BAGIAN 1: KARAKTERISTIK RESPONDEN

Isilah data dibawah ini atau berilah tanda checklist () pada jawaban yang sesuai.

No. Responden (tidak perlu diisi)

Usia
Jenis Kelamin
Domisili/ tempat tinggal

Status Perkawinan

Jumlah anak

Pendidikan terakhir

Status kerja

Saat ini tinggal dengan/di

tahun
Pria
Wanita
Kota Bogor
Kabupaten Bogor
Luar Kota Bogor, sebutkan
Belum Menikah
Menikah
Cerai/ Janda/ Duda (lingkari jawaban Anda)
Tidak punya anak
1
>1
Tidak sekolah
SD
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D3/S1
Tidak bekerja
Bekerja part-time (paruh waktu)
Bekerja full-time
Orang tua
Rumah sendiri
Tidak menetap
Panti rehabilitasi

Usia pertama kali menggunakan

heroin

tahun

Lama menggunakan heroin

tahun

BAGIAN 2: RIWAYAT TERAPI

Isilah data dibawah ini atau berilah tanda checklist () pada jawaban yang sesuai.

Dari mana Anda mengetahui

informasi tentang PTRM?

Orang tua
Istri/suami
Teman
Leaflet/ selebaran
Promosi Petugas Kesehatan
Lainnya, sebutkan

Berapa lama Anda mengikuti PTRM

bulan/ tahun (lingkari jawaban Anda)

Berapa dosis harian metadon yang

diminum saat ini?

mg

Dalam sebulan ini bagaimana

kecenderungan dosis metadon yang
Anda gunakan?
Apa terapi lain yang sedang Anda
jalani?
Bagaimana penilaian Anda terhadap
pelayanan di tempat Anda
mengikuti PTRM?

Naik
Turun
Stabil
Naik turun
ARV
Lainnya, sebutkan
Sangat memuaskan
Memuaskan
Biasa-biasa saja
Tidak memuaskan
Sangat tidak memuaskan

Saran Anda bagi pelayanan di

tempat Anda mengikuti PTRM

BAGIAN 3: WHOQoL
Petunjuk pengisian
1. Pertanyaan berikut ini berkaitan dengan perasaan Anda tentang kualitas hidup,
kesehatan dan hal lainnya dalam hidup Anda.
2. Berilah tanda checklist () pada kolom yang menurut Anda paling sesuai.
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan apa yang Anda alami dalam kehidupan Anda selama
empat minggu terakhir.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Sangat
buruk

Buruk

Biasa-biasa
saja

Baik

Sangat
Baik

Sangat
tidak
puas

Tidak
puas

Biasa-biasa
saja

Puas

Sangat
Puas

Tidak
sama
sekali

Jarang

Kadangkadang

Sering

Selalu

Menurut Anda,
bagaimana kualitas
hidup Anda?

Seberapa puas Anda

terhadap kesehatan
Anda?

Anda merasakan
sakit pada fisik yang
dapat mengganggu
aktivitas sehari-hari?
Anda membutuhkan
terapi medis untuk
dapat beraktifitas
normal dalam
kehidupan seharihari?
Anda menikmati
hidup Anda
Anda bersyukur atas
apa yang Tuhan YME
berikan kepada Anda
dan merasa hidup
Anda berarti

7.

Anda mampu
berkonsentrasi

8.

Anda merasakan rasa

aman dalam
kehidupan sehari-hari

9.

10.

11.

12.

13.

14.

17.
18.
19.

Kadangkadang

Sering

Selalu

Sangat
buruk

Buruk

Biasa-biasa
saja

Baik

Sangat
Baik

Sangat
tidak
memuaskan

Tidak
memuaskan

Biasa-biasa
saja

Memuaskan

Sangat
Memuaskan

Kemampuan Anda
dalam bergaul

Pertanyaan
16.

Jarang

Lingkungan tempat
tinggal Anda sehat
(berkaitan dengan
sarana dan prasarana)
Anda memiliki
semangat dan tenaga
yang cukup untuk
beraktivitas seharihari
Anda menerima
penampilan tubuh
Anda
Anda memiliki cukup
uang untuk
memenuhi kebutuhan
Anda
Anda mudah untuk
mengakses/
mendapatkan
informasi
Anda memiliki
kesempatan untuk
bersenang-senang/
rekreasi

Pertanyaan
15.

Tidak
sama
sekali

Pola tidur Anda

Kemampuan Anda
dalam menjalani
aktivitas sehari-hari
Kemampuan Anda
dalam bekerja
Penilaian terhadap
diri Anda sendiri

Pertanyaan

20.
21.
22.
23.
24.
25.

Tidak
memuaskan

Biasa-biasa
saja

Memuaskan

Sangat
Memuaskan

Tidak
pernah

Jarang

Kadangkadang

Sering

Sangat
Sering

Hubungan personal/
sosial anda (teman,
keluarga, dll)
Kehidupan seksual
Anda
Dukungan yang Anda
peroleh dari teman
Anda
Kondisi tempat Anda
tinggal saat ini
Akses menuju
layanan kesehatan
Transportasi yang
Anda gunakan
Pertanyaan

26.

Sangat
tidak
memuaskan

Anda memiliki
perasaan negatif
seperti feeling blue
(kesepian), putus asa,
cemas dan depresi?

(Tidak perlu diisi)

Domain

Equations for computing domain scores

Raw
score

Transformed scores
4-20
0-100

(6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18

Physical

++++++
Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26)

Psychological

Social

Environment

+++++
Q20 + Q21 + Q22

++
Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + Q25

+++++++

BAGIAN 4: KESEHATAN
Pertanyaan dibawah ini terkait penyakit yang Anda derita saat ini dan masalah kesehatan
yang Anda rasakan dalam empat minggu terakhir.

HIV-AIDS
Hepatitis B
Hepatitis C

Lainnya (sebutkan)

RIWAYAT PENYAKIT
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
...

..

Dalam empat minggu terakhir apakah Anda mengalami hal-hal

dibawah ini?
KESEHATAN UMUM
1.
Kelelahan/ kehilangan energi
2.
Nafsu makan buruk
3.
Berat badan turun/ rendah
4.
Berat badan naik
5.
Masalah tidur
6.
Demam
7.
Berkeringat pada malam hari
8.
Pembengkakan kelenjar
9.
Tubuh menguning
10. Mudah mengalami pendarahan
11. Masalah gigi dan mulut
12. Masalah mata/ penglihatan
13. Masalah telinga/ pendengaran
14. Luka yang membutuhkan jahitan
15. Merasa cepat haus
16. Peningkatan frekuensi buang air kecil
SISTEM ALAT GERAK
1.
Nyeri atau kaku sendi
2.
Patah tulang
3.
Nyeri otot
SISTEM PERSYARAFAN
1.
Sakit kepala
2.
Pingsan sesaat
3.
Tremor (gemetaran)
4.
Baal (seperti ditusuk-tusuk)
5.
Tangan dan kaki mati rasa

Ya

Tidak

Ya
6.
7.
8.
9.
10.

Tidak

Pusing/ puyeng
Kejang-kejang
Sulit untuk berjalan
Cedera kepala
Mudah lupa
SISTEM PERNAFASAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
1.
2.

Batuk terus menerus

Batuk berdahak
Batuk berdarah
Nafas mengik (seperti asma)
Nafas pendek
Sakit tenggorokan
Nyeri dada
Jantung berdebar
Pergelangan kaki bengkak
SISTEM PENCERNAAN
Mual
Muntah
Nyeri lambung
Sulit buang air besar
Diare
ALAT GENITAL
Nyeri saat buang air kecil
Keluarnya cairan (nanah dan atau darah) dari alat kelamin
Kemerah-merahan pada/ sekitar alat kelamin
SISTEM REPRODUKSI (WANITA)
Menstruasi tidak teratur
Keguguran

BAGIAN 5: ZUNG SDS

Petunjuk pengisian
Berilah tanda checklist () pada kolom yang paling menggambarkan kondisi anda dalam
beberapa hari terakhir.
Pertanyaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Jarang

Kadangkadang

Sering

Sangat
sering

Saya merasa putus asa dan kesepian

Pagi hari adalah waktu yang saya
rasakan paling baik
Saya ingin menangis atau merasa
seperti itu
Saya memiliki masalah saat tidur di
malam hari
Saya
makan
sebanyak
seperti
kebiasaan saya dulu
Saya masih menikmati hubungan
seksual saya
Saya menyadari bahwa berat badan
saya menurun
Saya mengalami masalah dengan
sembelit
Jantung saya berdetak lebih cepat dari
biasanya
Saya merasa lelah tanpa alasan yang
jelas
Pikiran saya masih sejernih dulu
Saya merasa mudah untuk melakukan
hal-hal seperti dulu
Saya gelisah dan tidak bisa diam
Saya merasa penuh harapan akan
masa depan
Saya merasa lebih mudah tersinggung
dari biasanya
Saya merasa mudah untuk membuat
keputusan.
Saya merasa bahwa saya berguna dan
diperlukan oleh orang lain
Hidup saya cukup lengkap
Saya merasa bahwa orang lain akan
lebih baik jika saya sudah meninggal
Saya masih menikmati hal-hal yang
biasa saya lakukan

BAGIAN 6: RIWAYAT PENGGUNAAN NAPZA

Petunjuk pengisian:
1.
2.

Bacalah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan seksama

Berilah tanda checklist () pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban
Anda.
3. Isilah kolom yang perlu diisi menurut pendapat Anda.
4. Diharapkan mengisi jawaban dengan jujur.
Pertanyaan

HEROIN

Apakah selama mengikuti

PTRM Anda pernah memakai
heroin/ putau/ pete/etep?

Kapan terakhir kali Anda

memakai heroin?
(setelah mengikuti PTRM)

Jawaban
Ya
Tidak
*Jika Anda menjawab Tidak, maka tidak
perlu mengisi pertanyaan selanjutnya
1 hari yang lalu
dalam seminggu ini
dalam sebulan ini
dalam setahun ini
setahun yang lalu
lebih dari setahun yang lalu

BENZODIAZEPINE

Apa alasan Anda

menggunakan heroin setelah
mengikuti PTRM?

Pertanyaan
Apakah selama mengikuti
PTRM Anda pernah memakai
benzodiazepine/ rohypnol/
megadon/dumolid/ boat/
boti/ pil koplo?
Kapan terakhir kali Anda
memakai benzodiazepine?
(setelah mengikuti PTRM)

Jawaban
Ya
Tidak
*Jika Anda menjawab Tidak, maka tidak
perlu mengisi pertanyaan selanjutnya
1 hari yang lalu
dalam seminggu ini
dalam sebulan ini
dalam setahun ini
setahun yang lalu
lebih dari setahun yang lalu

Apa alasan Anda

menggunakan
benzodiazepine setelah
mengikuti PTRM?

Pertanyaan

AMPHETAMINE

Apakah selama mengikuti

PTRM Anda pernah
menggunakan amphetamine?

Kapan terakhir kali Anda

menggunakan zat tersebut
(setelah mengikuti PTRM)

Ya
Tidak
*Jika Anda menjawab tidak, maka tidak perlu
mengisi pertanyaan selanjutnya
1 hari yang lalu
dalam seminggu ini
dalam sebulan ini
dalam setahun ini
setahun yang lalu
lebih dari setahun yang lalu

Apa alasan Anda

menggunakan zat tersebut?
(Berikan alasan pada tiap zat
yang Anda gunakan.
Mis: 1. Shabu, alasan
2. Ecstasy, alasan...)

Pertanyaan
Apakah selama mengikuti
PTRM Anda pernah memakai
cannabis/ ganja/ mariyuana/
cimenk/ gelek/ hashish?

CANNABIS

Jawaban

Kapan terakhir kali Anda

memakai ganja?
(setelah mengikuti PTRM)

Jawaban
Ya
Tidak
*Jika Anda menjawab Tidak, maka tidak
perlu mengisi pertanyaan selanjutnya
1 hari yang lalu
dalam seminggu ini
dalam sebulan ini
dalam setahun ini
setahun yang lalu
lebih dari setahun yang lalu

Apa alasan Anda

menggunakan ganja setelah
mengikuti PTRM?

10

COCAINE

Pertanyaan
Apakah selama mengikuti
PTRM Anda pernah memakai
kokain/ crack/ crystal/ girl/
lady/ snow?
Kapan terakhir kali Anda
memakai kokain?
(setelah mengikuti PTRM)

Jawaban
Ya
Tidak
*Jika Anda menjawab Tidak, maka tidak
perlu mengisi pertanyaan selanjutnya
1 hari yang lalu
dalam seminggu ini
dalam sebulan ini
dalam setahun ini
setahun yang lalu
lebih dari setahun yang lalu

Apa alasan Anda

menggunakan kokain setelah
mengikuti PTRM?

HALUSINOGEN

Pertanyaan

Jawaban

Apakah selama mengikuti

PTRM Anda pernah
menggunakan halusinogen?

Ya
Tidak
*Jika Anda menjawab tidak, maka tidak perlu
mengisi pertanyaan selanjutnya

Apa jenis halusinogen yang

Anda gunakan selama
mengikuti PTRM? (jawaban
dapat lebih dari satu)

LSD/ acid
magic mushrooms
PCP

Kapan terakhir kali Anda

menggunakan zat tersebut
(setelah mengikuti PTRM)

1 hari yang lalu

dalam seminggu ini
dalam sebulan ini
dalam setahun ini
setahun yang lalu
lebih dari setahun yang lalu

Apa alasan Anda

menggunakan zat tersebut?
(Berikan alasan pada tiap zat
yang Anda gunakan.
Mis: 1. LSD, alasan
2. PCP, alasan...)

11

Pertanyaan

INHALANSIA

Apakah selama mengikuti

PTRM Anda pernah
menggunakan inhalan?
Apa jenis inhalan yang Anda
gunakan selama mengikuti
PTRM? (jawaban dapat lebih
dari satu)
Kapan terakhir kali Anda
menggunakan zat tersebut
(setelah mengikuti PTRM)

Jawaban
Ya
Tidak
*Jika Anda menjawab tidak, maka tidak perlu
mengisi pertanyaan selanjutnya
lem aica aibon
bensin
thinner
lainnya, sebutkan
1 hari yang lalu
dalam seminggu ini
dalam sebulan ini
dalam setahun ini
setahun yang lalu
lebih dari setahun yang lalu

Apa alasan Anda

menggunakan zat tersebut?
(Berikan alasan pada tiap zat
yang Anda gunakan.
Mis: 1. Lem, alasan
2. Thinner, alasan...)

Pertanyaan

ALKOHOL

Apakah Anda mengkonsumsi

alkohol?

Kapan terakhir kali Anda

mengkonsumsi alkohol?
(setelah mengikuti PTRM)

Jawaban
Ya
Tidak
*Jika Anda menjawab Tidak, maka tidak
perlu mengisi pertanyaan selanjutnya
1 hari yang lalu
dalam seminggu ini
dalam sebulan ini
dalam setahun ini
setahun yang lalu
lebih dari setahun yang lalu

Apa alasan Anda

mengkonsumsi alkohol?

12

Pertanyaan
Apakah Anda merokok?

ROKOK

Kapan terakhir kali Anda

merokok?

Berapa banyak batang rokok

yang biasanya Anda hisap per
hari?

Jawaban
Ya
Tidak
*Jika Anda menjawab Tidak, maka tidak
perlu mengisi pertanyaan selanjutnya
1 hari yang lalu
dalam seminggu ini
dalam sebulan ini
dalam setahun ini
setahun yang lalu
lebih dari setahun yang lalu
< 5 batang
6-10 batang
11-15 batang
16-20 batang
> 20 batang

NAPZA/ ZAT LAINNYA

Apa alasan Anda merokok?

Pertanyaan
Apakah selama mengikuti
PTRM Anda pernah memakai
Napza/ zat selain yang
disebutkan diatas?

Jawaban
Ya
Tidak
*Jika Anda menjawab Tidak, maka tidak
perlu mengisi pertanyaan selanjutnya

Apa zat yang anda gunakan?

Kapan terakhir kali Anda

memakai zat tersebut?
(setelah mengikuti PTRM)

1 hari yang lalu

dalam seminggu ini
dalam sebulan ini
dalam setahun ini
setahun yang lalu
lebih dari setahun yang lalu

Apa alasan Anda memakai

zat tersebut setelah
mengikuti PTRM?

13

BAGIAN 7: RIWAYAT PENGGUNAAN ALAT SUNTIK

Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini terkait perilaku menyuntik Anda saat
menggunakan Napza. Berilah tanda checklist () pada kolom yang menurut Anda
paling sesuai.
Tidak Jarang Kadangpernah
kadang
1.
2.

3.

Sering

Selalu

Saya menggunakan alat

suntik steril setelah
mengikuti PTRM ini
Saya berbagi alat suntik
setelah mengikuti PTRM ini
Saya melakukan bleaching/
suci hama pada alat suntik
yang saya gunakan (yang
tidak steril) setelah
mengikuti PTRM ini

BAGIAN 8: KRIMINALITAS
Pertanyaan dibawah ini terkait tindak kriminal yang mungkin pernah anda lakukan. Seluruh
informasi ini sepenuhnya bersifat rahasia. Berilah tanda checklist () pada jawaban yang
menurut Anda paling sesuai.
Kriminalitas Properti
Kriminalitas properti, yaitu seperti memecahkan kaca dan memasuki ruangan, mencuri
tanpa kekerasan, mencuri benda di toko, mencuri resep, mencuri kendaraan (bagian dari
kendaraan) atau menadah barang curian.
1.

Selama 4 minggu terakhir, apakah anda pernah

terlibat dalam tindak kriminalitas properti seperti
yang disebutkan di atas?

Ya
Tidak

Pemalsuan/Penipuan
Pemalsuan atau penipuan yaitu seperti pemalsuan cek, resep, jaminan sosial atau
penggunaan kartu kredit seseorang.
2.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda

melakukan pemalsuan atau penipuan?

Ya
Tidak

Pengedaran Napza
Pengedaran Napza yaitu kegiatan menjual Napza kepada lain.
3.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda

terlibat dalam penjualan Napza kepada orang lain?

Ya
Tidak

14

BAGIAN 9: AKTIVITAS DAN FUNGSI SEKSUAL (MALE)

Petunjuk pengisian:
1.
2.
3.
4.
5.

No.

Pertanyaan dibawah ini terkait dengan aktifitas dan fungsi seksual anda dalam empat
minggu terakhir.
Bagian ini diisi oleh setiap orang yang rutin melakukan hubungan seksual maupun yang
tidak aktif melakukan hubungan seksual.
Berilah tanda checklist () pada jawaban yang menurut Anda paling sesuai.
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan jujur dan sejelas mungkin.
Adapun definisi yang terkait pertanyaan-pertanyaan dibawah ini adalah sebagai
berikut:
a. Aktivitas seksual meliputi: hubungan seksual, memeluk dan membelai, foreplay
(pemanasan) dan masturbasi.
b. Hubungan seksual diartikan sebagai masuknya penis ke dalam vagina (penetrasi).
c. Rangsangan seksual termasuk situasi seperti foreplay (pemanasan) dengan
pasangan, melihat gambar/ film erotis, dll.
d. Ereksi diartikan sebagai membesarnya dan atau menegangnya penis.
e. Penetrasi diartikan sebagai masuknya penis ke dalam vagina.
f. Ejakulasi diartikan sebagai keluarnya semen/cairan sperma dari penis (atau perasaan
seperti ini)

Pertanyaan

Jawaban
Tidak ada aktivitas seksual
Selama 4 minggu terakhir,
Hampir selalu/ selalu
seberapa sering Anda mampu
Seringkali
1.
ereksi ketika melakukan aktivitas Kadang-kadang
seksual?
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak ada aktivitas seksual
Selama 4 minggu terakhir, ketika
Hampir selalu/ selalu
Anda ereksi, seberapa sering
Seringkali
2.
ereksi Anda cukup keras untuk
Kadang-kadang
melakukan penetrasi?
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Pertanyaan 3, 4 dan 5 terkait dengan ereksi yang Anda alami selama hubungan seksual.
Tidak mencoba melakukan hubungan seksual
Selama 4 minggu terakhir, ketika
Hampir selalu/ selalu
Anda mencoba melakukan
Seringkali
3. hubungan seksual, seberapa
Kadang-kadang
sering Anda mampu melakukan
Beberapa kali
penetrasi pada pasangan Anda?
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak mencoba melakukan hubungan seksual
Selama 4 minggu terakhir, saat
Hampir selalu/ selalu
melakukan hubungan seksual,
Seringkali
4. seberapa sering Anda mampu
Kadang-kadang
mempertahankan ereksi setelah
Beberapa kali
penetrasi pada pasangan Anda?
Hampir tidak pernah/ tidak pernah

15

 Tidak mencoba melakukan hubungan seksual

Hampir selalu/ selalu
Seringkali
5.
Kadang-kadang
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak mencoba
1-2 kali
Selama 4 minggu terakhir, berapa
3-4 kali
6. kali Anda mencoba melakukan
5-6 kali
hubungan seksual?
7-10 kali
11 kali atau lebih
Tidak mencoba melakukan hubungan seksual
Selama 4 minggu terakhir, ketika
Hampir selalu/ selalu
Anda mencoba hubungan seksual Seringkali
7.
seberapa sering hal tersebut
Kadang-kadang
memuaskan bagi Anda?
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak melakukan hubungan seksual
Selalu menikmati
Selama 4 minggu terakhir,
Seringkali menikmati
8. seberapa sering Anda menikmati
Cukup menikmati
hubungan seksual?
Tidak terlalu menikmati
Tidak menikmati
Tidak mencoba melakukan hubungan seksual
Selama 4 minggu terakhir, ketika
Hampir selalu/ selalu
Anda terangsang secara seksual
Seringkali
9. atau ketika melakukan hubungan
Kadang-kadang
seksual seberapa sering Anda
Beberapa kali
mampu ejakulasi?
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Selama 4 minggu terakhir, ketika
Tidak terangsang/ tidak berhubungan seksual
Anda terangsang secara seksual atau Hampir selalu/ selalu
ketika melakukan hubungan seksual,
Seringkali
10. seberapa sering Anda memiliki
Kadang-kadang
perasaan orgasme atau klimaks
Beberapa kali
(puncak kenikmatan)? (dengan atau
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
tanpa ejakulasi)
Pertanyaan 11 dan 12 menanyakan tentang hasrat/ dorongan seksual. Hasrat seksual adalah
perasaan ingin melakukan hubungan seksual atau masturbasi, berpikir tentang
berhubungan seks atau perasaan frustrasi karena kurangnya aktifitas seks.
Hampir selalu/ selalu
Selama 4 minggu terakhir,
Seringkali
11. seberapa sering Anda merasakan Kadang-kadang
hasrat seksual?
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Sangat tinggi
Selama 4 minggu terakhir,
Tinggi
12. bagaimana Anda menilai tingkat
Sedang
hasrat seksual Anda?
Rendah
Sangat rendah/ tidak ada
Selama 4 minggu terakhir, saat
melakukan hubungan seksual,
seberapa sulit Anda
mempertahankan ereksi sampai
hubungan seksual selesai?

16

13.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa puaskah Anda terhadap
kehidupan seks Anda secara
keseluruhan?

14.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa puaskah Anda terhadap
hubungan seksual Anda dengan
pasangan Anda?

15.

Selama 4 minggu terakhir,

bagaimana tingkat rasa percaya
diri Anda bahwa Anda mampu
ereksi dan mempertahankannya?

Sangat puas
Cukup puas
Sedang
Agak puas
Sangat tidak puas
Sangat puas
Cukup puas
Sedang
Agak puas
Sangat tidak puas
Sangat tinggi
Tinggi
Sedang
Rendah
Sangat rendah/ tidak ada

Pertanyaan dibawah ini tekait perilaku seksual Anda dalam 4 minggu terakhir.
No.

Pertanyaan

1.

Selama empat minggu terakhir,

berapa banyak partner/ pasangan
seks Anda?

2.

Selama empat minggu terakhir,

seberapa sering Anda
menggunakan kondom ketika
melakukan hubungan seksual?

Jawaban
Tidak ada
1 orang
2 orang
3-5 orang
6-10 orang
>10 orang
Tidak melakukan hubungan seksual/ penetrasi
Setiap saat
Sering
Kadang-kadang
Jarang
Tidak pernah

17

BAGIAN 9: AKTIVITAS DAN FUNGSI SEKSUAL (FEMALE)

Petunjuk pengisian:
6.

Pertanyaan dibawah ini terkait dengan aktifitas dan fungsi seksual anda dalam empat
minggu terakhir.
7. Bagian ini diisi oleh setiap orang yang rutin melakukan hubungan seksual maupun yang
tidak aktif melakukan hubungan seksual.
8. Berilah tanda checklist () pada jawaban yang menurut Anda paling sesuai.
9. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan jujur dan sejelas mungkin.
10. Adapun definisi yang terkait pertanyaan-pertanyaan dibawah ini adalah sebagai
berikut:
a. Aktivitas seksual meliputi: hubungan seksual, memeluk dan membelai, foreplay
(pemanasan) dan masturbasi.
b. Hubungan seksual diartikan sebagai masuknya penis ke dalam vagina (penetrasi).
c. Rangsangan seksual termasuk situasi seperti foreplay (pemanasan) dengan
pasangan, melihat gambar/ film erotis, dll.
d. Penetrasi diartikan sebagai masuknya penis ke dalam vagina.
e. Lubrikasi diartikan sebagai pelumasan pada organ intim wanita.
No.

Pertanyaan

1.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa sering Anda memiliki
hasrat/ ketertarikan seksual?

2.

Selama 4 minggu terakhir,

bagaimana Anda menilai tingkat
hasrat seksual Anda?

3.

Selama 4 minggu terakhir, berapa

sering Anda merasa terangsang
selama melakukan aktivitas
seksual atau hubungan seksual?

4.

Selama 4 minggu terakhir,

bagaimana Anda menilai tingkat
gairah seksual selama aktivitas
seksual atau hubungan seksual?

5.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa percaya diri Anda untuk
menjadi terangsang selama
aktivitas seksual atau hubungan
seksual?

Jawaban
Hampir selalu/ selalu
Seringkali
Kadang-kadang
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Sangat tinggi
Tinggi
Sedang
Rendah
Sangat rendah/ tidak ada
Tidak ada aktivitas seksual
Seringkali
Kadang-kadang
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak ada aktivitas seksual
Sangat tinggi
Tinggi
Sedang
Rendah
Sangat rendah/ tidak ada
Tidak ada aktivitas seksual
Sangat tinggi
Tinggi
Sedang
Rendah
Sangat rendah/ tidak ada

18

6.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa sering Anda merasa
puas dengan gairah Anda
selama aktivitas seksual atau
hubungan seksual?

7.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa sering Anda mengalami
lubrikasi (merasa basah) selama
aktivitas seksual atau hubungan
seksual?

8.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa sulit Anda mengalami
lubrikasi (merasa basah) selama
aktivitas seksual atau hubungan
seksual?

9.

10.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa sering Anda
mempertahankan pelumasan
Anda (lubrikasi/ merasa basah)
sampai menyelesaikan aktivitas
seksual atau hubungan seksual?
Selama 4 minggu terakhir,
seberapa sulit Anda
mempertahankan pelumasan
Anda (lubrikasi/ merasa basah)
sampai menyelesaikan aktivitas
seksual atau hubungan seksual?

11.

Selama 4 minggu terakhir, ketika

Anda terangsang atau melakukan
hubungan seksual, seberapa
sering Anda mencapai orgasme/
klimaks (puncak kenikmatan)?

12.

Selama 4 minggu terakhir, ketika

Anda terangsang atau melakukan
hubungan seksual, seberapa sulit
Anda mencapai orgasme/ klimaks
(puncak kenikmatan)?

13.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa puas Anda dengan
kemampuan Anda untuk
mencapai orgasme
(klimaks) saat melakukan aktivitas
seksual atau hubungan seksual?

Tidak ada aktivitas seksual

Hampir selalu/ selalu
Seringkali
Kadang-kadang
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak ada aktivitas seksual
Hampir selalu/ selalu
Seringkali
Kadang-kadang
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak ada aktivitas seksual
Selalu sulit/ tidak memungkinkan
Sangat sulit
Sulit
Agak sulit
Tidak sulit
Tidak ada aktivitas seksual
Hampir selalu/ selalu
Seringkali
Kadang-kadang
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak ada aktivitas seksual
Selalu sulit/ tidak memungkinkan
Sangat sulit
Sulit
Agak sulit
Tidak sulit
Tidak ada aktivitas seksual
Hampir selalu/ selalu
Seringkali
Kadang-kadang
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak ada aktivitas seksual
Selalu sulit/ tidak memungkinkan
Sangat sulit
Sulit
Agak sulit
Tidak sulit
Tidak ada aktivitas seksual
Sangat puas
Cukup puas
Sedang
Agak puas
Sangat tidak puas

19

14.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa puas Anda dengan
kekuatan ikatan emosional
selama aktivitas seksual antara
Anda dan pasangan Anda?

15.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa puas Anda terhadap
hubungan seksual Anda
dengan pasangan Anda?

16.

Selama 4 minggu terakhir,

seberapa puas Anda dengan
kehidupan seksual Anda secara
keseluruhan?

17.

selama 4 minggu terakhir, berapa

sering Anda mengalami rasa tidak
nyaman atau nyeri saat
penetrasi vagina?

18.

selama 4 minggu terakhir, berapa

sering Anda mengalami rasa tidak
nyaman atau nyeri setelah
penetrasi vagina?

19.

Selama 4 minggu terakhir,

bagaimana Anda menilai tingkat
(derajat) ketidaknyamanan atau
nyeri selama atau setelah
penetrasi vagina?

Tidak ada aktivitas seksual

Sangat puas
Cukup puas
Sedang
Agak puas
Sangat tidak puas
Sangat puas
Cukup puas
Sedang
Agak puas
Sangat tidak puas
Sangat puas
Cukup puas
Sedang
Agak puas
Sangat tidak puas
Tidak melakukan hubungan seksual
Hampir selalu/ selalu
Seringkali
Kadang-kadang
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak melakukan hubungan seksual
Hampir selalu/ selalu
Seringkali
Kadang-kadang
Beberapa kali
Hampir tidak pernah/ tidak pernah
Tidak melakukan hubungan seksual
Sangat tinggi
Tinggi
Sedang
Rendah
Sangat rendah/ tidak ada

20

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

21