I.
: Ny. M
Pendidikan
: SMU
pekerjaan
: Swasta
Jenis kelamin
: Wanita
Alamat
Tgl msk RS
:17-3-2015
Diagnosa medis
II.
Nama
: Sdri. F
Umur
: 24 tahun
Alamat
Hubungan
: anak
Riwayat penyakit
1. Alasan masuk RS
Sesak nafas,mual serta tidak enak makan, perbaikan KU untuk kemoterapi ke 5
tanggal 20-3-2015.
Keluhan utama
Sesak nafas, mual serta tidak enak makan.
Riwayat penyakit sebelumnya
Tgl 11-12-14.
Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu,demam.BB: 49
kg,TB :155 cm, TD: 100/60 mmhg.dengan diagnosa medis :efusi pleura kiri
Tgl 12-12 -14.
Pungsi pleura kiri + 900 cc serohemorrhagi, tanggal 15-12-14 ditemukan
karsinoma paru dengan pemeriksaan sitologi pleura dengan hasil Adeno
carsinoma. sudah melakukan kemo 4 kali kemo I: 17-12-14, kemo ke II :13-1-15,
kemo ke III: 13-1-15, kemo ke IV : 27-2-15, dan rencana kemo ke V: 20-3-15.
Klien tidak mempunyai riwayat sakit jantung, riwayat sakit hipertensi,DM, dan
penyakit menular.
Klien sakit dengan Tumor paru kiri dengan efusi pleura perbaikan KU untuk
kemoterapi ke 5 tanggal 20-3-2015 periksa ke RS PKU diinstruksikan untuk
opname dan kemoterapi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ny.Z
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
PEMERIKSAA
HASIL
N FISIK
Keadaan umum
Kepala
Telinga,Hidung
Tenggorokan
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
perkusi tympani.
Gerakan ekstremitas atas dan bawah bebas,
dan bawah
a.
Kebutuhan oksigenasi
Pola nutrisi
BB terakhir : 45 kg, TB: 155 cm
IMT = BB/TB2 61/1,552 : 45/2.402= 18,73 (kategori normal).
-
c.
d.
Pola eliminasi
1). BAB saat di rumah klien BAB 1 x perhari rutin setiap pagi, saat di rumah
sakit sakit klien belum BAB 2 hari
2). BAK 3-4x/ hari 100 cc / 24 jam
5. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0 : mandiri, 1 : alat Bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total. Kebutuhan semua ADL klien dibantu
6.Pola tidur dan istirahat
Klien tidur dalam sehari lebih 6 jam, tidur siang 1 jam.
Hasil
Nilai normal
intepretasi
Hemoglobin
9,2
11.1-16
Normal
Leucosit
6,9
4.5-11
Normal
Trombosit
255
150-450
Normal
Albumin
3.7
2,5-5,2
Normal
Bil total
0,39
0,1-1,2
Normal
SGOT
17
<31
Normal
SGPT
Kadar Gula darah
13
105
<34
90-120
Normal
Normal
Ureum
41
21-43
Uremia
Creatinin
2,6
<1.3
Kreatin meningkat
Hasil
Nilai normal
intepretasi
Hemoglobin
11,2
11.1-16
Normal
Leucosit
6,9
4.5-11
Normal
Trombosit
208
150-450
Normal
Ureum
40
21-43
Uremia
Creatinin
2,7
<1.3
Kreatin meningkat
Jenis Pemeriksaan
Thorax foto (tgl 17-12-14)
Hasil
- Perselubung semi opag hemogen di hemi thorax kiri
3.
USG
IV.
Therapi
No
1
Obat
Ondansetron
Dosis dan
fungsi
4 mg/12 jam
Kandungan
HCL
Efek samping
Sakit
kepala
(pusing), ngantuk,
kepanasan, mudah
lelah,
2
Infus RL
konstifasi,
Mengembalikan
keseimbangan
elektrolit
penyuntikan,
dehidrasi.
flebitis
Pro tranfusi 2
kolf
Menambah Prc
darah
Gol darah O
VI.
Analisa Data
n
o
Data
Etiologi
Problem
DS :
klien
Nausea
mengatakan
makan
mual
mencoba
makan
pernafasan
DO :
Ku sedang, cm
RR: 25 x/menit
Pungsi
pleura
serohemorrhagi,
ditemukan
kiri
tanggal
karsinoma
paru
900
cc
15-12-14
dengan
nafas
tidak efektif
VIII.
No
1
Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nausea b/d
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
Comfort level
Fluid management
1.
Pencatatan
intake output secara
Hidrasil
akurat
Nutritional status
Setelah diberikan tindakan
2. Monitor status nutrisi
keperawatan
selama
3x
3. Monitor status hidrasi
24jam mual pasien teratasi
4. Anjurkan klien untuk makan
dengan criteria hasil:
pelan-pelan
a. Melaporkan bebas dari
5. Jelaskan untuk menggunakan
mual
napas dalam untuk menekan
reflek mual
b. Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
c. Nutrisi adekuat
RASIONALISASI
Respiratory status
Airway paten
Vital sigh status
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x 24jam
pola nafas efektif dengan
kriteria:
- Mendemontrasikan batuk
efektif
- Suara paru bersih
- Respirasi 18-20 x/menit
- Menunjukkan jalan nafas
yang paten, irama,
frekwensidalam batas
normal
Manajemen airway
-
Memaksimalkan ventilasi
Menilai kelainan sedini mungkin
Menilai kecukupan O2
Menurunkan hipoksemia