Anda di halaman 1dari 15

PENYAKIT TROFOBLASTIK GESTASIONAL

Pendahuluan
Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) merupakan penyakit dengan spectrum luas,
meliputi mola hidatidosa, mola invasive, dan koriokarsinoma. Kejadian penyakit trofoblastik
gestasional tinggi insidensinya di negara berkembang, yaitu 1:125 kehamilan di benua Asia. Di
Amerika Serikat frekunsinya mencapai 1:1500 kehamilan. faktor resiko meliputi status sosioekonomi yang rendah, memiliki riwatay mola sebelummya, dan usia dibawah 18 tahun serta
diatas 40 tahun. Rata-rata hamper 10% wanita membutuhkan pengobatan lebih lanjut setelah
ekseskusi mola, karena 5% mola hidatidosa dapat berkembang menjadi koriokarsinoma.(1)

Pengertian
Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) adalah sekumpulan penyakit yang berkitan
dengan vili korialis, terutama sel trofoblasnya dan berasal dari suatu kehamilan. Pada umumnya,
setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya anak cukup bulan dan tidak cacat. Namun, hal ini
tidak selalu terjadi. Kadang-kadang terjadi kegagalan kehamilan, bergantung pada tahap dan
bentuk gangguannya. Kegagalan dapat berupa abortus, kehamilan ektopik, prematuritas,
kematian janin dalam rahin (IUFD), atau cacat. Ada bentuk kegagalan kehamilan lain, yaitu vili
korialis yang seluruhnya atau sebagian berkembang tidak wajar berbentuk gelembunggelembung seperti anggur. Kelainan ini disebut dengan mola hidatidosa. Lima belas sampai dua
puluh persen penderita mola hidatidosa dapat berubah menjadi ganas dan dikenal sebagai tumor
trofoblast gestasional.(2)

Klasifikasi(3, 4)
A. Mola Hidatidosa
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak
ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi
1

hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembunggelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi, dari beberapa
millimeter sampai 1 atau 2 cm. Gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa adalah
edema stroma vili, tidak ada pembuluh darah pada vili/degenasi hidropik dari proliferasi sel-sel
trofoblast.(3) Mola hidatidosa dibagi menjadi: (4)
1) Mola Hidatidosa Komplit
Pada mola hidatidosa komplit, vili korialis bertransformasi menjadi masa vesikel
yang jernih. Secara histologis strukturnya meliputi :
a. Degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma vili.
b. Tidak adanya pembuluh darah dalam stroma vili yang mengalami
pembengkakan.
c. Proliferasi sel epitel trofoblast
d. Tidak adanya fetus dan amnion
Kandungan kromosom pada 85% kehamilan mola hidatidosa komplit adalah 46 XX
yang berasal dari paternal, fenomena ini dinamakan androgenesis hal ini terjadi
sebuah ovum di buahi oleh sperma haploid yang menduplikasi kromosomnya sendiri
setelah meiosis. Sedangkan kromosom pada ovum sendiri tidak ada atau inaktivasi.
2) Mola Hidatidosa Parsial
Pada mola hidatidosa parsial ditemukan jaringan fetus dan terdapat pembengkakan
yang progresifitasnya lambat di dalam stromavili korialis yang avaskular. Secara
kromosomal, mola hidatidosa parsial memiliki tipe triploid 69 XXX/XXY/XYY yang
terdiri dari 1 kromosom maternal dan 2 haploid kromosom paternal. Berikut
perbedaan Mola hidatidosa parsial dan mola hidatidosa komplit yaitu :(4)

Perbedaan
Karyotype
Patologi
Fetus Embrio
Amnion, RBC fetus
Edema Vili
Trofoblastik
Tampilan Klinis
Diagnosis
Ukuran Uterus
Kista Theca-Lutein

Mola Hidatidosa Parsial


69 XXX atau 69 XXY

Mola Hidatidosa Komplit


46 XX atau 46 XY

Ada
Ada
Bervariasi, fokal
Bervariasi, fokal, ringan
sampai sedang

Absen
Absen
Menyebar
Bervariasi, cenderung
parah

Missed abortion
Kecil usia kehamilan

Molar gestation
50% lebih besar dari usia
kehamilan
25 30%

Jarang

Komplikasi Medis
Gestational trophoblastic
neoplasia

Jarang
< 5-10%

Sering
20%

Perbedaan Mola Hidatidosa Komplit dan Parsial(5)


Klinis
Transformasi
Mola
Sitogenik Histopatologi
Prognosis
Keganasan
Hidatidosa Janin Uterus Penyulit
Komplit
>>
+
Androgenik Vili normal
Besar
Cukup
(-)
baik
Diploid
46XX
Homozigot
46XX

Parsial

Heterozigot
46XY
Triploid
69XXX
69XXY
69XYY

Vili normal
(+)

Kecil

Baik

Kriteria Diagnosis Penyakit Trofoblastik Gestasional


Mola Hidatidosa
Komplit
Parsial
Gestational Trophoblastic Neoplasia Postmolar
1. Kadar serum hCG plateu (10%) selama 4 kali pengukuran dalam 1 periode selama 3
minggu atau lebih (hari ke 1, 7, 14, dan 21).
2. Peningkatan serum hCG > 10% selama penghitungan 3 minggu atau lebih, atau
dalam 1 periode selama 2 minggu atau lebih (hari ke 1, 7, 14).
3. Serum hCG tetap terdeteksi selama 6 bulan atau lebih.
4. Memenuhi kriteria secara histologi untuk koriokarsinoma.

Kista Theca Lutein

Pada beberapa kasus mola hidatidosa, ovarium mengandung kista multiple theca-lutein.
Ukurannya bervariasi dari diameter berukuran mikroskopik sampai 10 cm atau lebih.
Permukaannya halus, berwarna kuning dan dilapisi oleh sel-sel lutein.
Patogenesis kista theca-lutein terjadi akibat overstimulasi lutein karena sangat tingginya
kadar hCG yang disekresikan sel-sel trofoblastik yang mengalami proliferasi. Jika ukuran
kista sangat besar dapat memungkinkan terjadi torsi ovarium, infark, dan perdarahan. Kista
theca-lutein ini akan mengecil sendiri ukurannya setelah melahirkan.

Insidensi dan Faktor Resiko


Mola hidatidosa terjadi pada 1:1000 kehamilan di Amerika Serikat dan Eropa. Faktor
resiko meliputi :
Usia Kejadian mola tinggi pada usia dibawah 15 tahun dan diatas 45 tahun.
Riwayat Mola sebelumnya Wanita dengan kehamilan mola memiliki resiko
tinggi untuk terjadi mola hidatidosa komplit atau parsial untuk kehamilan
berikutnya.
Gambaran Klinis
a) Perdarahan perdarahan uterus merupakan hal yang sering terjadi, baik berupa bercakbercak darah ataupun perdarahan banyak. Perdarahan ini dapat berlangsung secara
intermiten selama bebrapa minggu hingga bulan.
b) Ukuran uterus
uterus bertambah besar ukurunnya dibandingkan dengan usia
kehamilan yang seharusnya.
c) Aktivitas fetus tidak ditemukannya DJJ walaupun ukuran uterus yang membesar.
d) Hipertensi gestasional hipertensi gestasional jarang ditemukan pada usia kehamilan
kurang dari 24 minggu. Preeclampsia yang terjadi sebelum usia kehamilan 24 minggu
dapat diakibatkan oleh mola hidatidosa atau degenerasi mola.
e) Hiperemesis
pada mola hidatidosa ditemukan adanya mula dan muntah yang
signifikan.
f) Tirotoksikosis

kadar plasma tiroksin pada wanita dengan kehamilan mola sangat

tinggi, hal ini terjadi karena kompensasi dari tirotropin yang memiliki kemiripan struktur
dengan hCG.
g) Embolisasi terjadi karena terlepasnya sel-sel trofoblastik dengan atau tanpa edema vili
dari uterus ke aliran vena pada saat evakuasi mola. Hal ini dapat menyebabkan tanda dan
gejala dari emboli paru akut.
4

Diagnostik
Ekspulsi spontan biasanya terjadi sekitar usia kehamilan 16 minggu dan jarang terjadi pada
usia kehamilan diatas 28 minggu. Diagnosis dan gambaran klinis dari mola hidatidos
meliputi :
1. Perdarahan berwarna coklat atau merah segar yang keluar terus menerus atau
2.
3.
4.
5.
6.
7.

kadang-kadang yang terjadi selama 12 minggu.


Pembesaran uterus yang melebihi dari usia kehamilan.
Tidak adanya bagian dari fetus atau tidak ditemukannya DJJ.
Adanya tampakan karakteristik dari USG.
Kadar serum hCG yang sangat tinggi daripada usia gestasi.
Preeclampsia atau eklampsia yang terjadi sebelum usia kehamilan 24 minggu.
Hiperemesis gravidarum.

Protokol Pengelolaan Mola(5, 6, 7)


Dasar diagnosis
a. Anamnesis
Amenore, perdarahan pervaginam, uterus lebih besar dari umur kehamilan, tidak
ditemukan tanda pasti kehamilan atau tampak gelembung mola.
b. Pemeriksaan Fisik
Status generalis dan stastus ginekologis
Cari tanda-tanda penyulit : PEB, tirotoksikosis dan emboli paru.
Untuk tirotoksikosis gunakan rumus D :
D = -8,736128 + 0,5250820 x FU (minggu) 0,01926897 x Nadi
Syarat pengunaan rumus D :
Uterus < 20 minggu
Hb >7 gr/dL
Gelembung mola belum keluar
Tidak ada penyakit sistemik lain
Tirotoksikosis (+) bila D>0
c. Diagnosis Kerja
Tampak gelembung mola
USG : Gambaran Vesikuler
Diagnosis mola hidatidosa parsial tidak sejelas mola hidatidosa komplit
d. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Beta-hCG, T3, T4, TSH, darah dan urine lengkap
Ultrasonografi
Foto thoraks
Konsul bagian lain yang mendukung pada keaadaan klinis pasien
5

Persiapan operasi (jika perlu)


Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan laboratorium pasca evakuasi
e. Pengelolaan
1. Perbaikan Keadaan Umum
Transfusi darah
Antihipertensi/konvulsi
Obat anti tiroid
2. Evakuasi
a) Kuret vakum (KV)
Langsung bila gelembung mola telah keluar dan setelah keadaan
umum stabil, dengan persiapan pemasangan laminaria stift (LS),
tampon vagina, infuse dekstrosa 5% + uretonika. (tindakan dilakukan
tanpa bius/anestesi).
b) Histerektomi totalis
Dilakukan dengan jaringan mola in toto atau beberapa hari pasca
kuretase. Hanya untuk golongan resiko tinggi (umur 35 tahun
dengan jumlah anak cukup), sebagai tindakan profilaksis terhadap
keganasan di uterus.
3. Profilaksis
Histerektomi totalis
Kemeterapi diberikan pada golongan resiko tinggi yang menolak atau
tidak bias dilakukan histerektomi totalis atau wanita muda dengan
histopatologi yang mencurigakan. Cara :
MTX 20 mg/hari IM
Asam Folat 3x1 tab
Cursil 3x1 tab/hari selama 5 hari
Act. D 1 flacon/hari IV selama 5 hari
4. Follow Up
Tujuan : untuk menentukan secara dini adanya transformasi keganasan

(TTG)
Lamanya satu tahun pasca evakuasi dengan jadwal :
3 bulan pertama : tiap 2 minggu
3 bulan kedua
: tiap 1 bulan
6 bulan terakhir : tiap 2 bulan
Syarat
Selamam follow up tidak boleh hamil
Kontrasepsi yang digunakan adlah kondom atau bila haid
sudah teratur dapat menggunakan pil.
6

Kurva Regresi Beta-hCG normal pasca evakuasi.

Setelah 4 minggu
Setelah 6 minggu
Setelah 8 minggu
Setelah 12 minggu

: 1000 mIU/ml
: 100 mIU/ml
: 30 mIU/ml
: 5 mIU/ml

B. Gestational Trophoblastic Neoplasia(4)


1) Mola Invasiv
Gambaran umum dari mola invasiv adalah adanya invasi ke myometrium akibatnya
dapat terjadi perforasi atau perdarahan hebat dari uterus. Mola invasiv dibedakan dari
koriokarsinoma dari adanya gambaran villi. Secara histopatologis mayoritas terdiri atas
sel-sel trofoblas intermediet yang dapat dibedakan dari sel sel syncitiotrofoblas dan
sitotrofoblas secara immunohistokimia. Mochizuki mengemukakan bahwa Mola invasive
sebagian besar terjadi dalam kurun waktu 6 bulan pasca mola. Walaupun jarang
menimbulkan metastasis namun pengelolaannya sama seperti pada koriokarsinoma.
2) Koriokarsinoma

Penyakit trofoblas gestasional ganas sifatnya unik karena prognosis tidak hanya
tergantung pada luasnya penyakit secara anatomis namun juga pada adanya faktor-faktor
prognostic. Sistim staging yang dipergunakan pada keganasan-keganasan yang lain,
tidak berlaku untuk penyakit ini oleh karena pada sebagian besar kasus diagnosis tidak
ditegakkan atas dasar gambaran histologis namun dengan menggunakan parameterparameter klinis dan biokimia. Staging

pada penyakit trofoblas gestasional harus

menyertakan faktor-faktor prognosis sebagai tambahan dari penilaian manifestasi


penyakit secara anatomis.
3) Placental Site Trofoblastic Tumor (PSTT)
PSTT berasal dari jaringan trofoblas ditempt implantasi plasenta mempunyai sifat-sifat
klinik yang berbeda dari koriokarsinoma, walaupun ukuran tumornya besar namun pada
PSTT kadar hCG tidak dapat dipakai sebagai tolok, ukur pemantauan keberhasilan
pengobatan yang handal oleh karena tumor ini mayoritas berasal dari sel-sel trophoblas
intermediate yang menghasillkan hCG lebih rendah dari pada sel-sel sinsisiotrofoblas.
Di samping itu PSTT lebih resisten terhadap kemoterapi sehingga sering diperlukan
terapi kombinasi dan dengan pemberian serta dosis yang lebih intensif.
Pembagian stadium Tumor Trofoblas Gestasional FIGO Anatomical Staging
Stadium I

Tumor semata-mata terdapat dalam corpus uteri

Stadium II

Tumor menyebar ke adnexa, atau keluar dari uterus namun terbatas pada
struktur genital.( adnexa,vagina,lig.latum)

Stadium III

Tumor menyebar ke paru-paru dengan atau tanpa disertai penyebaran ke


traktus genitalis.

Stadium IV

Tumor menyebar ke tempat-tempat lain.

Sistem Hammond/National cancer institute ( NCI )


Sistem ini melibatkan 5 faktor prognostik dan membagi GTT dalam 3 katagori :

a. Non-metastatic
b. Low-risk metastatic
c. High-risk metastatic
Pasien-pasien low risk metastatic kemungkinan dapat disembuhkan dengan kemoterapi
tunggal dan prognosisnya umumnya baik, sedangkan kelompok high-risk metastatic
membutuhkan kemoterapi kombinasi.

Klasifikasi klinis dari GTT (Hammond dkk 1973)(4)


A. Non-metastatic
B. Metastatic
Low risk :
1. hCG < 100.000 IU/24 hour urine or < 40.000 mIU/ml serum
1. Symptoms present for less than 4 months
2. No brain or liver metastases
3. No prior chemotherapy
4. Pregnancy event is not term delivery ( i.e mole,ectopic,abortion )

High risk :
1. hCG > 100.000 IU/24 hour urine or > 40.000 mIU/ml serum
1. Symptoms present for more than 4 months
2. Brain or liver metastases
3. Prior chemotherapy failure
4. Antecedent term pregnancy

Klasifikasi di atas kemudian direvisi dan dikenal sebagai klasifikasi National Cancer
Institute (NCI) classification of gestational trophoblastic neoplasia :

I. Benign GTD
A.Complete hydatidiform mole
B. Partial hydatidiform mole
II. Malignant GTD
A. Non metastatic
No evidence of disease outside the uterus
B. Metastatic
Any disease outside the uterus .
I. Good prognosis ( absence of any risk factor )
II. Poor prognosis ( presence of any risk factor )
1.

hCG > 100.000 IU/24 hour urine or > 40.000 mIU/ml serum

1.

Symptoms present for more than 4 months

2.

Brain or liver metastases

3.

Prior chemotherapy failure

5. Antecedent term pregnancy.

Protokol Pengelolaan Tumor Trofoblas Gestasional(5)


Menggunakan sistem skor WHO (WHO prognostic scoring). (5) Merupakan modifikasi skor
prognostik dari Bagshawe. Kelemahan sistem ini :

Kompleks
Seringkali golongan darah ABO suaminya tidak diketahui dan masih terdapat kontroversi
mengenai peranan golongan darah pada sistem skor.
Pembobotan pada faktor prognostik yang paling buruk dianggap terlampau rendah dan
Bagshawe kemudian menaikkan bobot faktor ini dari 4 menjadi 6.

10

Faktor Prognosis
Umur
Kehamilan
Sebelumnya
Periode Laten
Beta hCG (IU/l)
ABO grup

Skor
0
39 tahun
Mola
hidatidosa
4
< 103

Besar tumor
Tempat Mestatasis
Jumlah Metastasis
Terapi sitostatika
sebelumnya

1
39 tahun

Abortus

Aterm

4-6
103 104
OX A
AX O
3 5 cm
Limpa, ginjal
1-4

7 - 12
104 - 105
B
AB
5 cm
Usus, hati
4-8

Otak
8

1 jenis obat

2 jenis obat

> 12
>105

Pada Skor Prognostik dari WHO diatas derajat risikonya dibagi atas :
1. Resiko rendah < 4
2. Resiko sedang 5 - 7
3. Resiko tinggi > 8

Penderita yang tergolong risiko rendah umumnya cukup diobati dengan kemoterapi
tunggal biasanya methotrexate disertai asam folat. Kelompok risiko sedang mendapat
pengobatan kombinasi sederhana biasanya kombinasi methotrexate dan actinomycin-D.
Sedangkan kelompok risiko tinggi diobati dengan kombinasi kemoterapi yang lebih
intensif.

Risiko rendah ( Skor Prognostik WHO < 4 )


1. Methotrexate /Folic acid ( MTX/FA)
11

Dosis rendah
Obat

Hari ke/Jam

Cara

MTX

08.00

20 mg

20 mg

20 mg

20 mg

20 mg

IM

FA

20.00

5 mg

5 mg

5 mg

5 mg

5 mg

IM

3`X 1

3`X 1

3`X 1

3`X 1

3`X 1

Oral

Cursil

Dosis tinggi
Obat

Hari
ke/jam

MTX

08.00

50 mg

FA

20.00

10 mg

10 mg

10 mg

10 mg

10 mg

3`X 1

3`X 1

3`X 1

3`X 1

3`X 1

Cursil

50 mg

50 mg
10 mg

Cara

50 mg

IM

10 mg

IM
Oral

2. Actinomycin D ( Act.D )
Hari
ke/jam

Obat

Metoclopramide 08.00

5 mg

Actinomycin D

0.5 mg 0.5 mg 0.5 mg 0.5 mg 0.5 mg

09.00

5 mg

5 mg

5 mg

Cara

5 mg

IM
IV

3. Etoposide
a. Injeksi 100 mg/ampul
Dosis dan cara pemberian :
Parenteral 100mg/m2 luas permukaan badan ,maksimum 180mg/hari.
Etoposide dilarutkan dalam 250 cc Na Cl 0,9 % diberikan IV perlahan lahan

Obat

selama 30 menit.
Diberikan anti emetik 1 jam sebelumnya
Diberikan Cursil
Interval minimal 3 minggu
Hari

Cara

12

ke
Metoclopramide 08.00

5mg

5mg

5mg

5mg

5mg

IM

Etopiside

100 mg

100 mg

100 mg

100 mg

100 mg

IV

3`X 1

3`X 1

3`X 1

3`X 1

3`X 1

Oral

09.00

Cursil

b. Oral ( Sediaan tablet 25 mg ; 50 mg dan 100 mg )


Dosis 200 mg /m2 /hari dan Cursil 3 x 1 tablet diberikan selama 5 hari berturut
turut.

Risiko sedang ( Skor Prognostik WHO 5 - 7 )


1. Methotrexate /Folic acid ( MTX/FA) + Actinomycin D ( MA )
MTX dosis rendah.
Obat

Hari
ke/jam

Cara

MTX

08.00

20 mg

20 mg

20 mg

20 mg

20 mg

IM

Metoclopramide

09.00

5 mg

5 mg

5 mg

5 mg

5 mg

IM

Actinomyc D

10.00

0.5 mg 0.5 mg 0.5 mg 0.5 mg

0.5 mg

IV

FA

20.00

5 mg

5 mg

5 mg

5 mg

5 mg

IM

3`X 1

3`X 1

3`X 1

3`X 1

3`X 1

Oral

Cursil

MTX dosis tinggi.


Obat

Hari
ke/jam

13

Cara

MTX

08.00

Asam folat

08.00

Metoclopramide

09.00

5 mg

5 mg

5 mg

5 mg

Actinomyc D

10.00

0.5 mg

0.5 mg

0.5 mg

0.5 mg 0.5 mg

3`X 1

3`X 1

3`X 1

3`X 1

Cursil

50 mg

50 mg
10 mg

50 mg
10 mg

50 mg
10 mg

IM
10 mg

5 mg

3`X 1

IM
IM
IV

3X1

3X1

3X1

DAFTAR PUSTAKA

1. McPhee Steven, Papadakis Maxine A. Current Medical Diagnosis & Treatment 2008 47 th
Editoin. United State of America : McGraw-Hill Companies; 2008. Chapter 18: p675 76.

14

Oral

2. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran Bandung. Obstetri
Patologi. Bandung : Elstar Offset; 1984. Hal 38 45.
3. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirohardjo;
2009.
4. Cunningham Gary. F, Lenevo J. Kenneth, Williams Obstetric 22nd Edition. United State of
America : McGraw Hill Companies; 2005. Chapter 11: p274-83.
5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran Bandung Rumah
Sakit Hasan Sadikin Bandung. Protokol Pengelolaan Penyakit Trofoblastik Gestational.
Bandung : 1984.
6. Sukimin. Penyakit Trofoblas Ganas. Fakultas Kedokteran Bagian Patologi Anatomi.
Universitas Sumatra Utara. Medan : 2005.
7. Gerulath, H.A. Gestational Trophobalstic Disease. Toronto : SOGC Policy and Proctice
Guidelines Committee; No.114, May 2002.

15