IDENTIFIKASI

Muhammad Yusuf/Laki-laki/70 thn, kota Palembang

MRS : RIA IV.3 tgl 30 Agustus 2010 pkl. 17.15 wib

KELUHAN UTAMA
Nyeri dada bagian tengah yang semakin hebat sejak 1
hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

4 hari SMRS
Os nyeri dada bag. Tengah
bila berjalan 100 m. Nyeri
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
tidak menjalar. Nyeri hilang
bila os istirahat. Keringat
dingin (-), sesak (-), badan
lemas(-),mual (-),muntah(-),
demam (-)
2 hari SMRS
Nyeri dada bila berjalan
50 m. Nyeri berkurang
sedikit bila os istirahat dan
hilang setelah minum

Isosorbide dinitrate 5 mg di
bawah lidah. Os juga
mengeluh nyeri pada kedua
lututnya pada saat berjalan.
1 hari SMRS
Nyeri dada os semakin
bertambah hebat. Os minum
Isosorbide dinitrate 5 mg
nyeri sedikit berkurang
kemudian bertambah lagi.
Setelah os minum obat 3 x
dan nyeri tidak berkurang
kemudian os berobat ke
RSMH dan dirawat.

RiwayatRiwayat
Penyakit
Dahulu
Penyakit
Dahulu

R/ nyeri dada sejak tahun 2000 dan dipasang kateter

tahun 2001
R/ darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu, tidak
terkontrol
R/ merokok selama 40 tahun sebanyak 24 batang/hr
dan berhenti sejak 10 tahun yang lalu
R/ kencing manis disangkal
R/ riwayat sakit sendi sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat Keluarga

R/ sakit dengan keluhan yang sama pada keluarga

disangkal.

Pemeriksaan
Pemeriksaan
UmumFisik

Keadaan Umum :
tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD
: 120/60 mmHg
N
: 88x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
RR
: 20x/menit,
T
: 36,7 0C

Pemeriksaan
Khusus
Pemeriksaan
Fisik

Keadaan Spesifik :

Kepala : konjungtiva palpebra pucat (-),

sclera ikterik (-),

Leher : JVP (5-2) cm H2O,

pembesaran KGB (-)

Thorax :
Cor :
I. Ictus cordis tak terlihat
P. Ictus cordis tak teraba
P. batas atas ICS II, batas kanan LPS dextra,
batas kiri ICS V LMC sinistra.
A. HR : 80 x/menit, reguler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo
I : statis,dinamis simetris ki=ka
P : stemfremitus ki=ka
P : sonor pada kedua paru, batas paru hepar ICS VI dextra,
A : Vesiculer (+) N, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen :
I : datar
P : lemas,hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada
epigastrium (-)
P : Tympani
A : BU (+) N

Extremitas : edema pretibial (-)

Pemeriksaan Penunjang
Penunjang
Pemeriksaan
Laboratorium tgl. 30 Agustus 2010
Hb
: 9,1 gr/dl BSS
: 117 mg/dl

Diff. Count

: 0/1/2/78/16/3 Chole. Tot : 183 mg/dl

HDL
: 47 mg/dl
Leukosit
: 6700/mm LDL
: 122 mg/dl
LED
: 104 mm/jam Triglycerida : 69 mg/dl
Uric acid
: 11,8 mg/dl Prot. Tot
: 7,6 g/dl
Ureum
: 148 mg/dl
Albumin
: 3,1 g/dl
Creatinin : 3,4 mg/dl Globulin
: 4,5 g/dl
SGOT
: 14 U/l
CK NAK
: 41
SGPT
: 13 U/l
CK MB
: 15
Natrium
: 135 mmol/l CCT
: 9,1
Kalium
: 4,3 mmol/l

Pemeriksaan Penunjang

EKG
Irama : Sinus rhythm, axis normal, HR : 88x/mnt, Gel P :
N, PR interval : 0,16 dtk, QRS complex : 0,06 dtk, QS di
II AVF, ST depresi I, AVL,V4-V6, T inverted I, AVL,V4-V6
Kesan : OMI Inferior, LVH

Daftar Masalah

Unstable Angina Pectoris

CKD stage V
R/ Hipertensi 20 tahun
R/ nyeri sendi

Diagnosis sementara

Unstable angina pectoris + CKD stage V ec

Nefrosklerosis + Osteoarthritis genu dextra dan
sinistra

Diagnosis Banding
Unstable angina pectoris + CKD stage V ec
Nefrolitiasis + Osteoarthritis genu dextra dan
sinistra

Penatalaksanaan
:
Penatalaksanaan

Istirahat
Oksigen 3 l/menit
Diet protein 40 gram, rendah garam
IVFD NaCl gtt x/mnt (mikro)
Isosorbide dinitrate 5 mg sublingual
Aspilet 1 x 80 mg
Lansoprazole 1x30
CaCO3 3x1
As folat 1x400 mcg
Na diclofenak 2 x 50mg
Sukralfate 3 x 1 C

RencanaRencana
Pemeriksaan
Pemeriksaan

EKG ulang
CK-NAK, CK-MB ulang
USG ginjal
CCT urin 24 jam
BNO