Anda di halaman 1dari 27

Januari 2013

Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan


Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Januari 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang
Pendidikan( BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang
telah dibayar lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 31 Januari 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Pebruari 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Pebruari 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
( BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 28 Pebruari 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Maret 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Maret 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
( BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 31 Maret 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

April 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: April 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
( BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 30 April 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Juli 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Juli 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
( BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 31 Juli 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Mei 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Mei 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16
17
18
19

20
21

22
23
N
O

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

PENERIMA

URAIAN

Siti Mudawamah
Khotimah
Atik
Khotimah
Zaenal
SitiMudawamah
EniMasruroh
Agus H.
AgipAshar

Gaji Guru Bulan Januari


Air minum Guru ( AQUA ) 2 kardus
Pembelianalattuliskantor ( ATK )
Pembelianalatkebersihan
ListrikbulanJanuari
Gaji Guru BulanPebruari
BIMTEK P4TK Jogyakarta ( 2 guru x 450.000 )
PengadaanBukuDetik-detik UAS SD
OperasionalSiswadalamKegiatanPorseniTk.Kecamatantahun
2013
Air minum Guru ( AQUA ) 2 kardus
ListrikbulanPebruari
Pembelianalattuliskantor ( ATK )
Gaji Guru BulanMaret
RapatDewan Guru
Try Out Kl.VI Tingkat KabupatenTapel 2012/2013
Koreksibersama SD/MI hasil Try Out Kl.VI Tk.
Kabupatentahun 2013
KKKMI Kabupaten&Kecamatan
Try Out UN Kl. VITk.Propinsi
Air Minum AQUA ( 2 Dus x 20.000 )
Try Out UN & UAMBN Kl. VI olehKemenagKab. Kediri ( 9
siswa x 9.500 )
ListrikbulanMaret
GajiGurubulan April

Khotimah
Zaenal
Atik
SitiMudawamah
Jamikatun N.
AgipAshar
AgipAshar
SitiMudawamah
AgipAshar
Khotimah
AgipAshar
Zaenal
SitiMudawamah
Jamikatun N.
PENERIMA
AgipAshar
Zaenal
AgipAshar
AgipAshar
AgipAshar
Wollo
AgipAshar
Khotimah
Rohman
AgipAshar

RapatDewan Guru ( 10 gr x 7.500 )

URAIAN
Porseni MI IV Tk. Kabupatentahun 2013 ( 53 siswa x 4.000 )
Listrikbulan April
Biaya UTS II Kl.1 sd 5+ Biaya UAS II Kl.6T.P.2012/2013
Pengadaan Kisi-kisiUjian Madrasah Kl. VI Tapel 2012/2013
Ujian Madrasah Kelas VI T.P. 2012/2013
PerbaikanKomputer& Printer
Biaya UAMBN Kelas VI T.P. 2012/2013
Air minum Guru AQUA 2 kardus
Pembeliankayuuntukperbaikanpintu
UjianNasional (UN) Kelas VI Tapel 2012/2013

BUKTI
TANGGAL
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013

NO

01
02
03
04
05
06
07
08
09

25/05/2013
25/05/2013

10
11
12
13
14
15
16

25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013

17
18
19
20

25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013

21
22
23

BUKTI
TANGGAL
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013

JUMLA

NO

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

JUMLA

34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

SitiMudawamah
AgipAshar
SitiMudawamah
Husen
AgipAshar
Zaenal
AgipAshar
Joko
Atik
Khotimah

Gaji Guru Bulan Mei


PenggalanganbulandanaPMITahun 2013
KKKMI Kabupaten&Kecamatan
BukuPaket MIPA ( AGAMA )
SeleksiSiswa KSM MIPA-AGAMA Tk.Kecamatan Th.2013
Listrikbulan Mei
KSM MIPA AGAMA Tk. Kabupaten Th. 2013
Beli cat untukpengecatanpapantulis 3 buah
Belialatlukis 2 Set
Air minum Guru AQUA 2 kardus
Jumlah

25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013
25/05/2013

34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
12.201.200

Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Turi, 31 Mei 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Juni 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Juni 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

44
45
46
47
48
49
50
51

52

PENERIMA
SitiMudawamah
Jamikatun N.
AgipAshar
AgipAshar
Jamiatun N.
Ana Nur V.
Zaenal
Khotimah
Atik

BUKTI
TANGGAL
NO

URAIAN

Gaji Guru BulanJuni


RapatDewan Guru &Komite,Yayasan
UAS II (UKK) Kelas 1 sd 5 Tapel 2012/2013
Keg. siswa MATHEMATIC COMPETITION Tk.Kec.2013
RapatWaliMurid Kl. 1 sd 5 pengambilanRaport
TranportPengambilan BOS 2 gr
ListrikbulanJuni
Air minum Guru AQUA 2 kardus
PemberianHadiahbagiSiswaBerprestasi

2/06/2013
2/06/2013
2/06/2013
2/06/2013
2/06/2013
2/06/2013
2/06/2013
2/06/2013
2/06/2013

53

Rita

PengadaanKerangkaManusiaBesar 1 buah

2/06/2013

54

Puguh W.

Pengadaan 2 Papan Data 9


EtosKerjaUnggul&BudayaBelajar

2/06/2013

JUMLAH

44
45
46
47
48
49
50
51

998.000
204.000
484.000
132.500
189.000
50.000
70.200
40.000
198.000

5
2
5
3
5
4

450.000
344.500

3.160.200

JUMLAH

Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 30 Juni 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Agustus 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Agustus 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
N
O

URAIAN

PENERIMA

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

Siti
Mudawamah

Gaji Guru Bulan Juli

3/08/2013

55

998.000

Jamikataun N.

RapatDewan Guru

3/08/2013

56

85.000

LilikHidayati

KontribusiRaker& Seminar Pendidikan PC.LP MAARIF NU


Kab. KEDIRI

3/08/2013

57

100.000

CukKariyanto,S
T

Pengadaan Printer 1 Buah

3/08/2013

58

515.000

AgipAshar

Pembelianbukuadministrasi ( JurnalKelas, Data


Prestasi,JurnalGuru,Analisis)

3/08/2013

59

264.000

Khotimah

Air minum Guru AQUA 2 kardus

3/08/2013

60

40.000

Zaeanal

ListrikbulanJuli

3/08/2013

61

70.800

Indarto

PengadaanKTAPramuka 27 siswa

3/08/2013

62

180.000

SitiMudawamah

KKKMI Kabupaten&Kecamatan

3/08/2013

63

65.000

10

SitiMudawamah

Gaji Guru Bulan Agustus

3/08/2013

64

998.000

11

Wollo

PembelianMejaKomputer 1 buah

3/08/2013

65

750.000

12

Dhana

PembelianGambarBiologi 10 buah

3/08/2013

66

147.600

13

Agip Ashar

BiayaKegiatanPawai Lampion DalamRangkaHariPramuka


44 siswa

3/08/2013

67

88.000

14

M.HobirAtailah

Pembelian Net Badminton Yonex&PemukulKasti

3/08/2013

68

105.000

15

M.HobirAtailah

Beli Net VolyMolter,catur, skiflyuy,cerekpyjitan

3/08/2013

69

161.000

N
O

URAIAN

PENERIMA

BUKTI
TANGGAL NO
3/08/2013
70

JUMLAH

16

AgipAshar

BiayaOlimpiade MIPA-AGAMA Tk. KecamatanWates2013


44 Siswa

88.000

17

Atok

MembeliPulsa Modem

3/08/2013

71

153.000

18

Khotimah

Air minum Guru AQUA 2 kardus

3/08/2013

72

40.000

19

Zaenal

ListrikbulanAgustus

3/08/2013

73

72.400

20

Atik

ATK (Kertas HVS F4 +Pensil Computer 2 Pak

3/08/2013

74

50.000

5.056.100

Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah,untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Turi, 31 Agustus 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

September 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: September 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGA
N
L
O

JUMLAH

Gaji Guru Bulan September

2/09/2013

75

998.000

2
3

Siti
Mudawamah
Siti Maemunah
Agip Ashar

KKG PembuatanSoal UTS I 9 gr


Biaya UTS I kelas 1 sd6 Tapel 2013/2014 44 siswa

2/09/2013
2/09/2013

76
77

180.000
440.000

Zaenal

Listrikbulan September

2/09/2013

78

72.400

Ana Nur Varida

2/09/2013

79

50.000

Wollo

KKG PembuatanSoal Semester I Tapel 2013/2014 1


guru IPS
Pengadaan Modem 1 buah

2/09/2013

80

249.000

Khotimah

Air Minum Guru (AQUA) 2 kardus

2/09/2013

81

40.000

8
9
10
11
12

Ana Nur Varida


Ristin
Khotimah
Wollo
Siti Maemunah

Transport Pengambilan BOS ( 2 gr x25.000 )


Laporan BOS (matrai +Foto Copy kwitansi)
PembelianTaplakMeja 6 buah
PerbaikanKomputer 1 buah
Tranport Guru pendamping KSM MIPA AGAMA
KecWates 3 gr

2/09/2013
2/09/2013
2/09/2013
2/09/2013
2/09/2013

82
83
84
85
86

50.000
118.500
90.000
244.000
90.000

JUMLAH

2.621.900

Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 30 September 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Oktober 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Oktober 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
( BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 31 Oktober 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Nopember 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Nopember 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
( BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 30 Nopember 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Desember 2013
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Desember 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

1
2
3
4
5
6
7
8

Jamiatun N.
Khotimah
Siti Mudawamah
Wollo
Zaenal
Musdarifah
Siti Mudawamah
M.Farid

Eni Masruroh

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Agip Ashar
Zaenal
Khotimah
Jamiatun N.
Siti Mudawamah
Rina
Kariyanto
Khotimah
Zaenal
Agip Ashar
Ristin
Ristin

URAIAN
Rapat Dewan Guru ( 10 gr x 9.000 )
Air minum guru ( AQUA ) 2 dus x 20.000
Gaji guru bulan Oktober
Beli MIC ,kabel Hp
Listrik bulan Oktober 2013
Matrei 3 rb 20 lembar
Gaji guru bulan Nopember 2013
Pulsa Modem
Transport 4 gr.pendamping Olympiade Matematika 12
siswa di UNP Kediri
Raport siswa 10 x 6.500
Listrik bulan Nopember 2013
Air minum guru ( AQUA ) 2 dus x 20.000
Rapat Dewan Guru ( 10 gr x 12.500 )
Gaji Guru bulan Desember 2013
Beli 2 pak ID Card, 2 pak pita , 43 Gesper
Beli Catrid Canon 810 ( Hitam )
Air minum guru ( AQUA ) 2 dus x 20.000
Listrik bulan Desember 2013
UAS I TAPEL 2013/2014
Beli 2 lakban daimaru + foto copy
Beli kertas buram
JUMLAH

BUKTI
TANGGAL NO
7/12/2013
87
7/12/2013
88
7/12/2013
89
7/12/2013
90
7/12/2013
91
7/12/2013
92
7/12/2013
93
7/12/2013
94

JUMLAH
90.000
40.000
998.000
35.000
82.300
60.000
998.000
150.000

7/12/2013

95

120.000

7/12/2013
7/12/2013
7/12/2013
7/12/2013
7/12/2013
7/12/2013
7/12/2013
7/12/2013
7/12/2013
7/12/2013
7/12/2013
7/12/2013

96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107

65.000
80.700
40.000
125.000
998.000
61.900
185.000
40.000
81.900
656.000
31.300
7.500
4.945.600

Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 31 Desember 2013
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah
SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Januari 2014
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Januari 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 31 Januari 2014
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Pebruari 2014
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Pebruari 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 28 Pebruari 2014
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Maret 2014
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURATPERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Maret 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 31 Maret 2014
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

April 2014
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: April 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 30 April2014
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Mei 2014
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Mei2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 31 Mei2014
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

Juni 2014
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Juni 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Khotimah
Siti Mudawamah
Rofiq
Zaenal
Nikmah
Paris
Rina
Khotimah
Siti Mudawamah
Zaenal
CV.PPU
Nikmah
Ristin

14

Masruri

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

AgipAshar
Mariana
Musdarifah
Khotimah
Yahya
Siti Mudawamah
Zaenal
AgipAshar
Yahya
Mustakim
Ilham Jaya
CV.PPU
Ilham Jaya

URAIAN
Air minum guru ( AQUA ) 2 dus x 20.000
Gaji guru bulan Januari 2014
AlatTulis Kantor
Listrik bulan Januari 2014
Rapat KoordinasiDewan Guru MI.&RA,Yayasan,Komite
1 duskertas F4 sidu
Kertasburam
Air minum guru ( AQUA ) 2 dus x 20.000
Gaji guru bulanPebruari 2014
Listrik bulan Pebruari 2014
Pengadaanbukudetik US/M SD JATIM 2013/2014
RapatDewan Guru (10.500 x 10 gr )
Fc.PerangkatPembelajaran
PelatihanPembuatan Media
PembelajaranBerbasisPresentasi ( 4 gr.x 100.000 )
Biaya KSM 2014 ( 4000 x 43 siswa )
AlatTulis Kantor
Materai 6 rb x 10 lbr.&Materai 3 rb x 10 lbr.
Air minum guru ( AQUA ) 2 dus x 20.000
Pelaksanaan Try Out Kemenag ( PAI )
Gaji Guru bulan Maret2014
Listrik bulan Maret2014
Penyelenggaraan Try Out kelas 6 Tk. Kabupaten
Pelaksanaan Try Out Kemenag( Pend. Umum )
Perawatangedung madrasah
2 sak semen ( 2 x 54.500 )
Pelaksanaan Try Out SD/MI
2 sak semen ( 2 x 54.500 )

JUMLAH

BUKTI
TANGGAL NO
3/06/2014
1
3/06/2014
2
3/06/2014
3
3/06/2014
4
3/06/2014
5
3/06/2014
6
3/06/2014
7
3/06/2014
8
3/06/2014
9
3/06/2014
10
3/06/2014
11
3/06/2014
12
3/06/2014
13

JUMLAH
40.000
1.198.000
116.000
75.700
119.000
155.000
20.000
40.000
1.198.000
65.800
175.000
105.000
19.100

3/06/2014

14

400.000

3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014
3/06/2014

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

172.000
21.900
90.000
40.000
20.000
1.198.000
70.500
85.000
20.000
650.000
109.000
68.000
109.000
6.380.000

Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 30 Juni2014
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I

. Juli 2014
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Juli2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 31 Juli2014
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S Pd.I


Agustus 2014
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


1. Nama Satuan Kerja
: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: Agustus 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Khotimah
Siti Mudawamah
Rohman
Zaenal

18

M.Hobir Atailah

19

Ristin

Nikmah
Ristin
Khotimah
Siti Mudawamah
Zaenal
M.Haris
Nikmah
Rahayu
Khotimah
Siti Mudawamah
Zaenal

Air minum Guru AQUA ( 2 dus x 23.000 )


Gaji Guru bulan April 2014
Biaya perbaikan gedung
Listrik bulan April 2014
Bimtek Kurikulum 2013 Guru kelas 1 & IV
Rapat Dewan Guru ( 10.500 x 10 gr )
Biaya ATK
Air minum Guru AQUA ( 2 dus x 23.000 )
Gaji Guru bulan Mei 2014
Listrik bulan Mei 2014
Biaya Olimpiade Matematika 1 siswa
Biaya UAMBN, US/UM,UN T.P.2013/2014
Rapat Dewan Guru ( 11.000 x 10 gr )
Transport 2 guru Lomba MTQ & Tartil
Air minum Guru AQUA ( 2 dus x 23.000 )
Gaji Guru bulan Juni 2014
Listrik bulan Juni 2014
Biaya Kursus Pembina Pramuka Mahir Dasar ( KMD ) 6
hari
Beli 1 Rim kertas 74 /70 gram & foto copy

BUKTI
TANGGAL NO
3/06/2014
28
3/06/2014
29
3/06/2014
30
3/06/2014
31
3/06/2014
32
3/06/2014
33
3/06/2014
34
3/06/2014
35
3/06/2014
36
3/06/2014
37
3/06/2014
38
3/06/2014
39
3/06/2014
40
3/06/2014
41
3/06/2014
42
3/06/2014
43
3/06/2014
44

JUMLAH
46.000
192.000
1.198.000
64.500
600.000
105.000
24.600
46.000
1.198.000
77.200
40.000
666.000
110.000
60.000
46.000
1.198.000
73.500

3/06/2014

45

600.000

3/06/2014

46

35.200
6.380.000

JUMLAH

Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 31 Agustus 2014
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah
SITI MUDAWAMAH,S.Pd.I
September 2014
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per. 66/PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Satuan Kerja


: PKPS BBM Bidang Pendidikan ( BOS )
2. Kode Kantor/ Satker
: SDN/SMP. MI. Tarbiyatul Ashriyah Turi
3. Tgl dan No DIPA
: 016.02 / 23-03-1 / XV / 2006, 31 Desember 2005
4. Sub Kegiatan
:MI Tarbiyatul Ashriyah Turi.......................
5. Klarifikasi Belanja
: ....................................................................
6. Bulan/ Tanggal
: September 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja PKPS BBM Bidang Pendidikan
(BOS dan BKM ) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
NO

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

JUMLAH

JUMLAH
Bukti bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor/ satuan kerja
MI.Tarbiyatul Ashriyah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Turi, 30 September 2014
Kuasa pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen
Kepala Sekolah

SITI MUDAWAMAH,S Pd.I

Anda mungkin juga menyukai