PENGOBATAN ULANG DENGAN OZURDEX UNTUK MACULAR

EDEMA SEKUNDER PADA OKLUSI VENA RETINA

Abstak
Untuk meninjau praktek saat ini untuk pengobatan ulang dengan suntikan Ozurdex pada pasien
dengan edema makula (ME) sekunder, oklusi vena retina (RVO), dan untuk merekomendasikan
pedoman sederhana untuk injeksi Ozurdex dalam pengelolaan RVO.
Ini adalah sebuah penelitian retrospektif di berbagai pusat pada pasien yang menerima lebih dari
2 suntikan Ozurdex untuk pengobatan ME pada RVO. Parameter yang dicatat termasuk
persentase pasien dengan kenaikan 15 huruf, ketajaman visual (VA) perbaikan dari baseline,
perubahan ketebalan makula sentral (CMT), waktu untuk reinjeksi, dan terjadinya komplikasi.
Sebanyak 128 pasien disertakan, 58 (45,3%) dengan RVO central (CRVO) dan 70 (54,7%)
dengan RVO cabang (BRVO). Rata-rata interval injeksi ulang Ozurdex adalah 5,9 bulan setelah
suntikan pertama dan 8,7 bulan setelah kedua. Sebuah kenaikan > 15 huruf pada VA diamati pada
34 (48,8%) pasien dengan CRVO dan 16 (28%) pasien dengan BRVO. Rata-rata secara
keseluruhan perbaikan VA pada bulan 6 tidak menunjukkan hasil yang signifikansi (p> 0,05);
Namun, rata-rata perbaikan VA yang signifikan lebih baik terlihat pada mata yang belum pernah
diobati (p <0,03). CMT berkurang secara signifikan dibandingkan dengan awal. Rata-rata CMT
menurun 214,6 m pada mata dengan BRVO (n = 53) dan oleh 355,1 m pada mata dengan CRVO
(n = 63) (p = 0,002). Tingkat komplikasi yang sangat rendah.
Suntikan ulangan Ozurdex efektif dan memiliki profil keamanan yang menguntungkan. Dalam
praktek saat ini, interval pengobatan ulang dengan Ozurdex suntikan mungkin terlalu panjang,
menghalangi potensi terapi maksimal untuk pengobatan ini. Sebuah strategi untuk mengelola
pasien RVO yang di terapi dengan suntikan Ozurdex

PENGANTAR
Oklusi vena retina (RVO) adalah gangguan pembuluh darah retina berhubungan dengan edema
makula (ME) dan neovaskularisasi

(1-6)

. Tujuan keseluruhan dari manajemen RVO adalah

peningkatan mutu pasien, yang ditujukan ke dalam peningkatan kualitas hidup. Hal ini dicapai
dengan mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan sarana pengelolaan
mereka, dan dengan memberi pengertian cara mengelola komplikasi yang mengancam.
Pemantauan ketat dan intervensi dini telah terbukti efektif mengurangi komplikasi retina dan
tingkat kehilangan penglihatan (3,4,6)
Sampai saat ini, standar perawatan untuk RVO (BRVO) yang berhubungan dengan ME adalah
Laser jaringan fotokoagulasi, dan observasi disarankan untuk oklusi vena retina sentral (CRVO)
yang berhubungan dengan ME. RVO sentral dengan neovaskularisasi diperlakukan dengan
fotokoagulasi laser yang menyebar (3,4,5,6)
Selama dekade terakhir, kemajuan teknologi pencitraan retina dan pengembangan obat telah
secara radikal mengubah standar pengobatan

(7,8,9,10,11,12,13,14,15,16)

. Dua kelas obat telah muncul

sebagai pengobatan alternatif untuk ME pada RVO, kortikosteroid dan anti-vaskular endothelial
grow factor (VEGF). Keunggulan perawatan ini atas standard perawatan sebelumnya yang telah
dibuktikan dalam sejumlah acak, studi di berbagai pusat yang dikontrol. Injeksi intravitreal
triamsinolon asetat adalah pengobatan pertama terbukti meningkatkan prognosis visual ME
sekunder untuk CRVO, dan observasi dari pasien tidak lagi menjadi pilihan yang dapat diterima.
Hal itu juga ditemukan kurang lebih sama dengan perawatan laser di ME sekunder untuk BRVO
(11, 12).

Pada tahun 2009, Ozurdex (Allergan Inc, Irvine, California, USA), telah disetujui untuk
pengobatan ME sekunder untuk RVO

(9, 10)

. Ozurdex, yang berisi deksametason kortikosteroid,

telah menunjukkan efikasi dan keamanan untuk pengobatan BRVO dan CRVO saat diberikan ke
rongga vitreous dengan lepas lambat intravitreal implan (DEX implan, Ozurdex, Allergan, Inc).
Sebuah pengobatan intravitreal tunggal 0,7 mg DEX implan terbukti menghasilkan perbaikan
dalam ketajaman visual (VA) pada 30 hari pasca perawatan, yang bertahan lebih dari 90 hari, dan
dalam beberapa mata selama 6 bulan, toleransi yang baik juga diamati untuk jangka waktu 12
bulan, dengan kurang signifikan efek samping dibandingkan dengan triamsinolon (9, 10).

Penelitian agen anti-VEGF untuk pengelolaan RVO secara khusus digunakan ranibizumab
(Lucentis, Genentech Inc, South San Francisco, California, AS), yang telah terbukti menjadi
terapi yang aman dan efektif untuk ME terkait dengan kedua BRVO dan CRVO

(14-15-16-17)

, dan

kemudian disetujui untuk digunakan di RVO pada tahun 2012 di Eropa. Khasiat bevacizumab
(Avastin, Genentech Inc) dalam pengobatan ME di RVO juga dilaporkan di beberapa studi
terkontrol

(18-19-20)

, tapi anti-VEGF ini saat ini tidak diizinkan untuk digunakan di setiap indikasi

oftalmologi. Juga penelitian sebelumnya telah menunjukkan hasil yang positif untuk aflibercept
untuk pengobatan CRVO (21).
Mengingat berbagai pilihan pengobatan yang tersedia untuk pengobatan RVO terkait dengan
ME, standar bengobatan yang digunakan sampai beberapa tahun yang lalu sudah tidak berlaku
lagi. Para terapi baru semuanya telah dibandingkan dengan standar perawatan dahulu yang
mencakup perawatan laser pada pasien BRVO dengan ME dan observasi saja pada pasien CRVO
dengan ME.
Namun, perbandingan langsung antara obat baru belum tersedia, dan ada kontroversi mengenai
skema pengobatan optimal jangka panjang bagi ME pada RVO. Sebuah pedoman untuk terapi
lini pertama RVO telah diusulkan dalam makalah konsensus yang diterbitkan pada tahun 2011 (8),
tetapi tidak membahas pengobatan ulang.
Saat ini, penelitian dan pengalaman dari praktek klinis telah menunjukkan bahwa kedua
kortikosteroid dan agen anti-VEGF membutuhkan jangka panjang perawatan untuk mengontrol
ME, mencegah kehilangan penglihatan, dan meningkatkan kemungkinan perbaikan visual.
Kriteria untuk pengobatan ulang dari ME di RVO belum didefinisikan, dan saat ini tidak ada
protokol mengenai pengelolaan jangka panjang dari pasien tersebut.
Ozurdex adalah pilihan pengobatan yang menjanjikan untuk ME pada RVO. Sebagai implan
lepas lambat, farmakokinetik yang memungkinkan konsentrasi tinggi deksametason dapat
dipertahankan dalam retina dan vitreous selama 2-3 bulan pertama setelah injeksi Ozurdex, dan
konsentrasi yang lebih rendah yang dipertahankan hingga 6 bulan

(22)

. Oleh karena itu, terapi

jangka panjang dengan Ozurdex akan membutuhkan suntikan secara signifikan lebih sedikit
dibandingkan dengan agen-VEGF, yang perlu diberikan lebih sering sebulan sekali untuk hasil
yang optimal VA (14-15-16-17).

Sudah ada studi Ozurdex, tetapi belum secara langsung menjawab pertanyaan tentang interval
pengobatan ulang yang optimal untuk Ozurdex implan 0,7 mg atau keamanan setelah jangka
panjang suntikan berulang. Waktu pastinya dan besarnya respon terhadap pengobatan Ozurdex
menunjukkan bahwa beberapa mata terobati dan dokter mungkin ingin mengevaluasi pasien
mereka untuk pengobatan ulang lebih awal (sebelum 180 hari). Hari ini, dalam praktek klinis,
banyak pasien yang sedang dirawat sebelum bulan ke 6, atas kebijakannya dokter mereka.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menunjukkan data yang nyata pada penggunaan berulang
Ozurdex pada pasien dengan RVO, yaitu 2 atau lebih suntikan selama minimal 1 tahun follow
up, dan mengevaluasi efektivitas dan keamanan. Selain itu, kami menyarankan algoritma
sederhana untuk digunakan berulang-ulang. Hasil efikasi BCVA dan ketebalan makula sentral
(CMT), dan hasil keamanan tekanan intraokular (TIO) dan pengembangan katarak.

METODE
Seleksi pasien
Pendataan pasien dikumpulkan dari 9 klinik retina seluruh Eropa yang berpartisipasi. Studi ini
disetujui oleh dewan pengawas institusional semua lembaga. Termasuk pasien telah menerima
setidaknya 2 suntikan Ozurdex untuk pengobatan ME sekunder untuk RVO antara 1 Agustus
2010, dan 31 Juli 2012. Semua pasien memiliki setidaknya 6 bulan follow-up setelah injeksi
terakhir. VA minimal 20/200 pada awal yang diperlukan untuk dimasukkan dalam penelitian ini.
Mata dengan iskemia makula parah pada angiografi fluorescein dikeluarkan. Pasien dengan
tambahan komorbiditas mata, yang bisa memiliki pengaruh yang cukup besar pada VA,
dikeluarkan dari analisis ini. Secara khusus, pasien dengan riwayat lanjutan yang berkaitan
dengan usia degenerasi makula (AMD), edema makula diabetes (DME), retinopati diabetik
proliferatif (PDR), glaukoma lanjutan, neuropati optik, atau keburaman kornea tidak
dimasukkan. Selain itu, pasien dengan trauma okular sebelumnya atau vitrectomy dikeluarkan.
Pasien yang berpartisipasi dalam studi terapi lainnya selama periode waktu penelitian ini juga
dikecualikan.

Pengumpulan data
Data yang diambil dengan retrospektif rekam medis pasien. Parameter yang dikumpulkan
meliputi informasi demografis, riwayat mata sebelumnya, jenis RVO, jumlah dan tanggal
Ozurdex suntikan, perawatan tambahan untuk RVO terkait ME (sebelum dan setelah pemberian
Ozurdex), VA dan TIO selama periode penelitian, dan terjadinya komplikasi . Data mengenai
CMT dan adanya cairan intraretinal dari OCT juga disertakan bila tersedia.
Ukuran hasil
Ukuran untuk hasil primer adalah peningkatan VA dari baseline, persentase pasien dengan
kenaikan 15 huruf, dan perubahan CMT setidaknya setelah 2 kali suntikan Ozurdex.
Ukuran hasil sekunder termasuk TIO diukur 5-7 bulan setelah suntikan terakhir, waktu untuk
reinjeksi, dan kejadian efek samping setelah suntikan berulang. Efek samping yang dicatat
termasuk kenaikan TIO, perkembangan katarak, ablasio retina (RD), perdarahan vitreous (VH),
dan endophthalmitis.
Analisis Statistik
Untuk analisis statistik, semua nilai ketajaman visual dikonversi menjadi skala logMAR.
Menurut Holladay

(23)

dan University of Freiburg hasil kelompok studi

(24)

, kebutaan yang

ditetapkan sebesar 0,00125 / 2.9 (desimal / logMAR), cahaya persepsi al 0,0025 / 2.6, gerakan
tangan di 0,005 / 2.3, dan menghitung jari pada 0.014 /1.85.
Uji t digunakan untuk membandingkan variabel kontinu antara kelompok. Uji Chi-square
digunakan untuk menganalisis hubungan antara parameter kategoris. Nilai p 0,05 digunakan
untuk menyatakan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok-kelompok untuk
semua analisis. Data dianalisis dengan menggunakan SPSS for Windows versi 15 (SPSS Inc,
Chicago, Illinois, USA).

HASIL
Termasuk dalam penelitian ini adalah 128 pasang mata dari 128 pasien yang memenuhi kriteria
inklusi. Dari 128 pasang mata, 58 (45,3%) memiliki ME sekunder untuk BRVO dan 70 (54,7%)
memiliki ME sekunder untuk CRVO. Pasien 75 (58,6%) laki-laki dan 53 (41,4%) perempuan,
dengan usia rata-rata 65,8 12,9 tahun (kisaran 27-101 tahun). Durasi ME berada di bawah 6
bulan ada 62 (48,4%). Pengobatan sebelumnya telah diberikan ada 68 (53,1%). Ini termasuk 39
(30,2%) mata yang sebelumnya diobati dengan suntikan anti-VEGF, 9 (7%) mata dengan
perawatan laser, 8 (6,2%) mata dengan kedua anti-VEGF dan laser, dan 10 (7,8%) mata dengan
pengobatan steroid lainnya (Gbr. 1).

Gambar. 1
Distribusi perawatan sebelumnya untuk edema makula diberikan kepada pasien dalam penelitian
ini. VEGF = faktor pertumbuhan endotel vaskular.
Pengaruh suntikan berulang pada ketajaman visual
Pada awal, rata-rata VA dari semua pasien adalah 0,42 0,32. Perbaikan dari 15 huruf atau lebih
setelah 2 kali suntikan pertama Ozurdex dicapai pada 50 (39%) pasien. Ini termasuk 34 (48,8%)
pasien dengan CRVO dan 16 (28%) pasien dengan BRVO. Hilangnya 15 huruf atau lebih diamati
pada 13 (10%) pasien, yang mencakup 8 (12,2%) dari pasien dengan CRVO dan 5 (8%) dari
orang-orang dengan BRVO (Gbr. 2).

Gambar. 2
Pasien yang mendapatkan atau yang hilang 15 huruf dalam ketajaman visual dengan 2 kali
suntikan Ozurdex. BRVO = cabang oklusi vena retina; CRVO = oklusi vena retina sentral
Rata-rata akhir VA, diukur pada kunjungan terakhir follow up antara 5 dan 7 bulan setelah
suntikan terakhir, adalah 0,48 0,38, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan (p = 0,13).
Pada pasien dengan BRVO, yang awal VAnya 0,44 0,27 dan terakhir VA adalah 0,48 0,27.
Pada pasien dengan CRVO, yang awal VAnya adalah 0,41 0,36 dan terakhir VA adalah 0,489
0,46. Perbedaan yang tidak signifikan secara statistik (p = 0,24 dan p = 0,14, masing-masing).
Pada pengulangan suntikan Ozurdex berhasil mencapai akhir VA yang lebih baik artinya
peningkatan VA akhir pada mata belum pernah menggunakan pengobatan bila dibandingkan
dengan mata yang sebelumnya dirawat karena ME. Sebuah kecenderungan yang lebih baik VA
akhir dalam mata tersebut tercatat (p = 0,06) (Tab. I). Meskipun parameter ini tidak bermakna
secara statistik, perubahan VA dibandingkan dengan awal secara signifikan lebih besar pada mata
belum pernah menggunakan pengobatan (p = 0,03).
TABEL I
Perbandingan ketajaman visual (VA) antara mata yang belum pernah diobati sebelumnya dengan
mata yang sudah mendapatkan pengobatan sebelumnya pada 5-7 bulan suntikan terakhir

Parameter

Mata yang belum mendapatkan

pengobatan

Mata yang sudah mendapatkan

pengobatan

p Value

VA = visual acuity.
Hasil akhir
VA

0.38 0.28

0.54 0.35

0.06

Perubahan VA

0.26 0.36

0.04 0.26

0.03

Pengaruh suntikan berulang pada ketebalan retina

Setelah diulang suntikan Ozurdex, CMT terus menurun secara signifikan setelah penyuntikan
kedua, menunjukkan respon positif terhadap pengobatan ulang.
Pada akhir follow up, untuk pasien CRVO dengan CMT dasar dari 629,4 191,2 m, perubahan
berarti pada CMT adalah -355,1 pm. Untuk pasien BRVO dengan CMT dasar dari 507,5 158,0
m, perubahan berarti pada CMT adalah -214,6 m (p <0,002) (Gambar. 3). Data ini merupakan
penurunan rata-rata 56,4% dan 42,3% pada CMT untuk pasien dengan CRVO dan BRVO,
masing-masing (p <0,002 untuk keduanya).

Gambar. 3
Awal dan terakhir ketebalan makula sentral (CMT) nilai-nilai pasien dengan retina cabang pusat
oklusi vena (CRVO) dan cabang vena retina oklusi cabang (BRVO). Penurunan signifikan
tercatat pada kedua kelompok (p <0,002).

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pengurangan CMT tercatat antara mata belum
pernah menggunakan pengobatan dan mereka yang telah menjalani perawatan sebelumnya.
Waktu Reinjeksi
Waktu yang berarti antara suntikan Ozurdex pertama dan kedua adalah 175,7 hari (sekitar 5,9
bulan, kisaran 3-23 bulan), dan antara suntikan kedua dan ketiga, 261,7 hari (sekitar 8,7 bulan,
kisaran 3-16 bulan) (Gambar. 4 ). Interval antara suntikan Ozurdex pertama dan kedua berada di
bawah 5 bulan di 71 (55,4%) pasien, dan 7 bulan atau lebih pada 25 (19,5%) pasien.

Gambar. 4
Rata-rata interval (pada bulan) antara suntikan Ozurdex pertama dan kedua dan antara suntikan
Ozurdex kedua dan ketiga.
Keamanan suntikan berulang
Tidak ada masalah keamanan yang diamati setelah lebih dari 2 suntikan Ozurdex. TIO meningkat
yang bersifat sementara dan mudah ditangani dengan obat. Meningkatkan tekanan intraokular
dari> 10 mm Hg atau> 25 mm Hg terlihat pada 9 (7%) pasien, dan 21 pasien (16,4%) yang
diperlukan perawatan medis selama masa studi. Perkembangan katarak terjadi pada 3,9% pasien.
Tidak ada kasus RD, VH, atau endophthalmitis ditemui dalam salah satu pasien ini.

PEMBAHASAN
Studi GENEVA telah menunjukkan keamanan pengobatan ulang dengan Ozurdex untuk kedua
BRVO dan CRVO. Setelah 2 DEX implan, kejadian efek samping adalah serupa dengan mereka
yang menerima DEX implan tunggal, kecuali untuk sejumlah besar pasien dengan perkembangan
katarak, 29,8% dibandingkan dengan 10,5%, dan TIO meninggi lebih dari 10 mm Hg , 15,4%
dibandingkan dengan 12,6% (9, 10). Ekstraksi katarak dilakukan hanya 1,3% dari pasien yang
menerima 2 DEX implan; TIO meningkat biasanya bersifat sementara dan dikontrol dengan
obat-obatan atau observasi. Peristiwa akut terkait pengobatan yang serius yang merugikan,
termasuk VH, endophthalmitis, dan RD, yang sangat jarang mengikuti baik awal dan kedua
suntikan (9, 10).
Mengenai khasiat, efek menguntungkan dari pengobatan pada VA dan penebalan macula, sama
setelah suntikan pertama dan kedua DEX implan. Namun, penurunan manfaat diamati di
beberapa mata sebelum penilaian 6 bulan menyebabkan para peneliti menyimpulkan bahwa
beberapa mata harus di obati dan evaluasi untuk pengobatan ulang harus dilakukan lebih awal
dari 6 bulan (10).
Sejumlah kecil, satu pusat rangkaian retrospektif baru-baru ini mendokumentasikan efikasi dan
keamanan pengobatan secara diulang dengan Ozurdex atas dasar sesuai kebutuhan

(25,26,27,28,29,30)

Perbaikan VA diukur pada saat mencapai puncaknya keberhasilan setelah implan kedua sama
dengan yang mengikuti implan pertama, tanpa peningkatan efek samping yang serius
(25,26,27,28,29,30)

. Hal ini juga telah menunjukkan bahwa 1 atau 2 suntikan Ozurdex tidak

berhubungan dengan komplikasi dalam jangka panjang, dan mungkin memiliki efek
menguntungkan pada prognosis visual yang jangka panjang (31).
Penelitian kami dirancang untuk mengevaluasi hasil praktik saat ini dengan mengulangi suntikan
Ozurdex dan menganalisis hasil jangka panjang efikasi dan keamanan setelah setidaknya 2 atau
lebih suntikan. Berdasarkan hasil penelitian tersebut, mengevaluasi data pasien dari praktek
klinis, Ozurdex terbukti menjadi efektif dan ditoleransi dengan baik setelah beberapa pengobatan
ulang.
Sebuah perbaikan yang ditandai dari kenaikan 15 huruf atau lebih tercatat setelah lebih dulu 2
suntikan Ozurdex di 39% dari pasien. Ini termasuk 34 (48,8%) pasien dengan CRVO dan 16

(28%) pasien dengan BRVO. Rata-rata awal VA tidak berbeda secara signifikan antara CRVO
dan pasien BRVO, dan kenaikan VA dan peningkatan 15 huruf atau lebih pada pasien CRVO
berulang kali diobati dengan Ozurdex juga telah dilaporkan dalam studi lain (29).
Temuan lain dari penelitian kami adalah bahwa pengobatan ulang Ozurdex mencapai
peningkatan yang lebih besar di VA pada mata yang belum pernah menggunakan pengobatan
sebelumnya pada 5-7 bulan setelah suntikan terakhir, dibandingkan dengan mata yang telah
diobati sebelumnya (Tab. I), di mana perbaikan keseluruhan VA saat ini tidak signifikan. Hal ini
tidak mengherankan, karena mata yang telah diobati sebelumnya memiliki durasi yang lebih
lama dan penyakit yang lebih agresif. Hal ini juga menunjukkan bahwa pengobatan ulang
Ozurdex mungkin merupakan lini pertama rejimen pengobatan yang efektif untuk mata dengan
ME sekunder untuk RVO, dan memperkuat untuk menetapkan protokol yang optimal untuk
suntikan ulang
Menariknya, waktu untuk pengobatan ulang adalah sekitar 5,5 bulan, yang merupakan interval
pengobatan lebih lama dari yang dilaporkan dalam studi sebelumnya, yang berkisar 3,2-5,5 bulan
(25-26-27-28-29-30)

. Seperti disebutkan, sebelumnya telah menyarankan bahwa interval optimal untuk

injeksi ulang Ozurdex bisa kurang dari 6 bulan. Hasil VA kami keuntungan dalam populasi
umum pasien dengan ME karena RVO di 5-7 bulan setelah suntikan terakhir. sebagai interval
waktu yang panjang tidak ada perubahan yang signifikan dalam rata-rata VA saat ini. Data yang
dikumpulkan dalam penelitian ini berbagai pusat retrospektif menunjukkan bahwa tidak adanya
kriteria standar untuk pengobatan ulang dengan Ozurdex yang memiliki dampak yang signifikan
pada waktu pengulangan suntikan, yang sangat bervariasi.
Setelah mengulangi suntikan Ozurdex, CMT menunjukkan respon yang baik terhadap
pengobatan dan terus menurun secara signifikan setelah suntikan Ozurdex kedua. Secara
keseluruhan, CMT berkurang secara signifikan dari baseline rata-rata dari 568,45 186,4 m ke
284,85 174,6 m, yang merupakan penurunan rata-rata 50,1% (p <0,002), penurunan yang
signifikan secara klinis ketebalan retina baik dalam apa yang telah ditunjukkan dalam studi
sebelumnya.
Penelitian kami juga menunjukkan bahwa pengobatan jangka panjang dengan beberapa suntikan
Ozurdex aman dan ditoleransi dengan baik. Tingkat komplikasi yang sebanding dengan data

yang dipublikasikan sebelumnya pada pengobatan ulang Ozurdex

(10, 25, 29)

. Profil keamanan yang

positif diamati dalam penelitian ini, dengan lebih dari 2 suntikan Ozurdex dan rata-rata follow up
dari lebih dari 6 bulan setelah suntikan terakhir, menunjukkan bahwa pengobatan ulang tidak
terkait dengan peningkatan efek samping. Efek samping yang umum, terutama perkembangan
katarak dan peningkatan sementara IOP, bukan masalah besar selama follow up dalam penelitian
kami. Hal ini juga telah dibuktikan dalam jangka panjang follow up pada pasien yang diobati
dengan Ozurdex untuk RVO (31).
Efek samping ini seharusnya tidak menimbulkan penghalang untuk penggunaan Ozurdex
berulang pada pasien RVO. TIO elevasi biasanya ringan dan sementara, mudah untuk dikelola,
dan belum terbukti menyebabkan glaukoma kerusakan saraf optik yang signifikan atau
kehilangan lapangan pandang. Tidak ada indikasi operasi untuk TIO terkontrol.
perkembangan katarak dicatat pada 3,9% pasien, yang lebih rendah dari yang dilaporkan dalam
penelitian lain. Dalam studi JENEWA, perkembangan katarak ditunjukkan pada sekitar 30%
pasien setelah 1 tahun dengan 2 suntikan Ozurdex, namun ekstraksi katarak yang dibutuhkan
hanya 1,3% dari mata

(10)

. Meskipun perkembangan katarak dapat mempengaruhi VA, perlu

dicatat bahwa ekstraksi katarak adalah prosedur sederhana dan aman.

Edema makula di RVO adalah kondisi yang berlangsung untuk waktu yang cukup lama, dan
pengobatannya juga berkepanjangan. Pemantauan ketat untuk waktu yang lama diperlukan pada
pasien ini, dan menyesuaikan kebutuhan dalam regimen pengobatan untuk pasien. Dalam upaya
terus meningkatkan penglihatan dan kualitas hidup, perkembangan katarak dan ekstraksi
akhirnya harus dianggap sebagai bagian dari proses pengobatan pada pasien, seperti umumnya
terjadi pada pasien yang menjalani vitrectomy untuk indikasi.
Studi belum membandingkan efektivitas dan keamanan pengulangan rejimen kortikosteroid dan
anti-VEGF dalam jangka panjang untuk pengobatan RVO. Pada pasien dengan CRVO, dosis
bulanan selama tahun kedua pengobatan dengan ranibizumab intravitreal dikaitkan dengan
berkelanjutan VA, serta mendapatkan kembali VA pada pasien yang memakai rejimen tiga bulan
sekali selama tahun sebelumnya, tanpa efek samping yang serius (32).
Dalam percobaan lain pasien dengan CRVO, perbaikan dalam VA dan CMT dipertahankan
sampai 2 tahun, selama waktu yang intravitreal ranibizumab diberikan sesuai dengan tanda

edema makula, rata-rata 6,6 suntikan selama tahun kedua

(33)

. Namun, pengobatan pertolongan

diizinkan di pada kelompok diobati, yang mungkin mencerminkan hasil pengobatan. Dalam
perpanjangan tahun kedua BRAVO dan uji CRUISE, pasien diperiksa setidaknya sekali dalam 3
bulan dan diberikan suntikan intraokular dari ranibizumab pada berdasarkan kebutuhan.
Penurunan yang dihasilkan dalam pemeriksaan dan perawatan, dibandingkan dengan tahun
pertama, dikaitkan dengan penurunan penglihatan pada mata CRVO, namun penglihatan stabil
dalam mata BRVO (34). Dalam studi ini, respon terhadap pengobatan bervariasi antara pasien
dengan RVO. Tampaknya bahwa setelah tahun pertama dengan suntikan bulanan, satu suntikan
anti-VEGF setiap 3 bulan mungkin cukup untuk mengobati banyak pasien dengan BRVO, tetapi
kebanyakan pasien dengan CRVO tampaknya membutuhkan lebih sering pemantauan dan
pengobatan.
Pelepasan terus menerus obat oleh implan DEX mempertahankan tingkat yang konsisten dari
obat dalam mata, menghalangi kebutuhan untuk beberapa pengulangan suntikan dari obat lain.
Ini adalah keuntungan lebih yang signifikan Ozurdex dari anti-VEGF, karena pengobatan dengan
Ozurdex akan menghasilkan 2 atau 3 suntikan per tahun, jauh lebih sedikit dari yang dibutuhkan
dengan suntikan anti-VEGF (32-33-34).
Studi kami meliputi seri terbesar dari pasien yang diobati dengan setidaknya 2 suntikan Ozurdex.
Informasi yang diberikan mencerminkan pola praktek saat ini dengan pengobatan ulang suntikan
Ozurdex di Eropa. Tampaknya injeksi pengulangan Ozurdex adalah pilihan pengobatan yang
valid unutk ME di RVO, diterima oleh kedua dokter dan pasien. Namun, indikasi dan protokol
untuk reinjections belum diklarifikasi dan ada variasi waktu pengulangan suntikan. Meskipun
secara umum diterima bahwa karena farmakokinetik dan profil klinis, Ozurdex harus
diinjeksikan kembali dalam waktu kurang dari 6 bulan setelah injeksi sebelumnya, hasil kami
menunjukkan bahwa dalam banyak kasus penyuntikan ulang setelah 6 bulan atau lebih. Interval
pengobatan ulang dalam praktek saat ini mungkin terlalu panjang, dan interval pengobatan yang
lebih pendek memungkinkan Ozurdex untuk mencapai keberhasilan potensi penuh setelah
beberapa suntikan. Sebagai aturan umum, memutuskan untuk kembali mengobati dengan obat
apa pun, harus didasarkan pada kedua fungsional (VA) dan kreteria morfologi (Oct). Dengan
demikian, pengobatan ulang harus dipertimbangkan ketika VA memburuk atau jika terusmenerus ME didokumentasikan oleh oct (dan angiografi fluorescein dalam kasus keraguan).

Oleh karena itu, kami telah menetapkan rekomendasi berikut untuk pengobatan ME di RVO
dengan Ozurdex. Algoritma pengobatan ulang yang disarankan adalah berdasarkan pengalaman
bersama klinis penulis, serta data dari hal ini dan studi terbaru lainnya tentang masalah ini.
Setelah awal VA, pemeriksaan lengkap, dan penglihatan telah dilakukan, suntikan Ozurdex
diberikan. Pada pasien dengan BRVO, tetapi tidak CRVO, pengobatan laser dapat dianggap
dalam kombinasi dengan suntikan, kebijaksanaan dokter.
Setelah suntikan Ozurdex, TIO harus dipantau antara 4 sampai 8 minggu, dan pemantauan ini
dapat dilakukan oleh dokter lokal atau perawat di klinik terdekat. Jika terjadi kenaikan TIO> 10
mm Hg atau 30 mm Hg, pengobatan harus dimulai dengan obat penurun IOP dan pasien harus
kontrol bulanan sampai IOP kembali normal. Jika pasien mengalami penglihatan kabur atau
sakit, ia harus menghubungi klinik segera.
Pemeriksaan lengkap termasuk VA dan pencitraan Oct harus dilakukan 3 bulan setelah suntikan
Ozurdex. Menurut temuan dalam pemeriksaan, pengulangan injeksi Ozurdex harus dilakukan
jika ME masih ada atau jika VA mengalami penurunan. Dengan strategi ini (Gbr. 5), injeksi
pengulangan dapat diberikan 3-6 bulan (atau lebih), menurut klinis individu pasien.

Gambar. 5
Strategi pengobatan Ozurdex. TIO = tekanan intraokular; ME = edema makula; VA = ketajaman
visual.
Jika terdapat ME dan VA telah membaik 6 bulan setelah injeksi, pemantauan harus dilanjutkan
tanpa reinjeksi. Protokol ini memungkinkan untuk pemantauan yang baik pada pasien tersebut,
pengenalan dini dari pandangan komplikasi yang mengancam, dan suntikan tepat waktu
disesuaikan dengan kebutuhan dari masing-masing pasien. Jika terdapat ME bahkan tanpa

penurunan VA, reinjeksi dapat dipertimbangkan untuk mencapai hasil yang lebih baik pada
perbaikan VA.
Berdasarkan data yang tersedia dari hal ini dan penelitian lain

(25-26-27-28-29)

, suntikan umumnya

akan dilakukan setelah 4 sampai 5 bulan, dengan rata-rata sekitar 2-3 suntikan per tahun. Kami
menyarankan menerapkan saran protokol ini sampai skala besar, acak, uji coba terkontrol untuk
menangani isu ini.

References
1. Coscas G Dhermy P Occlusions veineuses rtiniennes. Paris Masson 1978 283 346
2. Hayreh SS. Classification of central retinal vein occlusion. Ophthalmology 1983; 90: 458-74
3. Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous
hemorrhage in branch vein occlusion. Arch Ophthalmol 1986; 104: 34-41
4. A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein
occlusion.Ophthalmology 1995; 102: 1434-44
5. Wong TY.,Scott IU. Clinical practice. Retinal-vein occlusion. N Engl J Med 2010; 25: 363: 2135-44
6. Rehak J.,Rehak M. Branch retinal vein occlusion: pathogenesis, visual prognosis, and treatment
modalities. Curr Eye Res 2008; 33: 111-31
7. Jonas J.,Paques M.,Mons J.,Glacet-Bernard A. Retinal vein occlusions. In: Dev
Ophthalmol 2010; 47: 111-35
8. Coscas G.,Loewenstein A.,Augustin A. Management of retinal vein occlusion: consensus
document.Ophthalmologica 2011; 226: 4-28
9. Haller J.,Bandello F.,Belfort R. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal
implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion. Ophthalmology 2010; 117:
1134-46
10. Haller JA.,Bandello F.,Belfort R. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular
edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study
results. Ophthalmology 2011; 118: 2453-60
11. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with standard
care to treat vision loss associated with macular edema secondary to branch retinal vein occlusion:
the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) Study report 6. Arch
Ophthalmol2009; 127: 1115-28
12. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation
to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: the
Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) Study report 5. Arch
Ophthalmol2009; 127: 1101-14
13. Kuppermann BD.,Blumenkranz MS.,Haller JA. Randomized controlled study of an intravitreous
dexamethasone drug delivery system in patients with persistent macular edema. Arch
Ophthalmol 2007; 125: 309-17
14. Campochiaro PA.,Heier JS.,Feiner L. Ranibizumab for macular edema following branch retinal
vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology 2010; 117:
1102-12
15. Brown DM.,Campochiaro PA.,Bhisitkul RB. Sustained benefits from ranibizumab for macular
edema following branch retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III
study. Ophthalmology 2011; 118: 1594-602
16. Campochiaro PA.,Brown DM.,Awh CC. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema
following central retinal vein occlusion: twelve-month outcomes of a phase III
study. Ophthalmology2011; 118: 2041-9
17. Brown DM.,Campochiaro PA.,Singh RP. Ranibizumab for macular edema following central retinal
vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology 2010; 117:
1124-33
18. Epstein DL.,Algvere PV.,von Wendt G.,Seregard S.,Kvanta A. Benefit from bevacizumab for
macular edema in central retinal vein occlusion: twelve-month results of a prospective, randomized
study.Ophthalmology 2012; 119: 2587-91

19. Axer-Siegel R.,Dotan A.,Mimouni K.,Bor E.,Weinberger D.,Bourla DH. Intravitreous bevacizumab
treatment for macular edema due to central retinal vein occlusion. Curr Eye Res 2012; 37: 818-22
20. Siegel RA.,Dreznik A.,Mimouni K.,Bor E.,Weinberger D.,Bourla DH. Intravitreal bevacizumab
treatment for macular edema due to branch retinal vein occlusion in a clinical setting. Curr Eye
Res 2012; 37: 823-9
21. Brown DM.,Heier JS.,Clark WL. Intravitreal aflibercept injection for macular edema secondary to
central retinal vein occlusion: 1-year results from the phase 3 COPERNICUS study. Am J
Ophthalmol2013; 155: 429-437
22. Chang-Lin JE.,Attar M.,Acheampong AA. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a
sustained-release dexamethasone intravitreal implant. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 80-6
23. Holladay JT. Proper method for calculating average visual acuity. J Refract Surg 1997; 13: 38891
24. H. Schulze-Bonsel K.,Feltgen N.,Burau H. Visual acuities hand motion and counting fingers
can be quantified with the Freiburger visual acuity test. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 1236-40
25. Querques L.,Querques G.,Lattanzio R. Repeated Intravitreal Dexamethasone Implant
(Ozurdex) for Retinal Vein Occlusion. Ophthalmologica 2013; 229: 21-5
26. Augustin A. Poster presented at the 2012 European Association for Eye and Vision Research
(EVER) Congress; ; : 27. Pommier S. Poster presented at the 2012 EVER Congress; ; : 28. Dodwell DG.,Krimmel DA. Poster presented at The Association for Research in Vision and
Ophthalmology (ARVO); 2012; : 29. Mayer WJ.,Wolf A.,Kernt M. Twelve-month experience with Ozurdex for the treatment of macular
edema associated with retinal vein occlusion. Eye Epub 2013; : 30. Matonti F.,Hoffart L.,Baeteman C.,Denis D. Repeated treatment for macular edema in vein
occlusion by intravitreal implant of dexamethasone. Case Rep Ophthalmol 2012; 3: 339-42
31. Moisseiev E.,Goldstein M.,Waisbourd M.,Barak A.,Loewenstein A. Long term evaluation of the
visual prognosis in patients treated with dexamethasone intravitreal implant (Ozurdex) for macular
edema due to retinal vein occlusion. Eye 2013; 27: 65-71
32. Risard SM.,Pieramici DJ.,Rabena MD. Intravitreal ranibizumab for macular edema secondary to
central retinal vein occlusion. Retina 2011; 31: 1060-7
33. Chang LK.,Spaide RF.,Klancnik JM. Longer-term outcomes of a prospective study of intravitreal
ranibizumab as a treatment for decreased visual acuity secondary to central retinal vein
occlusion. Retina2011; 31: 821-8
34. Heier JS.,Campochiaro PA.,Yau L. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein
occlusions: long-term follow-up in the HORIZON trial. Ophthalmology 2012; 119: 802-9