DANA PENSIUN ASTRA

FORM-4

Gd. Grha Sera Lantai 8

Jl. Mitra Sunter Boulevard Kav. 90 Blok.C2
Sunter Jaya, Jakarta Utara 14350.
Phone : 021-65309009 Fax : 021-65306006

FORMULIR PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

Bertindak sebagai

Sendiri

Suami/ Istri/ Anak

Ahli waris/ Pihak yang Ditunjuk

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Manfaat Pensiun atas kepesertaan dari :
1. Data Peserta
:
Nama Peserta (sesuai KTP)
Nomor Pokok Karyawan

Nama Perusahaan

Tanggal Lahir

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Pemilik NPWP

(lampirkan foto copy KTP)

( tgl-bln-thn)

Sendiri

Suami/ Istri

( Jika suami atau istri, baris berikut diisi dengan nama suami atau istri yang memiliki NPWP )

Alamat Tempat Tinggal Tetap

:
:

RT/RW

Kelurahan/Kecamatan

Kota

RT:

RW:
/

Provinsi
Kode Pos
Telpon aktif
Email aktif
Berhenti sejak
2.

Rumah:

Kantor :

Handphone :
Pribadi :

( tgl-bln-thn)

Pembayaran Manfaat Pensiun

Mohon untuk pembayaran Manfaat Pensiun tersebut di atas menggunakan informasi berikut, disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku:
a.

b.

Untuk pembayaran yang memerlukan Nomor Rekening, dibayarkan ke :

Nama Saya di rekening (sesuai KTP)

Nama Bank

Cabang

Nomor Rekening

Untuk pemindahan ke DPPK/DPLK (jika usia peserta kurang dari 45 th dan masa kepesertaan 3 tahun) dialihkan ke :
Nama DPLK/ DPPK

NOTE: Lampirkan foto copy form pendaftaran DPLK

c.

Untuk pembelian anuitas (jika usia peserta di atas 45 tahun dan Manfaat Pensiun melebihi ketentuan Menteri) dibelikan ke :
Nama Perusahaan Asuransi Jiwa

Cabang

sebesar _____% dari manfaat pensiun saya dibayarkan ke rekening di atas pada poin a (maksimal 20% dari Manfaat pensiun).
Demikian, Formulir Permohonan Pembayaran Manfaat Pensiun ini saya isi dengan sebenarnya dan segala risiko menjadi tanggung jawab saya.
,
Pemohon

Mengetahui*

Nama Jelas dan Tanda tangan

Pejabat berwenang dan Cap Perusahaan

Catatan :
*) Peserta yang klaim pada saat sudah tidak berstatus karyawan pada perusahaannya maka tidak memerlukan tandatangan pejabat yang berwenang dan cap perusahaan

Data ini diisi oleh DPA,

1.

Nomor Peserta

2.

Jenis Pensiun (diisi oleh DPA)

3.

Diterima tanggal :

1. Pensiun Normal

2. Pensiun Dipercepat

3. Pensiun Ditunda

4. Pensiun Cacat

5. Pensiun Janda/Duda

6. Pensiun Anak

7. Pihak Yang Ditunjuk

8. Kepesertaan < 3 thn

FORM-4

MBAYARAN MANFAAT PENSIUN

(lampirkan foto copy KTP)