekat
dengan orang lain.
2.2. Diskusikan dengan klien
penyebab menarik diri atau tiak
mau bergaul dengan orang lain

3.

Klien mampu
menyebutkan
keuntungan
berhubungan
social dan
kerugian menarik

3.

Setelah 2x interaksi dengan

klien dapat menyebutkan
keuntngan brhubungan social
misalnya.

2.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien

mengungkapkan perasaas.
3.1. tanyakan pada klien tentang:
manfaat hubungan social
kerugian menarik diri.

Untuk mengetahui sejauh

mana hubungan klien alam
keluarga.

Untuk mendapatkan data

dan menaggulangi isolasi
sosial
Reinforcement positif
meningkatkan harga diri
klien.

Untuk mengetahui
pengetahuan klien tentang
isolsi social
Agar klien tahu kegunaan

diri

interaksi sosial.
3.2. Diskusikan bersama klien tentang
maanfaat berhubungan social dan
kerugian menarik diri.

Untuk menambah harga diri

klian.

3.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien

mengungkapkan perasaanya

4.

Klien dapat
melaksanakan
hubungan social
secara bertahap.

Setelah 2x interaksi klien dapat

menyebutkan keunungan
berhubungan social misalnya:
Banyak teman
Tidak kesepian
Bisa diskusi
Saling menolong
Dan kerugian menarik diri,
misalnya:
Sendiri
Kesepian
Tidak bisa diskusi
Setelah 2x interaksi klien dapat
menjelaskan perasaanya setelah
berhubungan social dengan orang
lain
Orang lain
kelompok

4.1. observasi prilku klien saat

berhubungan social
4.2. beri motivasi dan bantu klien untuk
berkenalan atau berkomunikasi
dengan:
perawat lain
klien lain.
kelompok
4.3. libatkan klien dalam terapi aktifitas
kelompok social.
4.4. Diskusikan jadwal harian yang dapat
di lakukan untuk menungkatkan
kemampuan klien bersosialisasi.
4.5. Beri motivasi klien untuk melakukan
kegiatan sesuai dengan jadwal yang
telah di buat
4.6. Beri pujian terhadap kemampuan klien
memperluas pergaulanya melalui
aktifitas yang di laksanakan

Melihat kemampuan klien

untuk berinteraksi sosial.
Agar klien termotivasi
untuk berinteraksi

Agar klien merasa berarti

dalam kelompok
Untuk keteraturan dalam
berinteraksi
Agar klien terbiasa dalam
berinteraksi
Agar klien termotivasi
untuk berinteraksi

5.

6.

Klien manpu
menjelaskan
perasaanya
setelah
berhubungan
sosial

Klien dapat
dukungan
keluarga dalm
memperluas
hubungan social.

5.

Setelah 2x interaksi klien

dapat menjelaskan perasaanya
setelah berhubungan social
dengan:
Orang lain
kelompok

6.1. Setelah pertemuan

keluarga dapat
menjelaskan tentang:
Pengertian menarik diri
Tanda dan gejala menaik
diri
Penyebab dan aibat
menarik diri
Rencana merawat klien
menarik diri
6.2. Setelah pertemuan
keluarga dapat
mempraktekan cara
merawat klien menarik
diri.

5.1 diskusikan dengan klien tentang

perasanya setelah berhubungan
social dengan:
orang lain
kelompok

Meengetahui keinginan
klien untuk berinteraksi
social

5.2 beri pujian terhadap kemampuan

klien mengungkapkan perasaanya.

Menambah ras percaya diri

untuk berinteraksi.

6.1 diskusikan pentingnya peran serta

sebagai pendukung untuk mengatasi
menarik diri.
6.2 diskusikan potensi keluarga untuk
membantu klien mengatai perilaku
menarik diri.
6.3 Jelaskan kepada keluarga tentng :
Pngertian menarik diri
Tanda dan gejala menarik diri
Penyebab dan akibat menarik diri.
Cara merawat klien menrik diri
6.4 latih keluarga cra merawat klien
menarik diri.
6.5 Tanyakan perasaaan keluarga setelah
mencoba cara yang di latihkan.
6.6 Beri motivasi keluarga agar membantu
klien untuk bersosialisasi.

Ketrlibatan keluarga sangat

mendukung terhada proses
perubahan perilaku klien

6.7 Beri pujian kepada keluarga atas

keterlibatanya erawat klien di rmah
sakit.

7.

Klien dapat
memanfaatkan
system
pendukung yang
ada

7.1. setelah 2x interaksi

klien dapat
menyebutkan:

7.1. diskusikan dengan klien maanfaat dan

kerugian minum
obat,nama,warna,dosis,cara efek terapi
dan efak samping penggunaan obat.

Dengan mengetahui
dosis,prekwensi, dan
maanfaat obat di harapkan
klien melaksanakan
program penhgobatan

7.2. setela 1 interaksi klien

mendemonstrasikan
penggunaan oat dengan
bear.

7.2 pantau klien saat penggunaan obat

Menilai kemampuan klien

dalam mengelola
pengobatanya sendiri

7.3 beri pujian jika klien menggunakan obat

dengan benar.

Dengan mengetahui efek

sampng obat, klien akan
mengetahuiapa ang harus di
lakukan setelah minum obat

7.3. Setelah 1x interaksi

klien menyebutkan
akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi
dokter

7.4 diskusikan akibat berhenti minum obat

tanpa konsultasi dengan dokter
7.5 anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang
tidak di inginkan

Program pengobatan dapat

berjalan sesuai rencana
Dengan mengetahui prinsip
5 benar penggunaan obat,
maka kemandirian klien
untukpengobatan dapat di
tingkatkan secara bertahap.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN

No.
DX
1

Nama

: Tn. R

Dx Medis: Skizophrenia paranoid

Ruang

: Antareja

No RM

Diagnosa
Keperawatan
Perilaku
kekerasan

Tujuan

Perencanaan
Kriteria Evaluasi

: 30.31.29

Intervensi

Rasional

1. Bina hubungan saling percaya dengan

menggunakan prinsip komunikasi terapeutik:
Sapa klien dengan ramah baik verbal
maupun non verbal
Perkenalkan nama, nama panggilan dan
tujuan perawat berkenalan

1. Bila
sudah
terbina
hubungan saling percaya
diharapkan klien dapat
kooperatif,
sehingga
pelaksanaan
asuhan
keperawatan
dapat

TUM
Klien
dapat
mengontrol perilaku
kekerasan
TUK
1. Klien
dapat
membina
hubungan saling
percaya

1.

Setelah 1x interaksi
klien
menunjukan
tanda-tanda percaya
kepada perawat:
Ekspresi wajah
bersahabat

 Menunjukan rasa
senang
Ada kontak mata
Mau
berjaba
tangan
Mau
menyebutkan
nama
Mau menjawab
salam
Mau
duduk
berdampingan
dengan perawat
Bersedia
mengungkapkan
masalah
yang
dihadapi

Tanyakan nama lengkap dan nama

panggilan yang disukai klien
Buat kontrak yang jelas
Tunjukan sikap jujur, dan menepati janji
setiap kali interaksi
Tunjukan sipat empati dan menerima apa
adanya
Beri perhatian pada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
Tanyakan perasaan klien dan masalah
yang dihadapi klien
Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien.

berjalan dengan baik.

2.
Klien
dapat
mengidentifikasi
penyebab kekerasan

3.
klien
dapat
mengidentifikasikan
tanda-tanda
perilaku kekerasan

Setelah 1 kali interaksi

klien dapat menyebutkan
perilaku kekerasan
Diejek,
diremehkan,
diganggu, merasa
terganggu

Setelah 1 kali interaksi

klien
dapat
mengungkapkan
tandatanda perilaku kekerasan :
Ingin memukul,
memaki,
mengamuk
dan
mengancam

Bantu
klien
mengungkapkan
perasaanya
Bantu klien mengungkapkan penyebab
timbulnya marah (oranglain, situasi/diri
sendiri)

Anjurkan klien mengungkapkan hal

yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/marah
Observasi tanda perilaku kekerasan
Diskusikan dengan klien tanda-tanda
perilaku kekerasan

Mengetahui
kondisi klien saat
itu dan mengurangi
tekanan kemarahan
klien
Dengan
mengidentifikasi
penyebab marah,
maka
dapat
mengantisipasi
munculnya factor
penyebab

Dengan
mengidentifikasi
perubahan
fisik,
maka
dapat
mengetahui tanda
dan gejala marah
Menyamakan
persepsi bahwa hal
tersebut terjadi dan
ada pada klien

4.
klien
dapat
mengidentifikasi
perilaku kekerasan
yang
biasa
dilakukan

Setelah 1 kali interaksi

klien
dapat
mengungkapkan perilaku
kekerasan
yang
biasa
dilakukan :
Memaki,
mengancam,
merusak barang

Anjurkan
klien
mengungkapkan
perilaku
kekerasan
yang
biasa
dilakukan
Bantu klien untuk bermain peran
dengan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan
Diskusikan bersama klien apakah
dengan cara yang klien lakukan
masalahnya selesai
Bicarakan akibat/kerugian dari cara
yang digunakan klien

Identifikasi
cara
klien
dalam
mengungkapkan
perilaku kekerasan
Mempermudah
perawat
mengidentifikasi
perilaku kekerasan
yang
biasa
dilakukan
saat
marah
Memberikan
wawasan yang baru
bagi klien terhadap
tindakan
yang
maladaptive
Bantu klien dalam
mengidentifikasi
kerugian dari cara
yang dilakukan

5.
klien
dapat
mengidentifikasi
penyebab perilaku
kekerasan

6.
Klien
dapat
mengidentifikasi
cara
yang
konstruktif dalam
merespon terhadap
kemarahan

Setelah 1 kali interaksi

klien
dapat
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
akibat
perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan:
Dimusuhi,
dimarah-marahi,
dikurung dirumah

Setelah 1 kali interaksi

klien
dapat
mengidentifikasi cara yang
konstruktif
dalam
merespon kemarahannya:
Mampu
menjelaskan
kembali dua dari
empat cara marah
yang sehat

Diskusikan dengan klien akibat cara

yang dilakukan
Tanyakan apakah klien ingin belajar
cara yang baru dan sehat

Tanyakan pada klien apakah dia

mengetahui cara lain yang lebih sehat
Beri reinforcement positif jika klien
mengetahui cara lain yang sehat
Diskusikan dengan klien cara lain yang
sehatn:
(secara fisik: tarik nafas dalam jika
Sedang kesal atau memukul bantal atau
olahraga
atau
kerjaan:memerlukn
tenaga).
- Secara verbal:katakan bahwa anda
sedang
kesal/tersinggung/jengkel.saya
marah,karna mamah tidak penuhi
keinginan saya.
- Secara
sosial,latihan
dalam
kelompok-kelompok secara marah
yg sehat: latihan asertif,latihan
manajemen prilaku kekerasaan

Identifikasi pengetahuan
dan keinginan klien
untuk melakukan cara
yang sehat
Sebagai motivasi untuk
melakukan
perilaku
yang sehat
Didapatkannya cara lain
yang
sehat
akan
membantu klien untuk
mencari
cara
yang
adaptif
dalam
mengekspresikan
marahnya

Menyamakan
persepsi
dalam
merespon perilaku
yang salah
Membantu
klien
mencari cara yang
terbaik

7.
klien
dapat
mendemostrasikan
prilaku
yang
terkontrol.

8.klien
dapat
dukungan keluarga

Secara
sepiritual:
sembahyang,berdoa,atau
ibadah
lain: minta ke pada tuhan agar di
beri ke sabaran dan mengadu
kepada-NYA
bila
sedang
jengkel/kesal.

Setelah 1 kali interaksi

klien
dapat
mendemonstrasikan
prilaku yang terkontrol:
Menampilkan secara
mengontrol
marah
secara
fisik,verbal,sosial dan
spiritual

Bantu klien memilih secara yang di

cocok dengan klien
Anjurkan klien menggunakan cara
telah di pelajari pada saat
jengkel/kesal.
Diskusi denngan klien manfaat cara
telah di gunakan.
Berikan pujian atas ke berhasilan klien

Setelah
1
interaksi,keluarga

Buat kontrak dengan keluarga pada saat

membawa klien ke Rs

kali
dapat

sukai
yang
klien
yang

Cara yang cocok akan

membntu klien.
Praktek lebih tepat untuk
mengetahui manfaat cara
yang telah di lakukan.
Identifikasi
adanya
keuntungan
dan
kekurangan.
Membangkitkan
motivasi dan minta klien

Kejelasan waktu,tempat
dan
topik
akan

dalam mengontrol
prilaku kekerasaan.

memberikan
dukungan
kepada
klien
dalam
mengontrol prilakunya:
Terlibat
dalm
perawatan
Bersedia mengontrol
pentalaksanaan
pengobatan di rumah.
Mampu menjelaskan
kembali 2 dari 4 cara
marah yang sehat

1. Pertemuan rutin dengan perawat.

2. Pertemuan dengan keluarga.
Bantu keluarga mengidentifikasi kemampuan
yang di miliki:
1. Siapa yang dapat di terima klien
2. fasilitas yang di miliki di keluarga di
rumah.
Jelaskan cara merawat klien pada keluarga
seperti cara marah yang sehat melalui
fisik,verbal,sosial dan spiritual
Latihan keluarga cara merawat klien di rumah
dan terapi pengobatan

membantu
keluarga
untuk koopratif
Prilaku
perlu
di
lakukakn
secara
bertahap
Memudahkan
pemahaman
dan
penerimaan
Memberikan wawasan
kepada keluarga dalam
menggali kemampuan
yang ada
Memberikan
cara
perawatan yang tepat
mencegah cara yang
salah atau kurang tepat
Membiasakan keluarga
agar
terlatih
dalam
pelaksanaan di rumah

9. Klien dapat
menggunakan
obat
dengan
benar

Setelah.x
interaksi
klien dapat menggunakan
obat dengan benar baik
jumlah, jenis, waktu dan
dosis
obat,
serta
manfaatnya :
Obat di minum
sesuai aturan
Klien
mengungkapkan
perasaannya
selama
minum
obat

Jelaskan obat yang harus diminum klien

pada klien dan keluarga
Diskusikan manfaat minum obat dan
kerugian minum obat tanpa ijin dokter
Jelaskan prinsip 5 benar obat :baca
nama yang tertera di label obat, waktu,
cara, dan kenali warna obatnya
Anjurkan klien minum obat dan minum
obat tepat pada waktunya
Anjurkan klien melapor pada perawat
atau dokter jika merasakan efek yang
tridak menyenangkan
Beri pujian jika klien minum obat

Kejelasan
akan
membantu klien dan
keluarga
untuk
melaksanakan tindakan
yang benar
Dengan tahu manfaat
dan kerugian keluarga
dan klien akan lebih
perhatian
Kejelasan
akan
membantu pelaksanaan
tindakan yang benar
Waktu
yang
tepat
didasari pada kerja dan
efektifitas
dan
penggunaan obat
Efek
obat
yang
diketahui lebih awal
memudahkan
penanganan akibat efek
obat tersebut
Membangkitkan minat
dan motivasi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien

: Tn. R

Dx. Medis

: Schizofrenia Paranoid

Ruangan

: Antareja

No. RM

: 30.31.29

Hari/Tanggal
Kamis, 12-

Pertemuan
1
Ds:

02-2015

Implementasi

pasien sudah tidak mendengar suara/bisikan

yang menyuruhnya marah-marah

Do:
- pasien sering melamun
- pasien suka menyendiri
Dx: Halusinasi pendengaran
T:
-

Paraf

O:
-

Pasien terlihat senang

Pasien tahu cara mengontrol
halusinasinya dengan cara
menghardik

pasien

mampu

melakukan

menghardik
Lakukan lagi cara menghardik pagi dan sore
hari

RTL :
-

Evaluasi/SOAP
S : pasien merasa senang

Latihan cara menghardik pagi dan sore hari

R/: untuk mengontrol halusinasinya

supaya tidak muncul kembali
P:
-

ingatkan klien cara menghardik,

lanjut ke SP2 halusinasi/ minum
obat secara teratur

Jumat, 13-

Ds:

02-2015

S:

pasien mengatakan takut bila suara/bisikan itu

muncul kembali

pasien mengatakan senang dan

tahu cara mengontrol bila

Do :

halusinasinya datang lagi dengan

cara menghardik dan minum obat

pasien tampak mondar-mandir

pasien tampak menyendiri

secara teratur

Dx : Halusinasi pendengaran

pasien dapat menyebutkan

T:
-

O:

Tanyakan lagi cara minum obat secara teratur

beberapa cara mengontrol

RTL :
-

Latihan cara minum obat secara teratur

halusinasinya
A:
pasien mampu menyebutkan
nama, warna dan fungsi obat
P:
ingatkan pasien cara menghardik
dan minum obat secara teratur
lanjutkan ke SP 3 halusinasi
bercakap-cakap dengan orang
lain

Sabtu, 13-02-

Ds:

2015

S:

pasien mengatakan sudah tidak mendengar

suara/bisikan itu lagi

pasien mengatakan takut bila bisikan itu
muncul kembali

Do :
-

pasien tampak melamun

Pasien merasa senang dan tahu

cara bercakap-cakap dengan
orang lain
O:
Pasien dapat menyebutkan cara

- pasien tampak menyendiri

Dx : Halusinasi pendengaran

mengontrol halusinasi dengan

menghardik, minum obat secra

T:
-

teratur, bercakap-cakap
Lakukan lagi cara bercakap-cakap dengan
orang lain

RTL :
-

Latih cara mengontrol halusinasi dengan

bercakap-cakap

A:
pasien mampu bercakap-cakap
dengan orang lain
P:
ingatkan pasien cara bercakapcakap
lanjutkan ke SP 1 isolasi sosial
melatih cara berkenalan

Senin, 16-02-

Ds:

2015

S:

pasien mengatakan jarang ngobrol dengan

pasien lain
pasien mengatakan tidak kenal semua dengan
teman seruangan

Do :
-

pasien tampak menyendiri

pasien tidak mengenal semua nama teman-

temannya
Dx : Isolasi sosial

Pasien merasa senang dan tahu

cara berkenalan dengan orang
lain
O:
Pasien dapat
menyebutkan/melakukan
berkenalan dengan menyebutkan
nama, alamat dan hobi

T:
-

A:
lakukan lagi cara berkenalan dengan orang lain

pasien mampu berkenalan

RTL :
-

Latihan cara berkenalan dengan orang

dengan orang lain

P:
ingatkan pasien cara berkenalan
dengan orang lain
lanjutkan ke SP 2 isolasi sosial
berkenalan dengan 1 orang
pasien lain

Selasa, 17-

Ds:

02-2015

S:

pasien mengatakan jarang ngobrol dengan

Pasien merasa senang dan ingin

teman di ruangan
pasien mengatakan sudah kenal beberapa

memiliki banyak teman lagi

temannya
Do :
-

pasien tampak menyendiri

pasien belum mengenal semua nama teman-

temannya
Dx : Isolasi sosial
T:
-

O:
Pasien dapat berkenalan dengan
orang lain dengan baik
A:
pasien mampu berkenalan
dengan orang lain
P:

lakukan lagi berkenalan dengan orang lain

ingatkan pasien untuk berkenalan

RTL :
-

Latihan cara berkenalan dengan orang lain

dengan orang lain

lanjutkan ke SP 3 isolasi sosial
berkenalan dengan lebih dari 2
orang

Rabu, 18-02-

Ds:

2015

S:

pasien mengatakan sudah kenal beberapa

Pasien merasa senang dan sudah

temannya di ruangan
Do :
-

O:

pasien tampak menyendiri

pasien belum mengenal semua nama teman-

temannya
Dx : Isolasi sosial

Pasien dapat berkenalan dengan

lebih dari 2 orang temannya
A:
pasien mampu berkenalan

T:
-

mengenal semua temannya

dengan lebih dari 2 orang lain

lakukan lagi berkenalan lebih dari 2 orang

dengan baik

RTL :
-

Latihan berkenalan dengan lebih dari 2 orang

P:
ingatkan pasien untuk berkenalan
lebih dari 2 orang
lanjutkan ke SP 1 haega diri
rendah mengetahui kemampuan
yang di miliki pasien

Kamis, 1902-2015

Ds:
-

S:
pasien merasa tidak memiliki kemampuan
apapun

Do :

Pasien merasa senang

O:
Pasien dapat melakukan

- pasien tidak berinisiatif dengan orang lain

- pasien tampak malas
Dx : Harga diri rendah

rambut temannya
A:

T:
-

kemampuannya yaitu mencukur

Membantu pasien memiliki kegiatan yang akan

pasien mampu mencukur rambut

temannya dengan baik

dilatih sesuai dengan kemampuan pasien yaitu

mencukur rambut
RTL :
Latih pasien untuk melakukan kemampuannya yaitu
mencukur rambut

P:
ingatkan pasien untuk melakukan
kemampuan yang dimilikinya