RESPONSI KASUS JANTUNG

ANGINA PASCA INFARK

(OMI INFERIOR DAN ISKEMIA ANTEROLATERAL)

Oleh :
Anies Dyaning Astuti (H1A 010 009)
Dzaky Ahmada (H1A 010 011)

Pembimbing :
dr. Yusra Pintaningrum, Sp.JP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF INTERNA/ SMF JANTUNG
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2015
1

BAB I
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Suku
Agama
Status
RM
MRS
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. L.S.
: 63 tahun
: Laki-laki
: Pelowok, Lombok Barat
: Pensiunan
: Sasak
: Islam
: Menikah
: 54-20-59
: 3 Februari 2015
: 4 Februari 2015

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD, dalam keadaan sadar, diantar keluarganya, dengan
keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan sejak pukul
17.00 (2-2-2015), nyeri dada dirasakan menjalar ke arah kanan seperti
teriris pisau. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba, saat pasien duduk, tanpa
didahului kegiatan angkat-tarik-dorong, nyeri tidak hilang ataupun
memberat dengan gerak dan perubahan posisi. Pasien sering mengeluh
nyeri dada 3 hari terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS.
Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak
disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik
dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai
keringat dingin.
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut, dan perutnya semakin
mengeras. Nafsu makan pasien menurun. BAB (+), 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek, darah (-), tapi semenjak di RS pasien belum pernah
BAB. BAK (+) 2 kali sehari, warna kuning agak pekat, darah (-).
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat Diabetes mellitus (-)
2

Penyakit ginjal (-)

Asma (-)
Pasien telah didiagnosis dengan penyakit jantung coroner sejak 7

bulan yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Riwayat penyakit jantung (-), Asma (-)
E. Riwayat pengobatan :
Saat serangan, pasien sempat meminum obat yang didapatkan dari rumah
sakit, nyeri sempat hilang sebentar namun muncul kembali. Obat yang
diminum pasien adalah:
- ISDN 1 tab
- Aspilet 1 tab
- Clopidogrel 2 tab
- Simvastatin 1x 20 mg
F. Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat ataupun makanan tertentu
G. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien seorang pensiunan PNS, yang memiliki kegiatan berkebun. Pasien
tinggal bersama istrinya saja.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis 04/02/2015
a. Keadaan Umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
c. Tanda Vital :
- Tekanan Darah
: 150/80 mmHg
- Nadi radialis
: 42 x/menit
- Pernapasan
: 24 x/menit
- Suhu (aksila)
: 36,8 C
Status generalis
a. Status Gizi :
- Kesan Gizi
- Berat Badan
- Tinggi Badan
- IMT
b. Kepala
- Bentuk dan Ukuran : normal
- Rambut : normal
- Edema :(-)
- Parese N. VII :(-)

: cukup
: 70 kg
: 165
: 25,25overweight

c.
d.

Hiperpigmentasi :(-)
Nyeri Tekan Kepala : (-)
Mata
Bentuk : normal, simetris
Alis : normal
Bola mata: exopthalmus (-/-),nystagmus (-/-), strabismus (-/-)
Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)
Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)
Kornea : normal, jernih
Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Lensa: tampak jernih, katarak (-)
Telinga

- Bentuk : normal
- Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-)
- Nyeri tekan tragus : (-/-)
- Pendengaran : kesan normal
e. Hidung
- Bentuk: simetris,
- Deviasi septum : (-)
- Napas cuping hidung : (-)
- Perdarahan : (-), sekret (-)
- Penciuman : kesan normal
f. Mulut
- Bentuk : simetris
- Bibir : sianosis (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)
- Gigi : karang gigi (+)
- Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)
- Mukosa : normal
- Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)
- Faring : hiperemia (-)
g. Leher
- Simetris
4

- Deviasi trakea : (-)

- Kaku kuduk : (-)
- Pembesaran KGB : (-)
- JVP: tidak meningkat
- Hipertrofi otot sternocleidomastoideus: (-)
- Otot bantu nafas SCM tidak aktif
- Pembesaran thyroid (-)
h. Thoraks
Pulmo :
Inspeksi :
-

Bentuk: simetris

Ukuran: normal, barel chest (-)

Pergerakan dinding dada : simetris

Permukaan kulit :scar(- ), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)

Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-)

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot

intercostalis interna dan eksterna (-)

Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 24 x/menit

Palpasi :
-

Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di linea

midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)

Nyeri tekan (-)

Pergerakan dinding dada simetris

Fremitus raba +/+ simetris

Perkusi :
-

Sonor pada keenam lapang paru

5

Batas jantung paru : Dextra ICS II linea parasternalis dekstra

Sinistra ICS V linea midklavikula sinistra

Batas paru-hepar : Inspirasi ICS VI

Ekspirasi ICS IV

Nyeri ketok (-)

Auskultasi :
-

Suara napas vesikuler +/+

Suara tambahan rhonki -/-

Suara tambahan wheezing -/-

Cor :
-

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi: Iktus cordis teraba ICS 5 linea midklavikula sinistra

Perkusi: - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra

-batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (+), gallop (-)

i. Abdomen
Inspeksi :
-

Bentuk : distensi (+)

Umbilicus : masuk merata

Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena

kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

Auskultasi :
-

Bising usus (+) normal

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

Palpasi :
-

Turgor : normal

Tonus : normal

Nyeri tekan (-)

6

Massa (-)

Hepar / Lien/renal tidak teraba.

Perkusi :
- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
-

Redup beralih (-)

- Nyeri ketok CVA: -/-

j. Extremitas
Ekstremitas atas :
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/- Sendi : dalam batas normal
- Edema: -/- Sianosis : -/- Ptekie : -/- Clubbing finger: -/- Koilonikia : -/Ekstremitas bawah:
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/- Sendi : dalam batas normal
- Edema: -/- Sianosis : -/- Ptekie : -/- Clubbing finger: -/- Koilonikia : -/Genitourinaria : tidak dievaluasi

IV.

Resume
Pasien laki-laki usia 53 tahun datang ke IGD RSUP NTB, keadaan
sadar, dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan
sejak pukul 17.00 (2-2-2015), nyeri dada dirasakan menjalar ke arah kanan
seperti teriris pisau. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba. Pasien tidak melakukan
aktivitas apapun sebelum nyeri datang. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3
hari terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS
Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak
disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik
dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai keringat
dingin.
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut. Nafsu makan pasien menurun.
BAB (+) dalam batas normal, BAK (+) dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum : Sedang,
Kesadaran : Compos Mentis. Tanda Vital : Tekanan Darah : 160/90 mmHg,
Nadi radialis : 82 x/menit, Pernapasan : 18x/menit, Suhu (aksila) : 37 C. Dari
pemeriksaan status lokalis didapatkan kepala leher dalam batas normal,
thoraks inspeksi, palpasi, perkusi dalam batas normal, auskultasi jantung
didapatkan S1S2 tunggal regular, terdapat murmur (+), dan tidak dipatkan
gallop (-). Auskultasi pasru didapatkan bunyi vesikuler pada paru kanan dan
kiri, tidak ada wheezing (-) dan rhonki (-).

1.

V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC

2/2/2015
11,1
4,07
33,4
82,1
27,3
33,2

Normal
L : 13,0-18,0 g/dL
L : 4,5 5,5 [10^6/L]
L : 40-50 [%]
82,0 92,0 [fL]
27,0-31,0 [pg]
32,0-37,0 [g/dL]

WBC
PLT

2.

2/2/2014
137
0,7
16
16
17

Normal
< 160 mg/dl
L : 0,9-1,3 mg/dl
10-50
<40 mg/dl
<41 mg/dl
<16 /l

Pemeriksaan elektrolit
Parameter
Na
K
Cl

4.

4,0 11,0 [10^3/ L]

150-400 [10^3/ L]

Pemeriksaan Kimia Klinik

Parameter
GDP
GD2PP
GDS
Creatinin
Ureum
SGOT
SGPT
CKMB

3.

7,31
286

2/2/2014
137
3,4
106

Normal
135-146mmo/l
3,4-5,4mmo/l
95-108 mmo/l

Pemeriksaan seroimunologi
HbSAg

5.

Raektif

Pemeriksaan EKG (2-2-2015)

Interpretasi

Identitas EKG : sesuai

Irama : sinus

HR : 73 x /menit

Axis : normal

Abnormalitas gelombang :
-

ST elevasi pada II,III dan AVF

T inversi pada V1, V2, V3

EKG 3/2/2015
10

Interpretasi

Identitas EKG : sesuai

Irama : sinus

HR : 75 x /menit

Axis : normal

Abnormalitas gelombang :
-

ST elevasi pada II,III dan AVF

T inversi pada V1, V2, V3

EKG 4/2/2014

Interpretasi :

Identitas EKG : sesuai

Irama : sinus

HR : 73 x /menit

Axis : normal

Abnormalitas gelombang :
-

ST elevasi pada II,III dan

AVF
T inversi pada V1, V2, V3

11

6. Catatan Perkembangan Pasien

Tanggal
3/02/2015

Sesak

O
GCS : E4V5M6

A
Angina pasca

O22 lpm

(ICCU)

berkurang,

T 150/80 mmHg

infark

IVFD RL 0,9% 500 cc/24

Nyeri

N: 48 x/menit

inferior

P: 24 x/menit

iskemia

Inj. Ranitidine 2x1 ampul

S: 36,80C

anterolateral)

Inj arixtra 1x1 SC

dad

berkurang

(OMI
dan

Aspilet 1 x 80 mg tab

P: Ves (+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)

CPG 1 x 7 mg

C: S1S2 Tunggal reguler,

Simvastatin 20 mg

Murmur(+) Gallop(-)

Valsartan 80 mg 1x1

Abdomen : massa (-), distensi

Diazepam 5 mg

(+), nyeri tekan (+)

Laxadyre syr 3x1CI

ekstremitas

edema
atas

(-/-),

3/2/2015

Sesak

ekstremitas bawah (-/-)

GCS : E4V5M6

Angina

pasca

(ICCU)

berkurang,

T 140/70 mmHg

infark

(OMI

Nyeri

N: 60 x/menit

inferior

P: 22 x/menit

iskemia

berkurang,

makan

(+)

S: 36,8 C

minum

(+),

Thorax

BAB

dbn,

P: Ves (+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)

BAK dbn

jam

Thorax

Ekstremitas:

dada

Terapi dilanjutkan

dan

anterolateral)

C: S1S2 Tunggal reguler,

Murmur(+) Gallop(-)
Abdomen : massa (-), distensi
(-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
ekstremitas

edema
atas

(-/-),

ekstremitas bawah (-/-)

VI.

Assessment
Diagnosis fungsional :
Diagnosis etiologi

:
12

Diagnosis anatomi

Diagnosis tambahan :
VII.

Planning Diagnosa
Ekokardiografi

VIII. Planning Terapi

Medikamentosa
- O22 lpm
- IVFD RL 0,9% 500 cc/24 jam
- Inj. Ranitidine 2x1 ampul
- Inj arixtra 1x1 SC
- Aspilet 1 x 80 mg tab
- CPG 1 x 7 mg
- Simvastatin 20 mg
- Valsartan 80 mg 1x1
- Diazepam 5 mg
- Laxadyre syr 3x1CI

Non-medikamentosa
-

Bed rest

Balance cairan

Diet rendah lemak

Diet rendaah garam

IX.

Monitoring
Keadaan umum
tanda vital
Keluhan
EKG harian

13


X.

Input-output cairan
Prognosis

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad malam

Ad sanactionam: dubia ad malam

14