KUESIONER

DI SEKOLAH DASAR NEGERI GEDONGAN

KOTA MOJOKERTO

Nama :

Jenis Kelamin:

Jabatan : Guru/ Siswa/ Penjaja/ Kepala Sekolah

Jawablah kuesioner sesuai dengan kebiasaan yang dilakukan sehari-hari dengan

memberikan tanda contreng ( ) pada kotak jawaban yag telah disediakan

A. Pengetahuan

Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
1. Asupan gizi bukan merupakan kebutuhan penting dalam
membantu proses pertumbuhan dan perkembangan anak
2. Nasi, jagung, singkong, kentang, roti, dan ubi merupakan sumber
lemak
3. Ikan, susu, telur, daging, tempe, dan tahu merupakan sumber
protein
4. Sarapan setiap pagi sebelum berangkat sekolah penting untuk
kesehatan
5. Konsumsi makanan terlalu banyak dapat menyebabkan obesitas
6. Jajan sembarangan dapat membahayakan kesehatan
7. Jajanan yang sehat rasanya terlalu manis dan berwarna mencolok
8. Jajanan yang mengandung boraks tidak terlihat menarik dan tidak
kenyal seperti pada bakso dan somay
9. Mencuci tangan sebelum makan menggunakan sabun dan air
mengalir
10. Lalat, semut dan kecoa dapat membawa virus dan bakteri
penyakit

B. Siswa

Jawaban
No. Pertanyaan
SS S TS STS
1. Sebelum berangkat ke sekolah saya sarapan
 terlebih dahulu
2. Sebelum mengonsumsi jajanan, saya mencuci
tangan terlebih dahulu.
3. Jajanan yang baik adalah jajanan yang rasanya
enak dan warnanya menarik.
4. Jajanan yang warnanya menyolok mengandung
bahan kimia.
5. Jajanan perlu dibungkus/dikemas dengan baik.
6. Membawa bekal makanan dari rumah lebih
baik dibandingkan jajanan di sekolah
7. Saya sering mengonsumsi jajanan yang
dihinggapi lalat.
8. Saya membaca label dan tanggal kadaluwarsa
pada kemasan makanan sebelum mengonsumsi.
9. Jajanan di pinggir jalan yang terkena asap
kendaraan boleh dikonsumsi
10. Jajanan yang terbuka boleh diambil dengan
tangan secara langsung
11. Saya biasanya membeli makanan jajanan di:
a. Kantin sekolah
b. Penjaja makanan di luar sekolah
c. Membawa bekal dari rumah
12. Saya setiap hari membawa uang saku
sebanyak:
a. Rp 1000-3000
b. Rp 3500-5000
c. Rp >5000
d. Tidak membawa uang saku
e. Membawa bekal dari rumah

Profil Sekolah (wawancara dan pengamatan)

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
1. Sekolah memiliki fasilitas kantin
2. Kantin sekolah dengan kondisi bersih
3. Sekolah mengijinkan para pedagang jajanan untuk berjualan di
sekitar lingkungan sekolah
4. Sekolah memiliki fasilitas air mengalir
5. Sekolah memiliki tempat pembuangan sampah yang tertutup
6. Sekolah telah memiliki peraturan tentang PJAS
7. PJAS pernah mendapat penyuluhan tentang keamanan jajanan anak
sekolah
 8. Siswa pernah mendapat penyuluhan tentang PJAS
9. Ada monitoring dari sekolah untuk evaluasi PJAS
*Pangan Jajanan Anak Sekolah

Pengamatan Profil PJAS

PJAS di luar sekolah Jumlah

Makanan Agar dan Jelly
Aneka kue
Hasil olahan ikan dan daging
Permen
Roti
Aneka gorengan
Biskuit
Coklat dan kacang
Jajanan lain
 Makanan instan
Wafer
Minuman Air minum kemasan
Es sirup
Minuman Es
Minuman berkarbonat
Minuman kopi dan teh
PJAS di kantin sekolah Jumlah
Makanan Agar dan Jelly
Aneka kue
Hasil olahan ikan dan daging
Permen
Roti
Aneka gorengan
Biskuit
Coklat dan kacang
Jajanan lain
Makanan instan
Wafer
Minuman Air minum kemasan
Es sirup
Minuman Es
Minuman berkarbonat
Minuman kopi dan teh
 Pengamatan Praktek Keamanan Pangan

Pengelola Responden1 Responden2 Responden3 Responden4 Responden5 Responden6

kantin Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
sekolah
menerapan
praktek
keamanan
pangan yang
baik
Kebersihan
diri
penjamah
Pemilihan
bahan yang
aman
Penyimpanan
bahan yang
baik
Pengolahan
yang baik
Kebersihan
peralatan
Air dan
lingkungan
yang bersih
Pengemasan
dan
penyajian
yang aman
Penjaja Responden1 Responden2 Responden3 Responden4 Responden5 Responden6
makanan di Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
luar sekolah
menerapan
praktek
keamanan
pangan yang
baik
Kebersihan
diri
penjamah
Pemilihan
bahan yang
aman
Penyimpanan
bahan yang
baik
Pengolahan
yang baik
Kebersihan
peralatan
Air dan
lingkungan
yang bersih
Pengemasan
dan
penyajian
yang aman