NUTRISI ENTERAL

Referat
Diajukan Sebagai Prasyarat Menyelesaikan Pendidikan Bedah Dasar
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
Bagian Ilmu Bedah

Oleh:
Adhitya Rahadi Yudhadi
NPM: 130321130502
Pembimbing:
dr. Nurhayat Usman, SpB-KBD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/
RSUP DR HASAN SADIKIN
2015

PENDAHULUAN
Nutrisi memiliki peran yang penting dan tidak dapat dipisahkan dengan persiapan pra
operasi dan pasca operasi pada pasien yang menjalani prosedur utama bedah umum dan tindakan
suportif pada pasien yang luka parah. Secara umum, ketika dokter memutuskan kepada
pasiennya untuk menjalani prosedur operasi besar, nutrisi suportif telah menunjukkan
pengurangan komplikasi luka utama seperti luka terbuka dan kebocoran anastomosis luka.
Pasien yang menjalani operasi menghadapi tantangan secara metabolik dan fisiologi yang
dapat membahayakan status gizi. Gejala pascaoperasi seperti mual, muntah, nyeri, dan anoreksia
dapat terjadi pada pasien, hal ini juga bahkan dapat terjadi pada pasien yang menjalani operasi
kecil, padahal katabolisme, infeksi, dan proses penyembuhan luka menjadi faktor peyulit pada
pasien setelah operasi besar. Hal-hal ini menjadi masalah yang jauh lebih besar pada pasien
operasi dengan gizi yang kurang.
Dukungan nutrisi bagi pasien yang sedang dirawat mutlak diperlukan . Dengan dukungan
nutrisi yang cukup diharapkan penyembuhan berjalan lancar. Akan tetapi dari hasil berbagai
penelitian ditemukan data-data yang cukup memprihatinkan pada pasien-pasien yang sedang
dirawat dirumah sakit. Dari berbagai penelitian antropometri di Amerika Serikat Tahun 1996
40%-50% pasien beresiko malnutrisi atau sudah malnutrisi dan 12% diantaranya malnutrisi berat
Hal tersebut dapat disebabkan karena pasien tidak mampu makan per oral, sulit mengunyah atau
menelan makanan padat dan atau pasien tidak mampu menghabiskan seluruh makanan yang
disajikan. Oleh karena itu dibentuklah suatu metode terapi nutrisi suportif yang terdiri dari Oral
feeding, Nutrisi Enteral, dan Nutrisi Parenteral.
Dasar dari nutrisi suportif merupakan pemberian nutrisi pada pasien yang tidak dapat
melakukan intake secara per oral. Nutrisi suportif diberikan baik secara intravena menggunakan
kateter vena dengan infus formula yang mengandung makronutrisi dan mikronutrisi maupun
secara enteral menggunakan tube yang ditempatkan pada perut atau usus halus seperti pada
pascaoperasi bypass atonia gaster atau ileus usus halus dalam periode praoperatif maupun
postoperatif. Meskipun tekhnik pemberian makanan intragastik telah diketahui selama ratusan
tahun, namun nutrisi parenteral terbilang relatif baru, memiliki dasar tekhnik yang tinggi, dan
maju pesat sejak tahun 1970-an. Tujuan dari nutrisi suportif ialah untuk mencegah perburukan

status nutrisi, untuk memperbaiki keadaan klinis, dan sebagai terapi adjuntive, yang mungkin
terjadi pada pasien malnutrisi.
Seperti yang telah dibahas diatas, sebagai salah satu solusi untuk mengatasi permasalahan
rendahnya intake makanan pada pasien tersebut salah satu jawabannya adalah pemberian Nutrisi
Enteral. Nutrisi enteral adalah metode yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan nutrisi jika
saluran gastrointestinal klien berfungsi dengan baik serta lingkungan menyediakan dukungan
psikologi, keamanan, dan nutrisi yang ekonomis. Pada klien yang mengalami kesulitan makan,
maka dapat diberikan nutrisi enteral dengan selang nasogastrik, jejunum, atau lambung. Hal ini
termasuk makanan keseluruhan, campuran semua makanan, suplemen oral, dan formula selang
pemberian makan.
Nutrisi enteral dan infuse dengan mudah diberikan dalam lingkungan perawatan rumah
oleh perawat atau keluarga. Penelitian telah menunjukkan efek yang menguntungkan dari
pemberian nutrisi enteral bila dibandingkan dengan nutrisi parenteral, yang mengandung zat gizi
pada mukosa gastrointestinal. Pemberian makan dengan rute enteral dapat mengurangi sepsis,
menumpulkan respons hipermetabolik pada trauma,dan memelihara struktur dari fungsi intestinal
(Mainous, Block, dan Dietch,1994) EN telah digunakan dengan berhasil selama 24 hingga 48
jam setelah operasi atau trauma untuk menyediakan cairan, elektrolit, dan nutrisi. Gastricileus
dapat mencegah pemberian makan nasogastrik dalam kasus selang nasointestinal atau jejunum
memungkinkan pemberian makan postpilorik yang berhasil.

ALGORITMA PEMBERIAN NUTRISI

DEFINISI NUTRISI ENTERAL

Nutrisi enteral, juga disebut asupan tabung, adalah cara untuk memberikan makanan
melalui tabung yang ditempatkan di hidung, perut, atau usus kecil. Sebuah tabung dalam hidung
disebut tabung nasogastrik atau nasoantral. Sebuah tabung yang masuk melalui kulit ke dalam
perut disebut tabung gastrostomi atau gastrostomi endoskopi perkutan (PEG). Sebuah tabung ke
dalam usus kecil disebut tabung jejunostomi atau jejunostomi endoskopi perkutan. Kontras
dengan nutrisi parenteral.
Nutrisi enteral dapat diberikan langsung melalui mulut (oral) atau melalui selang
makanan bila pasien tak dapat makan atau tidak boleh peroral. Yang harus diperhatikan pada saat
memilih alat untuk jalur nutrisi enteral ;

Underlying disease
Prognosis klinis
Perkiraan durasi pemakaian alat
Patensi dan motilitas dari saluran cerna
Resiko terjadinya aspirasi dari isi lambung
Pengalaman dan skill
Terdapat beberapa teknik yang tersedia untuk akses enteral. Saat ini digunakan metode

dan indikasi pilihan dirangkum dalam sebuah tabel

Pilihan Akses

Komentar

Nasogastric Tube

Penggunaan jangka pendek; risiko aspirasi; trauma nasofaring; sering

Nasoduodenal/nasojejunal

menyangkut.
Penggunaan jangka pendek; risiko aspirasi rendah pada jejunum; adanya

tantangan dalam menempatkannya (bantuan radiografi sering diperlukan)

Percutaneous endoscopic Diperlukan keterampilan endoskopi; dapat digunakan untuk dekompresi
gastrostomy (PEG)
lambung atau bolus feed; risiko aspirasi; bisa bertahan 12-24 bulan;
tingkat komplikasi sedikit lebih tinggi yaitu disebabkan cara penempatan
Operasi gastrostomi

dan kebocoran pada lokasi penempatan.

Membutuhkan anestesi umum dan laparotomi kecil; mungkin dapat
dibuat penempatan feeding port duodenum jejunum yang diperpanjang ;

Gastrostomi fluoroskopi

dapat ditempatkan secara laparoskopik

Penempatan jarum dan garpu T sebagai jangkar ke perut; dapat
menyisipkan kateter kecil melalui gastrostomy ke duodenum / jejunum

PEG-jejunal tube

menggunakan fluoroskopi
Ditempatkan pada jejunum dengan endoskopi biasa yang tergantung pada
keahlian operator; jejunum sering tersangkut retrograde; prosedur dua
tahap dengan penempatan PEG, diikuti dengan konversi fluoroskopi

dengan tabung pengisi jejunum melalui PEG

Direct percutaneous endoscopic Menempatkan melalui endoskopik langsung dengan enteroscope; adanya
jejunostomy (DPEJ)
Operasi Jejunostomi

tantangan dalam penempatan; risiko cedera lebih besar

Umumnya diterapkan saat laparotomi; anestesi umum; penempatan
ilaparoskopi biasanya membutuhkan asisten untuk penyisipan kateter;

Fluoroscopic jejunostomy

laparoskopi menawarkan visualisasi langsung dari penempatan kateter

Pendekatannya sulit dengan risiko cedera; tidak umum dilakukan

Tabel Beberapa pilihan untuk akses pemberian makan secara enteral.

Selang makanan yang ada yaitu :

a. Selang nasogastric
1) Selang nasogsatrik biasa yang terbuat dari plastic, karet, danpolietilen. Ukuran selang
ini bermacam-macam tergantungkebutuhan. Selang ini hanya tahan dipakai
maksimal 7 hari.
2) Selang nasogastrik yang terbuat dari polivinil. Selang ini berukuran7 french, kecil
sekali dapat mencegah terjadinya aspirasipneumonia makanan dan tidak terlalu
mengganggu pernapasanatau kenyamanan pasien. Selang ini tahan dipakai maksimal
14 hari.
3) Selang nasogastrik yang terbuat dari silicon. Ukuran selang inibermacam-macam
4)

tergantung kebutuhan. Selang ini maksimal 6minggu.

Selang nasogastrik yang terbuat dari poliuretan. Selang iniberukuran 7 french dan

b.

dapat dipakai selama 6 bulan.

Selang Nasoduodenal / nasojejunal.Ukuran selang ini bermacam-macam namun lebih

c.

panjang dari pada selang nasogastrik.

Selang dan set untuk gastrotomi atau jejunostomi. Alat yang rutin dipakai untuk pasien
yang tidak dapat makan per oral atau terdapatobstruksi esophagus / gaster.

TUJUAN DAN INDIKASI NUTRISI ENTERAL

Tujuan utama pemberian nutrisi enteral adalah untuk suplementasi, untuk pasien yang
masih dapat makan dan minum tetapi tidak dapat mencukupi kebutuhan energy dan protein,
untuk pengobatan, dan digunakan untuk mencukupi seluruh kebutuhan zat gizi bila pasien
tidak dapat makan sama sekali.
Indikasi pemberian nutrisi enteral
-

Pasien malnutrisi yang diperkirakan tidak akan dapat makan dalam waktu lebih dari 5 7

hari ke depan
Pasien dengan status gizi normal yang diperkirakan tidak akan dapat makan dalam waktu

lebih dari 7-9 hari ke depan

Fase adaptif dari short bowel syndrome
Peningkatan kebutuhan gizi yang tidak bias dipenuh bila hanya melalui intake oral (misal

pada kasus burn injury, trauma )

Kurangnya intake oral yang menyebabkan memburuknya status gizi atau memperlambat
proses penyembuhan dari penyakit.

KONTRA INDIKASI NUTRISI ENTERAL

Pankreatitis akut berat

Fistula proximal high output
Ketidakmampuan untuk melakukan akses
Diare atau muntah2 berat yang terus menerus
Terapi agresif tidak diperlukan
Resusitasi yang tidak adekuat atau buruknya status hemodinamik
Buruknya status metabolik
Ileus
Obstruksi intestinal
Pendarahan traktus intestinal berat

Pasien malnutrisi yang diperkirakan akan dapat makan dalam waktu lebih dari 5 7 hari

ke depan
Pasien dengan status gizi normal yang diperkirakan akan dapat makan dalam waktu lebih
dari 7-9 hari ke depan

Steps of ordering TPN

KEBUTUHAN NUTRISI
Ketika merencanakan kompoisis makan, pasien harus diukur berat badan dan dinilai kebutuhan
energi dan protein harian. Kebutuhan harian tergantung keadaan pasien.

Monitoring biokimia reguler tubuh :

Kebutuhan makronutrien

Energi Kebutuhan energi total pada pasien stabil sekitar 20-30 kkal/kBB per hari.

Karbohidrat Jumlah glukosa yang dapat dioksidasi per harinya sekita 4 mg/kgBB.
Glukosa yang tidak dioksidasi diubah menjadi lemak.

Lemak Terdiri dari trigliserida dan asam lemah rantai panjang. Emulsi lemak nontoxic yang berdasarkan trigliserida rantai panjang telah dijual sejak 30an tahun. Emulsi
ini mengandung kalori 9 kkal/gr dan sekarang secara ruti digunakan untuk suplemen
kalori non-protein selama parenteral nutrisi.

Protein Kebutuhan dasar nitrogen pada pasien tanpa keadaan malnutrisi sebelumnya
adalah 0,1-0,15 g/kgBB per hari.Pada kondisi hipermetabolik meningkat menjadi 0,20,25 g/kgBB hari.

Vitamin, Mineral dan Trace elements Vitamin B dan C berperan sebagai koemzim
dalam pembentukan kolagen dan penyembuhan luka.Vitamin C dibutuhkan sekitar 60-80
mg per hari pasca operasi. Suplementasi vitain B12 diperlukan untuk pasien ppasca
reseksi usus atau gaster atau pada pasien dengan riwayat alkohol.Penyerapan viyamin
A,D,E,K erkurang ketika steatorrhea dan ketiadaan empedu. Kadar Na dan K selalu
diamati setiap hari. Trace element juga berperan sebagai kofaktor.Mg, Zn dan fe menurun
ketika inflamasi dan memerlukan suplementasi.

KOMPLIKASI NUTRISI ENTERAL

KECEPATAN ADMINISTRASI NUTRISI ENTERAL

1. Bolus Feedings
Definisi
Pemberian formula enteral dalam kurun waktu 5 hingga 20 menit, dengan kecepatan
maksimal 30 ml/min, dengan frekuensi pemberian 3-8x/hari, menggunakan gravitasi atau
syringe pump
Indikasi
Untuk penggunaan gastric feeding
Fungsi gaster baik
Reflex muntah baik
Tidak terjadi muntah atau diare
2. Continuous Feedings
Definisi
Pemberian formula enteral dalam kurun waktu 3 hingga 24 jam, dengan frekuensi
pemberian 1x/hari, menggunakan gravitasi atau syringe pump
Indikasi
Untuk pasien-pasien dengan penyakit akut
Fungsi gaster kurang baik
Bolus feedings kurang dapat ditoleransi (terjadi muntah / diare)
3. Intermittent Feedings
Definisi

Pemberian formula enteral di waktu-waktu yang spesifik, dengan volume yang lebih
besar dari bolus feedings namun lebih kecil dari continous feedings, dalam kurun waktu
30 hingga 60 menit, dengan frekuensi pemberian 3-4x/hari, menggunakan gravitasi atau
syringe pump
Indikasi
Untuk mempersiapkan pasien-pasien yang akan melakukan rehabilitasi atau pulang dari
rumah sakit
Bolus feedings kurang dapat ditoleransi (terjadi muntah / diare)
4. Cyclic Feedings
Definisi
Pemberian formula enteral pada waktu malam hari, dalam kurun waktu 8 hingga 12 jam,
dengan frekuensi pemberian 1x/hari, menggunakan syringe pump
Indikasi
Pada masa transisi pemberian nutrisi enteral menjadi nutrisi oral
JENIS FORMULA MAKANAN PADA NUTRISI ENTERAL
a. Makanan / nutrisi enteral formula rumah sakit (blenderized) : Makanan ini dibuat dari
beberapa bahan makanan yang diracik dan dibuat sendiri dengan menggunakan blender.
Konsistensi larutan, kandungan zat gizi, dan osmolaritas dapat berubah pada setiap kali
pembuatan dandapat terkontaminasi. Formula ini dapat diberikan melalui pipa sondeyang
agak besar, harganya relatif murah.
Contoh :
1) Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein (susu full cream, susurendah laktosa, telur,
glukosa, gula pasir, tepung beras, sari buah).
2) Makanan cair rendah laktosa (susu rendah laktosa, telur, gula pasir,maizena)
3) Makanan cair tanpa susu (telur, kacang hijau, wortel, jeruk)
4) Makanan khusus (rendah protein untuk penyakit ginjal, rendahpurin untuk penyakit
b.

gout, diet diabetes)

Makanan / nutrisi enteral formula komersial : Formula komersial ini berupa bubuk yang siap di
cairkan atau berupa cairan yang dapatsegera diberikan. Nilai gizinya sesuai kebutuhan, konsistensi
danosmolaritasnya tetap, dan tidak mudah terkontaminasi.
Contoh :
1) Polimerik : mengandung protein utuh untuk pasien dengan fungsisaluran gastrointestinal
normal atau hampir normal (panenteral,fresubin)

2)

Pradigesti : diet dibuat dengan formula khusus dalam bentuk susuelementar yang
mengandung asam amino dan lemak yang langsungdiserap usus untuk pasien dengan gangguan

3)

fungsi salurangastrointestinal (pepti 2000)

Diet enteral khusus untuk sirosis (aminolebane EN, falkamin),diabetes (diabetasol),

gagal ginjal (nefrisol), tinggi protein(peptisol)

4) Diet enteral tinggi serat (indovita)
KELEBIHAN NUTRISI ENTERAL DIBANDINGKAN PARENTERAL
Nutrisi enteral memberi hasil lebih baik karena prosesnya berlangsung faali. Nutrisi
enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral atas dasar kurangnya biaya yang harus
dikeluarkan dan risiko yang terdapat jika diberikan secara intravena. Pemberian nutrisi secara
enteral telah menghasilkan beberapa manfaat klinis yang spesifik, termasuk mengurangi kejadian
komplikasi infeksi pasca operasi dan peningkatan respon penyembuhan luka. Nutrisi enteral
dapat memiliki efek menguntungkan lain, termasuk mengubah eksposur antigen dan
mempengaruhi oksigenasi dari mukosa usus. Penelitian lebih lanjut diperlukan pada hal ini untuk
menjelaskan apakah nutrisi enteral benar-benar memodulasi fungsi usus atau apakah indikasi
pemberian gizi enteral tergantung oleh bahwa pasien telah memiliki fungsi organ tubuh yang
sehat kembali.
Secara garis besar, kelebihan nutrisi enteral dibandingkan dengan parenteral adalah :

Mempertahankan fungsi saluran cerna

Menurunkan kemungkinan translokasi bakteri
Mempertahankan fungsi imunologis dari saluran cerna
Menurunkan biaya
Komplikasi infeksi lebih rendah
Lebih aman dan lebih cost effective
Intake lebih mudah dan dapat dimonitor secara lebih akurat
Dapat memfasilitasi pemberian nutrisi ketika pemberian oral tidak dapat dilakukan
Menurunkan resiko yang berkaitan dengan penyakitnya

NUTRISI ENTERAL PADA KONDISI KHUSUS

a. Nutrisi Enteral pada trauma
Pasien trauma cenderung mengalami malnutrisiprotein akut karena hipermetabolisme
yang persisten,yang mana akan menekan respon imun dan peningkatanterjadinya kegagalan
multi organ (MOF) yangberhubungan dengan infeksi nosokomial. Pemberiansubstrat

tambahan dari luar lebih awal akan dapat memenuhi kebutuhan akibat peningkatan
kebutuhanmetabolik yang dapat mencegah atau memperlambatmalnutrisi protein akut dan
menjamin outcome pasien. Nutrisi enteral total (TEN/Total Enteral Nutrition) lebih dipilih
dari pada total Perenteral Nutrition (TPN) karena alasan keamanan, murah,fisiologis dan tidak
membuat

hiperglisemia.

Intoleransi.

gastrik.

Pemberian

TPN

secara

dini

tidak

diindikasikankecuali pasien mengalami malnutisi berat.TEN dapat terjadi, yaitu muntah,

distensi atau crampingabdomen, diare, keluarnya makanan dari selang nasogastrik. Pemberian
TPN secara dini tidak diindikasikankecuali pasien mengalami malnutisi berat.
b. Nutrisi Enteral pada penyakit saluran cerna.
Bila usus berfungsi baik, lebih baik diberikan nutrisi enteral dibandingkan parenteral.
Nutrisi enteral per oral diberikan bila makanan masih dapat melalui mulut dan esophagus.
Nutrisi enteral perselang makanan diberikan bila makanan tak dapat diberikan melalui mulut
dan esofagus atau melalui gastrostomi esofagus atau melalui jejunostomi. Nutrisi enteral
sangat penting untuk saluran cerna karena dapat mencegah atrofivili usus serta tetap menjaga
kelangsungan fungsi usus enterosit, dan kolonosit.
Pada penyakit saluran cerna direkomendasikan masukan enteral dengan sumber energy
asam amino atau peptida, sumber karbohidratglukosa polimer, sumber lemak trigliseril.
c. Nutrisi Enteral pada Pasien Kanker
Penggunaan saluran gastroinstestinal yang utuh bagi pemberian nutrisi merupakan pilihan
pertama pada pemberian nutrisi pasien kanker. Pasien kanker yang akan mendapat
suplementasi enteral dapatdiberikan melalui salah satu dari 3 jalur pemberian yang umum,
yaituoral nasoenterik atau enterik.
d. Nutrisi Enteral pada Penyakit Ginjal
Pada pasien penyakit ginjal akut, harus diberikan diet bebas protein atau rendah protein,
mengandung energy kalori atau gula.Pada pasien penyakit ginjal kronik tidak terkomplikasi,
untuk mencegah uremia, protein yang diberikan dalam bentuk protein nilaibiologi tinggi (asam
amino esensial) 20g per hari.Pada pasien gagal ginjal kronik tidak terkomplikasi (termasuk
yangmenjalani dialisis) kebutuhan energi tidak berbeda dengan orang dewasa normal.

Keseimbangan nitrogen netral dicapai denganpemasukan nutrisi yang mengandung asam

amino esensisal 0,55-0,60gram / kg BB/hari dan kalori energi 35 kkal/Kg BB/ hari.Pada pasien
gagal ginjal kronik dan katabolic berat kebutuhankalori energi dan nitrogen lebih tinggi, tidak
berbeda dengan pasien yang tidak menderita gagal ginjal. Pada pasien gagal ginjal dengan
hiperkalemia atau hipofosfatemia dilakukan pembatasan kalium atau diberikan fosfor. Pada
pasien gagal ginjal dengan hipomagnesemia perlu diberikan magnesium dan pada kalsemia
diberikan kalsium.
e. Nutrisi Enteral pada Pasien Bedah Saraf
Hampir 50% pasien neurosurgical, misalnya pasien TBI (traumatic brain injury), yang
dirawat di ICU (intensive care unit) tidak dapat mentoleransi pemberian nutrisi secara enteral
karena alasan, mual, muntah, gangguan saluran. Terdapat penurunan sel epitel, atrofi vili dan
edema pada jaringan interstitial pada pasien TBI. Pasien dengan skor Glasgow Coma Scale
yang rendah terjadi pengosongan lambung yang diperpanjang. Peningkatan tekanan
intrakranial (TIK) dapat mengurangi kontraktilitas lambung sampai dengan 80%. Berdasarkan
tatalaksana TBI derajat berat yang terbaru, kebutuhan energi basal pasien bisa mencapai 100140% dengan atau tanpa obat neuromuscular blockade. Nutrisi pada pasien TBI bisa diberikan
secara PN ataupun EN dan paling sedikit 15% dari kalori berasal dari protein yang diberikan
dalam 7 hari pascaTBI.
Pemberian kombinasi nutrisi parenteral dan enteral dengan komposisi tinggi protein dapat
mempertahankan perfusi serebral yang adekuat dengan kebutuhan catecholamine dan cairan
pengganti koloid yang lebih minimal. Nutrisi yang adekuat merupakan salah satu parameter
yang penting bagi pasien neurosurgical di ICU.

DAFTAR PUSTAKA
1) Leonard R. Enteral and parenteral nutrition. In:Bersten AD, editor. Ohs Intensive Care
Manual. 5thed. New York: Elsevier; 2008.p.903-12.

2) Moore MC. Buku Pedoman Terapi Diet dan Nutrisi. Hipokrates, Jakarta. 1997
3) http://www.espen.org/education/espen-guidelines
4) http://www.dietitian.org/d_cvd/docs/kc_enteral_feeding.pdf
5) http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/enteral.pdf