FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa

NIM

Dokter Pembimbing

Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

Jenis kelamin : Laki- laki

Umur

Suku bangsa :

Status perkawinan

Agama

Pekerjaan

Pendidikan

Alamat

II.ANAMNESIS
Diambil dari: Auto/alloanamnesis, Tanggal : ..... , Jam : .........
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit Sekarang:
Riwayat Penyakit Dahulu

[Type text]

Page 1

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah
Ditolong oleh ( ) Dokter

( ) Rumah Sakit

( ) Rumah Bersalin

( ) Bidan

( ) Dukun

( ) Lainnya

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan:

Adanya kesulitan:
Pekerjaan :
Keuangan :
Keluarga :
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari :
Variasi/hari

Jumlah/hari

Nafsu makan :
Riwayat Imunisasi
( ) BCG

( ) DPT

( ) Polio

( ) Hep B

( ) Campak

( ) Lainnya,.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( ) Wasir/Hemorrhoid

( ) Appendisitis

( ) Hepatitis

( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( ) Tumor

( ) Fistel

( ) Batu ginjal/saluran kemih

( ) Penyakit Prostat

( ) Struma tiroid

( ) Hernia

( ) Diare Kronis

( ) Penyakit jantung bawaan

( ) Typhoid

( ) DM

( ) Perdarahan otak

( ) Batu empedu

( ) Kelainan kongenital

( ) Gastritis

( ) Tifus abdominalis

( ) Colitis

( ) Hipertensi

( ) Ulkus ventrikuli

( ) Tetanus

( ) Penyakit pembuluh darah

[Type text]

Page 2

( ) ISK

( ) Volvulus

( ) Patah tulang

( ) Abses hati

( ) Luka bakar
Lain-lain :

( ) Operasi
( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

(tahun)

Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak
Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( ) Bisul

( ) Rambut

( ) Keringat malam

( ) Kuku

( ) Kuning / Ikterus

( ) Sianosis

[Type text]

Page 3

Kepala
( ) Trauma

( ) Sakit kepala

( ) Sinkop

( ) Nyeri pada sinus

Mata
( ) Nyeri

( ) Radang

( ) Sekret

( ) Gangguan penglihatan

( ) Kuning / Ikterus

( ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( ) Nyeri

( ) Gangguan pendengaran

( ) Sekret

( ) Kehilangan pendengaran

( ) Tinitus
Hidung
( ) Rhinnorhea

( ) Gejala penyumbatan

( ) Nyeri

( ) Gangguan penciuman

( ) Sekret

( ) Epistaksis

( ) Trauma

( ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( ) Bibir

( ) Lidah

( ) Gusi

( ) Mukosa

Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan

( ) Perubahan suara

Leher
( ) Benjolan

( ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

[Type text]

Page 4

( ) Sesak napas

( ) Mengi

( ) Batuk

( ) Batuk darah

( ) Nyeri dada

( ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( ) Mual

( ) Muntah

( ) Diare

( ) Konstipasi

( ) Nyeri epigastrium

( ) Nyeri kolik

( ) Tinja berdarah

( ) Tinja berwarna dempul

( ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( ) Disuria
( ) Hesistancy
( ) Kencing batu
( ) Hematuria
( ) Nokturia
( ) Urgency
( ) Kolik
( ) Retensio urin
Katanemia
( ) Leukorea

( ) Perdarahan

( ) Lain-lain

Haid
Kapan haid terakhir? ..............
(
(
(
(
(
(

) Jumlah dan lamanya

) Teratur/tidak
) Nyeri
) Gangguan haid
) Gejala klimakterium
) Pasca menopouse

[Type text]

Page 5

Saraf dan Otot

( ) Riwayat trauma

( ) Nyeri

( ) Bengkak

Ekstremitas
( ) Bengkak

( ) Deformitas

( ) Nyeri

( ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

Berat tertinggi (Kg)

Berat badan sekarang (Kg)

Tetap

( )

Turun

( )

Naik

( )

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum

Kesadaran

Tanda-tanda vital

: TD :

Kepala

Mata

Telinga

Hidung

Tenggorokan

Gilut

Leher

[Type text]

N:

RR :

S:

Page 6

Thorax

Paru-paru :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Hati :
Limpa :
Ginjal :
Alat kelamin (atas indikasi) :
Pria
Penis :

Skrotum :

Testis :

Wanita
Fluor albus/darah
Ekstremitas :
Kanan

Kiri

Tonus :
Massa :
[Type text]

Page 7

Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :
Edema :
Lain-lain :
Refleks
Kanan

Kiri

Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
IV. STATUS LOKALIS
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Anamnesis :
Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan penunjang :
DIAGNOSIS KERJA
Dasar diagnosis :
VII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Dasar diagnosis :
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Non-medikamentosa:
Edukasi:
[Type text]

Page 8

IX. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Hematologi monitor rutin (Hb, Ht, Leukosit)
2. Urinalisis (sedimen urin) untuk monitor (diagnostik./ keberhasilan therapy)
3. Radiologis : USG, pyelografi.
X.

PROGNOSIS
- Vitam
- Fungsionam
- Sanationam

XI. FOLLOW UP

[Type text]

Page 9