PANITIA PELAKSANA CHEMISTRY FUN DAYS 2015

BADAN EKSEKUTIF HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Ruang HIMAKA Gedung D-5 Departemen Kimia FMIPA Unpad
Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Telp./Fax. (022) 7794391
Website : www.himakaunpad.org
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA CEPAT TANGKAS KIMIA (LCTK)
CHEMISTRY FUN DAYS 2015
A. DATA SEKOLAH
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Telp/Fax.
B. DATA PESERTA
- Tim I
Nama Peserta

No. HP Perwakilan Tim

Tim II
Nama Peserta

:
: ....
....
:

:1. .... Kelas : ..........

2. ................................................................................ Kelas : ..........
3. Kelas : ..........
4. Kelas : ..........
:

:1. . Kelas : ..........

2. . Kelas : ..........
3. . Kelas : ..........
4. . Kelas : ..........
No. HP Perwakilan Tim
: ...
C. DATA GURU PEMBIMBING
- Tim I*
Nama Guru**
:
No. HP
: ........
- Tim II*
Nama Guru**
:
No. HP
:

Pendaftar

....................................................

PANITIA PELAKSANA CHEMISTRY FUN DAYS 2015

BADAN EKSEKUTIF HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Ruang HIMAKA Gedung D-5 Departemen Kimia FMIPA Unpad
Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Telp./Fax. (022) 7794391
Website : www.himakaunpad.org
Keterangan :
* Guru pembimbing tim I dan tim II boleh sama
** Isi lengkap dengan gelar

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH (LKTI)

CHEMISTRY FUN DAYS 2015
A. DATA SEKOLAH
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Telp/Fax.
B. DATA PESERTA
- Tim I
Nama Peserta

No. HP Perwakilan Tim

Tim II
Nama Peserta

:
: ....
....
:

:1. .... Kelas : ..........

2. ................................................................................ Kelas : ..........
3. Kelas : ..........
:

:1. . Kelas : ..........

2. . Kelas : ..........
3. . Kelas : ..........
No. HP Perwakilan Tim
: ...
C. DATA GURU PEMBIMBING
- Tim I*
Nama Guru**
:
No. HP
: ........
- Tim II*
Nama Guru**
:
No. HP
:

Pendaftar

....................................................

Keterangan :
* Guru pembimbing tim I dan tim IIdiwajibkanberbeda

PANITIA PELAKSANA CHEMISTRY FUN DAYS 2015

BADAN EKSEKUTIF HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Ruang HIMAKA Gedung D-5 Departemen Kimia FMIPA Unpad
Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Telp./Fax. (022) 7794391
Website : www.himakaunpad.org
** Isi lengkap dengan gelar

Formulir Pendaftaran Seminar Nasional Kimia 2015

Saya yang tercantum namanya di bawah ini, mendaftar sebagai peserta Seminar Nasional
Kimia 2015
Nama lengkap & gelar

: ....................................................

Lembaga/Institusi

: ................................................

Alamat Lembaga/Institusi

:......................................................

Telp./Fax. Lembaga

:..................................................

Nomor HP

:..........................................................

Alamat E-mail

: ........................................

Saya setuju membayar biaya pendaftaran sebesar :

Rp. .................................................................................
( ..................................................................................... )
melalui: Transfer via Bank
Tunai via stand pendaftaran
......................................,...............2015

(............................................)

PANITIA PELAKSANA CHEMISTRY FUN DAYS 2015

BADAN EKSEKUTIF HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Ruang HIMAKA Gedung D-5 Departemen Kimia FMIPA Unpad
Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Telp./Fax. (022) 7794391
Website : www.himakaunpad.org