Bulan .............. T
No
Nama Siswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan :
Jmlh siswa yg diterima = .......orang = ........%
Jmlh siswa yg keluar
= .......orang = .......%
Mengetahui :
Kepala Sekolah
H. SYAIFUL ALIM, LC
Kelas
Pindah Ke
surat pindah
Tanggal
Gondanglegi,............................................................
Yang membuat,
TU
USMAN, S.Pd