Bab 1 LP Cedera Kepala

ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Nn. S DENGAN CEDERA

KEPALA RINGAN DI BANGSAL FLAMBOYAN RSUD
PANDAN ARAN
G BOYOLALI
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mendapatkan Gelar
Ahli Madya Keperawatan
Disusun Oleh :
LUSIYAWATI
J 200 060 034
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMM
ADIYAH SURAKARTA
2009
BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Cedera kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Di
Amerika Serikat kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan
mencapai 500.000 kasus dari jumlah di atas 10% penderita meninggal
sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000 penderita menderita
berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut (Fauzi, 2002).
Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera
kepala, dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang
memerlukan perawatan di rumah sakit. Dua per tiga dari kasus ini berusia di
bawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki le
bih banyak dari wanita. Lebih dari
setengah dari semua pasien cedera kepala berat mempunyai signifikasi
terhadap cedera bagian tubuh lainnya (Smeltzer and Bare, 2002).
Di Rumah Sakit Pandanarang Boyolali menurut wawancara dengan

beberapa perawat peringkat pertama
penyakit yang menjadi sepuluh besar
adalah cedera kepala akibat kecelakaan lalulintas. Ini terjadi karena pengaruh
letak geografis Kabupaten Boyolali yang berada di area pegunungan dengan
jalan yang berliku dan rawan akan kecelakaan. Hasil rekam medik tercatat
dari sepuluh kasus penyakit di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali sebanyak
32,28% adalah penyakit cedera kepala, yang terbagi menjadi 20,05% cedera
kepala ringan, 9,12% cedera kepala
sedang, 2,11% cedera kepala berat.
1
2
Akibat trauma kepala pasien dan keluarga mengalami perubahan fisik
maupun psikologis, asuhan keperawatan pada penderita cedera kepala
memegang peranan penting terutama dalam pencegahan komplikasi.
Komplikasi dari cedera kepala adalah infeksi, perdaraham. Cedera kepala
berperan pada hamper separuh dari seluruh kematian akibat trauma-trauma.
Cedera kepala merupakan keadaan yang serius. Oleh karena itu, diharapkan
dengan penanganan yang cepat dan akurat dapat menekan mordibitas dan
mortilitas penanganan yang tidak optimal dan terlambatnya rujukan dapat
menyebabkan keadaan penderia semakin memburuk dan berkurangnya
pemilihan fungsi (Fauzi, 2002).
Karena banyaknya kasus penyakit cede
ra kepala itulah maka penulis
tergerak untuk melakukan penelitian te
ntang asuhan keperawatan pada pasien
cedera kepala ringan di ruang
flamboyan Rumah Sakit Pandan Arang
Boyolali.
B.
IDENTIFIKASI MASALAH
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat kita rumuskan masalah
sebagai berikut:
Bagaimana Merawat pasien Nn. S dengan Cidera Kepala Ringan di bangsal
Flamboyan Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali?
3
C.
TUJUAN
1.
Tujuan umum
Agar penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien Nn.S

dengan cidera kepala ringan, dengan menggunakan pendekatan
manajemen keperawatan secara benar, tepat dan sesuai dengan standart
keperawatan secara professional.
2.
Tujuan khusus
a. Penulis dapat mengkaji pasien yang mengalami cedera kepala ringan
di bangsal flamboyan RSUD Pandan Arang Boyolali.
b. Penulis dapat mengidentifikasi data untuk menentukan diagnosa
keperawatan yang terjadi pada pasien dengan cederakepala ringan.
c. Mengetahui prinsip implementa
si asuhan keperawatan pada Nn.S
dengan cidera kepala ringan.
d. Dapat mengevaluasi hasil akhir asuhan keperawatan pada pasien
cedera kepala ringan apakah sudah berhasil apa belum.
D.
MANFAAT
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat secara praktis sebagai
berikut:
1. Bagi perkembangan keperawatan.
Agar karya tulis ilmiah ini dapat dijadikan sebagai bahan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala
4
ringan, sehingga dapat dilakukan tindakan yang segera untuk mengatasi
masalah yang terjadi pada pasien dengan cedera kepala ringan.
2. Bagi pembaca
Memberikan pengertian, pengetahuan dan pengambilan keputusan yang
tepat kepada pembaca. Khususnya dalam menyikapi dan mengatasi jika
ada penderita cedera kepala ringan.
3. Bagi instansi Rumah Sakit Pandanarang Boyolali.
Sebagai bahan masukan dan menambah referensi untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan pada penderita cidera
kepala ringan.
4. Bagi perawat untuk dapat digunakan sebagai alat bantu mengevaluasi
dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien cidera kepala
ringan.
5. Bagi penulis
Diharapkan penulis dapat menambah pengetahuan dan pengalaman yang
lebih mendalam dan upaya dalam memberikan asuhan keperawatan
khususnya pada pasien dengan cedera kepala ringan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA KEPALA DI

RUANG INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS HUSADA
PURWOREJO
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari
setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya
(Smeltzer and Bare, 2002 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala
sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik
cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius.
Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi
penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma
dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit,
penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan
prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta
neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan
segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).
Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul
Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive Care
Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.
B. Tujuan Penulisan
1.
Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala
berat.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan
cedera kepala ringan berat.
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.
c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.
d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.
f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera kepala
berat.
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang
ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika
penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi, patofisiologi dan
pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III :
Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal
dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan
pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca,
2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan
bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun
benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang
disertai atau tanpa pendarahan.
Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala
B. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1.
Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan
saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2.
Berdasarkan Beratnya Cidera

The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer,
dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan
berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol
atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur
tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan stupor),
pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah sederhana, hilang
kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah,
tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau
rinorhea cairan serebrospinal).
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal,
cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.
C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga,
kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin,
2000).
D. Patofisiologi dan Pathway
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak
seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan
cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi
secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada
cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,
iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).
ADO
Suplay nutrisi ke otak
Suplay oksigen ke otak
Cedera Kepala
Kerusakan Syaraf Otak
Laserasi
Resiko Infeksi
Kecelakaan
Pukulan
Jatuh dari Ketinggian
Tusukan
Tembakan
Cedera Kepala Ringan
Cedera Kepala Sedang
Cedera Kepala Berat
Asam laktat
Perubahan metabolisme anaerob
hipoxia
Produk atp
Edema jaringan otak
Energi <
Fatigue
Vasodilatasi serebri
Nyeri Akut
Peningkatan TIK
Defisit self care
ADO
Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Penurunan kesadaran
Penumpukan sekret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
1.
Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
2.
Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan
pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus;
muntah seringkali proyektil.
F. Komplikasi
1.
Perdarahan intra cranial
2.
Kejang
3.
Parese saraf cranial
4.
Meningitis atau abses otak
5.
Infeksi
6.
Edema cerebri
7.
Kebocoran cairan serobospinal
G. Pemeriksaan Penunjang
1.
2.
Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3.
4.
MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak
sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5.
X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan,
edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6.
CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
7.
ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
8.
Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan

tekanan intrakranial (Musliha, 2010).
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak
sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia
atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga
direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1.
Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2.
Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3.
Berikan oksigenasi
4.
Awasi tekanan darah
5.
Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6.
Atasi shock
7.
Awasi kemungkinan munculnya kejang.
Penatalaksanaan lainnya:
1.
Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat
ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

3.
Pemberian analgetika
4.
Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau
gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

6.
Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apaapa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya
kecelakaan),
2-3
hari
kemudian
diberikana
makanan
lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8
jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian
protein tergantung nilai urea.
Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:
1.
Pemantauan TIK dengan ketat
2.
Oksigenisasi adekuat
3.
Pemberian manitol
4.
Penggunaan steroid
5.
Peningkatan kepala tempat tidur
6.
Bedah neuro.
Tindakan pendukung lain yaitu:

1.
Dukungan ventilasi
2.
Pencegahan kejang
3.
Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan

5.
Klorpromazin untuk menenangkan klien
6.
Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I.
Konsep Asuhan keperawatan

Pengkajian Kegawatdaruratan :
1.
Primary Survey
a. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan
nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan chin lift atau jaw thrust. Selama
memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan
ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
b. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat
bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
c. Circulation dan hemorrhage control
1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh
hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan
d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
2.
Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment
1.
Pengkajian
Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan,
cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala
Tanda
: Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan
tidak tegang.
b. Sirkulasi
Gejala
: Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
c. Integritas Ego
Gejala
: Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda
: Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
d. Makanan/cairan
Gejala
: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda
: muntah, gangguan menelan.
e. Eliminasi
Gejala
: Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.
f. Neurosensori
Gejala
: Kehilangan
kesadaran
sementara,
amnesia,
vertigo,
sinkope,
kehilangan
pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.

Tanda
: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.

g. Nyeri/kenyamanan
Gejala
Tanda
: Sakit kepala.
: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa istirahat, merintih.

h. Pernafasan
Tanda
: Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas
berbunyi)
i. Keamanan
Gejala
Tanda
: Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
: Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
j. Interaksi sosial
Tanda
2.
: Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.
Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK
b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera
jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.
3.
Intervensi Keperawatan
N
DIAGNOSA
O
1.
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
perfusi
NOC
NIC
Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium:
jaringan asuhan
a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda

penurunan perfusi serebral: gangguan
cerebral b.d edema keperawatan .
mental,
pingsan,
reaksi
pupil,
serebral,
jam
klien penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan
bola mata.
peningkatan TIK
menunjukan status
b. Hindari tindakan valsava manufer
sirkulasi dan tissue (suction lama, mengedan, batuk terus
menerus).
perfusion cerebral
c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
membaik dengan d. Lakukan tindakan bedrest total
e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
KH:
badan (30-40 derajat)
-TD dalam rentang f. Minimalkan stimulasi dari luar.
g. Monitor Vital Sign serta tingkat
normal
(120/80
kesadaran
mmHg)
h. Monitor tanda-tanda TIK
i. Batasi gerakan leher dan kepala
-Tidak ada tanda
j. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk
peningkatan TIK
meningkatkan volume intravaskuler
sesuai perintah dokter.
-Klien
mampu
bicara
dengan
jelas,
menunjukkan
konsentrasi,
perhatian
dan
orientasi baik
-Fungsi
sensori
motorik
cranial
utuh : kesadaran
membaik
15,
tidak
(GCS
ada
gerakan
2.
involunter)
tidak Setelah dilakukana. Kaji status pernafasan klien
b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola
efektif
b.d asuhan
nafas
gangguan/kerusaka keperawatan .c. Beri posisi head up 35-45 derajat
d. Monitor perubahan tingkat kesadaran,
n pusat pernafasan jam
klien
status mental, dan peningkatan TIK
di
medula menunjukan polae. Beri oksigen sesuai anjuran medik
f. Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan
oblongata/cedera
nafas yang efektif
dan pemeriksaan
jaringan otak
dengan KH:
Pola
nafas
-Pernafasan
16-
20x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan
vesikuler
3.
-saturasi O2: 95%

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
injuri fisik
Asuhan
a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
keperawatan .
dan faktor presipitasi).
Jam
tingkatb. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
kenyamanan klien
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
meningkat, nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri
terkontrol dg KH:
d.
-Klien melaporkan
nyeri berkurang dg
e.
scala nyeri 2-3
f.
-Ekspresi
wajah
g.
tenang
-klien
4.
Trauma,
invasife,
dapat
h.
istirahat dan tidur
i.
-v/s dbn
tindakan Setelah dilakukan
klien sebelumnya.
Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri..
Kolaborasi untuk pemberian analgetik
Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Konrol infeksi :
asuhan
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien lain.
immunosupresif,
keperawatan
b. Batasi pengunjung bila perlu.

kerusakan jaringan jam
infeksic. Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
faktor
resiko terdeteksi dg KH:
d. Gunakan baju, masker dan sarung tangan
infeksi
-Tdk ada tanda- sebagai alat pelindung.
e. Pertahankan lingkungan yang aseptik
tanda infeksi
selama pemasangan alat.
-Suhu normal ( 36-f. Lakukan perawatan luka, drainage,
dresing infus dan dan kateter setiap hari,
37 c )
jika ada.
g. Berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi terhadap infeksi
a.
b.
c.
d.
e.
5.
f.
Defisit self care b/d Setelah dilakukan
kelemahan
penurunan
kesadaran.
fisik, askep jam kliena.
Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal.
Monitor hitung granulosit dan WBC.
Monitor kerentanan terhadap infeksi.
Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
Bantuan perawatan diri
Monitor kemampuan pasien terhadap

perawatan diri yang mandiri
dan keluarga dapat
b. Monitor kebutuhan akan personal
merawat diri : hygiene, berpakaian, toileting dan
makan, berhias
dengan kritria :
-kebutuhan
klienc. Beri bantuan sampai klien mempunyai

kemapuan untuk merawat diri
sehari-hari
d.
Bantu klien dalam memenuhi
terpenuhi (makan, kebutuhannya sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk melakukan
berpakaian,
aktivitas
sehari-hari
sesuai
toileting, berhias, kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas perawatan diri
hygiene,
oral
secara rutin
higiene)
g. Dorong untuk melakukan secara mandiri
tapi beri bantuan ketika klien tidak
-klien bersih dan
mampu melakukannya.
tidak bau.
h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam
memenuhi ADL klien
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama
Umur
Alamat
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Diagnosa medis
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
No RM
: Nn. F
: 14 tahun
: Doplang RT 05/03 Purworejo
: Belum Kawin
: Islam
: SD
: Belum bekerja
: Cedera kepala berat
: 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
: 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
: 264623/1071353
2. Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien
: Tn. A
: 53 tahun
: laki-laki
: swasta
: Doplang RT 05/03 Purworejo
: Ayah
B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat
bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 C. Dari IGD klien
dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.
E. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah
sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya
langsung sembuh.
F. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
G. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : jelek
BB/TB
: 42 Kg / 150 cm
Kesadaran
: Coma
Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah : 123/69 mmHg
Nadi
: 132x/m
Suhu
: 37,20C
Pernafasan : 28x/m
1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang
mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan 12 cm
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada pengeluaran darah
maupun cairan.
5. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal
kanul, terpasang NGT
6. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada
bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada
tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak
sedap, suara nafas gargling
7. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding
dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat
lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit,
perkusi timpani.
12. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit
rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau dan
tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas
Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.
H. Pengkajian pola sistem
1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan
saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat kembali kerumah
berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
J.
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar
rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari
tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat
tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.
Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien
sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00,
tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah.
Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik
kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga,
tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.
Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung
menghabiskan waktu di luar rumah
Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah
klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.
DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan
Hasil
Glukosa sewaktu
166
Urea
32
Kreatinin
1,00
SGOT
23
SGPT
12
K
41
Na
140
Cl
93
Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/L
u/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Nilai normal
70-140
10-50
0,5-1,2
0-31
0-32
3,4-5,4
135-155
95-108
HbsAg
WBC
RBC
HGB
HCT
Negatif
14,59
3,99
10,3
32,6
Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat jernih
PH
Protein
Sedimen
Sell epitel
Leukosit
Eritrosit
[10^3/uL]
[10^6/uL]
[g/dL]
[%]
Hasil
Kuning
Keruh
1025
6
+1
+
2-4
10-15
4,8-10,8
4,2-5,4
12-16
37-47
Normal
Kuning muda-kuning
Jernih
1015-1030
4,0-78
Negatif
Negatif
+1
0-5/LPB
0-2/LPB
GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor
RP (+ / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)
Terapy obat
Nama obat
Cefotaxim
Piracetam
Ranitidin
Keterolac
Phenytoin
Golongan
antibiotic
golongan
sefalosporin
nootropic
agents
Antasid
Analgesik
Natrium
Fenitoin
Indikasi
Infeksi-infeksi
yang
disebabkan
Dosis
oleh 2x1 gr
kuman antara lain:

Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
Infeksi kulit dan struktur kulit.
Infeksi tulang dan sendi.
Infeksi intra-abdominal.
infeksi saluran kemih
Pengobatan infark serebral
3x1 gr
Terapi untuk tukak lambung
2x1 amp
Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
berat
Anti kejang, antiaritmia.
2x1 amp
Kalnex
tranexamic
acid
Manitol
untuk membantu menghentikan kondisi 3x500m

g
perdarahan
Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml
RL
edema otak.
Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i
pad dehidrasi
K. Analisa Data
Analisa data
DS : DO : Ku:jelek, kesadaran: coma,
GCS: E1V1M2, terpasang O2
dengan
nasal
kanul=3L,
Pernafasan: 28x/m, terdapat secret
ditenggorokan dan mulut, suara
nafas gargling, terpasang mayo,
klien tampak gelisah
DS : DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,
GCS : E1V1M2, terpasang O2
dengan nasal kanul=3 L, NGT,
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..
DS : DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,

GCS : E1V1M2, klien terpasang
infus, terpasang O2 dengan nasal
kanul 3 lpm,
Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu : 37,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.
Etiologi
Adanya penumpukan
sekresi di tenggorokan
dan mulut
Kerusakan
pernafasan
oblongata,
cidera otak.
Masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
pola Ketidak
dimedula nafas
cedera
efektifan
pola
Edema
serebral, Ketidak efektifan perfusi
peningkatan
TIK, jaringan cerebral
penurunan
O2
ke
serebral
DS :Penurunan kesadaran, Defisit self care

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik
GCS : E1V1M2, rambut klien kotor

terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor
L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera
otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2
ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
M. Intervensi
No
Diagnosa
NIC
NIC
1.
Ketidak efektifan perfusi Setelah
dilakukan Monitoring
tekanan
jaringan cerebral b.d edema asuhan keperawatan 3 x
intrakranium:
serebral, peningkatan TIK
24
jam
klien
menunjukan
status a.
Kaji,
observasi,
sirkulasi dan
tissue evaluasi
tanda-tanda
perfusion
cerebral penurunan perfusi serebral:
membaik dengan KH:
gangguan mental, pingsan,
-TD
dalam rentang reaksi
pupil,
penglihatan
normal (120/80 mmHg) kabur, nyeri kepala, gerakan
-Tidak
ada
tanda bola mata.
peningkatan TIK
b.
Hindari
tindakan
-Klien mampu bicara valsava manufer (suction lama,
dengan
jelas, mengedan,
batuk
terus
menunjukkan
menerus).
konsentrasi,
perhatian c.
Berikan oksigen sesuai
dan orientasi baik
instruksi dokter
-Fungsi sensori motorik d.
Lakukan tindakan
cranial utuh : kesadaran bedrest total
membaik (GCS 15, tidak e.
Posisikan pasien kepala
ada gerakan involunter)
lebih tinggi dari badan (30-40
derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari
luar.
g.
Monitor Vital Sign
serta tingkat kesadaran
h.
Monitor tanda-tanda
TIK
i. Batasi gerakan leher dan
kepala
j. Kolaborasi pemberian obatobatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai

perintah dokter.
Setelah
dilakukan a.
Kaji status pernafasan
klien
asuhan keperawatan 3 x
b.Kaji
penyebab
24
jam
klien ketidakefektifan pola nafas
c.
Beri posisi head up 35menunjukan pola nafas
45 derajat
yang efektif dengan KH: d.Monitor perubahan tingkat
kesadaran, status mental, dan
-Pernafasan
16peningkatan TIK
20x/menit, teratur
e.
Beri oksigen sesuai
anjuran medic
-suara nafas bersih
f.Melakukan
suction
jika
-pernafasan vesikuler
diperlukan.
g.Kolaborasi
dokter
untuk
-saturasi O2: 95%
terapi,
tindakan
dan
pemeriksaan
Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
2.
Pola nafas tidak efektif b.d

gangguan/kerusakan
pusat
pernafasan
di
medula
oblongata/cedera
jaringan
otak
3.
Defisit
self
care
b/d
kelemahan fisik, penurunan
3 x 24 jam klien dan a.
Monitor kemampuan
kesadaran.
keluarga dapat merawat pasien terhadap perawatan diri
diri : dengan kriteria :
yang mandiri
-kebutuhan klien sehari- b.Monitor
kebutuhan
akan
hari terpenuhi (makan, personal hygiene, berpakaian,

berpakaian,
toileting, toileting dan makan, berhias
berhias, hygiene, oral c.

higiene)
Beri bantuan sampai

klien mempunyai kemapuan
-klien bersih dan tidak untuk merawat diri

bau.
d.Bantu klien dalam memenuhi

kebutuhannya sehari-hari.
e.
Anjurkan klien untuk

melakukan
aktivitas
sehari-
hari sesuai kemampuannya

f.
Pertahankan
aktivitas
perawatan diri secara rutin

g.Dorong
untuk
secara
mandiri
melakukan
tapi
beri
bantuan ketika klien tidak

mampu melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut
serta dalam memenuhi ADL
klien
N. Implementasi dan Evaluasi

No.
Tanggal
Diagnosa
1
31-1-13
Ketidak
perfusi
Jam
efektifan 08.00
08.15
jaringan
cerebral b/d Edema

serebral, peningkatan
08.45
TIK, penurunan O2 ke 09.00

09.30
serebral
10.00
11.00
12.00
12.05
13.00
14.00
15.00
15.30
16.00
17.00
18.00
19.00
19.30
20.00
20.05
21.00
22.00
23.00
24.00
24.05
01.00
02.00
03.00
04.00
04.05
05.00
05.30
Implementasi
1. Mengkaji KU dan VS
2.
Mengkaji,
observasi,
evaluasi
tanda-tanda
penurunan perfusi serebral
3. Memonitor oksigen sesuai
instruksi dokter
5. Mengatur posisi tidur yang
nyaman bagi klien
1.
9.
Melakukan Kolaborasi
pemberian
obat-obatan2.
(injeksi iv Piracetam 1 gr,
injeksi iv Kalnex 500 mg,3.
injeksi ivPheenytoin 1 amp)
10. Mengkaji KU dan VS.
4.
5.
13. Mengkaji tingkat kesadaran,6.
dan Memonitor tanda-tanda
TIK
18. Mempertahankan pemberian
O2 dengan menambahkan
cairan humidifier
20.
Melakukan
Kolaborasi
pemberian
obat-obatan
(kalnex 3 x 500 mg dan
piracetam 3x1 gr)
25.
Melakukan
Kolaborasi
pemberian
obat-obatan
(Phenitoin 2x1amp)
30.
Melakukan
kolaborasi
pemberian
obat-obatan
Evaluasi
S:
O:
Ku : jelek, kes
E1V1M2, klien
20 tpm, terpasa
nasal kanul, t
klien
tampa
anisokor.
A : Masalah ke
jaringan cerebr
P : Intervensi d
Kaji, observ
tanda penuruna
Pertahankan
sesuai instruks
Posisikan pasi
dari badan
Monitor Vita
kesadaran
Monitor tandaKolaborasi pem
06.00
07.00
31-1-2013
Ketidak efektifan pola 08.00

08.15
nafas b/d Kerusakan
08.30
pola
pernafasan
08.35
dimedula oblongata,
08.40
cedera cidera otak
08.55
09.00
09.30
10.00
11.00
12.00
13.00
13.25
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
18.15
19.00
19.30
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
05.30
06.00
07.00
(Piracetam
3x1gr
dan
Kalnex 3x500gr)
32. Mengkaji tingkat kesadaran,
TIK
2. Mengkaji status pernafasan
klien
3. Mengkaji penyebab
ketidakefektifan pola nafas
4. Melakukan pemasangan
mayo
5. Melakukan suction
instruksi dokter
nyaman bagi klien
1.
2.
3.
12. Mengkaji KU dan VS.
13. Mengkaji tingkat kesadaran, 4.
dan Memonitor tanda-tanda 5.
TIK
19. Mempertahankan posisi
head up 35-45 derajat
21. Mempertahankan pemberian
O2 dengan menambahkan
cairan humidifier
S:
O:
Ku : jelek, kes
E1V1M2, kli
terpasang O2
kanul, NGT,
mayo, klien ta
anisokor, sekre
berkurang
A : Masalah
nafas belum ter
P : Intervensi d
Kaji status per
Beri posisi hea
Monitor
kesadaran, s
peningkatan TI
Pertahankan pe
Melakukan suc
31-1-13
Defisit self care b/d

Penurunan kesadaran,
08.15
13.00
14.00
kelemahan fisik
15.00
16.10
20.00
21.00
05.00

TIK
1.
Membantu oral hygiene
klien
2. Membantu BAB dan BAK
klien
3. Membantu mengubah posisi
klien
4.
Membantu memandikan
klien
5.
Menganjurkan keluarga
untuk ikut serta dalam
memenuhi ADL klien
6.
Membantu
membuang
balance cairan (urine)
1.
7. Membantu mengubah posisi2.
klien
8.
1-2-13
Ketidak
perfusi
efektifan 08.00
08.15
jaringan
cerebral b/d Edema

serebral, peningkatan
08.45
TIK, penurunan O2 ke 09.00

09.30
serebral
10.00
11.00
12.00
12.05
13.00
13.25 10.
11.
14.00
15.00
16.00 12.
17.00 13.
18.00 14.
19.00 15.
20.00 16.
20.05 17.
Membantu
klien
S:
O:
Ku : jelek, kes
E1V1M2, ram
kotornya, tida
darah dirambu
sedap berkuran
bersih, mandi
(+), DC (+), OH
A : Masalah de
sebagian
P : Intervensi d
Bantu pemenu
Libatkan
pemenuhan adl
memandikan
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji,
observasi,
evaluasi
tanda-tanda
Memonitor oksigen sesuai
instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
Mengatur posisi tidur yang
nyaman bagi klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
1.
pemberian
obat-obatan2.
(Piracetam 3 x 1 gr,
phenytoin 2 x 1 amp, kalnex3.
3x500mg, manitol 4x125ml)
Mengkaji KU dan VS.
4.
Mengkaji tingkat kesadaran,
dan Memonitor tanda-tanda5.
TIK
6.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
S:
O:
Ku : jelek, kes
E1V1M3, kli
terpasang O2
kanul, NGT,
gelisah, pupil a
A : Masalah ke
jaringan cerebr
teratasi
P : Intervensi d
Kaji, observ
tanda penuruna
Pertahankan
sesuai instruks
Pertahankan
lebih tinggi dar
Monitor Vita
kesadaran
21.00
22.00
23.00
24.00
24.05

19.
pemberian
obat-obatan
phenytoin 2 x 1 amp, kalnex
24.
pemberian
obat-obatan
(phenitoin 2x1amp)
01.00
02.00
03.00
04.00
04.05 25.
26.
27.
28.
05.00 29.
05.30
06.00
07.00
30.
31.
1-2-2013
Ketidak efektifan pola

nafas b/d Kerusakan
pola
pernafasan
dimedula
oblongata,
cedera cidera otak
32.
33.
08.00 1.
08.15 2.
08.45
3.
08.45
4.
09.00
09.30 5.
6.
10.00
11.00 7.
12.00 8.
13.00 9.
13.25 10.
11.
14.00
15.00
16.00 12.
17.00 13.
18.00 14.
18.15 15.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
pemberian
obat-obatan
Mengkaji KU dan VS
dan memonitor tanda-tanda
TIK
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji status pernafasan
klien
Memberi posisi head up 3545 derajat
instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
nyaman bagi klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
1.
Mengkaji KU dan VS
2.
Mengkaji KU dan VS.
3.
TIK
4.
Mengkaji KU dan VS
5.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
S:
O:
Ku : jelek, kes
E1V1M3, kli
terpasang O2
kanul, NGT,
gelisah, pupil
mayo, suara na
A : Masalah
nafas belum ter
P : Intervensi d
Kaji status per
Beri posisi hea
Monitor
kesadaran, s
peningkatan TI
Pertahankan pe
Melakukan suc
1-2-13
Defisit self care b/d

kelemahan fisik
19.00
20.00
21.00
21.30
16.
17.
18.
19.
20.
22.00 21.
23.00
24.00 22.
01.00 23.
02.00 24.
03.00 25.
04.00 26.
04.30 27.
28.
29.
05.00
06.00
07.00 30.
07.15 31.
32.
33.
Mengkaji KU dan VS
Melakukan suction
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan posisi
head up 35 sampai 45 derajat
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan pemberian
o2 dengan menambahkan
cairan di humidifier
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
TIK
08.00
Membantu
dalam
pemenuhan ADL klien
klien
Membantu mengubah posisi
klien
Membantu BAB dan BAK
klien
Membantu memandikan
klien
Membantu membuang
1.
klien
2.
Membantu memandikan
klien
08.15
09.00
13.00
15.00
20.00
21.00
05.00
S:
O:
Ku : jelek, kes
E1V1M3, ram
lebih bersih, b
berkurang, k
bersih, NGT (+
urine (+), DC (
A : Masalah de
sebagian
P : Intervensi d
Bantu pemenu
Libatkan
pemenuhan adl
2-2-13
Ketidak
perfusi
efektifan 08.00
08.15
jaringan cerebral b/d

Edema
08.45
serebral, peningkatan 09.00

10.00
TIK,
11.00
penurunan O2 ke 12.00
serebral
12.05
13.00
13.25
10.
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
20.05
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
21.00
21.15
22.00 19.
23.00 20.
24.00
24.05 21.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji,
observasi,
evaluasi
tanda-tanda
instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Melakukan Kolaborasi1.
pemberian
obat-obatan
(Piracetam 3 x 1 gr,2.
3x500mg, manitol 4x125ml)3.
Mengkaji KU dan VS.
Mengkaji tingkat kesadaran,4.
TIK
5.
Mengkaji KU dan VS
6.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
pemberian
obat-obatan
Mengkaji KU dan VS
nyaman bagi klien
Mengkaji KU dan VS
Subjektif : Objektif :
Ku : jelek, kes
E1V1M3, klien
20 tpm, terpasa
nasal kanul, NG
gelisah, pupil a
A : Masalah ke
jaringan cerebr
P : Intervensi d
Kaji, observ
tanda penuruna
Pertahankan
sesuai instruks
Pertahankan
lebih tinggi dar
Monitor Vita
kesadaran
02-2-2013
Ketidak efektifan pola

nafas b/d Kerusakan
pola
pernafasan
dimedula
oblongata,
cedera cidera otak

01.00 24.
02.00
pemberian
obat-obatan
03.00
(phenitoin 2x1amp)
04.00
04.05 25. Mengkaji KU dan VS
05.00 29.
05.30
pemberian
obat-obatan
06.00
07.00
dan memonitor tanda-tanda
TIK
08.15 2. Mengkaji status pernafasan
08.30
klien
3. Memberi posisi head up 3508.45
45 derajat
09.00
instruksi dokter
10.00
nyaman bagi klien
1.
2.
13.25 10. Mengkaji KU dan VS.
3.
14.00
15.00
TIK
4.
21.00 17. Melakukan suction
23.00 21. Mempertahankan posisi
24.00
head up 35 sampai 45 derajat
S:
O:
Ku : jelek, kes
E1V1M3, kli
terpasang O23
kanul, NGT,
gelisah, pupil
vesikuler, terpa
A : Masalah
nafas belum ter
P : Intervensi D
Kaji status per
Beri posisi hea
Monitor
kesadaran, s
peningkatan TI
Pertahankan pe
02.00
03.00
04.00
05.00
05.30
02-02-2013
JAYA
Home
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan pemberian
06.00
o2 dengan menambahkan
07.00
cairan di humidifier
Defisit self care b/d 08.15
11.00
klien
kelemahan fisik
13.00
klien
15.00
Membantu BAB dan BAK
14.00
klien
20.00
Membantu memandikan
klien
21.00
Memberikan diit entrasol
per ngt
05.00
Membantu membuang
klien
Membantu memandikan
klien
S:
O:
Ku : jelek, kes
E1V1M3, ram
kotornya, bau
berkurang, di
mandi (+), OH
(+)
A : Masalah de
sebagian
P : Intervensi d
1. bantu adl kli
2.
libatkan
pemenuhan adl
Asuhan keperawatan
Otomotif
Motor
Mobil
Home ASKEP Askep CKB (Cidera Kepala Berat)
Askep CKB (Cidera Kepala Berat)

03:01
BAB
A.
I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Cidera Kepala Berat (CKB) Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan intertisial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya
kontinuitas
otak
(Tarwoto,
2007:
125).
Hampir semua orang dalam hidupnya mengalami beberapa bentuk trauma
kepala. Lansia, bayi, dan mereka yang bermasalah seperti penyalahgunaan
alkohol, terapi anti-koagulasi khususnya rentan untuk konsekuensi serius setelah
cedera kepala. Di Indonesia, cedera kepala adalah penyebab utama kecacatan
dan kematian dewasa di bawah usia 40 tahun yang mempunyai dampak penting
pada pasien cedera otak, keluarga dan masyarakat. Berbagai derajat gejala
termasuk kehilangan kesadaran sementara atau permanen, mual, muntah, sakit
kepala, pusing, dan hilang ingatan mungkin tampak terkait dengan keparahan
cedera kepala. Tanda dan gejala cedera kepala mungki terjadi langsung atau
berkembang perlahan setelah beberapa jam hingga hari. Bahkan jika cedera
tidak serius ditemukan, pengamatan hati-hati oleh seorang dewasa yang
bertanggung jawab, baik di rumah atau rumah sakit harus dilakukan dalam 2448jam pertama setelah cedera. (Http://www.cederakepala.com/2011)
Pengobatan disesuaikan, tergantung keparahan dan jangkauan cedera.
Pengobatan berkisar mulai observasi tanda memburuk seperti rasa kantuk,
meningkatnya sakit kepala atau pusing (cedera kepala minor) untuk mengambil
gumpalan darah pada otak untuk meringankan tekanan pada otak (disebabkan
oleh gumpalan darah) atau pemasukan monitor tekanan otak (cedera kepala
akut).
(Tarwoto,
2007)
B.
1.
Tujuan
Tujuan
Umum
Setelah dilakukan seminar tentang Cedera Kepala Berat (CKB)
diharapkan mahasiswa mampu memahami secara kognitif, motorik dan afektif
serta dapat menerapkan asuhan keperawatan yang tepat dan komprehensif
sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan klien dan memperpendek
masa
perawatan
klien
di
rumah
sakit.
2.
Tujuan
Khusus
Setelah
dilakukan
seminar
diharapkan:
a.
Mahasiswa
mampu
memahami
tentang
definisi
CKB
b.
Mahasiswa
mampu
memahami
tentang
etiologi
CKB
c.
Mahasiswa mampu memahami tentang klasifikasi dari CKB
d.
Mahasiswa mampu memahami tentang manifestasi klinik
CKB
e.
Mahasiswa mampu memahami tentang patofisiologi
dari CKB
f.
Mahasiswa mampu memahami tentang penatalaksanaan
CKB
g. Mahasiswa mampu memahani tentang asuhan keperawatan dari CKB yang
meliputi pengkajian, Analisa data dan Diagnosa Keperawatan, Intervensi
keperawatan, Implementasi Keperawatan, dan evaluasi keperawatan.
BAB
TINJAUAN
A.
II
TEORI
Definisi
Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya
trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder
dari
trauma
yang
terjadi.
(Sylvia
&
Price,
2006).
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma fungsi yang disertai
perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti continuitas otak
(Sjamsuhidajat, 2002). Resiko utama yang terjadi pada pasien cedera kepala
adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai
respon
terhadap
cedera
dan
menyebabkan
peningkatan
TIK.
Cedera kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan
atau
tanpa
kehilangan
kesadaran
(Tucker,
2002
).
Cedera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio
(gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu
diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges,

2000:270).
Cidera
1.
2.
3.
4.
c.
diklasifikasikan
berdasarkan:
kepala
dan
tulang
tengkorak
Cidera
kepala
terbuka
Cidera
kepala
tertutup
pada
jaringan
otak
(secara
anatomis)
Commusio
serebri
(gegar
otak)
b.
Edema
serebri
c.
Contusio
serebri
(memar
otak)
d.
Laserasi
1)
Hematoma
epidural
2)
Hematoma
subdural
3)
Perdarahan
sub
arakhnoid
(Ergan,
2001:642)
Adanya
penetrasi
durameter
(secara
mekanisme)
a.
Cidera
tumpul
1)
Kecepatan
tinggi
(tabrakan
otomobil)
2)
Kecepatan
rendah
(terjatuh,
dipukul)
b.
Cidera
tembus
c.
Luka
tembus
peluru
dan
cidera
tembus
lainnya
Keadaan
a.
b.
Cidera
a.
kepala
kulit
Tingkat
keparahan
cidera
a.
Cidera
Kepala
Ringan
b.
Cidera
Kepala
Sedang
Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8
GCS
(Glasgow
Membuka
mata
Spontan
Dipanggil/diperintah
Tekanan
pada
jari/rangsang
Tidak
berespon
(berdasarkan
(CKR)
GCS
(CKS)
GCS
Coma
Scale)
(E)
:4
:3
nyeri
Respon
Verbal
Orientasi
baik:
dapat
bercakap-cakap
Bingung,
dapat
bercakap
tapi
disorientasi
Kata
yang
diucapkan
tidak
tepat,
kacau
Tidak
dapat
dimengerti,
mengerang
Tidak
bersuara
dengan
rangsang
nyeri
Respon
Mematuhi
perintah
Menunjuk
lokasi
nyeri
Reaksi
fleksi
GCS)
13-15
9-12
:2
:
:
:
:
:
:
(V)
5
4
3
2
1
Motorik
:
6
:
5
:
4
Fleksi
abnormal
thdp
Ekstensi
abnormal
Tidak
ada
respon,
nyeri
(postur
dekortikasi)
flacid
:
:
:
3
2
1
5.
Berdasarkan
morfologi
a.
Fraktur
tengkorak
1)
Kranium: linear/ stelatum, depresi/ non depresi, terbuka/ tertutup.
2) Basis: dengan/ tanpa kebocoran cairan cerebrospinal, dengan/ tanpa
kelumpuhan
nervus
VIII
b.
1)
2)
Foxal:
Difus: konkusi
Lesi
intra
epidural,
subdural,
ringan/ klasik, cidera
cranial
intraserebral
aksonal difus.
B.
Etiologi
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan
lalu
lintas
(
Mansjoer,
2000:3).
Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh,
dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau
pisau (Corkrin, 2001:175).
C.
Patofisiologi
Cidera kepala dapat terjadi karena benturan benda keras, cidera kulit kepala,
tulang
kepala,
jaringan
otak,
baik
terpisah
maupun
seluruhnya.
Cidera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai gegar otak, luka terbuka
dari tengkotak, disertai kerusakan otak, cidera pada otak, bisa berasal dari
trauma
langsung
maupun
tidak
langsung
pada
kepala.
Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang
merobek
terkena
pada
kepala
akibat
menarik
leher.
Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat terjadinya
akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga, dilepaskannya gas merusak
jaringan
syaraf.
Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kerusakan itu
bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak oleh kompresi, goresan, atau
tekanan.
Cidera yang terjadi waktu benturan mungkin karena memar pada permukaan
otak, laserasi substansia alba, cidera robekan, atau hemmorarghi.
Sebagai akibat, cidera skunder dapat terjadi sebagai kemampuan auto regulasi
serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera, konsekuensinya meliputi
hiperemia (peningkatan volume darah, peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, tekanan intra cranial) (Huddak & Gallo, 2000:226).
Pengaruh umum cidera kepala juga bisa menyebabkan kram, adanya
penumpukan cairan yang berlebihan pada jaringan otak, edema otak akan
menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan
herniasi dan penekanan pada batang otak. rauma pada kepala menyebabkan
tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada

besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul,
getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia Aponeurotika sehingga
banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan
pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural,
subdura maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi
pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplai oksigen berkurang dan
terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan edema cerebral. Akibat dari
haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak
terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan TIK (Tekanan
Intrakranial) merangsang kelenjar Pitultary dan Steroid adrenal sehingga sekresi
asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anoreksia
sehingga masukan
nutrisi
kurang. (Price
and
Wilson, 2006:1010).
D.
Manifestasi
Klinik
Berdasarkan
anatomis
1.
Gegar
otak
(comutio
selebri)
a.
Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan
kesadaran
b. Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit
c.
Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
d.
Kadang
amnesia
retrogard
2.
Edema
serebri
a.
Pingsan
lebih
dari
10
menit
b.
Tidak
ada
kerusakan
jaringan
otak
c.
Nyeri
kepala,
vertigo,
muntah
3.
Memar
otak
(kontusio
selebri)
a.
Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi
tergantung
lokasi
dan
derajad
b.
Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c.
Peningkatan
tekanan
intracranial
(PTIK)
d.
Penekanan
batang
otak
e.
Penurunan
kesadaran
f.
Edema
jaringan
otak
g.
Defisit
neurologis
h.
Herniasi
4.
Laserasi
a.
Hematoma
Epidural
talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan,
merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam,
menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):
1)
Kacau
mental
koma
2)
Gerakan bertujuan tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
3)
Pupil
isokhor
anisokhor
b.
Hematoma
subdural
1) Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya
karena
aselerasi,
deselerasi,
pada
lansia,
alkoholik.
2)
Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan
epidura
3)
Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan
berbulan-bulan
4)
Gejala
biasanya
24-48
jam
post
trauma
(akut)
5)
Perluasan
massa
lesi
6)
Peningkatan
TIK
7)
Sakit
kepala,
lethargi,
kacau
mental,
kejang
8)
Disfasia
c.
Perdarahan
sub
arachnoid
1)
Nyeri
kepala
hebat
2) Kaku kuduk
Berdasarkan
1.
nilai
Cidera
b.
c.
d.
2.
GCS
(Glasgow
Coma
Scale)
kepala
Ringan
(CKR)
a.
GCS
13-15
Kehilangan
kesadaran/amnesia
<30
menit
Tidak
ada
fraktur
tengkorak
Tidak
ada
kontusio
celebral,
hematoma
Sedang
(CKS)
a.
GCS
9-12
b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari
24
jam
c.
Dapat
mengalami
fraktur
tengkorak
3.
Cidera
Kepala
Berat
(CKB)
a.
GCS
3-8
b.
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c.
Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial
(Hudak dan Gallo, 2001:226)
E.
Cidera
Kepala
Komplikasi
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial,
edema
serebral
progresif,
dan
herniasi
otak.
a.
Edema
serebral
dan
herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada
pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira
kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak
untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak
diakibatkan
trauma.
Sebagai akibat dari edema dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada
jaringan otak dan struktur internal otak yang kaku. Bergantung pada tempat
pembengkakan, perubahan posisi kebawah atau lateral otak (herniasi) melalui
atau terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, dan
kerusakan
otak
irreversible,
kematian.
b.
Defisit
neurologik
dan
psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia
(tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit
neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy.
Pasien mengalami sisa penurunan psikologis organic (melawan, emosi labil) tidak
punya
malu,
emosi
agresif
dan
konsekuensi
gangguan.
c. Kebocoran cairan cerebrospinal,
dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2 6 %
pasien dengan cidera kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti spontan dengan
elevasi kepala setelah beberapa hari pada 85 % pasien. Drainase lumbai dapat
mempercepat proses ini. Walaupun pasien ini memiliki resiko meningitis yang
meningkat (biasanya pneumolok), pemberian antibiotik profilaksis masih
kontoversial. Otorea atau rinorea cairan cerebrospinal yang menentap atau
meningitis
berulang
merupakan
indikasi
untuk
operasi
reparatif.
d. Fistel Karotis-Kavernosus,
ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos, kemosisi dan bruit orbital dapat
timbul segera atau beberapa hari setelah cidera. Anglografi diperlukan untuk
konformasi diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endovaskular merupakan
cara yang paling efektif dan dapat mencegah hilangnya penglihatan yang
permanen.
e. Diabetes Incipidus,
dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik. Pasien mengekskresikan
sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi
volum. Vasopresin arginin (pitressin) 5 10 unit intravena, intramuscular, atau
subkutan setiap 4 6 jam atau desmopressin asetat subkutan atau intravena 2
4 mg setiap 12 jam, diberikan untuk mempertahankan pengeluaran urin kurang
dari 200 ml/jam, dan volume diganti dengan cairan hipotonis (0,25 5 atau 0,45 %
salin)
tergantung
pada
berat
ringannya
hipernatremia.
f. Kejang Pascatrauma,
dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau
lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan predesposisi untuk
kejang lanjut. Kejang dini menunjukkan resiko yang meningkat untuk kejang
lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulsan. Insidens
keseluruhan epilepsi pascatrauma lanjut (berulang, tanpa provokasi) setelah
cidera kepala tertutup adalah 5 %; resiko mendekati 20 % pada pasien dengan
perdarahan
intrakranial
ayau
fraktur
depresi.
g.
Pneumonia, radang paru-paru disertai eksudasi dan konsolidasi.
h.
Meningitis
Ventrikulitis
i.
Infeksi
saluran
kemih
j.
Perdarahan
gastrointestinal
k.
Sepsis
asam
negatif
l.
Kebocoran
CSS
Komplikasi
lain
secara
traumatik:
1.
Infeksi
sitemik
(pneumonia,
ISK,
sepsis)
2. Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses
otak)
3.
Osifikasi
heterotropik
(nyeri
tulang
pada
sendi
sendi)
Komplikasi
lain:
1.
Peningkatan
TIK
2.
Hemorarghi
3.
Kegagalan
nafas
4.
Diseksi
ekstrakranial
Komplikasi
menurut
F.
Penatalaksanaan
CKB
(Cidera
Kepala
Berat)
1.
Penatalaksanaan
Keperawatan
a. Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra cervicalis
b.
Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret
c.
Mempertahankan
sirkulasi
stabil
d.
Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital
e. Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi
hiperhidrasi
f.
Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus
g.
Mengelola
pemberian
obat
sesuai
program
2.
Penatalaksanaan
Medis
a.
Oksigenasi
dan
IVFD
b.
Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)
Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya:
1)
5
mg/6
jam
untuk
hari
I
dan
II
2)
5
mg/8
jam
untuk
hari
III
3)
5
mg/12
jam
untuk
hari
IV
4)
5
mg/24
jam
untuk
hari
V
c.
Terapi
neurotropik:
citicoline,
piroxicam
d.
Terapi
anti
perdarahan
bila
perlu
e.
Terapi
antibiotik
untuk
profilaksis
f.
Terapi
antipeuretik
bila
demam
g.
Terapi
anti
konvulsi
bila
klien
kejang
h.
Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah
i.
Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari
G.
Pemeriksaan
Diagnostik
1.
X
Ray
tengkorak
Untuk
mengetahui
adanya
fraktur
pada
tengkorak.
2.
CT
Scan
Mengidentifikasi adanya hemorragic, ukuran ventrikuler, infark pada
jaringan
mati.
3.
MRI
(Magnetic
Resonan
Imaging)
Gunanya sebagai penginderaan yang mempergunakan gelombang
elektomagnetik.
4.
Pemeriksaan
Laboratorium
Kimia
darah:
mengetahui
ketidakseimbangan
elektrolit.
5.
Pemeriksaan
analisa
gas
darah
Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.
MANAJEMEN
A.
ASUHAN
BAB
KEPERAWATAN
III
CKB
Pengkajian
Hal penting yang pertama kali dinilai adalah status fungsi vital dan status
kesadaran pasien. Ini harus dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului
anamnesis
yang
teliti.
1.
Status
fungsi
vital
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang dinilai
adalah:
Jalan
nafas
Pernafasan
Nadi dan tekanan darah, sirkulasi jalan nafas harus segera dibersihkan
dari benda asing, lendir atau darah, bila perlu segera dipasang pipa
naso/orofuring, diikuti dengan pemberian oksigen. Manipulasi leher hams
berhati-hati bila ada riwayat / dugaan trauma servikal (whiplash injury), Jamb
dengan kepala dibawa atau trauma tengkuk. Gangguan yang mungkin
ditemukan
dapat
berupa:
Pernafasan
cheyne
stokes
Pernafasan
blot
/
hiperventilasi
Pernafasan taksik yang menggambarkan makin memburuknya tingkat

kesadaran.
2.
Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock,
terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma thorax,
trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah yang
disertai dengan melambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala awal
peninggian tekanan intracranial, yang biasanya dalam fase akut disebabkan oleh
hematoma
epidural.
3. Status kesadaran, dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif,
terutama pada kasus cidera kepala sudah mulai ditinggalkan karena
subyektivitas pemeriksa; stulah apatik, samnolen, spoor, coma. Sebaliknya
dihindari atau disertai dengan penilaian / perbandingan secara ketat. Cara
penilaian kesadaran yang luas digunakan ialah dengan skala koma Galsgow.
Cara ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik sehingga dapat digunakan
baik oleh dokter maupun perawat. Melalui cara ini, perkembangan / perubahan
kesadaran
dari
waktu
ke
waktu
dapat
diikuti
secara
akurat.
4. Skala koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian / pemeriksaan atas tiga
parameter,
yaitu:
a.
Buka
Mata
(E)
:
Spontan
3
:
Dengan
perintah
2
:
Dengan
rangsang
nyeri
1
:
Tidak
ada
reaksi
b.
Respon
Motorik
Terbaik
(M)
6
:
Mengikuti
perintah
5
:
Melokalisir
nyeri
4
:
Menghindari
nyeri
3
:
Fleksi
abnormal
2
:
Ekstensi
abnormal
1
:
Tidak
ada
gerakan
c.
Respon
Verbal
Terbaik
(V)
5
:
Orientasi
baik
dan
sesuai
4
:
Disorientasi
tempat
dan
waktu
3
:
Bicara
kacau
2
:
Mengerang
1 : Tidak ada suara
5.
Status
Neurologik
lain
Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada kasus trauma
kapitis trauma ditujukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda fokal yang dapat
menunjukkan adanya kelainan fokal, dalam hal ini perdarahan intracranial. Tanda
fokal
tersebut
adalah:
Anisokori (ketidaksamaan ukuran diameter kedua pupil mata)
Paresis / Parahisis (Paralisis ringan atau tidak lengkap)
Reties
patologik
sesisi
B.
Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera
kepala adalah sebagai berikut :
1) Gangguan perfusi jaringan / perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral)
berhubungan dengan aliran arteri dan atau vena terputus.
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
3) Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan
kelemahan
fisik
dan
nyeri.
4) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
mual,
muntah.
5) Peningkatan tekanan intrakranial b.d proses desak ruang akibat penumpukan
cairan
/
darah
dalam
otak
6) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik.
7) Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, afektif, dan motorik)
C. Rencana Perawatan
No
1
Diagnosa
Keperawatan
Perfusi
jaringan tak
1.
efektif
(spesifik
2.
sere-bral) b.d
aliran arteri
dan atau
vena
terputus,
dengan
batasan
karak-teristik
:
1.
- Perubahan
respon
motorik
- Perubahan
status mental
- Perubahan
respon pupil
- Amnesia
retrograde
(gang-guan
memori)
Tujuan dan kriteria

hasil
NOC:
Intervensi
Monitor Tekanan Intra Kranial
Status sirkulasi
1.
Perfusi jaringan
serebral
Catat perubahan respon klien

terhadap stimu-lus / rangsangan
2.
Monitor TIK klien dan respon

neurologis terhadap aktivitas
Setelah dilakukan
tindakan
3.
keperawatan
4.
selama .x 24 jam,
klien mampu men-5.
capai :
6.
Status sirkulasi
dengan indikator: 7.
Tekanan darah sis8.
tolik dan diastolik
dalam rentang yang
diharapkan
9.
Tidak ada
ortostatik hipotensi
10.
Tidak ada tanda
tan-da PTIK
Monitor intake dan output

Pasang restrain, jika perlu
Monitor suhu dan angka leukosit
Kaji adanya kaku kuduk
Kelola pemberian antibiotik
Berikan posisi dengan kepala
elevasi 30-40O dengan leher
dalam posisi netral
Minimalkan stimulus dari
lingkungan
Beri jarak antar tindakan
keperawatan untuk
meminimalkan peningkatan TIK
Perfusi jaringan 11. Kelola obat obat untuk

serebral, dengan
mempertahankan TIK dalam
indicator :
batas spesifik
Klien mampu
berko-munikasi
Monitoring Neurologis
dengan je-las dan
sesuai ke-mampuan
1. Monitor ukuran, kesimetrisan,
reaksi dan bentuk pupil
Klien
menunjukkan
2. Monitor tingkat kesadaran klien
perhatian, konsentrasi, dan orientasi 3. Monitor tanda-tanda vital
Klien mampu
mem-proses
4. Monitor keluhan nyeri kepala,
informasi
mual, dan muntah
Klien mampu
5. Monitor respon klien terhadap
mem-buat
pengobatan
keputusan de-ngan
6. Hindari aktivitas jika TIK
benar
meningkat
Tingkat kesadaran
7. Observasi kondisi fisik klien
klien membaik
Terapi Oksigen
1.
2.
3.
Nyeri akut
NOC:
b.d dengan
agen injuri 1. Nyeri terkontrol
fisik, dengan 2. Tingkat Nyeri
batasan
Bersihkan jalan nafas dari secret

Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
Berikan oksigen sesuai instruksi
4.
Monitor aliran oksigen, kanul

oksigen, dan humidifier
5.
Beri penjelasan kepada klien

tentang pentingnya pemberian
oksigen
6.
Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
7.
Monitor respon klien terhadap

pemberian oksigen
8.
Anjurkan klien untuk tetap

memakai oksigen selama
aktivitas dan tidur
Manajemen nyeri
1.
Kaji keluhan nyeri, lokasi,

karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, dan beratnya
karakteristik: 3. Tingkat
kenyamanan
Laporan
2.
nyeri kepala
secara verbal
Setelah dilakukan
atau non
asuhan
3.
verbal
keperawatan
Respon
selama . x 24
autonom
jam, klien dapat : 4.
(perubahan
1. Mengontrol nyeri,
vital sign,
dilatasi pupil) dengan indikator:
nyeri.
Observasi respon
ketidaknyamanan secara verbal
dan non verbal.
Pastikan klien menerima
perawatan analgetik dg tepat.
Gunakan strategi komunikasi
yang efektif untuk mengetahui
respon penerimaan klien
terhadap nyeri.
Mengenal faktor- 5. Evaluasi keefektifan penggunaan

kontrol nyeri
faktor penyebab
Tingkah
laku ekspresif
(gelisah, menangis,
merintih)
Fakta dari
observasi
Gangguan
tidur (mata
sayu, menyeringai, dll)
Mengenal onset
nyeri
6.
Monitoring perubahan nyeri baik

aktual maupun potensial.
Tindakan
pertolongan non
farmakologi
7.
Sediakan lingkungan yang

nyaman.
8.
Kurangi faktor-faktor yang dapat

menambah ungkapan nyeri.
9.
Ajarkan penggunaan tehnik

relaksasi sebelum atau sesudah
nyeri berlangsung.
Menggunakan
analgetik
Melaporkan gejalagejala nyeri kepada

tim kesehatan.
10. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain untuk memilih tindakan selain
Nyeri terkontrol
obat untuk meringankan nyeri.
2. Menunjukkan
11. Tingkatkan istirahat yang
tingkat nyeri,
adekuat untuk meringankan
dengan indikator:
nyeri.
Melaporkan nyeri
Frekuensi nyeri
Manajemen pengobatan
Lamanya episode 1. Tentukan obat yang dibutuhkan

nyeri
klien dan cara mengelola sesuai
dengan anjuran/ dosis.
Ekspresi nyeri;
2. Monitor efek teraupetik dari
wajah
pengobatan.
Perubahan
3. Monitor tanda, gejala dan efek
respirasi rate
samping obat.
Perubahan
tekanan darah
4. Monitor interaksi obat.
Kehilangan nafsu 5. Ajarkan pada klien / keluarga

cara mengatasi efek samping
makan
pengobatan.
3. Tingkat
kenyamanan,
dengan indicator :
6. Jelaskan manfaat pengobatan yg

dapat mempengaruhi gaya hidup
klien.
Klien melaporkan
kebutuhan tidur
dan istirahat
1.
tercukupi
2.
Pengelolaan analgetik
Periksa perintah medis tentang
obat, dosis & frekuensi obat
analgetik.
Periksa riwayat alergi klien.
3.
Pilih obat berdasarkan tipe dan

beratnya nyeri.
4.
Pilih cara pemberian IV atau IM

untuk pengobatan, jika mungkin.
5.
Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgetik.
6.
Kelola jadwal pemberian

analgetik yang sesuai.
7.
Evaluasi efektifitas dosis

analgetik, observasi tanda dan
gejala efek samping, misal
depresi pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8.
Kolaborasi dgn dokter untuk

obat, dosis & cara pemberian yg
diindikasikan.
9.
Tentukan lokasi nyeri,

karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5

benar
11. Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek yang tidak
diinginkan
3
Defisit selfNOC :
care b.d
Perawatan diri :
dengan
kelelahan,
(mandi, Makan
nyeri
Toiletting,
berpakaian)
NIC: Membantu perawatan

diri klien Mandi dan
toiletting
Aktifitas:
1.
Setelah diberi
motivasi perawatan
selama .x24 jam,2.
pasien mengerti
3.
cara memenuhi
ADL secara
bertahap sesuai
kemampuan,
dengan kriteria :
Tempatkan alat-alat mandi di

tempat yang mudah dikenali dan
mudah dijangkau klien
Libatkan klien dan dampingi
Berikan bantuan selama klien
masih mampu mengerjakan
sendiri
NIC: ADL Berpakaian
Aktifitas:
Mengerti secara 1. Informasikan pada klien dalam

seder-hana cara
memilih pakaian selama
mandi, makan,
perawatan
toileting, dan
berpakaian serta 2. Sediakan pakaian di tempat
mau mencoba seyang mudah dijangkau
cara aman tanpa
3. Bantu berpakaian yang sesuai
cemas
4. Jaga privcy klien
Klien mau
berpartisipasi
5. Berikan pakaian pribadi yg
dengan senang hati
digemari dan sesuai
tanpa keluhan
dalam memenuhi
NIC: ADL Makan
ADL
1. Anjurkan duduk dan berdoa
bersama teman
2.
Peningkatan
tekan-an
intrakranial
b.d pro-ses
desak ruang
akibat
Dampingi saat makan
3.
Bantu jika klien belum mampu

dan beri contoh
4.
Beri rasa nyaman saat makan
Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala

tindakan
peningkatan TIK
keperawatan
selama ....x 24 jam2. Kaji respon membuka mata,
respon motorik, dan verbal, (GCS)
dapat mencegah
atau meminimalkan
penumpukan komplikasi dari

3. Kaji perubahan tanda-tanda vital
cairan / darah peningkatan TIK,
di dalam otak dengan kriteria : 4. Kaji respon pupil
(Carpenito,
- Kesadaran stabil 5. Catat gejala dan tanda-tanda:
2000)
muntah, sakit kepala, lethargi,
(orientasi baik)
gelisah, nafas keras, gerakan tak
- Pupil isokor,
bertujuan, perubahan mental
Batasan
diameter 1mm
6. Tinggikan kepala 30-40O jika
karakteristik :
- Reflek baik
tidak ada kontra indikasi
- Penurunan
7. Hindarkan situasi atau manuver
kesadaran - Tidak mual
sebagai berikut:
(gelisah,
- Tidak muntah
disorientasi)
8. Masase karotis
- Perubahan
motorik dan
persepsi
sensasi
9.
- Perubahan
tanda vital
(TD
meningkat,
nadi kuat dan
lambat)
11. Perubahan posisi yang cepat
- Pupil
melebar,
reflek pupil
menurun
- Muntah
- Klien
mengeluh
mual
- Klien
mengeluh
pandangan
kabur dan
diplopia
Fleksi dan rotasi leher berlebihan
10. Stimulasi anal dengan jari,

menahan nafas, dan mengejan
12. Ajarkan klien untuk ekspirasi

selama perubahan posisi
13. Konsul dengan dokter untuk
pemberian pe-lunak faeces, jika
perlu
14. Pertahankan lingkungan yang
tenang
15. Hindarkan pelaksanaan urutan
aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK (misal: batuk,
penghisapan, pengubahan posisi,
meman-dikan)
16. Batasi waktu penghisapan pada
tiap waktu hingga 10 detik
17. Hiperoksigenasi dan
hiperventilasi klien sebelum dan
sesudah penghisapan
18. Konsultasi dengan dokter
tentang pemberian lidokain
profilaktik sebelum penghisapan
19. Pertahankan ventilasi optimal
melalui posisi yang sesuai dan

penghisapan yang teratur
20. Jika diindikasikan, lakukan
protokol atau kolaborasi dengan
dokter untuk terapi obat yang
mungkin termasuk sebagai
berikut:
21. Sedasi, barbiturat (menurunkan
laju meta-bolisme serebral)
22. Antikonvulsan (mencegah
kejang)
23. Diuretik osmotik (menurunkan
edema serebral)
24. Diuretik non osmotik
(mengurangi edema serebral)
25. Steroid (menurunkan
permeabilitas kapiler, membatasi
edema serebral)
26. Pantau status hidrasi, evaluasi
cairan masuk dan keluar)
5
Resiko tinggi
terhadap
perubahan
nutrisi:
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan mual,
muntah.
Setelah dilakukan Kaji adanya alergi makanan

tindak asuhan
Kolaborasi dengan ahli gizi
keperawatan
untuk
menentukan jumlah kalori
selama .. x 24
dan nutrisi yang dibutuhkan klien
jam diharapkan
nutrisi klien
Anjurkan klien untuk
seimbang dengan
meningkatkan intake Fe, protein
KH :
dan vit C
Klien tidak lemah
Nafsu makan
meningkat
Klien tidak mual
dan muntah
Kaji kemampuan klien

Monitor mual dan muntah
Kolaborasi pemberian obat
antimual dan muntah
Monitor lingkungan selama
makan
Berikan makanan kesukaan
Monitor adanya penurunan berat
badan
Resiko
kekurangan
volume
cairan
Setelah dilakukan 1. Kaji TTV

tindakan asuhan
2. Monitor menekan
keperawatan
makanan/cairan
selama .. x 24
jam diharapkan
3. Dorong masukan oral
volume cairan klien
dapat terpenuhi 4. Anjurkan untuk minum air
dengan KH.
banyak
Klien tidak lemas 5.
ND : normal
Kolaborasi pemberian
cairan/makanan
6.
Monitor hasil laboratorium yang

sesuai dengan retensi cairan
(BUN, HMT, Osmolalitas Urin)
Turgor kulit baik 7.
Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat.
Mukosa tidak
kering
PATHWAY
Klik disini => Pathway CKB
DAFTAR
PUSTAKA
Price
A.
S
et
al.
2005.
Patofisiologi.
Jakarta
:
EGC
Smeltzer C. S & B.G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
Sudoyo, W. A et al. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC
Barbara C Long, Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK
Padjajaran
Bandung,
September
1996,
Hal.
443
450.
Hudak dan Gallo. 2000. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi
6.
Jakarta:
Penerbit
Buku
Kedokteran
EGC.
Mansjoer, Arif, dkk. Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media Aesculapius,
Fakultas
Kedokteran
Universita
Indonesia,
2002,
Hal.206
208.
Soeparman. 2006. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi Kedua, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta.
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan intervensi
NIC dan NOC kriteria hasil NOC.
Share ke:
Facebook Google+ Twitter
Artikel Terkait Askep CKB (Cidera Kepala Berat) :
Pathway Cidera Kepala Pathway Cidera Kepala - Cidera kepala

yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan
garis pada tulan ...
Pathway DHF (Dengue Haemorhagic Fever) ...
Pathway CKB (Cidera Kepala Berat)

Pathway CKB (Cidera
Kepala Berat) - Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari
fun ...
Askep Trauma KepalaA.

Pengertian Trauma Kepala Trauma
kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma ...
ASKEP DHF (Dengue Haemorraghic Fever)BAB IPENDAHULUAN A.

Latar Belakang
DHF (Dengue Haemorraghic Fever) pada masyarakat
awam sering disebut se ...
0 komentar:
Post a Comment
Newer Post Older Post Home
Cari disini..
Entri Populer
Modifikasi Ninja 2 tak Terbaru
Modifikasi Ninja 150 R Terbaru
Modifikasi Satria FU Terbaru
Askep CKB (Cidera Kepala Berat)

Labels
ASKEP
Blogging
Harga HP
harga motor kawasaki
HP
Kecantikan
Kesehatan
Modifikasi
Motor
Pathway
Copyright JAYA Template SEO elite

Bab 1 LP Cedera Kepala

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

Bab 1 LP Cedera Kepala

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 1 LP Cedera Kepala

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Nn. S DENGAN CEDERA

Di Rumah Sakit Pandanarang Boyolali menurut wawancara dengan

Agar penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien Nn.S

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA KEPALA DI

Berdasarkan Beratnya Cidera

D. Patofisiologi dan Pathway

Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

Perdarahan intra cranial

Parese saraf cranial

Meningitis atau abses otak

Kebocoran cairan serobospinal

Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan

Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi

Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma

Awasi tekanan darah

Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik

Awasi kemungkinan munculnya kejang.

2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

Pemantauan TIK dengan ketat

Peningkatan kepala tempat tidur

Tindakan pendukung lain yaitu:

Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi

4. Terapi anti konvulsan

Klorpromazin untuk menenangkan klien

Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

Konsep Asuhan keperawatan

: Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan

: Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.

: Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

: Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.

: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

: muntah, gangguan menelan.

: Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.

pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.

: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,

pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.

tidak bisa istirahat, merintih.

: Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas

: Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

: Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,

Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium:

a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda

-saturasi O2: 95%

a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,

a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai

b. Batasi pengunjung bila perlu.

fisik, askep jam kliena.

Monitor tanda dan gejala infeksi

Monitor kemampuan pasien terhadap

klienc. Beri bantuan sampai klien mempunyai

kuman antara lain:

untuk membantu menghentikan kondisi 3x500m

DS : DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,

DS :Penurunan kesadaran, Defisit self care

GCS : E1V1M2, rambut klien kotor