LINGKAR MAHASISWA ISLAM untuk PERUBAHAN

(LISAN)
CABANG MAKASSAR
Sekretariat : BTP Blok H Lama 454/Telp. 085299202184

BIODATA PESERTA
Nama Lengkap
Panggilan
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin/Golongan Darah
Alamat Lengkap Di Makassar
Luar Makassar
Nomor Telepon dan Kode Pos
Latar Belakang Pendidikan
TK/Sederajat/Tahun
SD/Sederajat/Tahun
SMP/Sederajat/Tahun
SMA/Sederajat/ Tahun
PT/Sederajat/Tahun
Latar Belakang Organisasi/Pengkaderan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Agama
Anak ke/ Jumlah Saudara
Hobi
Cita-Cita
Prestasi Yang Pernah Dicapai
Alamat E-mail/Blog
Facebook/ Twitter
Mengenal LISAN Lewat
Harapan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Biodata Orang Tua

Ibu
Pekerjaan
Latar Belakang Pendidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
PT/Sederajat
AlamatLengkap
Nomor Telepon dan Kode Pos
Ayah
Pekerjaan
Latar Belakang Pendidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
PT/Sederajat
Alamat Lengkap
Nomor Telepon dan Kode Pos

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Makassar,

Pas Foto
3X4

LISAN PILAR KEBANGKITAN

Syafar 1435 H
Desember 2013 M
)