Kuisioner Tanjung Pasir
Kuisioner Tanjung Pasir
KUISIONER
Perilaku Merokok Keluarga Binaan di RT 05/ RW 06 Kampung
Garapan, Desa Tanjung Pasir, Kecamatan Teluk Naga, Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten.
I.
Identitas Responden
a) Nama
b) Umur
c) Jenis kelamin
d) Status dalam keluarga
e) Alamat
f) Pendidikan terakhir
g) Pekerjaan
:
:
:
:
:
:
:
II.
Pertanyaan
Perilaku merokok
1. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Kadang kadang
c. Tidak
2. Berapa lama anda merokok?
a. >5 tahun
b. 5 10 tahun
c. >10 tahun
3. Bagaimana cara anda menghisap rokok?
a. Menghisap asap dalam-dalam sehingga asap memenuhi dada, kemudian
mengeluarkan kembali
b. Menghisap asap sedikit kemudian langsung mengeluarkan kembali
Sikap yang salah
4. Bila anda merokok terdapat orang yang tidak merokok disekitar saudara maka yang
akan saudara lakukan adalah ?
a. Mematikan rokok tersebut guna menghormati orang yang tidak merokok
b. Tetap meneruskan merokok, karena menurut saya tidak menganggu mereka
5. Apa alasan anda untuk merokok?
a. Iseng
b. Penasaran/Ingin mencoba-coba
c. Diajak/dipaksa teman
d. lainnya, sebutkan.
6. Bila teman atau seseorang datang kepada anda dan menawarkan sebatang rokok maka
sikap saudara?
a. Menerima dengan senang hati
b. Menolak dan mengatakan anda tidak merokok.
1
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. Lainnya, sebutkan.