UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Tanda Tangan

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat !asuk RS N"# $! T%l# Di&eriksa : : : : : : : Nama ayah : Umur Pendidikan Pekerjaan Nama i u Umur Pendidikan Pekerjaan : : : : : : :

II. ANAMNESIS 'Dilakukan al"anamnesis terhada& ########################################################### dan atau aut"anamnesis(# A. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Uta a !

". Riwayat Penyakit Seka#an$ !

%. Riwayat Penyakit Kelua#$a

Ke&an! '. Sil&ilah(Ikhti&a# Ketu#unan

Ke&an!

). Riwayat P#i*a+i Riwayat Keha ilan +an Pe#&alinan Ri)ayat kehamilan :

Ri)ayat &ersalinan :

Ri)ayat &as*a lahir :

Ke&an!

,. Riwayat Makanan

Ke&an!

-. Pe#tu *uhan +an Pe#ke *an$an Anak! a. Pe#tu *uhan

*. Pe#ke *an$an P&ik. .t.# M.t.#ik ka&a# M.t.#ik halu&

Bi/a#a

S.&ial

/. Mental(intele$en&ia

+. E .&i +an 0e#ilaku

Ke&an!

1. I uni&a&i
I uni&a&i yan$ +iwa2i*kan! a# +$, # DPT *# P"li" : ##########hari- skar : ########### .############ mm: ########### .- umur : #################################: ########### .- umur : #################################di : ################### di : ################### di : ################### di : ################### di : ##################

d# /e& + : ############.- umur : #################################e# $am&ak: ###########.- umur : #################################I uni&a&i yan$ +ian2u#kan!

Si 0ulan ! 3. Riwayat Penyakit Dahulu I. Penyakit a# Diare # $am&ak *# 2SPA d# Par"titis II. Riwayat M.n+.k III. Riwayat O0e#a&i : 0000### : 00000 : 00000# : 00000 e# /e&atitis 1# Demam ti1"id %# !alaria : 00000# : 00000# : 00000

h# Demam erdarah : 00000 00000000000000##

00000000000

14. S.&ial Ek.n. i +an 5in$kun$an S"sial ek"n"mi :

Lin%kun%an

Ke&an! 11. Ana ne&i& Si&te Sistem sere r"s&inal :

Sistem kardi"3askular

Sistem &erna&asan

Sistem %astr"intestinal

Sistem ur"%enital

Sistem inte%umentum

Sistem muskul"skeletal

III. PEMERIKSAAN JASMANI A. Pe e#ik&aan U u 1. Ke&an u u ". Tan+a uta a Nadi Perna&asan Tekanan darah Suhu : : : : ! 'dilakukan &ada tan%%al: Jam: (

%. Statu& $i6i! +erat adan Panjan% adan Lin%kar ke&ala : : :

Lin%kar len%an atas :

Si 0ulan! '. Kulit ). Kelen2a# li 7e ,. Ot.t -. Tulan$ 1. Sen+i ! ! ! ! !

B. Pe e#ik&aan Khu&u&! 1. 5ehe# ". Da+a Jantun$ Si 0ulan Pa#u80a#u De0an ! ! ! ! ! !

Belakan$

Si 0ulan %. Pe#ut 2ns&eksi Auskultasi Pal&asi /ati

! : : : :

Lim&a : Perkusi :

Si 0ulan

'. An.$enital! a# Anus :

# ,enital :

Si 0ulan :

). An$$.ta 9e#ak Tun%kai kanan ,erakan Kekuatan T"nus Tr"1i Re1leks 1isi"l"%is Re1leks &at"l"%is Kl"nus Sensi ilitas Si 0ulan : ,. Ke0ala +entuk Lin%kar ke&ala Ram ut U un4u un !ata /idun% : : : : : : : : : Tanda menin%eal : : : : : : kiri kanan Len%an kiri

Telin%a !ulut Ten%%"r"kan ,i%i Si 0ulan!

: : : :

I:. 5ABORATORIUM DASAR Da#ah

Si 0ulan!

U#in

Si 0ulan! ;e&e&

Si 0ulan!

:. RIN9KASAN DATA DASAR! A. ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN ;ISIK

<. 5ABORATORIUM Da#ah! U#in! ;e&e&! :I. DA;TAR PERMASA5A=AN Ma&alah akti7!

Ma&alah inakti7!

:II. PEN>EBAB MASA5A=(DIA9NOSIS BANDIN9

:III. REN<ANA PEN9E5O5AAN A. Ren/ana 0e e#ik&aan(0ene$akan +ia$n.&i&!

B. Ren/ana te#a0i!

<. Ren/ana 0e#awatan

10

D. Ren/ana +iet

E. Ren/ana e+uka&i

I?. DIA9NOSIS!

?. TERAPI

?I. PRO9NOSIS a# 5u" ad 3itam # 5u" ad sanam *# 5u" ad 1un%si"nam

: : :

11