Pendahuluan
Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) merupakan penyakit dengan spectrum luas,
meliputi mola hidatidosa, mola invasive, dan koriokarsinoma. Kejadian penyakit trofoblastik
gestasional tinggi insidensinya di negara berkembang, yaitu 1:125 kehamilan di benua Asia. Di
Amerika Serikat frekunsinya mencapai 1:1500 kehamilan. faktor resiko meliputi status sosioekonomi yang rendah, memiliki riwatay mola sebelummya, dan usia dibawah 18 tahun serta
diatas 40 tahun. Rata-rata hamper 10% wanita membutuhkan pengobatan lebih lanjut setelah
ekseskusi mola, karena 5% mola hidatidosa dapat berkembang menjadi koriokarsinoma.(1)
Pengertian
Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) adalah sekumpulan penyakit yang berkitan
dengan vili korialis, terutama sel trofoblasnya dan berasal dari suatu kehamilan. Pada umumnya,
setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya anak cukup bulan dan tidak cacat. Namun, hal ini
tidak selalu terjadi. Kadang-kadang terjadi kegagalan kehamilan, bergantung pada tahap dan
bentuk gangguannya. Kegagalan dapat berupa abortus, kehamilan ektopik, prematuritas,
kematian janin dalam rahin (IUFD), atau cacat. Ada bentuk kegagalan kehamilan lain, yaitu vili
korialis yang seluruhnya atau sebagian berkembang tidak wajar berbentuk gelembunggelembung seperti anggur. Kelainan ini disebut dengan mola hidatidosa. Lima belas sampai dua
puluh persen penderita mola hidatidosa dapat berubah menjadi ganas dan dikenal sebagai tumor
trofoblast gestasional.(2)
Klasifikasi(3, 4)
A. Mola Hidatidosa
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak
ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi
1
hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembunggelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi, dari beberapa
millimeter sampai 1 atau 2 cm. Gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa adalah
edema stroma vili, tidak ada pembuluh darah pada vili/degenasi hidropik dari proliferasi sel-sel
trofoblast.(3) Mola hidatidosa dibagi menjadi: (4)
1) Mola Hidatidosa Komplit
Pada mola hidatidosa komplit, vili korialis bertransformasi menjadi masa vesikel
yang jernih. Secara histologis strukturnya meliputi :
a. Degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma vili.
b. Tidak adanya pembuluh darah dalam stroma vili yang mengalami
pembengkakan.
c. Proliferasi sel epitel trofoblast
d. Tidak adanya fetus dan amnion
Kandungan kromosom pada 85% kehamilan mola hidatidosa komplit adalah 46 XX
yang berasal dari paternal, fenomena ini dinamakan androgenesis hal ini terjadi
sebuah ovum di buahi oleh sperma haploid yang menduplikasi kromosomnya sendiri
setelah meiosis. Sedangkan kromosom pada ovum sendiri tidak ada atau inaktivasi.
2) Mola Hidatidosa Parsial
Pada mola hidatidosa parsial ditemukan jaringan fetus dan terdapat pembengkakan
yang progresifitasnya lambat di dalam stromavili korialis yang avaskular. Secara
kromosomal, mola hidatidosa parsial memiliki tipe triploid 69 XXX/XXY/XYY yang
terdiri dari 1 kromosom maternal dan 2 haploid kromosom paternal. Berikut
perbedaan Mola hidatidosa parsial dan mola hidatidosa komplit yaitu :(4)
Perbedaan
Karyotype
Patologi
Fetus Embrio
Amnion, RBC fetus
Edema Vili
Trofoblastik
Tampilan Klinis
Diagnosis
Ukuran Uterus
Kista Theca-Lutein
Ada
Ada
Bervariasi, fokal
Bervariasi, fokal, ringan
sampai sedang
Absen
Absen
Menyebar
Bervariasi, cenderung
parah
Missed abortion
Kecil usia kehamilan
Molar gestation
50% lebih besar dari usia
kehamilan
25 30%
Jarang
Komplikasi Medis
Gestational trophoblastic
neoplasia
Jarang
< 5-10%
Sering
20%
Parsial
Heterozigot
46XY
Triploid
69XXX
69XXY
69XYY
Vili normal
(+)
Kecil
Baik
Pada beberapa kasus mola hidatidosa, ovarium mengandung kista multiple theca-lutein.
Ukurannya bervariasi dari diameter berukuran mikroskopik sampai 10 cm atau lebih.
Permukaannya halus, berwarna kuning dan dilapisi oleh sel-sel lutein.
Patogenesis kista theca-lutein terjadi akibat overstimulasi lutein karena sangat tingginya
kadar hCG yang disekresikan sel-sel trofoblastik yang mengalami proliferasi. Jika ukuran
kista sangat besar dapat memungkinkan terjadi torsi ovarium, infark, dan perdarahan. Kista
theca-lutein ini akan mengecil sendiri ukurannya setelah melahirkan.
tinggi, hal ini terjadi karena kompensasi dari tirotropin yang memiliki kemiripan struktur
dengan hCG.
g) Embolisasi terjadi karena terlepasnya sel-sel trofoblastik dengan atau tanpa edema vili
dari uterus ke aliran vena pada saat evakuasi mola. Hal ini dapat menyebabkan tanda dan
gejala dari emboli paru akut.
4
Diagnostik
Ekspulsi spontan biasanya terjadi sekitar usia kehamilan 16 minggu dan jarang terjadi pada
usia kehamilan diatas 28 minggu. Diagnosis dan gambaran klinis dari mola hidatidos
meliputi :
1. Perdarahan berwarna coklat atau merah segar yang keluar terus menerus atau
2.
3.
4.
5.
6.
7.
(TTG)
Lamanya satu tahun pasca evakuasi dengan jadwal :
3 bulan pertama : tiap 2 minggu
3 bulan kedua
: tiap 1 bulan
6 bulan terakhir : tiap 2 bulan
Syarat
Selamam follow up tidak boleh hamil
Kontrasepsi yang digunakan adlah kondom atau bila haid
sudah teratur dapat menggunakan pil.
6
Setelah 4 minggu
Setelah 6 minggu
Setelah 8 minggu
Setelah 12 minggu
: 1000 mIU/ml
: 100 mIU/ml
: 30 mIU/ml
: 5 mIU/ml
Penyakit trofoblas gestasional ganas sifatnya unik karena prognosis tidak hanya
tergantung pada luasnya penyakit secara anatomis namun juga pada adanya faktor-faktor
prognostic. Sistim staging yang dipergunakan pada keganasan-keganasan yang lain,
tidak berlaku untuk penyakit ini oleh karena pada sebagian besar kasus diagnosis tidak
ditegakkan atas dasar gambaran histologis namun dengan menggunakan parameterparameter klinis dan biokimia. Staging
Stadium II
Tumor menyebar ke adnexa, atau keluar dari uterus namun terbatas pada
struktur genital.( adnexa,vagina,lig.latum)
Stadium III
Stadium IV
a. Non-metastatic
b. Low-risk metastatic
c. High-risk metastatic
Pasien-pasien low risk metastatic kemungkinan dapat disembuhkan dengan kemoterapi
tunggal dan prognosisnya umumnya baik, sedangkan kelompok high-risk metastatic
membutuhkan kemoterapi kombinasi.
High risk :
1. hCG > 100.000 IU/24 hour urine or > 40.000 mIU/ml serum
1. Symptoms present for more than 4 months
2. Brain or liver metastases
3. Prior chemotherapy failure
4. Antecedent term pregnancy
Klasifikasi di atas kemudian direvisi dan dikenal sebagai klasifikasi National Cancer
Institute (NCI) classification of gestational trophoblastic neoplasia :
I. Benign GTD
A.Complete hydatidiform mole
B. Partial hydatidiform mole
II. Malignant GTD
A. Non metastatic
No evidence of disease outside the uterus
B. Metastatic
Any disease outside the uterus .
I. Good prognosis ( absence of any risk factor )
II. Poor prognosis ( presence of any risk factor )
1.
hCG > 100.000 IU/24 hour urine or > 40.000 mIU/ml serum
1.
2.
3.
Kompleks
Seringkali golongan darah ABO suaminya tidak diketahui dan masih terdapat kontroversi
mengenai peranan golongan darah pada sistem skor.
Pembobotan pada faktor prognostik yang paling buruk dianggap terlampau rendah dan
Bagshawe kemudian menaikkan bobot faktor ini dari 4 menjadi 6.
10
Faktor Prognosis
Umur
Kehamilan
Sebelumnya
Periode Laten
Beta hCG (IU/l)
ABO grup
Skor
0
39 tahun
Mola
hidatidosa
4
< 103
Besar tumor
Tempat Mestatasis
Jumlah Metastasis
Terapi sitostatika
sebelumnya
1
39 tahun
Abortus
Aterm
4-6
103 104
OX A
AX O
3 5 cm
Limpa, ginjal
1-4
7 - 12
104 - 105
B
AB
5 cm
Usus, hati
4-8
Otak
8
1 jenis obat
2 jenis obat
> 12
>105
Pada Skor Prognostik dari WHO diatas derajat risikonya dibagi atas :
1. Resiko rendah < 4
2. Resiko sedang 5 - 7
3. Resiko tinggi > 8
Penderita yang tergolong risiko rendah umumnya cukup diobati dengan kemoterapi
tunggal biasanya methotrexate disertai asam folat. Kelompok risiko sedang mendapat
pengobatan kombinasi sederhana biasanya kombinasi methotrexate dan actinomycin-D.
Sedangkan kelompok risiko tinggi diobati dengan kombinasi kemoterapi yang lebih
intensif.
Dosis rendah
Obat
Hari ke/Jam
Cara
MTX
08.00
20 mg
20 mg
20 mg
20 mg
20 mg
IM
FA
20.00
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
IM
3`X 1
3`X 1
3`X 1
3`X 1
3`X 1
Oral
Cursil
Dosis tinggi
Obat
Hari
ke/jam
MTX
08.00
50 mg
FA
20.00
10 mg
10 mg
10 mg
10 mg
10 mg
3`X 1
3`X 1
3`X 1
3`X 1
3`X 1
Cursil
50 mg
50 mg
10 mg
Cara
50 mg
IM
10 mg
IM
Oral
2. Actinomycin D ( Act.D )
Hari
ke/jam
Obat
Metoclopramide 08.00
5 mg
Actinomycin D
09.00
5 mg
5 mg
5 mg
Cara
5 mg
IM
IV
3. Etoposide
a. Injeksi 100 mg/ampul
Dosis dan cara pemberian :
Parenteral 100mg/m2 luas permukaan badan ,maksimum 180mg/hari.
Etoposide dilarutkan dalam 250 cc Na Cl 0,9 % diberikan IV perlahan lahan
Obat
selama 30 menit.
Diberikan anti emetik 1 jam sebelumnya
Diberikan Cursil
Interval minimal 3 minggu
Hari
Cara
12
ke
Metoclopramide 08.00
5mg
5mg
5mg
5mg
5mg
IM
Etopiside
100 mg
100 mg
100 mg
100 mg
100 mg
IV
3`X 1
3`X 1
3`X 1
3`X 1
3`X 1
Oral
09.00
Cursil
Hari
ke/jam
Cara
MTX
08.00
20 mg
20 mg
20 mg
20 mg
20 mg
IM
Metoclopramide
09.00
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
IM
Actinomyc D
10.00
0.5 mg
IV
FA
20.00
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
IM
3`X 1
3`X 1
3`X 1
3`X 1
3`X 1
Oral
Cursil
Hari
ke/jam
13
Cara
MTX
08.00
Asam folat
08.00
Metoclopramide
09.00
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
Actinomyc D
10.00
0.5 mg
0.5 mg
0.5 mg
0.5 mg 0.5 mg
3`X 1
3`X 1
3`X 1
3`X 1
Cursil
50 mg
50 mg
10 mg
50 mg
10 mg
50 mg
10 mg
IM
10 mg
5 mg
3`X 1
IM
IM
IV
3X1
3X1
3X1
DAFTAR PUSTAKA
1. McPhee Steven, Papadakis Maxine A. Current Medical Diagnosis & Treatment 2008 47 th
Editoin. United State of America : McGraw-Hill Companies; 2008. Chapter 18: p675 76.
14
Oral
2. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran Bandung. Obstetri
Patologi. Bandung : Elstar Offset; 1984. Hal 38 45.
3. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirohardjo;
2009.
4. Cunningham Gary. F, Lenevo J. Kenneth, Williams Obstetric 22nd Edition. United State of
America : McGraw Hill Companies; 2005. Chapter 11: p274-83.
5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran Bandung Rumah
Sakit Hasan Sadikin Bandung. Protokol Pengelolaan Penyakit Trofoblastik Gestational.
Bandung : 1984.
6. Sukimin. Penyakit Trofoblas Ganas. Fakultas Kedokteran Bagian Patologi Anatomi.
Universitas Sumatra Utara. Medan : 2005.
7. Gerulath, H.A. Gestational Trophobalstic Disease. Toronto : SOGC Policy and Proctice
Guidelines Committee; No.114, May 2002.
15