DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BALI
KELUARGA BESAR MAHASISWA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA KARAWITAN
Sekretariat : Politeknik Negeri Bali, Bukit Jimbaran, P.O BOX 1064 Tuban Badung Bali. (0361) 701981. FAX
701128

FORMULIR PENDAFTARAN
2014

NAMA

:---------------------------------------------------------------------------

NIM

:---------------------------------------------------------------------------

JURUSAN / KLS

:---------------------------------------------------------------------------

TEMPAT / TGL. LAHIR

:---------------------------------------------------------------------------

JENIS KELAMIN

:---------------------------------------------------------------------------

AGAMA

:---------------------------------------------------------------------------

HOBBY

:---------------------------------------------------------------------------

NO.TLP

:---------------------------------------------------------------------------

ALAMAT ASAL

:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ALAMAT SEKARANG

:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Menyatakan bahwa bersedia mengikuti UKM KARAWITAN dan semua kegiatannya

serta mengikuti semua aturan-aturan yang berlaku di UKM KARAWITAN

Jimbaran,
Hormat Saya
FOTO
()
ANGGOTA