25 JUMLAH BANGUNAN

[LT

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas
dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya sesuai dengan Pasal 13 ayal(2) Perda No.11 Tahun2012 tentang PBB P2.

26, NAMA SUBJEK PAJAK/

KUASANYA

28. TANDA TANGAN

2V "TANGGAI

- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan

- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan SkeVDenah Lokasi Objek Pajak
- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Srrbjek Pajak sesuai Pasal 13 ayat (2) Perda No.11 Tahun 2012

PETUGAS PENDATA

2r) TANGGAL (TGL/BLN/THN)

3*

*I

I\4

ANDA TANGAN

EN G ETAI.J U

i PEJABAT

YAN G BERWEINANG

33. TANGGAL (TGLIBLNITH N]

34. TANDA TANGAN

31. NAMA JELAS

35. NAMA JEIAS

32. NIP

36. NIP
SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai Pasal 13 ayat (2) Perda No.11 Tahun2012

KETERANGAN
a Gambarkan skeVdenah lokasi objek pajak
(tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan rayal
jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain,
yang mudah diketahui oleh umum.
:

Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara,

sebelah selatan, sebelah timur dan barat"

Contoh Penggambaran

Jl" Kerinci
Saidi
Burhan