Diisi Panitia

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PPA DAN BBP UNILA TAHUN 2015
(diisi dengan huruf kapital )
I.

DATA DIRI :
a.Nama lengkap :
b. NPM

c. Prodi

d.Jenis Kelamin

(1. Laki-laki

e. .Agama

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

2. Perempuan)
4. Hindu

5. Budha 6. Lainnya)

f.Tempat/Tanggal Lahir:
e. Alamat

f. Kode Pos

g . Telepon/HP

h. PPA

atau BBP

i. Pekerjaan orang tua :

II.

PRESTASI PENDIDIKAN :

a. IPK terakhir :
III.

PRESTASI KO DAN EKSTRAKURIKULER :

Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik yang pernah diraih dua tahun terakhir
1. ............................................................................
2. ............................................................................

Pasfot
o
terbar
u
3x4
cm

IV.

PERANAN DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN YANG SEDANG/PERNAH DIIKUTI :

1. Organisasi Tingkat Universitas :

atau Tingkat Fakultas :

2. Nama Organisasi Kemahasiswaan :

3. Jabatan Dalam Organisasi :
a. Ketua/Pimpinan
b. Wakil Ketua/Wk.Pimpinan
c. Sekretaris
d. Koordinator Bidang
e. Anggota Pengurus
f.

V.

Anggota Pengurus Baru

KELUARGA

a.Nama Ayah/Wali:

Usia :

tahun

b.Nama Ibu

Usia :

tahun

c.Jumlah Anak Dalam tanggungan

orang.

Anak ke :

d.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) : Rp.........................................

(1. Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. Rp. 1 Juta/bulan)

e.

Biaya Pembayaran listrik bulan terakhir : Rp........................................

1.
2.
3.
4.
5.

125.000 101.000 125.000

76.000 100.000
Rp 50.000 75.000, Rp 50.000,- /bulan)

Bandar Lampung, ............................................

meterai Rp 6.000,-

(....................................................................)
nama lengkap pendaftar