STATUS BEDAH

FK UNIVERSITAS MALAHAYATI
Identitas :
Nama

: Tn. B

Umur

: 72 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: Buruh tani

Alamat

: Kp Sindangjaya, desa jayamukti

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

Tanggal Pemeriksaan

: 22 juni 2014

Anamnesa :
Keluhan Utama

: Os mengeluh nyeri seluruh bagian perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke IGD pada pukul 19.00, Dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut sejak 3

hari SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus dan semakin sakit apabila
bergerak, perut terasa kaku pada saat sakit. Nyeri dirasakan tiba tiba dan awalnya
nyeri dirasakan pada ulu hati kemudian menjalar ke semua bagian perut.
Os mengeluh demam tinggi sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan terus
menerus. Os juga mengeluh perutnya kembung dan terasa penuh. Os mengeluh tidak bisa
BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan belum kentut semenjak itu.
BAK tidak ada keluhan, tidak ada riwayat BAB berdarah berlendir. Pernah mual dan
muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Mempunyai riwayat penyakit maag, Penyakit jantung sejak 4 tahun lalu dan batu
ureter kanan sejak 2 tahun lalu
Riwayat kecelakaan :
Tidak pernah ada riwayat kecelakaan

Riwayat Pengobatan :
Os belum pernah berobat sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga :
Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat habituasi :
Pasien suka mengkonsumsi jamu jamuan sejak 5 tahun lalu, mengkonsumsi jamu
tersebut minimal 3x seminggu.

Pemeriksaan Fisik :
Satus generalis
Keadaan umum

: tidak stabil

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg

Nadi

: 104 x /menit

Suhu

: 38,10 C

Respirasi Rate : 40 x/menit

Kepala

: Dalam Batas Normal

Leher

: Dalam Batas Normal

Thoraks

Pulmo

: Dalam Batas Normal

Jantung I : Ictus Cordis tidak terlihat

P : Ictus Cordis teraba
P : Batas jantung normal
A : BJ I-II ireguler, Gallop sulit dinilai
Abdomen

: Lihat status lokalis

Genitalia

: Dalam Batas Normal

Ekstremitas

: Dalam Batas Normal

Status lokalis : Regio abdomen

I : Perut distensi, darm countour (+), darm steifung (-)
A: Bising usus menurun, metalic sound (-), borborigmi (-)
P : Defans muskular (+), nyeri tekan di seluruh lapang abdomen (+),
P : timpani di seluruh lapang abdomen,

Usulan Pemeriksaan:

Laboratorium darah Rutin : Hb, Ht, jumlah leukosit, jumlah trombosit.

Radiologi : foto abdomen 3 posisi

Diagnosa Banding :
1. Peritonitis difusa e.c perforasi ulkus peptikum

Diagnosis Kerja :
Peritonitis difusa e.c suspect perforasi ulkus peptikum dengan gejala sepsis

Penatalaksanaan :
-

Pasien dipuasakan

Infus NaCl 30 gtt/menit

Dekompresi dengan nasogastric tube.

Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan

Metronidazol 3x120mg

Konsultasikan dengan dokter bedah

OPERATIF :
o Laparatomi eksplorasi

Durante operatif
o

Ditemukan cairan peritoneum kuning keruh bercampur fibrin fibrin 200cc

Ditemukan perforasi pada corpus gaster ukuran 2x1cm

Ditemukan fibrin fibrin pada interloop usus, daerah colon ascenden dan
descenden

Ukuran hepar mengecil, permukaan berbenjol benjol, konsistensi keras

Diagnosis pasca operasi

Peritonitis difusa e.c. forasi ulkus peptikum dengan severe sepsis dan MODS

Prognosis :
Ad vitam

: Dubia ad malam

Ad fungsionam

: Dubia ad malam