PENDAHULUAN

Anemia hemolitik : adanya peningkatan destruksi SDM .

Anemia hemolitik autoimun (AIHA)
antibodi
terhadap Ag self pada membran eritrosit, masa hidup
SDM , retikulositosis, anemia NN
Insiden pada dewasa dan anak : 1 dari 100 ribu pdd; wanita >
anak laki-laki :2,5 kali lebih tinggi berisiko menderita
kelainan tsb
50-70 % idiopatik ; prevalensi tertinggi pada pertengahan
usia.
Moreschi (1908) : mengembangkan pemeriksaan antiglobulin
test
Coombs ( 1945) : antiglobulin test
mendetekai Ab
terhadap membran eritrosit ( Coombs test )

ETIOPATOGENESIS
SDM dapat bertahan 90-120 hari (Dllm sirkulasi )
Anemia hemolitik
SDM dibentuk normal, destruksi dini
dalam sirkulasi.
hemolisis intravaskuler
hemolisis ekstraseluler : hepar, limfa

Aktivasi sistem komplemen

Jalur Klasik
Antibodi yang mampu mengaktifkan : Ig M, Ig G
(IgG1,IgG2,IgG3)
Aktivasi C1
C1 berikatan dengan komplek imun
AgAb
mengkatalis reaksi pada jalur klasik
Komplek penghancur membran : C5b,C6,C7,C8, C9
permeabilitas membran terganggu, air dan ion
masuk ke dalam sel shg sel membengkak

Destruksi SDM diperantarai Ab melalui :

Jalur Klasik
Aktivasi sistem komplemen
Jalur alternatif

Aktivasi mekanisme seluler

Kombinasi keduanya

Jalur alternatif
Aktivasi C3 dan C3b yang terjadi berikatan dengan
membran SDM.
Faktor B melekat pada C3b dan oleh D faktor B dipecah
menjadi Ba dan Bb.
Bb tetap melekat pada C3b. Ikatan C3bBb selanjutnya
akan memecah molekul C3 menjadi C3a dan C3b.
C5 akan berikatan dengan C3b dan oleh Bb dipecah
menjadi C5a dan C5b. Selanjutnya C5b berperan dalam
penghancuran membran.

Aktivasi seluler menyebabkan hemolisis ekstraseluler

Jika SDM disensitisasi oleh IgG yang berikatan/ tidak
berikatan dng komplemen namun tdk terjadi aktivasi,
maka SDM tsb akan dihancurkan oleh sel
retikuloendotelial
immune adherens

Mekanisme hemolisis ekstraseluler pada anemia

hemolitik autoimun

Light coat
(no complement)
B

Splenic removal
(slow
circulation)

Heavy coat
(plus complement)
C

Hepatic removal
(fast circulation)

Dikutip dari Cuningham M.J., Leslie Es. Autoimmune Hemolytic anemia.

Hematology basic principles and practice. 4 th ed.

Toleransi imun
Limfosit tidak memberikan respon terhadap Ag spesifik ,
Ag self / non self

TOLERANSI
IMUN

1. toleransi sentral
- masa fetal di timus/ ( pematangan
sel T ; di ssm tulg ( pematangan sel B)

2. toleransi perifer
- pasca natal

Kegagalan toleransi terhadap Ag self ini merupakan dasar mekanisme

terjadinya respon autoimun
penyakit autoimun

KLASIFIKASI ANEMIA HEMOLITIK IMUN

Anemia Hemolitik Imun

Autoimun
Tipe Hangat

Idiopatik

Sekunder

Diinduksi obat

Tipe dingin

Idiopatik

PCH

Alloantibodi

Atipik

Sekunder

Sumber dari Lawrence DP. David WA. Manuel EK. Hemolitic anemia: Congenital
and aquired. Manual of clinical hematology. 2 nd .1995

Anemia Hemolitik autoimun

Tipe hangat
Idiopatik
Sekunder
SLE, penyakit autoimun lain
CLL, limfoma
Obat,mis. Metildopa, fludarabin
kadang2

Tipe dingin
Idiopatik
Sekunder
Infeksi : pne.Mycoplasma
Mononukleosis infeksiosa
Limfoma, PCH jarang,
disertai infeksi, mis. sifilis

Dikutip dari Hoffbrand AV, Pettit JE. Anemia hemolitik dalam kapita selekta
Haematologi. Edisi ke-4. EGC, Jakarta. 2005

Diagnosis
Uji antiglobulin Coombs
Alat utama mendiagnosa
Aglutinasi SDM bila didapatkan Ig dan komplemen ( IgG
dan C3) pada membran SDM
Direct Coombs test
Kekuatan reaksi tdk menunjukkan beratnya penyakit
Dapat diperoleh hasil Negatif palsu/ positif palsu
1 /10.000 donor darah memiliki hasil tes antiglobulin yang
positif tanpa anemia atau bukti meningkatnya hemolisis.

PRINSIP REAKSI DCT

Sel darah pasien

Coated antibodi

Coombs serum

DIRECT COOMBS TEST

Aglutinasi
(hasil positip)

Diagnosis
Indirect Antiglobulin test
Mendeteksi autoantibodi dalam serum penderita
Dapat mendeteksi autoantibodi pada pasien dng anemia
hemolitik autoimun/ alloantibodi yang diinduksi oleh obat/
transfusi/inkompatibilitas fetal
80% pasien dng AIHA, autoantibodi terdapat dalam serum
Alloantibodi hanya terdapat dalam serum
Post transfusi, dapat terjadio DAT positif
autoantibodi dpt terikat pd SDM yg baru saja ditransfusi
shg DAT positif

Tes antiglobulin indirek

utk mendeteksi anti eritrosit di serum

Patients serum

RBCs

Anti-IgG

Dikutip dari Cuningham M.J., Leslie Es. Autoimmune Hemolytic

anemia. Hematology basic
principles and practice. 4 th ed.

Manifestasi Klinis
Bervariasi, tergantung tingkat hemolisis, kemampuan
ssm tulang untuk retikulositosis, kemampuan tubuh
untuk memproses produk hasil pemecahan.
Beberapa tanda berhubungan dng sirkulasi hiperdinamik
sekunder akibat anemia , kapasitas angkut O2
Hiperbilirubinemia, /- haptoglobin, splenomegali,
hepatomegali, trombositopeni dll.
Kelainan yang ditandai dng adanya Ab thd SDM
Sindrom Evans.

AIHA tipe Hangat

Eritrosit dilapisi oleh IgG saja/ Komplemen/ keduanya, Jika
dilapisi oleh keduanya
destruksi >>
Autoantibodi bereaksi optimal pada suhu 37 C
Pada semua usia, pada kedua jenis kelamin
70 % tipe hangat
50% sekunder
Keparahan bervariasi
Gejala klinis : Lemas, panas, ikterus, pucat, sesak
napas, haemoglobinuria, 57% disertai splenomegali dan
33% disertai dengan hepatomegali

 Temuan laboratorium dan biokimia bersifat khas

sferositosis yang menonjol dalam darah tepi,
polikromatofilik, akantosit, eliptosit

polikromatofilik (anak panah). beberapa

ovalosit, akantosit, dan trombosit normal .
1. eritrosit polikromatik 2.akantosit
3.elliptosit

sferosit dengan diameter lebih

kecil daripada eritrosit normal ,
tidak ada halo dan warna lebih
gelap

AIHA Tipe Dingin

Antibodi biasanya IgM dan paling baik berikatan dengan
eritrosit pada suhu 4C
gambaran sferositosis kurang jelas, eritrosit beraglutinasi
dalam suhu dingin dan DAT memperlihatkan komplemen
(C3d) pada permukaan eritrosit.
Gejala klinis : Anemia kronis umumnya stabil,
hemoglobinuria. ikterik ringan dan splenomegali,
akrosianosis pada kuping, hidung, ujung jari tangan dan
kaki, membaik setelah suhu ruangan kembali hangat.

Paroxysmal Cold haemoglobinuria (PCH)

Jarang dijumpai
Hemolisis terjadi berulang setelah terpapar dingin
Timbul akibat terbentuknya Ab Donath-landsteiner. Ab
IgG dan protein komplemen yg berikatan dng SDM
Pemulihan episode akut berlangsung cepat
Jika menyertai infeksi virus akut
self limited
Tidak ada terapi spesifik untuk PCH
Terapi penyakit yang mendasari, akan memperbaiki
prognosis

Penatalaksanaan
Prinsip Umum
Penilaian secara menyeluruh meliputi gejala,
kondisi klinis dan tingkat hemolisis
Tergantung penyebab primer/ sekunder
Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat ( AIHA
tipe dingin)
Tujuan terapi :
- mengontrol populasi sel B yang mensekresi
autoantibodi
sedikit diketahui ttg terapi tsb
- penanganan hemolisis abnormal

B. Transfusi
Bukan merupakan kontraindikasi mutlak
AIHA dengan gejala berat dan mengancam jiwa
Transfusi diberikan dengan pengawasan ketat.

C. Kortikosteroid
terapi utama AIHA simptomatis primer/sekunder
mekanisme :
- melemahkan makrofag terhadap eritrosit yg
terselubungi IgG,iC3b

menghambat fungsi dan ekspresi reseptor Fc

makrofag
mengurangi produksi autoantiboidi

Dimulai dosis 1-2 mg/kgBB/hari , dosis terbagi atau

dosis 0,6 mg/kgBB/hari pada usia lanjut, osteoporosis,
yg memerlukan penggunaan steroid dosis kecil.
Pemberian selama 3 mgg/ didapatkan respon klinis,
kemudian tapp of dengan dosis 5-10 mg/mgg.
Selanjutnya dosis tunggal harian.

D. Imunoglobulin Intravena (IVIG)

Globulin IV terbukti efektif dlm terapi secara selektif kasus AIHA.
IgG terlarut dapat meningkatkan masa hidup SDM yg terselubungi
IgG dng cara melarutkan reseptor Fc di makrofag
Flores dkk, 1993. Meneliti 73 pasien AIHA yang mendapat terapi
IVIG. Didapatkan 29 kasus (39,7%) berespon dengan terapi IVIG

E. Splenektomi
Indikasi :
- Kegagalan terapi prednison/ msh tergantung dosis
prednison > 20 mg/hari
- Efek samping yg sulit diatasi dng tx prednison
Efektifitas tinggi, diasumsikan bhw dibuangnya RES sbg tempat
penghancuran SDM
tidak dianjurkan pd anak-anak, krn meningkatkan resiko
sepsis ok pneumoccocus.

F. Immunomodulatory therapy
Digunakan utk kasus refrakter, AIHA simptomatis yg tidak
berespon dng splenektomi/ menolak operasi, efek samping
serius dng kortikosteroid
Immuno suppressive spt Cyclophosphamide 2 mg /kgBB/ hari
atau Azathioprin 1,5 mg/kgBB/ hari yg diberikan 3 bln
inhibisi pembentukan autoantibodi
ES : menghambat spermatogenesis, merusak fgs ovarium,
fibrosis kandung kemih ( pd pemberian cyclophosphamid);
keganasan ( azatioprin)
perlu pengawasan dan mjd pertimbangan utk
pemberian tx tsb

G. Terapi Rituximab
Ab Monoklonal anti CD-20 chimeric
Dpt digunakan pd kelainan autoimun dan AIHA pd
khususnya
Mekanisme kerja :
- induksi kematian sel melalui complement-dependent lysis
- toksisitas antibody-dependent cell
- fagositosis yg diperantarai oleh Fc, komplemen dan
fosfatidilserin
- efek Ab lgs pd ligasi CD-20 menyebabkan hambatan dan
proliferasi
- apoptosis dan sensitisasi thd kemoterapi
- menginduksi imunitas aktif

 Gupta N dkk., 9 pasien CLL dng AIHA yg refrakter dng tx kortikosteroid

diberi tx rituximab, cyclofosfamid dan dexametason (RCD). Rituximab
dng dosis 375 mg/m2 IV pada H2, dexametason 11 mg IV pada H1 dan
H2, dilanjutkan peroral H3-7. Siklus diulang setelah 4 mgg sampai
respon membaik.
Didapatkan perbaikan anemia pada semua pasien; disebutkan bahwa
regimen RCD mempunyai efektivitas tinggi pada pasien CLL dng AIHA
yg tidak berespon dng terapi steroid.
Marco Z, dkk. Meneliti 15 anak dng AIHA yg resisten dng tx
konvensional. Diberikan terapi Rituximab 375 mg/m2/dosis tiap minggu
dlm 3 mgg dan dilakukan follow up selama 13 bulan.
Didapatkan peningkatan kadar Hb rata-rata dari 7,7 gr/dl menjadi 11,8
gr/dl (p< 0,01). Disebutkan bahwa rituximab aman dan efektif dalam
menurunkan kejadian hemolisis pd anak dengan AIHA.

Tabel 3 Ringkasan penelitian dan laporan kasus terapi

Rituximab pada AIHA

Dikutip dari Cuningham M.J., Leslie Es. Autoimmune Hemolytic anemia. Hematology
basic
principles and practice. 4 th ed.

H. Plasma exchange
Dapat menggantikan 60% volume plasma
Pembuangan Ab Ig/ IgM yg menjadi perantara hemolisis
(keuntungan)
Produksi Ab yg terus menerus dan distribusi IgG di
ekstravaskuler ( efektivitas terbatas)

I. Terapi lain
Vincrastine-laiden Ig-Coated platelet, Iradiasi
Transplantasi sumsum tulang, eritropoeitin

Ringkasan
AIHA : adanya destruksi pada SDM, disebabkan adanya
antibodi/komplemen/ keduanya dlm SDM
tes Coombs merupakan alat utama untuk mendiagnosis
Manifestasi klinis AIHA sangat bervariasi.
terapi awal diberikan glukokortikoid. Pasien dengan
anemia berat mungkin memerlukan transfusi darah
Pasien yang refrakter terhadap pengobatan steroid dan
splenektomi, dapat diberikan terapi imunosupresif
Rituximab adalah suatu antibodi monoclonal (MoAb)
chimeric spesifik terhadap antigen CD 20, efektif untuk
menurunkan kejadian hemolisis pada pasien dengan
AIHA

TERIMA KASIH

Tabel 3 Ringkasan penelitian dan laporan kasus terapi

Rituximab pada AIHA

Dikutip dari Cuningham M.J., Leslie Es. Autoimmune Hemolytic anemia. Hematology
basic
principles and practice. 4 th ed.

PERTIMBANGAN HASIL UJI SILANG

SERASI
KOMPATIBEL :
Mayor , Minor

Darah keluar

INKOMPATIBEL
Mayor
Darah tidak boleh keluar
( dilakukan screening Ab )

Minor

Darah dapat keluar

(DCT > Minor)

 UJI SILANG SERASI

Pemeriksaan Uji Silang Serasi harus dilaksanakan
seteliti mungkin agar semua jenis antibodi yang
menyebabkan reaksi inkompatibel dapat terdeteksi. Hal
ini bertujuan mencegah terjadinya reaksi transfusi dan
memberi keyakinan manfaat transfusi yang maksimal
untuk penderita.
Ada 2 macam uji silang serasi yaitu mayor crossmatch
dan minor crossmatch.
Mayor Crossmatch : Serum pasien direaksikan dengan
sel donor , apabila didalam serum pasien terdapat
antibodi yang melawan terhadap sel donor maka dapat
merusak sel darah donor tersebut.
Minor Crosmatch: Serum donor direaksikan dengan sel
darah pasien.
Apabila sudah dilakukan pemeriksaan skrining antibodi
terhadap darah donor maka pemeriksaan minor
crossmatch tidak perlu dilakukan lagi

METODA UJI SILANG SERASI

Ada 2 macam metoda uji silang serasi yaitu :
1. Metoda konvensional , ada 3 fase baik pada
Mayor / Minor Crossmatch
Fase suhu kamar
Fase inkubasi 37C dalam bovine albumin
Fase Anti Human Globulin / Coombs serum
2. Metoda gel . Keuntungan metoda gel ,
pemeriksaan dilakukan lebih cepat dan lebih
sensitip dibandingkan metoda konvensional.

ANTIBODI YANG MEMPUNYAI ARTI

KLINIS
Antibodi yang bereaksi pada medium saline:
anti-M, anti-P1, anti-I, anti-N, anti-Lea, anti-Leb
Antibodi yang bereaksi pada medium albumin :
antibodi sistem Rhesus, anti-M, anti-Lea, antiLeb, anti-I
Antibodi yang bereaksi dengan Antiglobulin :
anti-K, anti-k anti-Fya, anti-Fyb, anti-Jka, anti-Jkb,
anti-S, antibodi sistem Rhesus

Beberapa penyebab terjadinya inkompatibel pada mayor

crossmatch :
1. Ketidak cocokan golongan darah ABO antara pasien dan
donor
2. Adanya alloantibodi dalam serum pasien yang bereaksi
dengan antigen yang cocok dengan sel darah merah donor.
3. Adanya autoantibodi dalam serum pasien yang bereaksi
dengan antigen yang cocok dengan sel darah merah donor.
4. Kelainan dalam serum pasien , misalnya mendapatkan terapi
dextran dengan berat molekul yang tinggi atau plasma
ekspander, sehingga menyebabkan terjadinya false positip
( rouleaux formasi )
5. Adanya kontaminasi pada sistem pemeriksaan misal tabung
kotor , kontaminasi bakteri pada reagen yang dipakai.

Kemungkinan inkompatibel pada Minor

crossmatch :
1. Golongan darah ABO pasien atau donor
tidak cocok
2. Adanya antibodi dalam plasma donor
yang bereaksi dengan antigen yang
sesuai pada sel darah merah pasien
3. Penyelubungan sel darah merah pasien
oleh protein sehingga hasil tes
antihuman globulin (DCT) positip
4. Kontaminasi

METODA GEL

LISS/Coombs card

50 l suspensi sel 1%
+
25 l serum/plasma