Anestesi spinal (subaraknoid)atau yang sering kita sebut juga analgesi/blok spinal

intradural atau blok intratekal adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat
anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid ( cairan serebrospinal). Anestesi ini umumnya
menggunakan jarum dengan panjang 3,5 inci ( 9 cm ). Untuk pasien dengan keadaan obesitas
beberapa anestesiologis lebih menyukai menggunakan jarum spinal dengan panjang 7 inci
( 18 cm ). Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung
bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene atau cutting needle) dan jenis yang ujungnya
seperti ujung pensil (whitacre/pencil point needle) dimana ujung pensil banyak digunakan
karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal sedangkan jika
menggunakan cutting needle akan meningkatkan resiko nyeri kepala pasca penyuntikan karna
meningkatkan trauma duramater.
Hal hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat yang
digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen,
lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan
penyebaran obat. Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung
lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah
vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari
kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.

Physiologi anestesi spinal

Larutan Anestesi local disuntikkan kedalam ruang subarachnoid yang akan memblok
konduksi impulse saraf walaupun beberapa saraf lebih mudah diblok disbanding yang lain.
Ada 3 klas syaraf, yaitu motoris, sensorys dan autonomic. Stimulasi saraf motorik
menyebabkan kontraksi otot dan ketika itu diblok akan menyebbakan paralisis otot. Saraf
sensory mentransmisikan sensasi seperti nyeri dan sentuhan ke spinal cord dan dari spinal
cord ke otak. Dan saraf autonomic mengontrol pembuluh darah, heart rate, kontraksi usus,
dan fungsi lainnya yang tidak disadari.
Secara umum Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan
parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan dalam. Yang
mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan
proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah.

Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris
yang pertama kali akan pulih.

Anatomi
Spinal cord pada umumnya berakhir setinggi L2 pada dewasa dan L3 pada anak anak.
Fungsi dural yang dilakukan diatas segment tersebut berhubungan dengan resiko kerusakan
spinal cord dan sebaiknya tidak dilakukan. Secara anatomis dipilih segemen L2 ke bawah
pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang
interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmensegmen lainnya. Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan
kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau
L4 - 5
Penting untuk mengingat struktur yang akan ditembus oleh jarum spinal sebelum bercampur
dengan CSF( figure 1).

Kulit

Lemak subcutan dengan ketebalan berbeda dan lebih mudah mengidentifikasi ruang
intervertebra pada pasien kurus

Ligament Supraspinosa

Ligament interspinosa yang merupakan ligament yang tipis diantara prosesus

spinosus

Ligamentum Flavum yang sebagian besar terdiri dari jaringan elastic yang berjalan
secara vertical dari lamina ke lamina.

Ruang epidural yang terdiri dari lemak dan pembuluh darah

Duramater

Ruang Subarachnoid yang terdiri dari spinal cord dan akar saraf yang dikelilingi
oleh CSF. Injeksi dari anestesi local akan bercampur dengan CSF dan secara cepat
memblok akar syaraf yang berkontak.

Faktor factor yang mempengaruhi penyebaran larutan anestesi local

Sejumlah factor yang mempengaruhi penyebaran injeksi anestesi local kedalam CSF

Baricitas larutan anestesi local

Posisi pasien

Konsentrasi dan volume injeksi

Level injeksi

Kecepatan injeksi

Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka
akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan
berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat
yang sama di tempat penyuntikan. Gaya berat dari local anestesi dapat dipengaruhin dengan
penambahan dextrose. Konsentrasi 7,5 % dextrose dapat membuat anestesi local yang
hiperbarik relative dari CSF. Larutan Isobaric dan hiperbarik dapat menghasilkan efek yang
nyata.
Kuantitas anestesi local ( in milligram ) yang disuntikkan akan menentukan kualitas blok
yang dihasilkan walaupun tingkatan efeknya juga ditentukan oleh volume yang disuntikkan.
Sejumlah besar volume dari larutan yang terkonsentrasi akan memproduksi blok sejumlah
area yang besar. Anestesi spinal secara umum hanya diinjeksikan pada region lumbar, luasnya
pemblokan lebih dipengaruhi oleh volume dan konsentrasi yang diinjeksikan dan posisi
pasien.
Kecepatan injeksi mempunyai efek yang sedikit dari luasnya pemblokan. Injeksi yang lambat
menghasilkan penyebaran yang lebih dapat diprediksikan dibandingkan injeksi cepat yang
memproduksi hasil penyebaran yang kurang bisa diprediksi.

Persiapan Fungsi Lumbal

Alat alat yang dibutuhkan dalam keadaan sterile :

Jarum spinal
Yang biasa digunakan 24-25 gauge dengan pencil point tip untuk meminimalkan
resiko pasien seperti sakit kepala post-spinal.

Jika menggunakan jarum spinal dengan kualitas baik yang flexible dan ramping
biasanya sangat susah jika secara langsung akurat, oleh karna itu jarum spinal
disposibble standard 19 gauge cocok digunakan sebagai introducer

Syringe ( suntikan ) 5 ml untuk larutan anestesi spinal

Syringe ( suntikan ) 2 ml untuk larutan anestesi local yang digunakan untuk infiltrasi
di kulit

Pilih jarum yang akan digunakan untuk mengambil larutan local anestesi dan untuk
infiltrasi ke kulit.

Sebuah gallipot dengan antiseptic yang cocok untuk membersihkan kulit contohnya
chlorhexidine, iodine, atau methyl alcohol.

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada kulit di daerah punggung pasien

Local anestesi yang akan diinjeksikan harus dalam dosisi tunggal. Jangan pernah
menggunakan local anestesi dengan injeksi multi dose.

Tekhnik Anestesi Spinal

Sebelumnya

sudah diperhatikan bahwa pasien

sudah

melakukan prosedur yang

dijelaskan,akses intravena yang memadai dan persiapan alat resusitasi yang sudah disediakan.

Pakai sarung tangan dan kemudian periksa alat alat apakah sudah dalam kondisi steril.

Ambillah obat anestesi local yang akan disuntikkan secara intratekhal dengan jarum
suntik 5 ml dari ampul dan pstikan bahwa jarum tidak menyentuh bagian luar ampul
yang tidak steril.

Ambillah obat anestesi local yang akan digunakan untuk infiltrasi kulit kedalam jarum
suntik 2 ml.

Bersihkan punggung pasien dengan kapas dan antispetik dan pstikan sarung tangan
tidak menyentuh bagian kulit yang tidak steril

Carilah ruang interspinosa, mungkin akan dibutuhkan penekanan yang lebih dalam
pada pasien yang gemuk untuk menvari ruang interspinosa

Suntikan sejumlah volum obat anestesi local kedalam tempat suntikan yang
ditentukan dengan menggunakan jarum dispossible 25-gauge

Gunakan introducer jika menggunakan jarum 24-25 gauge

Tusukkan jarum spinal ( gunakan introducer jika ada ), pastikan bahwa stylet ada di
tempat yang benar untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak akan terhalang oleh
partikel dari jaringan atau bekuan. Harus diperhatikan agar jarum tetap di garis tengah
dan BEVEL secara langsung kearah lateral, lalu buat sudut 100-300 derajat kearah
kranial dan maju perlahan lahan. Peningkatan resistensi akan dirasakan ketika jarum
menembus kedalam ligamentum flavum diikuti menghilangnya resistensi ketika
memasuki epidural space. Hilangnya resistensi yang lain mungkin dirasakan ketika
dura ditembus dan csf mengalir/menetes keluar dari jarum ketika stylet dicabut. Jika
tulang disentuh maka jarum harus ditarik beberapa sentimeter lagi kemudian
dimasukkan kembali perlahan dengan sudut lebih kea rah kepala untuk memastikan
bahwa jarum tetap berada pada garis tengah. Jika jarum 25 gauge digunakan maka
tunggulah selama 20 30 detik hingga csf muncul setelah stylet ditarik. Jika csf tidak
mengalir maka gantikan stylet dan kemudian majukan atau masukkan jarum lebih
jauh dan coba lagi.

Suntukan obat anestesi local yang sudah disiapkan

Keuntungan anestesi Spinal

Harga relative murah

Kepuasan pasien
Efek samping yang ringan pada system pernapasan
Penggunaan spinal anestesi mengurangi resiko obstruksi jalan nafas atau aspirasi
lambung. Namun keuntungan ini tidak akan berarti jika terlalu banyak sedasi yang

diberikan.
Spinal anestesi merupakan muscle relaxan yang baik untuk pembedahan abdomen dan

anggota badan bagian bawah.

Berkurangnya pendarahan selama operasi dibandingkan dengan menggunakan anestesi
umum, hal ini disebabkan menurunnya tekanan darah dan heart rate juga perbaikan

drainase vena dengan hasil menurunnya pengeluaran darah.

Kembalinya fungsi usus dengan cepat
Dalam hal koagulasi spinal anestesi mengurangi resiko thrombosis vena dalam dan
emboli pulmoner

Kerugian anestesi spinal

Terkadang akan sangat sulit untuk menetukan lokasi dural space dan mendapatkan
cerebrospinal fluid. Dan untuk beberapa keadaan prosedur inio () spinal anestesi )

dihindari.
Anestesi spinal tidak baik jika digunakan untuk pembedahan dengan jangka waktu
lebih dari 2 jam.

Jika operasi atau pembedahan lebih lama dari 2 jam maka

disarankan menggantinya dengan anestesi umum atau memberikan ketamin intravena

atau infuse propofol sebagai supplement jika obat obatan ini tersedia.
Dapat terjadi hipotensi karna overload ataupun pemberian anestesi dosis tinggi dan
meningitis karna peralatan medis yang digunakan tidak dalam keadaan steril.

Spinal anestesi mungkin tidak cocok untuk beberapa pasien bahkan jika mereka
dalam keadaan sedasi hal ini dikarnakan tiap orang memiliki reaksi yang berebda
terhadapa berbagai cara anestesi.

Indikasi
Spinal anestesi paling baik digunakan pada tindakan yang melibatkan

tungkai bawah,

panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah
endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan
bedah anak. Spinal anestesi sebagian besar cocok untuk pasien tua dan dengan penyakit

sistemik seperti penyakit respiratory kronik, hepatic, ginnjal dan kelainan endokrin seperti
diabetes. Spinal anestesi juga cocok untuk menangani pasien trauma jika pasien tersebut
memiliki resusitasi yang adekuat dan tidak dalam keadaan hypovolemik. Di bidang
gynekologi, anestesi spinal pada umumnya digunakan untuk mengeluarkan placenta secara
manual dimana tidak dalam keadaan hypovolemik, selain itu akan sangat menguntungkan
bagi ibu dan anaknya jika menggunakan spinal anestesi pada section caesaria.Anestesi spinal
pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.
Kontraindikasi

Kontraindikasi Relatif

Kontraindikasi absolut

Neuropati

Infeksi pada tempat fungsi

Nyeri punggung

Bakteremia

Penggunaan

obat

obat

preoperasi Hipovolemia berat

golongan AINS,heparin subkutan dosis

rendah
Koagulopati
Peningkatan tekanan intrkranial
Komplikasi
Komplikasi umum

Sakit kepala post-spinal, insidensi ini berhubungan dengan pengunaan jarum spinal
ukuran besar ( 22 G ), cutting needle.

Transient Radicular Syndrome/Transient Neurological Syndrome

Nyeri saat penyuntikan, nyeri punggung, hipotensi dan gatal gatal

Komplikasi yang jarang terjadi

Total spinal

Retensi urine

Cardiac arrest

Aspetic meningitis

Bacterial meningitis

Treatment jika terjadi total spinal

Walaupun jarnag, total spinal dapat terjadi yang mungkin dapat menyebabkan kematian
pasien jika tidak secepatnya ditangani. Tanda tanda terjadinya total spinal :

Hypotensi, ingat bahwa mual merupakan tanda pertama terjadinya hypotensu.

Pengulangan dosis vasopressor dan pemberian cairan dengan volume yang besar
mungkin dibutuhkan.

Bradycardia, berikan atropine. Jika tidak efektif berikan efedrin atau adrenalin.

Gelisah

Tangan dan lengan terasa lemas, merupakan indikasi bahwa blockade sampai pada
cervico-thoraco junction

Susah bernafas.

Hilang kesadaran
Jika terjadi total spinal maka yang dapat dilakukan adalah

ABC Resuscitation

Intubasi dan ventilasi pasien dengan oksigen 100 %

Penanganan hypotensi dan bradikardia dilakukan dengan pemberian cairan intravena,

atropine dan vasopressor. Jika penanganan tidak dilakukan segera kombinasi bradikardia,
hypotensi dan hypoxia dapat menyebabkan cardiac arrest.Ventilasi sangat dibuthkan, dan
dilanjutkan sampai efek blockade spinal menurun dan pasien dapat bernafas kembali tanpa
bantuan. Waktu yang dibuthkan tergantung dari jenis anestesi yang disuntikkan.