BAB II

RESUME
Ny.S berusia 73 tahun tinggal di dalam kota Palembang dirawat di bagian
neurologi RSMH karena tidak bisa berjalan disebabkan kelemahan pada lengan
dan tungkai sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
Kurang lebih 5 hari SMRS, saat penderita istirahat, tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai sisi tubuh kiri, tanpa disertai
dengan penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita tidak mengalami sakit
kepala, mual dan muntah tidak ada, kejang tidak ada, tanpa disertai gangguan rasa
baal, nyeri, dan kesemutan pada sisi yang lemah. Penderita sehari-hari
menggunakan tangan kanan untuk beraktivitas. Penderita masih dapat
mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut
penderita tidak mengot, tetapi bicara pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar
disertai sesak nafas. Penderita tidak mengeluh sakit kepala bagian belakang yang
timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah
mengalami koreng dikemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri.
Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Penderita tidak
pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat CKD sejak 4 tahun yang lalu dan cuci darah rutin 2x seminggu, riwayat
hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat stroke (-).
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
PEMERIKSAAN (6 Juni 2014)
Status Internus

Kesadaran

: GCS 15 (E4M6V5)

12

13

Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu Badan : 36,8C
Jantung

: 170/80 mmHg
: 80x/menit
: 22x/menit
: HR 80x/menit, regular, BJ I dan II normal, murmur
(-), gallop (-).

Paru
Abdomen
Anggota gerak
Genitalia

: Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

: Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, BU (+) normal
: Lihat status neurologis
: Tidak diperiksa

Status Neurologikus
N. Hypoglossus

Mengulur lidah
Fasikulasi
Atrofi papil
Disartria

Fungsi Motorik

deviasi ke kiri
(-)
(-)
(+)
:

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
R. Fisiologis
R. Patologis
Fungsi Sensorik
Fungsi Luhur
Fungsi Vegetatif
GRM
Gerakan abnormal
Gait dan Keseimbangan

Lka

Lki

Tka

C
5
Normal

K
1

C
5
Normal
Normal
-

Normal

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: belum dapat dinilai

LABORATORIUM (4 JUNI 2014)

Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
MCH
LED
Diff count
Retikulosit

: 8,9 g/dl *
: 2, 72 x 106/mm3 *
: 26% *
: 33 pg *
: 110 mm/jam *
: 0/1/1/65/24*/9*
: 1,7% *

Tki
K
1

+(B)

14

Fibrinogen
D dimer
Ureum
Kreatinin

: 428 *
: 1,70 *
: 86 mg/dl *
: 6,95 mg/dl *

PEMERIKSAAN RONTGEN
Didapatkan kesan cardiomegali
PEMERIKSAAN CT SCAN
Didapatkan gambaran hipodens
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK

: Hemiparese sinistra spastic + Parese N.XII sinistra

tipe sentral

DIAGNOSA TOPIK

: LACI

DIAGNOSA ETIOLOGI

: Trombosis serebri

DIAGNOSA TAMBAHAN : CKD stage V on HD ec susp Hipertensi stage II

PENGOBATAN

IVFD NaCl 0,9% gtt 20x/m

Diet ginjal III

Inj. Citicholine 2x250mg IV

Sohobion 1x1 tab (oral)

Inj. Ranitidine 2x1 amp IV

Clonidin 3x0,15 mg (oral)

Aspilet 2x80 mg (oral)

Furosemid 1x40 mg (oral)

Fisioterapi pasif

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

15