BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Mioma uteri merupakan salah satu masalah kesehatan reproduksi pada
wanita. Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel
jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Mioma uteri
merupakan salah satu tumor ginekologi yang paling sering terjadi dan
ditemukan pada 30% wanita usia reproduktif. Mioma uteri ini
menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang efektif belum
didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri
itu sendiri. Walaupun jarang menyebabkan mortalitas, namun morbiditas
yang ditimbulkan oleh mioma uteri ini cukup tinggi karena mioma uteri
dapat menyebabkan nyeri perut dan perdarahan abnormal, serta diperkirakan
dapat menyebabkan kesuburan rendah, (Bailliere, 2006).
The National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion di Amerika Serikat melaporkan pada tahun 2000 proporsi mioma
uteri pada pasien histerektomi 44,2% dan 38,7% pada tahun 2004. Medical
Surveillance Monthly Report, Armed Force Amerika Serikat periode
2001-2010 melaporkan terdapat 11.931 kasus mioma uteri (insidens rate
57,6 per 10.000 tiap tahun) pada wanita usia reproduksi aktif. Penelitian
yang dilakukan Rammeh di Prancis tahun 2005 terhadap 2.760 kasus
tumor pelvis, menemukan 2.709 kasus mioma uteri (proporsi 98,1 %).
Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39%-11,70% pada semua
penderita ginekologi yang dirawat (Prawirohardjo, 2007). Menurut
penelitian yang dilakukan Karel Tangkudung (1977) di Surabaya angka
kejadian mioma uteri adalah sebesar 10,30%, sebelumnya di tahun 1974 di
Surabaya penelitian yang dilakukan oleh Susilo Raharjo angka kejadian
mioma uteri sebesar 11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat
(Yuad H, 2005 yang dikutip Muzakir, 2008).
Dari penelitian diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan
uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma
melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks
dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini
merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor. Namun
estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi
matriks ekstraseluler.
Pengobatan mioma uteri dengan gejala klinik umumnya adalah tindakan
operasi yaitu histerektomi (pengangkatan rahim) atau pada wanita yang
ingin mempertahankan kesuburannya, miomektomi (pengangkatan mioma)
dapat menjadi pilihan (Djuwantono, 2004).
1.2 Rumusan
1. Apakah
2. Apakah
3. Apakah
4. Apakah

Masalah
definisi dari mioma uteri?
klasifikasi dari mioma uteri?
etiologi dan patofisiologi dari mioma uteri?
faktor resiko dari mioma uteri?

5. Apakah manifestasi klinis dari mioma uteri?

6. Apakah pemeriksaan diagnostic untuk mioma uteri?
7. Bagaimanakah penatalaksanaan pada klien dengan
mioma uteri?
8. Apakah komplikasi dari mioma uteri?
9. Apakah prognosis dari mioma uteri?
10.
Bagaimana WOC pada mioma uteri
11.
Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien
dengan mioma uteri?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dan asuhan keperawatan
pada klien dengan Mioma Uteri.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Mahasiswa mampu menjelaskan definisi mioma uteri

Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi mioma uteri
Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi mioma uteri
Mahasiswa mampu menjelaskan manifestasi klinis dari
mioma uteri
Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan diagnostik
dari mioma uteri
Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan pada
klien dengan mioma uteri
Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi dari mioma
uteri
Mahasiswa mampu menjelaskan prognosis dari mioma
uteri
Mahasiswa mampu menjelaskan asuhan keperawatan
pada klien dengan mioma uteri

1.4 Manfaat
Adapun manfaat yang ingin dicapai dengan adanya makalah ini adalah
sebagai berikut:
1. Mahasiswa
Mahasiswa mampu menjelaskan definisi, etiologi, patofisiologi,
manifestasi klinis, pemeriksaan diagonstik, penatalaksanaan medis,
komplikasi, prognosis Mioma Uteri. serta dapat menerapkan asuhan
keperawatan pada klien dengan Mioma Uteri, khususnya pada
mahasiswa keperawatan.
2. Dosen
Makalah ini dapat dijadikan tolok ukur sejauh mana mahasiswa

mampu menjelaskan mekanisme penyakit dan asuhan keperawatan

pada klien dengan mioma uteri.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Secara umum, uterus mempunyai 3 lapisan jaringan yaitu lapisan
terluar perimetrium, lapisan tengah miometrium dan yang paling dalam
adalah endometrium. Miometrium adalah yang paling tebal dan merupakan
otot polos berlapis tiga; yang sebelah luar longitudinal, yang sebelah dalam
sirkuler, yang antara kedua lapisan ini beranyaman.Miometrium dalam
keseluruhannya dapat berkontraksi dan berelaksasi. Tumor jinak yang
berasal dari sel otot polos dari myometrium dipanggil leiomioma. Tetapi
kerana tumor ini berbatas tegas maka ianya sering dipanggil sebagai
fibroid. Mioma uteri juga adalah berasingan, bulat, berbatas tegas, warna
putih hingga merah jambu pucat, bersifat jinak dan terdiri dari otot polos
dengan kuantiti jaringan penghubung fibrosa yang berbeda-beda.
Sebanyak 95% mioma uteri berasal dari corpus uteri dan lagi 5% berasal
dari serviks. Mioma uteri juga adalah tumor pelvis yang sering terjadi dan
diperkirakan sebanyak 10% kasus ginekologi umumnya. Neoplasma jinak
ini mempunyai banyak nama sehingga dalam kepustakaan dikenal juga
istilah fibromioma, leiomioma, fibroid atau pun mioma uteri.
2.2. Klasifikasi

Posisi Mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus dan hanya 1-3%,
sisanya adalah dari korpus uterus. Maka pembagian menurut letaknya
dapat ditemukan sebagai berikut:
1. Mioma Submukosa
Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga
uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip,

kemudian dilahirkan
myomgeburt.

melalui

saluran

serviks

dan

dipanggil

2. Mioma Intramural
Mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut myometrium.
3. Mioma subserosa
Mioma subserosa apabila mioma tumbuh kearah keluar dinding
uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.
Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain
misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan
diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic fibroid.
4. Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain,
misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri
dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali
ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada
servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium
uteri eksternum berbentuk bulan sabit.
2.3. Etiologi dan Patofisiologi
Penyebab utama mioma uteri belum diketahui secara pasti sampai
saat ini, tetapi banyak penelitian yang dikembangkan mengenai kasus ini
untuk memahami keterlibatan faktor hormonal, faktor genetik, growth
factor, dan biologi molekular. Faktor yang diduga berperan untuk inisiasi
pada perubahan genetik pada mioma uteri adalah abnormalitas intrinsik
pada miometrium, peningkatan reseptor estrogen secara kongenital pada
miometrium, perubahan hormonal, atau respon kepada kecederaan iskemik
ketika haid. Setelah terjadinya mioma uteri, perubahan-perubahan genetik
ini akan dipengaruhi oleh promoter (hormon) dan efektor (growth factors).
Menurut Meyer dan De Snoo, mengajukan teori tentang Cell nest
atau teori genitoblast. Percobaan yang dilakukan Lipschutz dengan cara
memberikan estrogen pada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor
fibromatosa, baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam
abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat
progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan pula menyatakan
bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada
miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan
dari selaput otot yang matur.
Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut
teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor
yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan
mioma masih belum diketahui pasti. Dari penelitian menggunakan
glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari
jaringan uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi
mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi

kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi
somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor.
Tidak dapat dibuktikan bahwa hormon estrogen berperan sebagai
penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam
pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan
konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya
namun konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. Hormon
progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda
namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui
secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara
down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam
pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.
2.4. Faktor Resiko
1. Usia Penderita
Kebanyakan kasus yang ditemukan adalah wanita dengan usia >40
tahun.
2. Hormon Endogen
Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang
diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah mengalami
menopause. Hormon esterogen endogen pada wanita-wanita
menopause berada pada kadar yang rendah atau sedikit (Parker, 2007).
3. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita
mioma uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko
untuk menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis
keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai
riwayat keluarga mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan
ekspresi dari VEGF- (a myoma-related growth factor) dibandingkan
dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga
mioma uteri.
4. Etnik
Dari studi yang dijalankan melibatkan laporan oleh pasien
mengenai mioma uteri, rekam medis, dan pemeriksaan sonografi
menunjukkan
golongan
etnik
Afrika-Amerika
mempunyai
kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali
berbanding wanita etnik caucasia, dan risiko ini tidak mempunyai
kaitan dengan faktor risiko yang lain.
Didapati juga wanita golongan Afrika-Amerika menderita mioma
uteri dalam usia yang lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak
dan lebih besar serta menunjukkan gejala klinis. Namun masih belum
diketahui jelas apakah perbedaan ini karena masalah genetik atau
perbedaan pada kadar sirkulasi estrogen, metabolisme estrogen, diet,
atau peran faktor lingkungan.

Pada penelitian terbaru yang menunjukkan Val/Val genotype

untuk enzim essensial metabolisme estrogen, catechol-Omethyltransferase (COMT) ditemukan sebanyak 47% pada wanita
Afrika-Amerika. Hal ini hanya berbanding 19% pada wanita kulit
putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma
uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita
mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi.
5. Berat Badan
Beberapa penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan
peningkatan insiden mioma uteri. Suatu studi di Harvard yang
dilakukan oleh Dr. Lynn Marshall menemukan bahwa wanita yang
mempunyai Indeks Massa Tubuh (IMT) di atas normal,
berkemungkinan 30,23% lebih sering menderita mioma uteri. Ros dkk,
(1986) mendapatkan resiko mioma uteri meningkat hingga 21% untuk
setiap 10 Kg kenaikan berat badan dan hal ini sejalan dengan kenaikan
IMT.
6. Diet
Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya
mioma uteri dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah
atau ham bisa meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau
bisa menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan
kerana studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak
tetapi sekadar informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti
apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma
uteri.
7. Kehamilan dan Paritas
Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma
uteri. Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan
miometrium yang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan
produksi extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk
peptida dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada
berat asal, aliran darah dan saiz asal melalui proses apoptosis dan
diferensiasi. Proses remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab
dalam penurunan saiz mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan
pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau saiz asal pada
postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah
dan kurangnya nutrisi untuk terus membesar. Didapati juga kehamilan
ketika usia midreproductive (25-29 tahun) memberikan perlindungan
terhadap pembesaran mioma.
8. Kebiasaan Merokok
2.5. Manifestasi Klinis

10

Kebanyakan mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada saat

pemeriksaan panggul rutin ataupun saat pemeriksaan ultrasonogafi (USG).
Gejala yang timbul bergantung pada lokasi dan besarnya tumor, namun
yang paling sering ditemukan adalah:
1. Perdarahan yang banyak dan lama selama masa haid.
2. Penekanan organ di sekitar tumor oleh mioma uteri seperti kandung
kemih, saluran kemih (ureter), usus besar (rektum) atau organ rongga
panggul lainnya sehingga menimbulkan gangguan buang air besar dan
buang air kecil, pelebaran pembuluh darah vena dalam panggul,
gangguan ginjal karena penekanan saluran kemih (ureter).
3. Rasa nyeri karena tekanan tumor dan terputarnya tangkai tumor, serta
adanya reaksi peradangan steril di dalam rahim.
4. Teraba benjolan pada bagian bawah perut dekat rahim yang terasa
kenyal.
5. Gangguan sulit hamil (infertilitas) karena terjadi penekanan pada
saluran indung telur ataupun menyebabkan keguguran berulang
(recurrent pregnancy loss).
6. Rasa nyeri biasanya diakibatkan oleh perubahan mioma uteri yang
disebut degenerasi atau kontraksi uterus berlebihan pada mioma yang
tumbuh ke dalam rongga rahim. Gejala sulit hamil ataupun keguguran
berulang dapat disebabkan gangguan sumbatan pada saluran telur (tuba
fallopi) dan gangguan implantasi sel telur yang telah dibuahi pada
endometrium.
7. Sedangkan mioma uteri selama kehamilan dapat mengganggu
kehamilan itu sendiri berupa kelainan letak bayi dan plasenta,
terhalangnya jalan lahir, kelemahan pada saat kontraksi rahim,
pendarahan yang banyak setelah melahirkan dan gangguan pelepasan
plasenta. Sebaliknya, kehamilan juga dapat merangsang pertumbuhan
mioma uteri. Saat hamil, mioma uteri cenderung membesar seiring
dengan meningkatnya kadar hormon wanita (estrogen) selama
kehamilan. Pembesaran yang cepat ini memicu perubahan dari mioma
uteri (degenerasi) yang dapat menimbulkan rasa nyeri.
2.6. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang
a) USG Abdomen atau Transvaginal: pemeriksaan ini bertujuan untuk
menentukan jenis tumor, lokasi myoma, dan ketebalan endometrium.
b) Foto BNO / IVP: pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai massa di
rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.
c) Tes kehamilan
d) Pemeriksaan Darah lengkap dan Urine lengkap
e) Histerografi dan Histeroscopi: pemeriksaan ini bertujuan untuk
menilai pasien myoma sub mukosa yang disertai dengan infertilitas.
f) Vaginal Toucher: pada pemeriksaan ini akan didapatkan perdarahan
pervaginam, massa yang teraba, konsistensi dan ukurannya.
g) Sitologi: pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan tingkat
keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut.

11

2.7. Penatalaksanaan
a) Pengobatan Konservatif / Medikasi
Terapi mioma uteri pada umumnya terbagi atas:
1. Terapi Ekspetatif Medikamentosa (GnRH analog, preparat
progesterone, anti progestin)
2. Tindakan Bedah (Miemektomi / Histerektomi)
3. Embolisasi Arteri Uteri, dan
4. Beberapa alternative, seperti: USG Frekwensi Tinggi, Terapi
Laser, dan Ablasi Thermal.
Setiap tindakan harus dipilih yang paling sesuai untuk seorang
pasien dengan banyak pertimbangan hal, seperti usia, keinginan, status
fertilitas, beratnya gejala klinis, ukuran, jumlah dan lokasi mioma,
penyakit sistemik, kemungkinan malignansi, apakah pasien sudah
dekat menopause dan keinginan pasien untuk mempertahankan
rahimnya.
Terapi obat tidak mempunyai peranan yang penting dalam
penanganan leimioma, akan tetapi agons GnRH (Gonadotropin
rekasing hormone) bisa dipakai untuk mengurangi estrogen yang
beredar dalam darah dan bisa membuat tumor mengecil. Agonis GnRH
bisa mengurangi besarnya tumor sekitar 90%, tetapi efeknya hanya
sementara. Tumor ini bisa mengecil setelah menopause. Biasanya
GnRH diberikan untuk memperkecil tumor yang besar dan
menghindari perdarahan waktu pembedahan.
Kasus mioma yang terjadi pada wanita yang mencapai
menopause biasanya tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil,
oleh karena itu sebaiknya diobservasi saja. Bila ukuran mioma sebesar
kehamilan 12-14 minggu dan disertai pertumbuhan yang cepat
sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala atau keluhan.
Pada masa post menopause, mioma biasanya tidak memberikan
keluhan. Tetapi bila terdapat pembesaran harus dicurigai kemungkinan
adanya keganasan (sarcoma).
b) Radioterapi
Tindakan radioterapi dapat dilakukan dengan beberapa syarat indikasi,
yaitu:
1. Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk
patient).
2. Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan.
3. Bukan mioma jenis submukosa.
4. Tidak disertai radang pelvis, atau penekanan pada rectum.
5. Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan
menopaus.
c) Pengobatan Kolaboratif dan Operatif
Akan dilakukan penanganan operatif, bila:
Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.
12

Pertumbuhan tumor cepat.

Mioma subserosa bertangkai dan torsi.
Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.
Hipermenorea pada mioma submukosa.
Penekanan pada organ sekitarnya.

Maka dapat dilakukan tindakan pembedahan sebagai berikut:

1. Laparatomi, Miomektomi
Bila fungsi reproduksi masih diperlukan. Miomektomi
dilakukan pada wanita yang masih menginginkan keturunan.
Syaratnya harus dilakukan kuretase dulu, untuk menghilangkan
kemungkinan keganasan. Kerugiannya adalah melemahkan dinding
uterus, sehingga dapat menyebabkan rupture uteri pada waktu
hamil, dapat menyebabkan perlekatan dan residif.
2. Histerektomi
Bila fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi, pertumbuhan
tumor sangat cepat sebagai tindakan hemostasis. Dilakukan pada
mioma yang ukurannya besar dan multipel. Pada wanita muda
sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua ovarium, maksudnya
adalah untuk menjaga agar tidak terjadi menopause sebelum
waktunya dan menjaga gangguan coroner atau arteriosklerosis
umum. Sebaiknya dilakukan histerektomi total, kecuali bila
keadaan tidak mengijinkan bisa dilakukan histerektomi
supravaginal. Untuk menjaga kemungkinan keganasan pada servik,
sebaiknya dilakukan pap smear pada waktu tertentu.
2.8. Komplikasi
1. Nekrosis dan Infeksi
Pada mioma sub mukosa yang terjadi polip, ujungnya kadang dapat
melalui kanalis servikalis dan dialirkan ke vagina. Kemungkinan akan
terjadi nekrosis dan infeksi sekunder, pasien mengeluh tentang
pendarahan yang bersifat menoragia atau metrogania dan leukea.
2. Torsi (Putaran Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul
gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis dengan
demikian terjadilah sindroma abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahanlahan gangguan akut tidak terjadi, hal ini hendaknya dibedakan dengan
suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga
peritonium.
3. Pertumbuhan Leioma Sarkoma
Merupakan tumor yang tumbuh dari miometrium, kecurigaan
mengarah terhadap sarkoma dan mioma uteri apabila timbul suatu

13

mioma uteri yang selama beberapa tahun tidak membesar tiba-tiba

menjadi besar.
2.9. Prognosis
Prognosis baik jika ditemukan mioma berukuran kecil, tidak
cenderung membesar dan tidak memicu keluhan yang berarti, cukup
dilakukan pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali termasuk pemeriksaan
USG. 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan
dalam bentuk apapun. Menopause dapat menghentikan pertumbuhan
mioma uteri. Pengecilan tumor sementara menggunakan obat-obatan
GnRH analog dapat dilakukan, akan tetapi pada wanita dengan hormon
yang masih cukup (premenopause), mioma ini dapat membesar kembali
setelah obat-obatan ini dihentikan. Jika tumor membesar, timbul gejala
penekanan, nyeri hebat, dan perdarahan dari kemaluan yang terus menerus,
tindakan operasi sebaiknya dilakukan.

2. 10.

Faktor Resiko:
1. Usia Penderita
WOC Mioma Uteri
2. Hormone Endogen
3. Riwayat Keluarga
4. Etnik
5. Berat Badan
6. Diet
7. Kehamilan dan Paritas
8. Kebiasaan Merokok

14

MIOMA UTERI
Mioma Intramural
serosum

Mioma Submukosusm

Mioma

Tumbuh di dinding uterus

keluar dinding

berada di bawah endometrium &

Tumbuh

Menonjol ke dalam rongga uterus

Sub

uterus

Gejala/ Tanda
Perdarahan

Pembesaran

Uterus

PeSuplai darah
Penekanan Syaraf

Anemia

Kurang

Pengetahuan

MK : Cemas /
Ansietas

Gg

Sirkulasi

Nekrosis
Radang

Kelemahan Fisik
MK

NYERI
MK : Intoleransi Aktivitas

Mual; Muntah

MK : Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan

Anoreksia

15

Penekanan pada organ

Kandung kencing
PoliUri
Obstipasi/Tenesmus

Uretra

Ureter
Retensio Uri

rectum
Hidronefrosis

Ganngguan Eliminasi Urin

16

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1.

Pengkajian
A. Anamnesa
1. Data Biografi:
Nama:
Umur: Pada usia >40 tahun memiliki resiko terkena mioma uteri
(20 %)
Jenis Kelamin: (Di derita oleh wanita, berhubungan dengan organ
reproduksi milik wanita)
Status Perkawinan:
Agama:
Suku/Bangsa: (Berdasarkan penelitian, mioma uteri lebih beresiko
diderita oleh suku bangsa kulit hitam daripada suku bangsa kulit
putih) (Wiknjosastro, 2007:339)
Pendidikan:
Pekerjaan:
2. Keluhan Utama
Klien dengan penyakit mioma uteri biasanya memiliki keluhan
nyeri dan perutnya terasa berat. Rasa nyeri yang dirasakan karena
tekanan dari tumor dan terputarnya tangkal tumor, serta adanya
reaksi peradangan steril di dalam rahim.
Gejala awal yang dirasakan oleh penderita mioma uteri menurut
Wiknjosastro, (2005 : 342), yaitu:
1. Perdarahan abnormal (hypermenore, menoragia, metoragie).
2. Rasa nyeri, akibat gangguan sirkulasi darah pada lokasi mioma.
yang disertai dengan nekrosis setempat dan peradangan.
3. Gangguan eliminasi urin, akibat dari penekanan mioma pada
kandung kemih.
4. Edema tungkai dan nyeri panggul akibat penekakan pembuluh
darah dan pembuluh limfe.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada umumnya Klien dengan mioma uteri sering ditemukan
dengan siklus mentruasi yang tidak teratur. Penekanan organ di
sekitar tumor oleh mioma uteri, seperti kandung kemih, saluran
kemih (ureter), usus besar, atau organ rongga panggul lainnya
sehingga menimbulkan manifestasi gangguan buang air besar dan
buang air kecil, pelebaran pembuluh darah vena dalam panggul,
gangguan ginjal karena penekanan saluran kemih (ureter).
4. Riwayat Penyakit Dahulu

17

Kaji riwayat seperti MRS, alergi obat, riwayat pembedahan pada

organ reproduksi atau pembedahan di daerah sekitar organ
reproduksi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji apakah anggota keluarga Klien ada yang penderita
permasalahan yang sama atau penyakit keganasan pada bagian
organ lain.
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
7. Riwayat Psikososial
Kaji tentang perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana klien
menilai penyakit melalui perspektifnya dan cara mengatasinya,
bagaimana klien melihat perubahan peran di dalam keluarga dan
masyarakat ketika sakit.
8. Kebiasaan Sehari-hari
Kaji pola pemenuhan nutrisi, pola istirahat, pola aktivitas, dan pola
eliminasi
9. Aktivitas Kebutuhan Spiritual
3.2. Pemeriksaan Fisik
Review of System B1-B6
a) B1 (breathing / respiratory system) : Pada umumnya ditemukan napas
cepat
b) B2 (bleeding / cardiovascular system) : tidak ditemukan permasalahan
yang berhubungan dengan mioma
c) B3 (brain / nervous system) : tidak ditemukan kelainan pada otak,
kesadaran compos mentis
d) B4 (bladder / genitourinary system) : disuria
e) B5 (bowel / gastroinstestinal System) : nyeri perut, anoreksia, mula,
muntah
f) B6 (bone / bone-muscle-intregument) : kelemahan tonus otot, Klien
terlihat lemah dan merasa cepat lelah
Pemeriksaan fisik lain yang biasa ditemukan pada klien dengan mioma,
antara lain:
a) Ketika dilakukannya tindakan palpasi, dapat terba pada bagian bawah
perut rahim yang tearasa kenyal, massa dari mioma dapat teraba karena
adanya kemungkinan mioma yang semakin membesar
b) Ketika dilakukan inspeksi, dapat terlihat area peneganggan di daerah
abdomen manifestasi ini muncul karena adanya penekaanan organ di
sekitar mioma uteri, seperti kandung kemih, saluran kemih (ureter),
usus besar, dan organ rongga panggul lainnya.

18

3.3. Analisa Data

No.
1.

2.

3.

Data
DS:
1. Pasien
mengutarakan
perasaan
takut
dan
kekhawatiran
terhadap
penyakitnya
kepada
perawat.
DO:
1. Klien berperilaku resah
dan gelisah.
2. Wajah klien menegang.
3. Peningkatan keringat di
wajah.
4. Suara klien bergetar
DS:
1. Klien merasa tidak nafsu
makan
2. Klien mengeluhkan rasa
nyeri di abdomen.
3. Klien
mengungkapkan
adanya perubahan sensari
rasa; merasakan pahit pada
makanan yang di konsumsi.
4. Klien
menolak
untuk
makan
DO:
1. Porsi makanan tidak di
makan.
2. Klien kurang minat dengan
makanannya.
DS:
1. Klien mengucapkan secara
verbal rasa nyeri yang
dirasakan.
DO:
1. Skala Nyeri: 4
2. Klien merubah posisi
tidurnya untuk mnghindari
nyeri.
3. Perubahan selera makan.
4. Perilaku ekspresif klien:
gelisah; merintih.
5. USG
menunjukkan

Etiologi
Kurangnya informasi dan pengetahuan
tentang penyakit

Masalah Keperawatan

Efek perilaku: Gelisah

Efek Afektif:
Ketakutan; kekhawatiran; keresahan

Ansietas

Efek fisiologis:
Wajah tegang;
Peningkatan keringat; suara bergetar
Ansietas
Mioma Uteri
Nyeri; Mual; Muntah
Kehilangan nafsu makan; menolak
untuk makan

Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan

Porsi makanan tidak di makan

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang
dari Kebutuhan
Mioma Uteri

Nyeri

Suplai darah pada miomi uteri

berkurang
Gangguan Sirkulasi
Manifestasi: tumor (mioma uteri)
membesar
Manifestasi: Rasa Nyeri dan Mual

19

4.

keadaan
uterus
yang
membesar
DS:
1. Klien
mengungkapkan
kesulitan BAK
2. BAK
dalam
ukuran
frekuensi
sedikit-sedikt
tetapi tidak nyeri
DO:
1. BAK sering tetapi sedikit
2. Di abdomen bagian bawah
teraba massa mioma.

Mioma berada di dinding depan uterus

Hiperplasia endometrium
Tekanan Intra Abdomen
Gangguan Eliminasi Urin
Penekanan Kandung Kemih
Retensi urin/dysuria

5.

DS:
1. Klien
mengungkapkan
secara verbal bahwa dirinya
selalu lemas dan pusing.
2. Klien mengatakan selalu
merasa cepat lelah ketika
melakukan aktivitas.
DO:
1. Wajah pucat
2. Kondisi tubuh lemas
3. Konjungtiva
dan
membrane mukosa pucat
4. Ketidakmampuan
melakukan
aktivitas
umum.

Gangguan eliminasi Urin

Mioma uteri
Menorahagi
Pecahnya pembuluh darah
Intoleransi Aktivitas
Anemia
Kelemahan fisik
Intolransi aktivitas

3.4. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan pembesaran massa mioma uteri
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penekanan kandung
kemih oleh massa mioma
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anoreksia, mual, dan muntah
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kondisi penyakit
5. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan informasi
tentang penyakit
3.5. Intervensi dan Rasional
No.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan
&

NIC

NOC

20

Kriteria Hasil
Tujuan:
Setelah
dilakukan
perawatan
klien
melaporkan
nyeri
berkurang
atau
hilang.
Klien
dapat
mengkompensasi
nyeri dengan baik

1.

Nyeri
berhubungan
dengan
pembesaran
massa mioma
uteri

2.
Gangguan
eliminasi urin
berhubungan
dengan
penekanan
kandung kemih
oleh
massa
mioma

3.

Ketidakseimban

Kriteria hasil:
1. Skala nyeri 0-3
2. Gerakan klien
melokalisir
nyeri (-)
3. Gerakan
bertahan
(difensife) pada
daerah nyeri (-)
4. Klien
tenang/rileks
5. Ketegangan
otot (-)
6. Tindakan
distraksi
(merintih,
berteriak) (-)

Tujuan:
Klien
dapat
melakukan
pola
eliminasi urin secara
normal.
Kriteria Hasil:
1. Pola eliminasi
urin
kembali
normal.
2. Keseimbangan
cairan
antara
input dan output
cairan.
Tujuan:

1. Pantau tingkat dan

intensitas nyeri.
2. Ajarkan teknik relaksasi
(nafas
dalam
dan
masase)
3. Beri kompres hangat
4. Posisikan klien dalam
keadaan yang nyaman
5. Kondisikan lingkungan
yang kondusif disekitar
klien
6. Bantu
klien
untuk
melakukan
tindakan
distraksi melalui hobby,
sperti membaca buku,
atau
berinteraksi
dengan klien lain.
7. Kolaborasikan
pemberian
obat
analgesic sesuai dengan
program terapi yang
didapatkan klien.

1. Monitor input cairan

dan output cairan.
2. Dokumentasikan
jumlah dan warna urin
klien.
3. Kolaborasikan
pemberian
cairan
parenteral dan obat
pelancar urin.

1. Catat

1. Mempertahankan
tingkat nyeri di skala
yang lebih kecil atau
nyeri yang dirakasan
menghilang.
2. Klien
menunjukkan
teknik relaksasi secara
individual yang efektif
untuk
mencapai
kenyamanan.
3. Merelaksasikan otot
abdomen
bagian
bawah yang menegang
akibat rasa nyeri dan
penekanan
mioma
uteri.
4. Kondisi
lingkungan
yang kondusif dapat
membantu
klien
menurunkan
tingkat
stress dan ketegangan,
serta mempengaruhi
respon klien terhadap
nyeri.
5. Distraksi
mampu
menjadi
media
alternative pengalihan
dari respon nyeri yang
dirasakan.
6. Analgesic
mampu
meringkan nyeri pada
sensor pusat nyeri.
1. Kemampuan
dan
kondisi klien dalam
berkemih
terpantau
dan terdokumentasi.
2. Intake urin yang di
dapat oleh klien harus
kurang lebih sama
dengan jumlah cairan
yang dikeluarkan.
3. Mempermudah system
perkemihan klien dan
meningkatkan
rasa
nyaman klien.

dan 1.Dokumentasi Berat badan

21

gan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
berhubungan
dengan
anoreksia, mual,
dan muntah

Klien
memenuhi
kebutuhan
nutrisi
harian sesuai dengan
tingkat aktivitas dan
kebutuhan
metabolic.

2.
3.

Kriteria Hasil:
1. Klien
dapat
menjelaskan
tentang
pentingnya
nutrisi
yang
didapatkan klien.
2. Bebas dari tanda
malnutrisi.
3. Mempertahankan
berat
badan
stabil.
4. Nilai
laboratorium
normal
(Hb,
Albumin)

4.

5.

6.
7.

dokumentasikan berat
merupakan data yang
badan klien saat masuk
diperlukan
perawat
lalu bandingan dengan
untuk
mengevaluasi
saat berikutnya.
perkembangan
terapi
Berikan perawatan oral
nutrisi klien sehingga
teratur.
perawat
dapat
Pemeriksaan
menyesuaikan terhadap
laboratorium / Hb-Htkebutuhan intervensi.
elektrolit-Albumin.
2.Perawatan
oral
dapat
Jelaskan
tentang
mencegah
perlunya
konsumsi
ketidaknyamanan karena
karbohidrat,
lemak,
mulut
kering,
bibir
protein,
vitamin,
pecah dan bau tidak
mineral dan cairan
sedap
yang
dapat
yang adekuat.
menurunkan
nafsu
Konsultasikan dengan
makan klien.
ahli
gizi
untuk 3.Nilai
laboratorium
menetapkan kebutuhan
merupakan data yang
kalori harian dan jenis
diperlukan
perawat
makanan yang sesuai
untuk
mengevaluasi
bagi klien.
keberhasilan
atau
Tawarkan
Makan
keefektifan
intervensi
sedikit namun sering.
sehingga perawat dapat
Jika
memungkinkan
menentukan intervensi
sajikan makanan dalam
yang sesuai bagi klien.
keadaan hangat.
4.Memberikan
informasi
pada
klien
tentang
makanan
yang
dikonsumsinya
dilakukan agar klien
mengerti dan paham
tentang intervensi yang
dilakukan
perawat
sehingga
diharapkan
klien dapat bersikap
adaptif dan kooperatif.
5.Ahli gizi dapat menghitung
kalori yang dibutuhkan
klien menurut aktivitas
yang dilakukan klien,
sehingga
diharapakan
jumlah asupan kalori
yang dikonsumsi klien
dapat
memenuhi
kebutuhan harian, tidak
kekurangan dan tidak
berlebihan.
6.Makan terlalu banyak

22

4.

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan kondisi
penyakit

5.

Ansietas
berhubungan
dengan
kurangnya
pengetahuan
dan informasi
tentang penyakit

Tujuan:
Klien
mampu
melakukan aktivitas
sehari-hari.
Kriteria Hasil:
1. Klien
mampu
melakukan
aktivitas
yang
biasa dilakukan
2. Pola
aktivitas
dan
istirahat
klien seimbang.

1. Catat
dan
dokumentasikan tingkat
aktivitas yang bisa
dilakukan klien.
2. Ajarkan
terknik
meminimalkan
aktivitas

Tujuan:
Menurunkan derajat
kecemasan, rasa
taktu, dan
kegelisahan klien
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan

1. Tenangkan klien dan

berusaha
memahami
klien.
2. Berikan
informasi
penting yang perlu
diketahui oleh klien,
seperti
penjelasan
penyakit,
perjalanan
penyakit, komplikasi,
terapi yang didapatkan
oleh klien, dsb. untuk
mengurangi
rasa
kecemasan klien.
3. Kaji tingkat kecemasan
dan reaksi fisik pada
tingkat
kecemasan

Kriteria Hasil:
1. Klien
tidak
merasakan
kecemasan
tentang penyakit.
2. Klien
mampu
mengatasi rasa
cemas
yang

dalam waktu yang sama

dapat
menyebabkan
distensi lambung yang
berakibat
ketidaknyamanan bagi
klien sehingga nafsu
makan klien makin
menurun.
7.Makanan
yang
sudah
dingin
menyebabkan
rasa
yang
kurang
menyenangkan
bagi
klien
sehingga
menurunkan
nafsu
makan klien.
1. Mengetahui
batasanbatasan karateristik pola
aktivitas
sehari-hari
klien.
2. Meminimalkan aktivitas
pada
klien,
mampu
meminimalkan tubuh dari
kebutuhan
dan
penggunaan
oksigen
sehingga
dapat
menghemat energi utuk
melakukan aktivitas yang
lain.
1. Membantu menurunkan
kecemasan agar klien
menyadari
tindakan
yang harus dilakukan.
2. Klien untuk mengetahui
dan memahami tindakan
terapi yang didapatkan
sesuai
dengan
kondisinya,
penyakitnya,
serta
menurunkan
tingkat
kecemasan
dan
ketegangan.
3. Membantu
dalam
memberikan
terapi
kecemasan sesui tingkat

23

dengan efektif.

4.

5.

6.

7.

(tachycardia, tachypnia,
ekpresi cemas dan
verbal).
Gunakan pendekatan
dan
sentuhan.
(perhatikan
kondisi
psiko-sosial klien dan
kepercayaan
yang
diyakini klien).
Temani klien untuk
mendukung keamanan
dan menurunkan rasa
takut.
Sediakan
aktivitas
untuk
menurunkan
ketegangan.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi situasi
dan
kondisi
yang
memeunculkan kondisi
kecemasan.

kecemasanya.
4. Membantu melepaskan
beban sehingga klien
dapat merasakan tidak
terbebani. (Perhatikan:
sebagian
orang
meyakini bahwa kontak
sentuhan tidak dizinkan
dengan perawat yang
berbeda jenis kelamin).
5. Melatih klien untuk
mengatisi
kecemasan
secara mandiri.

3. 6. Evaluasi
1. Respon nyeri yang dirasakan klien terjadi penurunan pada nomer skala
kecil atau hilang.
2. Klien melakukan memanajemen respon nyeri yang dirasakan dengan
efektif.
3. Kebutuhan kalori harian klien terpenuhi.
4. Klien melakukan manajemen energy yang dilakukan dengan efektif.
5. Klien melakukan analisa factor kecemasan dan manajemen kecemasan
dengan efekti.

24

7.

6. BAB IV
PENUTUP
8.

4.1 Kesimpulan
9.
10. Mioma uteri merupakan salah satu masalah kesehatan reproduksi
pada wanita. Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari selsel jaringan otot polos, jaringan
pengikat fibroid dan kolagen.
Penatalaksanaan mioma uteri pada umumnya dapat dilakukan dengan Terapi
Ekspetatif Medikamentosa (GnRH analog, preparat progesterone, anti
progestin), Tindakan bedah (Miemektomi / Histerektomi), Radioterapi,
Embolisasi Arteri Uteri, dan Beberapa alternative, seperti: USG frekwensi
tinggi, terapi laser, dan ablasi thermal. Setiap tindakan harus dipilih yang
paling sesuai untuk seorang klien dengan banyak pertimbangan hal, seperti
usia, keinginan, status fertilitas, beratnya gejala klinis, ukuran, jumlah dan
lokasi mioma, penyakit sistemik, kemungkinan malignansi, apakah pasien
sudah dekat menopause dan keinginan klien untuk mempertahankan
rahimnya.
11. Masalah-masalah yang akan muncul pada mioma uteri sering
mengalami nyeri berhubungan dengan pembesaran massa mioma uteri,
gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penekanan kandung kemih
oleh massa mioma, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan anoreksia, mual, dan muntah, intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kondisi penyakit, ansietas berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan dan informasi tentang penyakit.
12.
13.
Intervensi yang diberikan pada klien adalah rencana keperawatan
yang dibuat berdasarkan masalah keperawatan yang diantaranya:
1. Nyeri: kaji tingkat nyeri, ukur skala nyeri, observasi tanda vital, ajarkan
teknik nafas dalam, berikan posisi yang nyaman sesuai dengan
kebutuhan, kolaborasikan pemberian obat analgesic sesuai dengan
program terapi yang didapatkan klien.
2. Gangguan eliminasi urin: monitor input cairan dan output cairan,
dokumentasikan jumlah dan warna urin klien, kolaborasikan pemberian
cairan parenteral dan obat pelancar urin.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan: catat dan
dokumentasikan berat badan klien saat masuk lalu bandingan dengan
saat berikutnya, lakukan perawatan oral secara teratur, jelaskan tentang
perlunya konsumsi karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral dan cairan
yang adekuat, dan tawarkan makan sedikit namun sering.
4. Intoleransi aktivitas: catat dan dokumentasikan tingkat aktivitas yang

bisa dilakukan klien dan ajarkan terknik meminimalkan aktivitas.

5. Ansietas: tenangkan klien dan berusaha memahami klien, kaji tingkat
kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (tachycardia,
tachypnia, ekpresi cemas dan verbal), berikan informasi (health
education) tentang penyakit mioma uteri.
14.

25

15. Penanganan operatif (Miemektomi / Histerektomi) akan dilakukan

bila ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu,
pertumbuhan tumor cepat, mioma subserosa bertangkai dan torsi, bila
dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya, hipermenorea pada
mioma submukosa, serta penekanan pada organ sekitarnya.
16.
4.2 Saran
17.
18.
Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penulis memberikan saran
yang mudah-mudahan bermanfaat dan dapat menjadi bahan pertimbangan
dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan mioma uteri.
1. Bagi Perawat
19. Melibatkan klien dan keluarga dalam merencanakan tindakan
keperawatan terutama dalam penanganan, perawat harus mampu
mengambil keputusan atau dapat berkolaborasi dengan dokter dan bidan
untuk menghindari terjadinya masalah untuk lebih meningkatkan
kualitas pelayanan yang diberikan.
20.
2. Bagi mahasiswa
21. Lebih banyak belajar dan memahami lebih dalam tentang mioma

uteri supaya meningkatkan dalam membuat asuhan keperawatan.

22.
3. Bagi Wanita Usia Subur
23. Bagi setiap wanita di ajurkan untuk selalu menjaga personal

hygiene (kebersihan diri) terutama pada alat genetalia. Dan diharapkan

semua wanita baik usia reproduksi maupun usia lanjut supaya sedini
mungkin memeriksakan diri ke dokter agar bila ada kelainan sistem
reproduksi dapat segera ditangani.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

26

44.
45.
46.

DAFTAR PUSTAKA
47.
48.
Abraham, Jeremy Oats & Suzanne. 2011. Derek LlewellynJones Fundamentals of Obstetry and Gynaecology. Elsevier Health Sciences:
UK.
49.
50.
Achdiat, Chrisdiono M. 2004. Obstetri Dan Ginekologi Cetakan
I. Jakarta : EGC.
51.
52.
Cunningham FG, dkk. 2006. Obstetri Williams Vol 1. Edisi 21. h.
685-742. Jakarta: EGC.
53.
54.
DeCherney AH, Nathan L. 2003. Current Obstetric and
Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th Ed. New York: The McGraw-Hill
Companies.
55.
56.
Geri Morgan & Carole Hamilton. 2009. Obstetri & Ginekologi :
Panduan Praktis, Ed. 2. Jakarta : EGC.
57.
58.
Judith M. Wilkinson & Nancy R. Ahern. 2013. Buku Saku
Diagnosis Keperawatan : Diagnosis Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil
NOC, Ed. 9. Jakarta : EGC.
59.
60.
Linda Yana br. Ginting, drh., Rasmalinah, M. kes., Drs. Jenadi,
M. Kes. 2011. Karakteristik Penderita Mioma Uteri yang di Rawata Inap di
RSUD DR. Pirngadi Medan Tahun 2009 20011. Laporan Penelitian
Mahasiswa dan Staf Pengajar Departemen Peminataan Epdemiologi FKM USU.
61.
62.
Mardiana, Lina. 2007. Kanker Pada Wanita Cetakan 4. Jakarta :
Penebar Swadaya.
63.
64.
Prof. dr. I. B. G. Manuaba, Sp. OG (K), dr. I. A. Chandra
Manuaba, Sp. OG, dr. I. B. G. Fajar Manuaba, Sp. OG. 2003. Pengantar Kuliah
Obstetri. Jakarta : EGC.
65.
66.
Wiknjosastro, Hanifa, 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawiryoharjo.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.

27

76.
77.
78.
79.

28