LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun Oleh: Thoriqotil Haqqul Mauludiyah/ NIM 102011101061
Pembimbing: dr. Ahmad Nuri, Sp.A; dr. Ramzi Syamlan, Sp.A; dr. Gebyar Tri Baskoro,
Sp. A; dr. Saraswati Dewi, Sp. A; dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. FH

Umur

: 11 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Patimura Kalisat 001, Jember

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 18 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 20 Februari 2015

No. Rekam Medis

: 00.16.93

IDENTITAS PASIEN

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pattimura Kalisat 001, Jember

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan Terakhir

: SMA

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan orang
tua pasien pada tanggal 20 Februari 2015 yaitu setelah pasien MRS
selama 3 hari di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak nafas
dirasakan memberat setelah pasien berolahraga disekolah 4 hari yang lalu.
Sesak nafas yang dirasakan pasien mereda ketika pasien tidur dengan 3
bantal sebagai penyangga (posisi setengah duduk). Sesak nafas tidak
dipengaruhi oleh cuaca, batuk, dan tidak disertai mengi. Pasien juga sering
mengeluhkan sering gemetar dan keringat dingin. Mulut pasien dirasakan
membiru dan bengkak pada telapak tangan dan kaki. Demam pada malam
hari, sumer sumer pada siang hari, tidak disertai dengan kejang. Tidak
mual dan tidak muntah. BAB normal. BAK normal.

H30SMRS. Pasien mengeluh sesak nafas bila beraktivitas berat seperti

berjalan 50 m. Terbangun malam hari karena sesak disangkal. Pasien lebih
nyaman tidur menggunakan 2 bantal tersusun atau lebih. Pasien merasa sesak
bila berbaring ke kiri. Pasien sering merasakan nyeri pada ulu hati dan nafsu
makan berkurang. Pasien juga merasakan nyeri sendi terutama di pinggang
dan kaki. BAB dan BAK biasa. Pasien berobat ke poli Anak RSD dr. Soebandi,
dikatakan penyakit jantung yang ada hubungannya dengan penyakit yang
diderita pasien 2 tahun yang lalu, pasien diberikan obat dan membaik, namun
tidak dapat beraktivitas terlalu berat.

H4 SMRS. Pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat setelah mengikuti

kegiatan berlari disekolah, sesak juga timbul bila pasien dari kamar mandi.
Pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2 bantal tersusun atau lebih. Pasien
sering terbangun malam hari karena sesak. Nyeri tenggorokan saat menelan
tidak ada. Kedua kaki dan tangan pasien bengkak. Mulut pasien membiru.
Terasa nyeri pada sendi jari-jari tangan. Nyeri pada ulu hati dan terasa mual.
BAB dan BAK biasa. Kemudian pasien mengonsumsi obat yang diberikan dipoli
anak 1 bulan yang lalu selama 4 hari.

HMRS. Badan pasien terasa anyep dan sesak semakin memburuk, serta tidak
ada perubahan setelah mengonsumsi obat 4 hari, pasien dibawa ke RSD dr.
Soebandi, Jember.

TIME TABLE
H30 SMRS
1.Sesak nafas saat
beraktivitas
berat, berbaring
ke kiri
2.Nyeri pada ulu
hati
3.Nafsu makan
berkurang
4.Nyeri sendi

H4 SMRS
1. Sesak nafas saat
jalan <2 meter
2. Bengkak pada
tangan dan kaki
3. Mulut membiru
4. Nyeri sendi
5. Nyeri ulu hati
6. Mual
7. Demam saat
malam hari
8. Keringat dingin

HMRS
1. Sesak nafas
memberat
2. Bengkak semakin
nyata
3. Mulut hitam
4. Mual
5. Badan terasa
anyep

RIWAYAT PENGOBATAN
Saat pasien sesak di rumah, orang tua pasien memberinya obat (pasien
lupa nama obat dan tidak membawanya) yang didapat dari dokter
spesialis anak saat periksa ke poli anak 1 bulan yang lalu.
Saat demam orang tua pasien memberikan paracetamol dan kompres
hangat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Batuk pilek berulang sejak balita. Dalam 1 bulan, 4-5 kali

Pada usia 7 tahun, pasien mengalami sesak nafas, demam, nyeri pada
seluruh sendi, tangan pasien seperti bergerak sendiri, mulut biru, dan
bengkak pada kedua kaki. Pasien opname di Rumah Sakit dan dikatakan
mengalami penyakit jantung, jantung pasien membengkak.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

58 th

54 th

36 th

28 th

62 th

44 th

57 th

39 th

35 th

33 th

Keterangan
: Laki-laki
20 th

15
th

11
th

: Perempuan

Kesan: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
Tidak ada penyakit yang diturunkan maupun ditularkan.

RIWAYAT KEHAMILAN
Pasien merupakan anak ketiga yang lahir dari ibu G3P2A0. Selama
kehamilan, ibu rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan
di Posyandu. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi,
sayur, lauk pauk, frekuensi makan 3-4x/hari (nafsu makan bertambah). Ibu
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan namun pernah mengkonsumsi
jamu-jamuan selama hamil. Selama kehamilan ibu tidak mengalami
gangguan dalam kehamilan. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman
yang mengandung alkohol. Selama hamil ibu diimunisasi TT dan mendapat
tablet Fe. Berat badan ibu bertambah sebanyak 14 kg selama hamil.

RIWAYAT PERSALINAN
Pasien lahir dari ibu G3P2A0, lahir spontan dibantu oleh bidan pada usia
kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, warna ketuban jernih, berat
badan lahir 2900 gram, panjang badan 48 cm, tidak ada penyulit saat bayi
lahir.

RIWAYAT PASCA PERSALINAN

Tali pusat terawat, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca
kelahiran pada bayi, ASI keluar dan langsung bisa menyusui setelah
melahirkan.

Kesan: Kualitas kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan baik

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik 8- 10x/hari

6 - 9 bulan : ASI + bubur susu. ASI diberikan setiap pasien ingin minum
dan bubur susu diberikan 3x/hari

9 bulan - 12 bulan : ASI + bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan
tambahan lauk dan sayur). ASI diberikan setiap pasien ingin minum dan
bubur kasar diberikan 3x/hari dan makanan dihabiskan

1 tahun 8 tahun : nasi + lauk lengkap (nasi dengan lauk tempe/ telur/
tahu/ ayam) diberikan 3x/hari dan makanan dihabiskan

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. RIWAYAT PERTUMBUHAN

Berat badan sekarang : 21 kg

Tinggi badan sekarang: 140 cm

KESAN:

Berat badan anak dibawah berat

badan anak seusianya

Tinggi badan anak sesuai

dengan anak seusianya.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

B. MOTORIK KASAR

C. MOTORIK HALUS

Mengangkat kepala

: 3 bulan

Tertawa

: 4 bulan

Tengkurap

: 5 bulan

Memegang benda

: 6 bulan

Duduk

: 8 bulan

Menggambar

: 18 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Jalan

: 12 bulan

Lari

: 2 tahun

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

D. BAHASA

E. SOSIAL KEMANDIRIAN

Mengoceh : 3 Bln

Tersenyum spontan : 2 bulan

Mengucapkan 5-10 kata : 15

bln

Mengenal ibunya: 3 bulan

Makan sendiri

Menyusun kalimat : 2 tahun

Bermain dg teman seusianya

: 3 tahun

Memakai baju sendiri

tahun

Berbicara lancar : 2,5 tahun

: 2 tahun

:5

Kesan: Riwayat perkembangan motorik kasar, motoric halus, Bahasa, dan

social kemandirian baik

RIWAYAT IMUNISASI
Di berikan di posyandu

Hepatitis B

usia : 0, 1, 6 bulan

Polio

usia : 0, 2, 4,6 bulan

BCG

usia : 2 bulan

DPT

usia : 2, 4, 6 bulan

Campak

usia : 9 bulan

BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)

Kelas I

: Campak, dT

Kelas II

: TT

Kelas II

: TT

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN

Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswata dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan sebulan Rp. 1.500.000 untuk menghidupi 5 orang anggota
keluarga.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kedua kakaknya. Ukuran
rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x 2m.
Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap
genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi
dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah. Tidak
terjadi banjir dirumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah
berdekatan dengan sawah dan tidak berdekatan dengan pabrik serta sungai,
tidak dekat dengan peternakan. Pasien tidak memelihara binatang.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Cerebrospinal

: demam (+), kejang(-), kesadaran baik

Sistem Kardiovaskuler

: sesak nafas (+), gemetar (+)

Sistem Respirasi

: batuk (-), pilek (-) sesak (-),

Sistem Gastrointestinal

: nyeri epigastrium, mual (+), muntah (-)

Sistem Urogenital

: BAK (+) normal, Volume BAK Normal

Sistem Muskuloskeletal

: nyeri sendi, sendi bengkak (-)

Sistem integumentum

: bintik merah (-), bengkak (+) kaki dan tangan

Kesan: Didapatkan demam, sesak nafas, nyeri pada epigastrium, mual tapi tidak
muntah, BAK normal, nyeri sendi, dan oedema tungkai kaki dan tangan.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Frekuensi jantung

: 64 x/ menit, reguler, kuat angkat (+)

Frekuensi nafas : 52 x/ menit, cepat, dan dangkal

Suhu aksila : 36.8 C
Waktu pengisian kapiler

: < 2 detik

Kesimpulan : didapatkan takipnea

Status gizi
BB sekarang
BB ideal

: 21 kg

: 35 kg

Tinggi badan

: 55 cm

Status Gizi : BBS/BBI x 100% = 21/35 x 100% = 61%

Kesimpulan : status gizi KEP Sedang

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
Kulit
Warna : sawo matang
Sianosis

: ada, mukosa bibir

Ptekie : tidak ada

Purpura

: tidak ada

Ekimosis

: tidak ada

Kelenjar limfe
Otot

: pembesaran (-)

: tanda peradangan (-), nyeri tekan (-), atrofi(-)

Tulang : deformitas (-), tanda radang (-)

Sendi

: deformitas (-), tanda radang (-), nyeri sendi (+)

Kesimpulan : kelenjar limfe, otot, tulang dalam batas normal, namun pada
kulit terdapat tanda sianosis dan didapatkan nyeri pada sendi
pergelangan tangan, pinggang, dan lutut.

PEMERIKSAAN FISIK
B. Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk : bulat dan simetris
Ukuran : normocephal
Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut
Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak edem,

mata tidak cowong, isokor reflek cahaya ada, air mata ada, perdarahan
subkonjungtiva tidak ada

Hidung : tidak ada sekret, tidak ada hiperemis mukosa, ada pernafasan cuping
hidung.
Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada bau, fungsi pendengaran
normal.
Mulut

:ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, tidak bau, mukpasiena basah.

Lidah

: tidak kotor, tidak hiperemi.

Faring

: tidak hiperemi, tidak edem, tidak ada bercak keputihan

Tonsil

: tidak hiperemi, tidak ada pembesaran, tidak ada pseudomembran.

PEMERIKSAAN FISIK
B. Pemeriksaan Khusus
Leher
Bentuk : simetris
Kelenjar getah bening
Tiroid

: tidak ada pembesaran

: tidak ada pembesaran

Kaku kuduk : tidak ada

JVP : tidak meningkat
Deviasi trakea : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
B. Pemeriksaan Khusus
Thoraks
Cor
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi

: Iktus kordis teraba

Perkusi

: Batas kiri atas: ICS II parasternal sinistra, bawah: ICS VII

Midclavicula sinistra. Batas kanan atas: ICS II parasternal dekstra,
bawah: ICS V anterior axilla dekstra

Auskultasi
: HR: 104 kali/menit, reguler, murmur diastolik (+), grade 3/6 di
katup mitral, gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris hemithoraks dekstra dan sinistra
Palpasi

: Fremitus Raba dekstra = sinistra

Perkusi

: Sonor

Auskultasi
: suara paru vesikular normal pada lapang paru dekstra dan
sinistra anterior maupun posterior, Rhonki -/-, Wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK
B. Pemeriksaan Khusus
Abdomen
Inspeksi

: Flat

Auskultasi : Bising usus (+), 8 kali/menit

Perkusi : Timpani
Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium
Genitalia
Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan pada alat genitalia, dalam
batas normal.

PEMERIKSAAN FISIK
B. Pemeriksaan Khusus
Ekstremitas
Superior
Akral hangat

: +/+

Oedem : +/+, pitting oedem

Sianosis

: +/+

Ptekie,purpura,ekimosis

: -/-

Inferior
Akral hangat

: +/+

Oedem : +/+, pitting oedem

Sianosis

: +/+

Ptekie,purpura,ekimosis

: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

13.0

11.5-15.5 gr/dL

Leukosit

10.1

4.5-13.0 109/L

Hematokrit

38.4

35-45 %

Trombosit

249

150-450 109/L

Kesan: Hasil pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Serum Elektrolit

Pemeriksaan
Natrium

Hasil
127.5

Nilai Normal
135-155 mmol/L

Kalium

3.84

3.5-5.0 mmol/L

Chlorida

94.6

90-110 mmol/L

Kalsium

2.27

2.15-2.57 mmol/L

Kesan: Hasil pemeriksaan kadar serum elektrolit dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Faal Hati

Pemeriksaan
Albumin

Hasil

Nilai Normal

3.2

3.4-4.8 gr/dL

Kesan: Hipoalbuminemia

Serologi Imunologi
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

ASLO Semikuantitatif

Negatif

Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lain-lain

Pemeriksaa

Hasil

Nilai Normal

n
CRP

16.7

Infeksi/inflamasi: < 10 mg/L

Resiko Peny Jantung Rendah: <1 mg/L
Resiko Peny Jantung Sedang: 1-3 mg/L
Resiko Peny Jantung Tinggi: >3 mg/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrokardiografi

Kesan: Atrial
Fibrilasi, PVC

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thoraks
Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
Diafragma tenting tidak ada
Sudut costofrenikus kanan dan
kiri tajam
CTR > 50%
Parenkim paru: infiltrate (-)
Kesan: kardiomegali

RESUME
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit Pasien mengeluh sesak nafas bila beraktivitas berat
seperti berjalan 50 m. Pasien tidur menggunakan 2 bantal tersusun atau lebih.. Pasien sesak bila
berbaring ke kiri. Nafsu makan dan berat badan dirasakan menurun, badan terasa lemas ada. Nyeri
sendi ada terutama di pinggang dan kaki. Pasien sering sakit kepala. BAB dan BAK biasa. Pasien
berobat ke dokter di katakan sakit jantung dan diberi obat tapi pasien tidak tahu nama obatnya.
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit Pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat, sesak
timbul bila pasien sehabis dari kamar mandi, sesak hilang bila pasien beristirahat. Pasien tidur
menggunakan 2 bantal tersusun atau lebih. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak.
Demam pada malam hari, mual, dan tidak muntah, tidak kejang. Kedua kaki Pasien bengkak BAB dan
BAK biasa.
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat, sesak tidak hilang meskipun
pasien beristirahat. Pasien kemudian ke RSUD dr. Soebandi dan dirawat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sensorium composos mentis, pernapasan
yang cepat
52x/menit, suhu tubuh 36,8 oC. Pada pemeriksaan spesifik jantung didapatkan iktus kordis terlihat dan
teraba. Batas atas ICS II, batas kanan linea sternalis dekstra, batas kiri Linea aksilaris anterior, HR :
104x/menit, reguler mumur diastolik (+) grade 3/6 di katup mitral. Pada pulmo didapatkan statis dan
dinamis hemitoraks kanan = kiri, pada palpasi pulmo stemfremitus kanan = kiri. Pada perkusi sonor
pada keedua lapangan paru,. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri epigastrium. Pada
extremitas ditemukan edema kaki dan tangan.
Pada pemeriksaan laboratorium dapatkan, hemoglobin, leukosit, trombosit, hematocrit, serum
elektrolit dalam batas normal. Didapatkan hipoalbuminemia. Pada pemeriksaan CRP didapatkan
kelompok resiko penyakit jantung berat.
Dari pemeriksaan EKG didapatkan kesan atrial fibrilasi dan Peri ventricular contraction (PVC).
Pemeriksaan foto rontgen thorak PA didapatkan kesan kardiomegali.

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja
Penyakit jantung reuma dengan Decompensatio Cordis Functional Class
III+ suspek mitral stenosis

PLANNING

Diagnostik
Ekokardiografi, Elektrokardiografi, Darah Lengkap (Hemoglobin, Leukosit,
Hematokrit, Trombosit), faal hati (SGOT, SGPT, Bilirubin direk, bilirubin total,
albumin), serum elektrolit, CRP, Serologi Imunologi (ASO), foto thoraks PA

Monitoring
Tanda-tanda vital, Produksi Urin 24 jam, tanda-tanda syok kardiogenik

Edukasi
1. Penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan
penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha mencegah komplikasi
2. Mengonsumsi cairan tidak berlebihan
3. Minum obat secara teratur
4. Tidur dengan posisi setengah duduk
5. Jaga kebersihan tubuh
6. Rawat inap hingga kondisi pulih

PLANNING

Non Farmakologis
Diet: diet jantung III
Oksigen 3-4 lpm
Cairan : menyesuaikan dengan produksi urin dalam 24 jam
Intake cairan = Output + Insensible water loss (IWL)
IWL = 15Xbb/24 jam = 15x21= 315 cc/24 jam
Produksi urin 24 jam = 750 cc
Intake = 750 + 315 = 1065 cc/24 jam
Kalori : BEE x factor stress = 953x1.5 = 1430 kkal/hari
Protein : 1 gr/kgBB/harixfaktor stres = 31.5 gram/hari

PLANNING
Farmakologis
Infus D5 NS 500 cc/hari
Injeksi Gentamisin 1x100 mg/hari
Digoxin 1x0.25 mg
Captopril 2x12.5 mg/hari
Furosemid 2x10 mg/hari
Sprirunolakton 2x10 mg/hari, 1-0-1

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad malam

Quo ad functionam

: ad malam

Quo ad sanationam

: ad malam